KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMKITAL Dr RAMELAN SBY

LOOGBOOK IPCLN

BULAN/ TAHUN : RUANG :

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Melaksanakan Surveilans ( IDO,ISK IAD,

PLEBITIS, DEKUBITUS ,HAP, VAP )
2 Monitoring Kepatuhan HH ( Medis,
Paramedis dan Nakes lain )
3 Monitoring Peralatan Kadaluarsa
Monitoring Peralatan Sterilisasi
4
diruangan(buku CSSD )

5 Monitoring Pembuangan sampah

infeksius, non infeksius dan cairan tubuh
6 Rapat koordinasi dg IPCN ( UMAN )
Monitoring pembuangan darah dan
7 komponen darah ( buku pengembalian
komponen darah ke Bank darah )
8 Monitoring Kepatuhan HH Mahasiswa
Praktek
9 Monitoring Pembuangan benda tajam dan
jarum
10 Monitoring penggunaan ruang Isolasi
/KOHORTI ( APD, HH )
11 Monitoring Management Linen

12 Edukasi kebersihan tangan pasien dan klg

13 Edukasi kebersihan tangan pengunjung

( Absen pengunjung )

14 Edukasi kebersihan tangan Mahasiswa

Praktek (Absen )

15 Edukasi kebersihan tangan petugas kesh

dan nakes lain (Absen )
Ka Ruangan IPCN IPCLN
( ) ( ) ( )
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMKITAL Dr RAMELAN SBY
LOOGBOOK IPCN

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan surveilans
1
(IDO,ISK,IAD,PLEBITIS,DEKUB,HAP,VAP)
2 Audit HH ( Medis,Paramedis,Nakes lain )
3 Audit Penggunaan APD/Fasilitas APD
4 Audit Limbah Medis/Non Medis
5 Audit Pelaksanaan BUNDLES HAIs
6 Monitoring Ruang Gizi
7 Monitoring Kamar Jenazah
8 Monitoring CSSD
9 Monitoring Laundry
10 Monitoring Farmasi
11 Monitoring Ruang Perawatan
12 Monitoring Poliklinik
13 Monitoring Laborat
14 Monitoring OK
15 Monitoring Alat Kadaluarsa
16 Melaksanakan Tindakan KLB jika ada kejadian

17 Melakukan Investigasi jika ada yang terpajan

Limbah Tajam
18 Monitoring R. Isolasi/ Kohorti
19 Rapat dengan IPCLN
20 Monitoring Praktek Menyuntik Aman
21 Melaksanakan Edukasi
22 Melaksanakan Pelatihan Dasar
23 Melaksanakan Sosialisasiterhadap peserta didik

24
Melaksanakan Sosialisasiterhadap karyawan baru
25 Melakukan sosialisasi terhadap Vendor
26 Melaksanakan Sosialisasi diruang inap

Ka Ruangan IPCN
( ) ( )
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

RUANGAN :
BULAN :

Hand Hygiene Moment

No Nama Petugas Sebelum Sesudah 1 2 3 4 5
Handrub Handwash Tidak Handrub Handwash Tidak

Ket : 1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah dari area lingkungan pasien

Presentase Kepatuhan Hand Hygiene :

IPCN
Jumlah Petugas yang melakukan hand hygiene X 100% =
Jumlah seluruh petugas ( )
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

RUANG : AUDITOR :
BULAN/TAHUN :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

NO NAMA PETUGAS HAND CELEMEK ALAS KET
MASKER TOPI KAKI GOOOGLE
SCOON / APRON
KHUSUS Jenis Petugas :
1. Dokter
2. Perawat
3. Non Medis
4. Laborat
5. Cs

Penghitungan Kepatuhan penggunaan APD : Jumlah ya X 100 % = IPCN

Jumlah Ya+ Tidak

( )
 PENCENGAHAN DAN PENGEDALIAN INFEKSI RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA
MONITORING PRAKTEK MENYUNTIK AMAN

RUANG : BULAN : TAHUN :

HAND HYGIENE DISENFEKSI PRINSIP PEMBERIAN OBAT 7 BENAR
No Nama Petugas APD SINGLE TEKNIK SAFTY
PRE POST PRE POST PASIEN OBAT DOSIS CARA WKT PENYIM. DOK USE BOX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

APD : SARUNG TANGAN IPCN KA. RUANGAN

CARA : IV, IM, SC, ORAL

(………………………………………..) (…………………………………………………..)