Laporan Pelaksanaan RKK Rev Tanpa Nomor

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI ( RKK )

PAKET :
E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER -

INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS. JATENG (TAHAP 2)
Pemberi Tugas : Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Provinsi

Jawa Barat, PPK 1.3 Provinsi Jawa Barat
Lokasi Pekerjaan : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari
Nomor Kontrak H: PB.02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2
Waktu Pelaksanaan : 158 (Seratus Lima Puluh Delapan) Hari Kalender
Disusun oleh
PT. BINA CIPTA UTAMA

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
( RKK )
E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

JATENG (TAHAP 2)
Pihak Pengguna Jasa Pihak Pengawas Pekerjaan Pihak Penyedia Jasa
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

PEJABAT PEMBUAT PT. MITRAPACIFIC CONSULINDO PT. BINA CIPTA UTAMA
KOMITMEN 1.3 PROVINSI INTERNATIONAL,
JAWA BARAT PT. GUNUNG GIRI ENGINEERING, PT.
LAKSANA DESAIN DAYA CIPTA
(KSO)
HARTONO, ST,M.Sc Ir. AGUNG WIDJANARKO H. DEDEN ALDIANSYAH B, SE

NIP. 19831023 201012 1 002 Team Leader Direktur Utama
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
.....................................................................................
DAFTAR ISI.................................................................................................
LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI .................................
Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi ..............
Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja ..........................................
Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD) ........................
Formulir Daftar Peralatan yang ditagging.....................................
Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi ......................................
Formulir Permintaan Uji Peralatan ..............................................
Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian ..
Formulir Periksa Instalasi Listrik.................................................

Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan..............................
Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga.........................
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan .....................................
Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) .........
Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat ....................
Formulir Lembar Periksa Persediaan APD ....................................
Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan ...................................
Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection)
Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan ..........................
Formulir Izin Kerja ......................................................................
Formulir Persetujuan Gambar Kerja ............................................
Formulir Persetujuan Material .....................................................
Formulir Perubahan di Lapangan ................................................
Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi) .................................................................
Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas Pekerjaan)
Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis (JSA)
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian ......................
LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI ...........................

Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan ...................
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)...........
LAPORAN BULANAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI..............................
Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan........
Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
(P3K)...........................................................................
Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) ...............
Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat .....................................
Formulir Laporan Keadaan Darurat...............................................
Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat...........................
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. .....................................
Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja .................................
Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja .....................................
Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan ...................
Formulir Laporan Periksa Lingkungan...........................................
Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi ......................................
a. Formulir Laporan Kejadian ....................................................
b. Formulir Laporan Awal Kecelakaan ........................................
c. Formulir Laporan Kecelakaan ................................................
d. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan ...............................
LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN
KONSTRUKSI ..
LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI ...................................
6.1. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan
6.2. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan
6.3. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan
Pekerjaan
....................................................................................
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis ................
1. LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Format Laporan Harian Penyedia Jasa

LAPORAN HARIAN
No. urut 01
Hari/Tanggal Rabu /26 Juli 2023
PT. BINA CIPTA
Penyedia Jasa UTAMA
PT. MITRAPACIFIC
CONSULINDO
INTERNATIONAL,
Pengawasan Teknis PT. GUNUNG GIRI
ENGINEERING, PT.
LAKSANA DESAIN
DAYA CIPTA (KSO)
Kontrak No. Tanggal 25 Juli 2023
SMPMK No./Tanggal 31 Desember 2023
B. TIBA/MUTASI : PERALATAN&BAHAN
A. PEKERJAAN
KONTRUKSI POKOK
LOKA
VOL CACA
N N SI
KODE JENIS PEKERJAAN UM LOKASI JENIS H/VOL LOKASI ASAL
O O TUJU
E .
AN
1 Skh - Pek. Persiapan Pembuatan Rambu – 1 Set Base Camp AM
1.1.22 PT.BINA
Rambu CIPTA UTAMA
Kedungbunder,
Gempol
Palimanan
C. PEMAKAIAN
PERALATAN
N JENIS Juml LOKA N JENIS IDLE RUSAK
O PERALATAN ah SI O PERALAT
AN
3
4
5
E. CUACA ATAU BEMCANA ALAM/KEJADIAN PENGHJAMBAT

D. PERSONIL PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN
TANGGUNG
N TUGAS/JABATA LOK JENI
CACAH NO JAM LOKASI JAWAB AKIBAT
O N ASI S
KONTRAKTOR
1
2
3
4
F. USUL/PENGAJUAN/SARAN/INTRUKSI
KESEPAKATAN/URAIAN
TANDA TANGAN DAN NAMA
URAIAN
JELAS
PENYEDIA JASA
PENGAWASAN
TEKNIS
DIREKSI
PEKERJAAN
PPK
ATASAN
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

Direksi lapangan Konsultan Pengawas Penyedia Jasa
Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

NIP. 19841215201410 1 002 Team Leader Ahli K3 Konstruksi
MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN HARIAN
No Uraian Laporan Harian Ada Tidak Keterangan

Ada
A. BUKU HARIAN:
1 Kuantitas dan jenis bahan yang 
ada di lapangan
a. Formulir Persetujuan Material
2 Penempatan tenaga kerja untuk setiap 
macam tugas dan keterampilan yang
diperlukan
a. Formulir Daftar Hadir Induksi 
Keselamatan Konstruksi
b. Formulir Daftar Hadir Harian 
Pekerja
3 Jumlah, jenis dan kondisi 
peralatan yang tersedia
a. Formulir Tanda Terima Alat 
Pelindung Diri (APD)
b. Formulir Daftar Peralatan yang 
ditagging
c. Formulir Daftar Peralatan yang
diisolasi
d. Formulir Permintaan Uji 
Peralatan
e. Formulir Lembar Periksa
Scaffolding dan Tangga
f. Formulir Lembar Periksa Alat 
Mobilisasi/Alat Berat
g. Formulir Lembar Periksa 
Persediaan APD
h. Formulir Daftar Pemeriksaan 
Alat Sebelum Digunakan (Pre-
Use Inspection)
4 Jumlah volume cadangan bahan 
bakar yang tersedia untuk
peralatan
a. Form Lembar Periksa Tabung
Pengelasan
5 Taksiran kuantitas pekerjaan 
6 Jenis dan uraian pekerjaan 
7 Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir
dan peristiwa-peristiwa alam lainnya
yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan
8 Catatan-catatan yang berkaitan 
dengan: pelaksanaan, perubahan
design, gambar kerja (shop drawing),
spesifikasi teknis, keterlambatan
pekerjaan dan
penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan di 
Lapangan
B. LAPORAN HARIAN:
1 Capaian pekerjaan untuk setiap jenis 
pekerjaan dan/atau sub pekerjaan,
pemenuhan kualitas dan kuantitas
bahan yang digunakan; daftar
peralatan yang meliputi jenis,
jumlah dan kondisi peralatan; serta
penempatan
tenaga kerja untuk setiap pekerjaan
dan/atau sub pekerjaan
a. Formulir Izin Kerja 
b. Laporan capaian sesuai buku 
harian poin 1. 2, 3, dan 4
2 Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir  Laporan cuaca
dan peristiwa alam lainnya yang
berpengaruh terhadap
pelaksanaan pekerjaan
3 Hambatan dan kendala yang 
dihadapi berkenaan dengan
pelaksanaan pekerjaan di
lapangan serta kondisi khusus
lainnya yang berdampak atau
berpotensi berdampak pada
a. Contoh Format Laporan 
Ketidaksesuaian (Oleh
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi)
b. Contoh Format Laporan 
Ketidaksesuaian (Oleh
Pengawas Pekerjaan)
4 Informasi Keselamatan Konstruksi 
seperti kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang kejadian nyaris
terjadi kecelakaan kerja (nearmiss
record), dll
a. Formulir Laporan Harian Tindakan 
Pencegahan
b. Laporan Kejadian Kecelakaan 
Konstruksi
- Form laporan kejadian
- Form laporan awal
- Form laporan kecelakaan
- Form laporan investigasi
5 Informasi terkait Keselamatan 
Konstruksi harus diperiksa oleh
Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas
a. Formulir Analisis Keselamatan 
Pekerjaan/Job Safety Analysis
(JSA)
b. Formulir Rekapitulasi Inspeksi 

Harian
c. Formulir Periksa Instalasi 
Listrik
d. Formulir Lembar Periksa 
Patroli Keselamatan
e. Formulir Lembar Periksa Alat 
Pemadam Api Ringan (APAR)
f. Formulir Inspeksi Keselamatan 
Konstruksi Harian
g. Formulir Persetujuan Gambar 
Kerja
h. Formulir Lembar Periksa Medis 
Karyawan
6 Rencana pelaksanaan pekerjaan di hari 
berikutnya
7 Catatan-catatan yang berkaitan 
dengan: pelaksanaan, perubahan
desain, gambar kerja (shop drawing),
spesifikasi teknis, kelambatan
pekerjaan dan
penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan di 
Lapangan
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
No.Dokumen Tgl terbit
DAFTAR HADIR INDUKSI

KESELAMATAN No. Revisi Halaman
Tanggal: 27 Juli 2023 Lokasi: Depan Kantor PT. Bina Cipta Utama
Pembicara 1. David Susanto,ST

:
2. Abdul Muhyi
Tanya Jawab:
1.
Kami yang bertanda tangan d bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan induksi keselamatan yang
telah disampaikan, dan kami akan melakukan pekerjaan/aktivitas secara aman yang disyaratkan oleh
perusahaan seperti yang telah dibahas selama pelatihan tersebut.
DAFTAR HADIR
No. Nama Posisi Tanda Tangan ket
1 Toto Operator
2 Mustopa Mandor
3 Indra Supriyatna Pekerja
4 Kartaman Pekerja
5 Casmat Pekerja
6 Nana Lesmana Pekerja
7 Sumarna Flagman
8 Suteja Flagman
9 Darsoni Operator
10 Kiki Awaludin Pekerja
11 Agus Muslih Pekerja
12 Nana Pekerja
13 Andi Pekerja
14 Hasan Pekerja
15 Udin Operator
Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. Mitrapacific Consulindo
Internatonal, PT. Gunung Giri
PPK 1.3 Provinsi Jawa Barat Engineering Consultant, PT. PT. Bina Cipta Utama
Laksana Desain Daya Cipta,
(KSO)

1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 30
Bulan : Juli
Tahun : 2023
Tempat : Kantor PT. Bina Cipta Utama
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Luqman Dinoer Abiyasa,ST Pelaksana
2 David Susanto, ST Ahli K3 Konstruksi
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
12 Nunu Nurwenda Pengatur Lalu Lintas
13 Toto Operator Baby Roller
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 31
Bulan : Juli
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 01
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 02
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 03
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 08
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 10
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 11
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 14
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 15
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 16
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 18
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 21
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 22
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 23
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 24
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 26
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 28
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 29
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 30
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 31
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 01
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 04
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 05
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 06
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 07
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 08
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 11
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 12
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 13
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 14
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 15
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 18
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 19
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 20
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 21
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 22
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 25
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 26
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 27
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 28
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 29
Bulan : Agustus
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 02
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 03
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 04
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 05
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 06
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 09
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 10
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 11
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 12
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 13
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 14
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 16
Bulan : Oktober
Tahun : 2023

3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15

(KSO)
Gustiadi Wibowo Wahyu Suhendar,ST David Susanto,ST

NIP. 19841215201410 1 0002 HSE Engineer Ahli K3 Konstruksi
DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 17
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
15 Bagas Yun Fariko Asisten Pelaksana
16 Mulyadi Pekerja
17 Ade Hidayat Pekerja
18 Yanto Maryanto Pekerja
19 Yaya Supriyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja
24 Irfan Agustin Pekerja
25 Agus Muslih Operator Baby Roller

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 18
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 19
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 20
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 21
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 23
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 24
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 25
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 26
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 27
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 30
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 31
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 01
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 02
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 03
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 06
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 07
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 08
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 09
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 10
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 11
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 13
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 14
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 15
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 16
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 17
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 18
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 20
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 21
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 22
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 23
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 24
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

DAFTAR HADIR

JATENG (TAHAP 2)
Tanggal : 27
Bulan : November
Tahun : 2023
3 Mustofa Mandor
5 Kartaman Pekerja
6 Casmat Pekerja
8 Sumarna Flagman
9 Darsoni Pekerja
11 Suteja Flagman
14 Suhaceng Pekerja
16 Mulyadi Pekerja
20 Sodik Pekerja
21 Kusmana Pekerja
22 Darman Pekerja
23 Hadi Pekerja

(KSO)

1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
No Form : 001/BCU/HSE/TTAPD/IX/2023
Form tanda terima APD
Tanda terima alat pelindung diri (APD)
Bahwa nama yang tercantum di bawah ini :
Nama : Mustofa
Posisi : Mandor
Instansi : -
Telah menerima alat pelindung diri (APD) berupa:
No. Nama alat pelindung diri Jumlah Satuan keterangan
1 Topi Pelindung 1 Pcs

2 Sepatu Keselamatan 1 Pcs
3 Rompi Keselamatan 1 Pcs
Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan menggunakannya
sesuai dengan pekerjaan.
Tanggal, 30 Juli 2023
Penerima APD, Pemberi APD,
(........................) (............................................)
Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga (50% jika melampirkan surat bukti kehilangan)
Catatan : Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja konstruksi.
Nama : Indra Supriyatna

Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Kartaman
Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Casmat
Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Nana Lesmana

Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Sumarna
Posisi : Flagman
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Darsoni
Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Kiki Awaludin

Posisi : Pekerja
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Suteja
Posisi : Flagman
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Nunu Nurwenda

Posisi : Pengatur Lalu Lintas
Instansi : -

(........................) (............................................)
Nama : Toto
Posisi : Operator Baby Roller
Instansi : -

(........................) (............................................)
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging
TAGGING PERALATAN
No. Tagging :
Unit :
Peralatan yang Diproteksi
Alasan Permintaan Tagging
1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak*

2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan : Ya/Tidak*
3. Diamati Oleh
3.1 Nama :
3.2 Jabatan :
4. Diberikan Kepada
4.1 Nama :
4.2 Jabatan :
5. Diajukan Pada
5.1 Hari :
5.2 Tgl, bln, thn :
5.3 Waktu (jam) :
6. Dilaksanakan Pada
6.1 Hari :
6.2 Tgl, bln, thn :
6.3 Waktu (jam) :
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging
…………………………,
Yang Mengajukan Tagging, Yang Menyetujui,
( ) ( )
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
DAFTAR PERALATAN
YANG DI ISOLASI
Sesuai dengan Formulir
Tagging Nomor:
Posisi Checklist
No. Nama Peralatan Nomor Peralatan Tag Colour
(Open/Closed Tagging Release
)
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan
PERMINTAAN UJI PERALATAN
1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan Yang Telah Dilakukan:

2. Nama Peralatan Yang Akan Diuji : Genset 125 Kv & 250kv
3. Jenis Pengujian : Berkelanjutan
4. Waktu Pengujian : 30 Menit
5. Hari, Tanggal, Bulan, Tahun : Rabu, 26 Juli 2023
6. Waktu (Jam) :08.00 – 08.30 WIB
7. Persyaratan/Kondisi Yang Diminta : SILO
8. Dilaksanakan Oleh :PJK3
Bagian yang terkait

Listrik Instrumen Mesin
 - 
Informasi tambahan yang diperlukan

1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi
inspeksi keselamatan konstruksi harian
Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

Tanggal : 30 Juli 2023 Tanggal : 30 Juli 2023

No. Jenis Inspeksi

Tanggal : 31 Juli 2023 Tanggal : 31 Juli 2023

No. Jenis Inspeksi

Tanggal : 01 Agustus 2023 Tanggal : 01 Agustus 2023

No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi

1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi

Tanggal : 02 Oktober 2023 Tanggal : 02 Oktober 2023

No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi
Wahyu Suhendar,ST David Susanto,ST


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi

Tanggal : 01 November 2023 Tanggal : 01 November 2023

No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi


No. Jenis Inspeksi

1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik
Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1. Mcb 2 
2. Elcb 3 
3. Panel 2 
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:
David Susanto, ST Fikri Aliansyah

1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun: M i n g g u / 3 0 J u l i 2 0 2 3
Area Pekerjaan: Ruas Jalan Panyindangan (KM. 03+375 – 03+575) L1
No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety Tidak Pakai
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot
3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear Tidak Pakai
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety

Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun: S e n i n / 3 1 J u l i 2 0 2 3
Area Pekerjaan: Ruas Jalan Panyindangan (KM. 03+825 – 05+750) R

Ruas Jalan Yos Sudarso (KM 00+000-00+200) L
1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety Tidak Pakai
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot
3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear Tidak Pakai
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Hari/Tanggal: …………………………………. Lokasi: ………………
Untuk Pekerjaan: …………………………………..
Apakah material (bahan pembuat) NIHIL

1.
scaffolding dan tangga dalam kondisi baik?
2. Apakah landasan scaffolding telah level? NIHIL
3. Apakah scaffolding telah tegak lurus NIHIL
Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik NIHIL
4.
dan diikat dengan clamp yang baik?
5. Apakah pipa horizontal telah level? NIHIL
Apakah tersedia platform yang kuat? NIHIL
Jika menggunakan papan, apakah papan
6.
tersebut dari bahan yang kuat yang telah diikat
dengan aman?
Apakah tersedia handrail dalam kondisi NIHIL
7.
baik?
8. Apakah tersedia tangga yang kokoh? NIHIL
9. Apakah clamp dalam kondisi yang baik? NIHIL
Apakah scaffolding telah diberikan NIHIL
10.
braching?
Apakah clamp putar hanya digunakan pada NIHIL
11.
braching?
Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2 NIHIL
12.
meter?
* Sebelum digunakan harus diberi “Tag OK” terlebih dahulu. Jika tidak
ada jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding maka formulir ini
tidak perlu diikutseratakan.
Disetujui Oleh Diinspeksi Oleh
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
Lembar Periksa Tabung Pengelasan

(Acetylene & Oxygen)
Hari/Tanggal: Rabu, 26 Juli 2023 Lokasi: Kantor
Untuk Pekerjaan: Alat – Alat AMP & Pendukungnya

No. Item yang Akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik?
2. Apakah regulator dalam kondisi yang baik?
3. Apakah selang/hose dalam kondisi baik?
4. Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan?
Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri
5.
tegak dan diikat pada tempat kuat/sesuai?
Apakah tabung dipisahkan antara yang
6. kosong dan yang masih berisi serta diberi
label?
Apakah tabung yang tidak digunakan
7.
dilengkapi penutup yang baik?
Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi
8.
yang baik?
Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi
9.
oleh Flashback Arrestor?
Apakah ketika digunakan disediakan tabung
10.
pemadam api?
Apakah tabung dipisahkan (ditempatkan secara
11. khusus) dari bahan-bahan yang mudah terbakar?
* Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi terlebih

dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan pengelasan
maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Kamis, 27 Juli 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Jum’at, 28 Juli 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Sabtu, 29 Juli 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: M i n g g u , 30 Juli 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Senin,31 Juli 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Selasa, 01 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Rabu, 02 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Kamis, 03 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Jum’at, 04 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Sabtu, 05 Setember 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Minggu, 06 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Senin, 07 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Sabtu, 12 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Kamis,17 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: Sabtu, 19 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Hari/Tanggal: S a b t u , 26 Agustus 2023 Lokasi: Kantor

5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:


5.
label?
7.
8.
yang baik?
9.
10.
pemadam api?

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : R a b u / 2 6 J u l i 2 0 2 3
Lokasi : office
1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.
No. Reg. APAR :

Tgl. Inspeksi / Oleh : 26 Juli 2023/ David Susanto
1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
No. Polisi / Police Merk / Type
Perusahaan / Jenis / Model
ITEM
Company
Tahun / Year Bahan Bakar/
Fuel
KONDISI KETER
URAIAN ANGAN
BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
2 Rem / Break
3 Rem Tangan / Hand Break
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire
5 Segitiga Pengaman / Triangle
6 Kotak P3k / First Aid Kit
7 Dongkrak / Jack
8 Kunci Ban / Wrench
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror
10 Lampu Besar / Head Light
11 Lampu Kecil / Small Light
12 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal
13 Lampu Mundur / Reverse Light
14 Kabel-Kabel / Cables
15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock
16 Ban / Tire
Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Umum:
Cirebon 29 Juli 2023
Diperiksa oleh / Inspected by:
David Susanto,ST
Tgl. / Date :
26 Juli 2023
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
Lembar Periksa Persediaan APD
Hari/Tanggal : Sabtu/ 29 Juli 2023

Lokasi : office
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.
Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.
Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 15 

5.
Rompi Keselamatan / Safety Vest 15 

6.
Tameng Muka / Face Shield 15 

7.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 

9. Extinguisher
P 3 K / First Aid Kit 1 

10.
11. Tandu / Stretcher
David Susanto Fikri Aliansyah

1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
Lembar Periksa Medis Karyawan
Hari/Tanggal: kamis/09 November 2023

Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
1 Wahyu Setiaji 
2 Abdul Muhyi 
3 Rokimin 
4 Arip Kurniawan 
5 Maryanto 
6 M. Bagas Yun Fariko 
7 Darsin 
8 Pitoyo 
9 Edi Suardi 
10 Arif Fullah 
11 Mulyadi 
12 Kasnen 
13 Erwan Mulyawan 
14 Surip Munandar 
15 Mustakim 
Lihat record terlampir
Dibuat Oleh:
Nama :
Jabatan :
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection)
Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Wadah Penyimpanan Bahan 1 
1 dalam kondisi baik (tidak
bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan 3 
2
memiliki label yang jelas
Tempat penyimpanan bahan 5 
3
bersih dari ceceran bahan
Tabung gas disimpan dalam 1 
4
posisi berdiri tegak
Tabung gas kosong diletakkan 1 
5
terpisah (diberi label)
Disediakan bahan penyerap 5 
6 tumpahan di ruang
penyimpanan
Alat pengaman peralatan 1 
7
terpasang pada tempatnya
Peralatan dalam kondisi baik dan 1 
8 telah diperiksa sebelum
dioperasikan
Kondisi sekitar peralatan 1 
9 bersih dari ceceran cairan
berbahaya
Peralatan yang dalam perbaikan 1 
10. diberi penandaan (tag out) yang
jelas
Tombol darurat tersedia dan 1 
11
berfungsi dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin 3 
12
terpasang
David Susanto,ST Fikri Aliansyah

1.17 Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN

(TP)
Potensi Ketidaksesuaian No. TK

Unit Kerja
Tanggal
Tanda
Tangan
Penanggung
Jawab TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian: Nama

Orang Alat Proses Lingkungan Penganalisa
Bahan / Material Tanggal
Tanda
Tangan
Rencana Tindakan Pencegahan: Pelaksana
Target
Waktu
Tanda
Tangan
Disposisi
Tanda
Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan: Nama
Tanggal
Tanda
Tangan
1.18 Formulir Izin Kerja
IJIN KERJA
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil:
Nama pesonil :
1. tito 5. toto 9. irfan
2. mustopa 6. teja 10 . kartaman
3. tatang 7. ade 11 . joko
4. iming 8. yanto 12 . nana
Jenis pekerjaan : Pekerjaan diijinkan dimulai pada :
Lokasi pekerjaan : Beber Kab. Cirebon Tanggal : s/d
Baby roller, stamper 08.00
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul :
17.00
Selesai pukul :
Catatan lain :
Checklist keselamatan (diisi oleh Pengatur Lalu Lintas dan atau ahli K3)
YA TDK YA TDK
 
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
 
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang 10 apakah perlu lampu penerangan?

ada? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?

3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
 
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? tersedia?
 
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?

6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 16 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?

rembesan dalam galian? 17 Apakah jarak buang cukup aman ?

7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?

8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian?Apakah sdh diamankan?
APD yang wajib dipakai :
  
safety shoes safety helm safety belt sarung tangan
Pengesahan dan penerimaan ijin kerja
Manajer Pelaksana Pengatur Subkontraktor / Mandor

Lalu Lintas
Nama : Luqman Dinoer Nama : Nunu Nurwenda Nama :
Abiyasa,ST
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : Tanggal :
Tanda tangan : Waktu :

1.19 Formulir Persetujuan Gambar Kerja
PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR
KERJA
Tanggal
No.
Pengajuan:
…………………………………
…
Nomor Kontrak : Nama Proyek :
Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Nama Penyedia
Kegiatan Pekerjaan : Jasa Pekerjaan :
Konstruksi
PENGAJUAN
Diperiksa oleh
Nomor Gambar
No. Nomor Revisi Judul Catatan Disetujui
Kerja Pemeriksa
1) oleh
Tanda tangan :
Diterima oleh :
………………
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas …… Tanggal :
…. …………………………
Tanggapan/ Persetujuan:
1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/ tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:
………………………………………………………
………………
……
PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Tanda tangan :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas
Tanggal :
……………… …………………………
Disetujui oleh : Tanda tangan :

Direksi Lapangan/ Konsultan MK
………………
…… Tanggal :
………. …………………………
1.20 Formulir Persetujuan Material
FORM PERSETUJUAN MATERIAL

Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SP Nama Proyek : Pemeliharaan
KE-kat-Tap2/2023/2 Rutin Kondisi
Tanggal Kontrak : 25-07-2023 Nama Paket : E-katalog Preservasi
Jalan Lohbener –
Indramayu – Cirebon-
Losari/Bts.Jateng (Tahap
2)
Nama Penyedia : PT. Bina Cipta
Kegiatan Pekerjaan
: Perbaikan Jasa Pekerjaan Utama
Campuran Aspal Konstruksi
Panas
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:
Material hotmix yang diproduksi oleh Asphalt Mixing Plant jenis hotmix Laston Lapis Aus AC -
WC dengan menggunakan aspal pen 60/70
RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG

PEKERJAAN SEJENIS: DISERTAKAN:
1. Pekerjaan Provinsi Jalan Cigasong 1. Company Profile
2. Pekerjaa Kabupaten Jalan Lingkar Timur 2. Daftar Pengalaman Perusahaan
3. Spesifikasi Material/ Brosur
4. Hasil Pengujian internal
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila

diperlukan)
Tanggal : Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
Waktu : - Propeties Hotmix (Aspal &
Lokasi : Aggregate)
Institusi Penguji : -
RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan: Campuran Lokasi: Lohbener – Indramayu – Tanggal Penggunaan : 30 Juli 2023
Aspal Panas Cirebon-Losari/Bts.Jateng
PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:
Memenuhi/Tidak Memenuhi(* coret Disetujui/ditolak (coret yang tidak
yang tidak perlu) Catatan: perlu)
…………………………………… Catatan:
……… …………………………………
…
Tanggal : Tanggal : Tanggal:

1.21 Formulir Perubahan di Lapangan
Format Perubahan di Lapangan

FORM PERUBAHAN DI
LAPANGAN
Tanggal Pengajuan:
No.: ……………
…………………………………
…………..
Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket : E-katalog

Tap2/2023/2 Preservasi
Jalan
Lohbener –
Indramayu –
Cirebon-
Losari/Bts.J
ateng
(Tahap 2)
Tanggal Kontrak : 25-07-2023 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi : PT. Bina
Cipta
Utama
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Pemeliharaan Rutin Deskripsi:
Kondisi …………………………………………………
Kegiatan Pekerjaan : ……………
…………………………
…………………………………………………
……………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :
Detail Perubahan yang diusulkan

Kondisi Seharusnya: Rencana Perubahan yang akan dilakukan:
Alasan Perubahan:
Rencana pelaksanaan perubahan: …….. / ………/ ……………..

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini:
: :
Method Statement …………………… ITP ……………………
…… ……
…………… ……………
: :
Lainnya:
Gambar Kerja …………………… ……………………
……………………
…… ……
……
…………… ……………
Dokumen Pendukung yang disertakan:

- Sketsa perubahan - Lainnya:
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) ……………………………………………
……….
-
……………………………………………
………
……………..
Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Pengawas: MK:
Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1.22 Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas Pekerjaan)
PERNYATAAN
KETIDAKSESUAIAN
Tanggal Pengajuan:
No.:
…………………………………
………………………
…………..
…
Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket : E-

Tap2/2023/2 katalog
Preservasi
Jalan
Lohbener
–
Indramay
u–
Cirebon-
Losari/Bts
.Jateng
(Tahap 2)
Tanggal Kontrak : 25-07-2023 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi : PT. Bina
Cipta
Utama
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama proyek : Pemeliharaan Rutin Referensi:
Kondisi
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ……………
…….
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:
Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :
(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : ………………………

Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diverifikasi oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi: Pengawas: MK:

1.23 Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi)
LAPORAN
KETIDAKSESUAIAN
No.: Tanggal Pengajuan:

…………………… …………………………………
…… …………..
Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket : E-katalog

Tap2/2023/2 Preservasi
Jalan
Lohbener –
Indramayu –
Cirebon-
Losari/Bts.J
ateng
(Tahap 2)
Tanggal Kontrak Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
: 25-07-2023 : PT. Bina
Cipta Utama
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Pemeliharaan Rutin Referensi:
Kondisi
Kegiatan : Kualitas Material
Pekerjaan Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ……………
…….
Lokasi Jenis
:
Pekerjaan Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:
Usulan Rencana Tindak Lanjut
Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan
Catatan Lainnya : …………………………….
Uraian Tindak Lanjut:
Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :
Diterima / Tidak Tanggal :
Diterima …………………
……

Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Konsultan Pengawas: MK:

1.24 Formulir Analisis Keselamatan Konstruksi/Construction Safety Analysis
Formulis Analisi Keselamatan Konstruksi (AKK) tertuang dalam RKK Pelaksana

Konstruksi Bab Operasi Keselamatan Konstruksi
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor
Dokumen:
Nomor Revisi : Halaman:
E-Katalog Preservasi Jalan Lohbener -
Indramayu - Cirebon - Losari/Bts.
Jateng (Tahap 2)
INSPEKSI HARIAN
30/07/2023
PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA REKOMENDASI
KURANG CUKUP
1 Bongkar Jalan Existing Ruas Jalan Anggota tubuh terkena batu kerikil  Memakai APD yang lengkap dan rambu – rambu dilengkapi
Menggunakan Jack Hammer Panyindangan akibat dari pembongkaran & rawan disertakan pengatur lalu lintas
kendaraan menabrak lagi kerja
2 Pembersihan Hasil Bongkaran Ruas Jalan Debu yang dihasilkan menggangu  Memakai APD yang lengkap dan rambu – rambu dilengkapi
Panyindangan ke mata dan hidung pembongkaran disertakan pengatur lalu lintas
& rawan kendaraan menabrak lagi
kerja
3 Penyenmprotan Emulsi Ruas Jalan Terkena cipratan emulsi  Memakai APD yang lengkap dan rambu – rambu dilengkapi
Panyindangan pembongkaran & rawan kendaraan disertakan pengatur lalu lintas
menabrak lagi kerja
4 Penghamparan Hotmix Ruas Jalan Terkena cipratan aspal yang panas  Memakai APD yang lengkap dan rambu – rambu dilengkapi
Panyindangan pembongkaran & rawan kendaraan disertakan pengatur lalu lintas
menabrak lagi kerja
5 Pemadatan Dengan Baby Roller Ruas Jalan Rawan kendaraan menabrak lagi  Memakai APD yang lengkap dan rambu – rambu dilengkapi
Panyindangan kerja disertakan pengatur lalu lintas
CIREBON, 30 Juli 2023

Mengetahui, Dibuat oleh,

Ahli K3 Konstruksi
2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
Hari/Tanggal : Rabu, 26 Juli 2023 - Ditunda
Peserta :
Proyek : Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil
Coret yang tidak perlu
Cirebon, 01 Oktober 2023

Diketahui, Dibuat Oleh

Ahli K3 Konstruksi Pengatur Lalu Lintas
Hari/Tanggal : Rabu, 02 Agustus 2023 - Ditunda
Peserta :
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00



Peserta :
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00



Peserta :
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00



MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN MINGGUAN
No Uraian Laporan Mingguan Ada Tidak Keterangan
Ada
1 Rangkuman capaian pekerjaan berupa 
hasil pembandingan capaian dengan
minggu sebelumnya dan capaian pada
minggu berjalan dengan rencana
kegiatan dan sasaran capaian pada
minggu berikutnya,
antara lain:
a. Form Progress Laporan Mingguan 
2 Hambatan dan kendala yang dihadapi 
pada kurun waktu 1 (satu) minggu
beserta tindakan penanggulangan yang
telah dilakukan dan potensi kendala
pada minggu berikutnya,
antara lain:
a. Form perubahan lapangan 
b. Form ketidaksesuaian 
c. Form peralatan yg ditagging 
d. Form analisis keselamatan konstruksi 
3 Dukungan yang diperlukan dari 
Pimpinan unit kerja Pelaksana
Kegiatan/ Penanggung Jawab
Kegiatan, Direksi Teknis/ Konsultan
Pengawas, dan pihak-pihak lain yang
terkait, antara lain:
a. Form daftar hadir induksi 
b. Form patroli keselamatan 
4 Ringkasan permohonan persetujuan 
atas usulan dan dokumen yang
diajukan beserta statusnya, antara
lain:
a. Seluruh form persetujuan 
dalamlaporan harian selama 1 minggu
b. Form permintaan pengujian 
5 Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan 
pengujian yang dilakukan, antara
lain:
a. Seluruh form pemeriksaan alat 
dalam laporan harian 1 minggu
b. Seluruh form pengujian dalam 
laporan harian 1 minggu
6 Ringkasan aktivitas dan hasil 
pengendalian Keselamatan Konstruksi,
termasuk kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang kejadian nyaris terjadi
kecelakaan kerja (nearmiss record),
dan lain-lain,
diantaranya:
a. Formulir Inspeksi Keselamatan 
Konstruksi Mingguan
2.1 Format Laporan Progress Mingguan Penyedia Jasa
LAPORAN MINGGUAN
PAKET PEKERJAAN : Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Indramayu – Cirebon – Bulan Ke : 1 (Satu)
Losari/Bts. Jateng (Tahap 2)
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 1 (Satu)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 25 - 31 Juli 2023
TANGGAL KONTRAK : 25 Juli 2023
NO. KONTRAK ADD.01 : -
TGL. KONTRAK : -
ADD.01
NILAI KONTRAK : Rp. 2.057.680.950
KONSULTAN : Pt. Mitrapacific Consulindo International,
SUPERVISI Pt. Gunung Giri Engineering, Pt. Laksana Desain Daya Cipta (Kso)
PENYEDIA JASA : PT. Bina Cipta Utama
JUDUL KEGIATAN/PEKERJAAN YANG DILAPORKAN

Harga Satuan
Termasuk Sesuai Kontrak Prestasi Pekerjaan
No. Mata
Uraian Satuan Mobilisasi, SMKK KET.
Pembayaran Jumlah Harga s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini
dan PPN 11% Kuantitas
(Rupiah) (Rupiah) Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 - 0,000% 0,70 0,221% 0,70 0,221%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 2.500.000,00 1,00 2.500.000,00 - 0,000% 1,00 0,135% 1,00 0,135%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 65.000,00 15,00 975.000,00 - 0,000% 15,00 0,053% 15,00 0,053%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 300.000,00 15,00 4.500.000,00 - 0,000% 15,00 0,243% 15,00 0,243%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 150.000,00 15,00 2.250.000,00 - 0,000% 15,00 0,121% 15,00 0,121%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,000% 2,00 0,041% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,000% 2,00 0,041% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,000% 2,00 0,041% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 240.000,00 10,00 2.400.000,00 - 0,000% 10,00 0,129% 10,00 0,129%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 45.000,00 2,00 90.000,00 - 0,000% 2,00 0,005% 2,00 0,005%
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan) 20.845.000,00 0,000% 1,030% 1,030%
DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN

92(1) Marka Jalan Termoplastik M2 175.675,68 908,00 159.513.513,51 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
-
DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN
10.1.(4) Perbaikan Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3 745.945,95 41,00 30.583.783,78 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3.725.225,23 441,00 1.642.824.324,32 - 0,000% 4,84 0,973% 4,84 0,973%
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 10 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan) 1.673.408.108,11 0,000% 0,973% 0,973%
1.853.766.621,62
REALISASI 0,000% 2,002% 2,002%
RENCANA 0,000% 0,000% 0,000%
DEVIASI 0,000% 2,002% 2,002%

International, PT. Gunung Giri
PPK 1.3 Provinsi Jawa Barat PT. Bina Cipta Utama
Engineering Consultant, PT. Laksana
Desain Daya Cipta, (KSO)
Gustiadi Wibowo Ir. Gatot Hambali Luqman Dinoer Abyasa,ST

NIP. 19841215 201410 1 002 Supervision Engineer Pelaksana
LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 2 (Dua)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 01 – 07 Agustus 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
Pembayaran s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini
(Rupiah) Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 2.500.000,00 1,00 1,00 0,135% - 0,000% 1,00 0,135%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 65.000,00 15,00 15,00 0,053% - 0,000% 15,00 0,053%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 300.000,00 15,00 15,00 0,243% - 0,000% 15,00 0,243%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 150.000,00 15,00 15,00 0,121% - 0,000% 15,00 0,121%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 380.000,00 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 380.000,00 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 380.000,00 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 240.000,00 10,00 10,00 0,129% - 0,000% 10,00 0,129%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 45.000,00 2,00 2,00 0,005% - 0,000% 2,00 0,005%
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan) 1,030% 0,000% 1,030%

92(1) Marka Jalan Termoplastik M2 175.675,68 908,00 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
-
10.1.(4) Perbaikan Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3 745.945,95 41,00 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3.725.225,23 441,00 4,84 0,973% 5,78 1,162% 10,62 2,134%
REALISASI 2,002% 1,162% 3,164%

RENCANA 0,000% 0,590% 0,590%
DEVIASI 2,002% 0,572% 2,574%

Engineering Consultant, PT.
Laksana Desain Daya Cipta, (KSO)

LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 3 (Tiga)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 2.500.000,00 1,00 2.500.000,00 1,00 0,135% - 0,000% 1,00 0,135%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 65.000,00 15,00 975.000,00 15,00 0,053% - 0,000% 15,00 0,053%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 300.000,00 15,00 4.500.000,00 15,00 0,243% - 0,000% 15,00 0,243%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 150.000,00 15,00 2.250.000,00 15,00 0,121% - 0,000% 15,00 0,121%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 240.000,00 10,00 2.400.000,00 10,00 0,129% - 0,000% 10,00 0,129%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 45.000,00 2,00 90.000,00 2,00 0,005% - 0,000% 2,00 0,005%

-
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3.725.225,23 441,00 1.642.824.324,32 10,62 2,134% 7,30 1,467% 17,92 3,601%
REALISASI 1.853.766.621,62 3,164% 1,467% 4,631%

RENCANA 0,590% 2,590% 3,180%
DEVIASI 2,574% -1,123% 1,451%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 4 (Empat)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 1.853.766.621,62 4,631% 2,128% 6,759%

RENCANA 3,182% 3,254% 6,436%
DEVIASI 1,448% -1,126% 0,323%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 5 (Lima)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 1.853.766.621,62 6,759% 3,046% 9,805%

RENCANA 6,436% 2,754% 9,190%
DEVIASI 0,323% 0,293% 0,616%


LAPORAN MINGGUAN
PAKET PEKERJAAN : Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Indramayu – Cirebon – Bulan Ke : 2 (Dua)
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 5 (Lima)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 29 Agustus – 04 Agustus 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Sesuai Kontrak Prestasi Pekerjaan
No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 1,00 1,00 0,135% - 0,000% 1,00 0,135%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 15,00 15,00 0,053% - 0,000% 15,00 0,053%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 15,00 15,00 0,243% - 0,000% 15,00 0,243%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 15,00 15,00 0,121% - 0,000% 15,00 0,121%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 2,00 2,00 0,041% - 0,000% 2,00 0,041%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 10,00 10,00 0,129% - 0,000% 10,00 0,129%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 2,00 2,00 0,005% - 0,000% 2,00 0,005%

92(1) Marka Jalan Termoplastik M2 908,00 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
-
10.1.(4) Perbaikan Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3 41,00 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 441,00 43,67 8,776% 14,99 3,012% 58,66 11,788%
REALISASI 9,805% 3,012% 12,818%

RENCANA 9,190% 2,720% 11,910%
DEVIASI 0,616% 0,292% 0,908%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 7 (Tujuh)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 12,818% 3,177% 15,995%

RENCANA 11,910% 3,495% 15,405%
DEVIASI 0,908% -0,318% 0,590%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 8 (Delapan)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 15,995% 3,452% 19,447%

RENCANA 15,405% 3,220% 18,625%
DEVIASI 0,590% 0,232% 0,822%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 9 (Sembilan)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 19 - 25 Agustus 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 1.853.766.621,62 19,447% 3,673% 23,121%

RENCANA 18,625% 3,220% 21,845%
DEVIASI 0,822% 0,453% 1,276%


LAPORAN MINGGUAN
PAKET PEKERJAAN : Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Indramayu – Cirebon – Bulan Ke : 3 (Tiga)
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 10 (Sepuluh)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 26 Agustus – 02 Oktober 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 23,121% 3,239% 26,360%

RENCANA 21,845% 3,220% 25,065%
DEVIASI 1,276% 0,019% 1,295%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 11 (Sebelas)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 03 – 09 Oktober 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 26,360% 2,970% 29,330%

RENCANA 25,065% 3,495% 28,560%
DEVIASI 1,295% -0,525% 0,770%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 12 (Dua belas)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 29,330% 4,371% 33,701%

RENCANA 28,560% 4,495% 33,055%
DEVIASI 0,770% -0,124% 0,646%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 13 (Tiga Belas)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

Harga Satuan
No. Mata
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 1.853.766.621,62 33,701% 8,456% 42,157%

RENCANA 33,055% 8,363% 41,418%
DEVIASI 0,646% 0,093% 0,739%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 14 (Empat Belas)
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 42,157% 7,373% 49,530%

RENCANA 41,418% 8,088% 49,507%
DEVIASI 0,739% -0,715% 0,023%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 15 (Lima Belas)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 31 Oktober – 05 November
2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 49,530% 8,396% 57,926%

RENCANA 49,507% 8,088% 57,595%
DEVIASI 0,023% 0,308% 0,331%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 16 (Enam Belas)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 07 – 13 November 2023
TGL. KONTRAK : -
ADD.01

No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 0,70 0,221% - 0,000% 0,70 0,221%

-
REALISASI 57,926% 6,517% 64,443%

RENCANA 57,595% 5,220% 62,815%
DEVIASI 0,331% 1,297% 1,628%


LAPORAN MINGGUAN
LOKASI PEKERJAAN : Lohbener – Indramayu – Cirebon – Losari/Bts.Jateng Minggu Ke : 17 (Tujuh Belas)
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2 Periode : 21 - 27 November 2023
NO. KONTRAK ADD.01 : 01
TGL. KONTRAK : 20 November 2023
ADD.01

Sesuai Kontrak Addendum No. 01 Prestasi Pekerjaan
No. Mata
Uraian Satuan KET.
Kuantitas Kuantitas
(Rupiah) Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot Kuantitas Bobot
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,201% - 0,000% 0,70 0,201%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 1,00 1,00 2.500.000,00 1,00 0,123% - 0,000% 1,00 0,123%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 15,00 15,00 975.000,00 15,00 0,048% - 0,000% 15,00 0,048%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 15,00 15,00 4.500.000,00 15,00 0,221% - 0,000% 15,00 0,221%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 15,00 15,00 2.250.000,00 15,00 0,111% - 0,000% 15,00 0,111%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 2,00 2,00 760.000,00 2,00 0,037% - 0,000% 2,00 0,037%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 2,00 2,00 760.000,00 2,00 0,037% - 0,000% 2,00 0,037%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 2,00 2,00 760.000,00 2,00 0,037% - 0,000% 2,00 0,037%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 10,00 10,00 2.400.000,00 10,00 0,118% - 0,000% 10,00 0,118%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 2,00 2,00 90.000,00 2,00 0,004% - 0,000% 2,00 0,004%

92(1) Marka Jalan Termoplastik M2 908,00 994,24 174.663.634,58 - 0,000% - 0,000% - 0,000%
-
10.1.(4) Perbaikan Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3 41,00 42,00 31.329.878,92 13,13 0,482% 7,08 0,259% 20,21 0,741%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 441,00 485,10 1.807.106.763,55 345,32 63,246% 43,12 7,898% 388,44 71,143%
JUMLAH HARGA PEKERJAAN 2.033.945.277,05

REALISASI TERHADAP ADDENDUM NO. 01 64,666% 8,157% 72,823%
RENCANA TERHADAP ADDENDUM NO. 01 68,035% 5,754% 64,666%
DEVIASI TERHADAP ADDENDUM NO. 01 -3,369% 2,403% 8,157%


2.2 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:

Nomor
Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Revisi: Halaman
Indramayu – Cirebon – Losari/Bts. Jateng :
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 25 – 31 Juli 2023
NO NAMA/JENIS NAMA LOKASI SARANA/PENGAMAN STATUS REKOMENDASI

PEKERJAAN/BAHAN’ALAT SUBKON YANG DIGUNAKAN
YA TIDAK
Memakai APD yang lengkap dan Helm, Sepatu, Rompi  - APD Lengkap
1 Perbaikan Campuran Aspal Panas rambu – rambu dilengkapi disertakan
pengatur lalu lintas
- Rambu – Rambu
Lengkap
Cirebon, 31 Juli 2023

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST

Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 01 – 07 Agustus 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap
Cirebon, 07 Agustus 2023

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST

Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 08 - 14 Agustus 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 29 Agustus - 04 Agustus 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 26 Agustus – 02 Oktober 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 03 – 09 Oktober 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 10 - 16 Oktober 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 31 Oktober – 05 November 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap
Cirebon, 05 November 2023

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 31 Oktober – 06 November 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 07 - 13 November 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 14 – 20 November 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
Nomor
(Tahap 2)
INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 21 - 27 November 2023

YA TIDAK
- Rambu – Rambu
Lengkap

Dibuat Oleh
Ahli k3 Konstruksi
David Susanto, ST
3. LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Matriks Pelaksanaan SMKK di Laporan Bulanan
No Uraian Laporan Bulanan Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Capaian pekerjaan fisik, ringkasan 
status capaian pekerjaan fisik dengan
membandingkan capaian di bulan
sebelumnya, capaian pada bulan
berjalan serta target capaian
di bulan berikutnya
2 Foto dokumentasi 
3 Ringkasan status kondisi keuangan 
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi, status pembayaran dari
Pengguna Jasa
4 Perubahan kontrak dan perubahan 
pekerjaan
5 Masalah dan kendala yang dihadapi, 
termasuk statusnya, tindakan
penanggulangan yang telah dilakukan
dan rencana tindakan
selanjutnya, antara lain:
a. Laporan Bulanan Kecelakaan 
Konstruksi.
b. Formulir Penyelidikan Penyakit 
Akibat Kerja
c. Formulir laporan keadaan darurat 
6 Hambatan dan kendala yang 

berpotensi terjadi di bulan
berikutnya, beserta rencana
pencegahan atau penanggulangan
yang akan dilakukan
7 Status persetujuan atas usulan dan 
permohonan dokumen
8 Ringkasan aktivitas dan hasil 
pengendalian Keselamatan Konstruksi,
termasuk kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang
kejadian nyaris terjadi kecelakaan
kerja (nearmiss record), dan lain-lain
a. Formulir Laporan Inspeksi 
Bulanan
b. Formulir Rekapitulasi Daftar Isi 
Kotak Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
c. Formulir Pemeriksaan Alat 
Pemadam Api Ringan (APAR)
No Uraian Laporan Bulanan Ada Tidak Keterangan
Ada
d. Formulir Kesiagaan dan Tanggap 
Darurat
e. Formulir Laporan Keadaan Darurat 
f. Formulir Rekapitulasi Laporan 

Tindakan Pencegahan
g. Formulir Laporan Periksa Lingkungan 
h. Laporan Kejadian Kecelakaan 

Konstruksi
i. Formulir Laporan Kejadian 
j. Formulir Laporan Awal 
Kecelakaan
k. Formulir Laporan Kecelakaan 
l. Formulir Laporan Investigasi 
Kecelakaan
m. Formulir Data Statistik Kecelakaan 
Kerja
Format Laporan Progress Bulanan Penyedia Jasa
KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN
SATKER : Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Provinsi Kontraktor : PT. Bina Cipta Utama
Jawa Barat
NAMA PAKET : E-Katalog Preservasi Jalan Lohbener - Indramayu - Cirebon - Bulan Ke : 1 (Satu)
PROVINSI/KAB/KOTA : Jawa Barat Periode : 26 Juli – 28 Agustus 2023
NO. KONTRAK : PB02.05/Bb6.7.3/SPK/Ekat-Tap2/2023/2
TANGGAL SPMK : 25 Juli 2023
SUMBER DANA : APBN
TAHUN ANGGARAN : 2023
SESUAI KONTRAK PRESTASI PEKERJAAN

NO MATA
HARGA SATUAN BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
URAIAN SATUAN JUMLAH HARGA KET
(Rp) KUANTITAS
PEMBAYARAN (Rp) KUANTITAS BOBOT KUANTITAS BOBOT KUANTITAS BOBOT
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 - 0,00% 0,70 0,22% 0,70 0,22%
1 Penyiapan dokumen penerapan SMKK
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 2.500.000,00 1,00 2.500.000,00 - 0,00% 1,00 0,13% 1,00 0,13%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 65.000,00 15,00 975.000,00 - 0,00% 15,00 0,05% 15,00 0,05%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 300.000,00 15,00 4.500.000,00 - 0,00% 15,00 0,24% 15,00 0,24%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 150.000,00 15,00 2.250.000,00 - 0,00% 15,00 0,12% 15,00 0,12%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,00% 2,00 0,04% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,00% 2,00 0,04% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 380.000,00 2,00 760.000,00 - 0,00% 2,00 0,04% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 240.000,00 10,00 2.400.000,00 - 0,00% 10,00 0,13% 10,00 0,13%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 45.000,00 2,00 90.000,00 - 0,00% 2,00 0,005% 2,00 0,00%

9.2.(1) Marka Jalan Termoplastik M2 175.675,68 908,00 159.513.513,51 - 0,00% 0,00% - 0,00%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3.725.225,23 441,00 1.642.824.324,32 - 0,00% 43,67 8,78% 43,67 8,78%
JUMLAH 1.853.766.621,62
REALISASI 0,000% 9,805% 9,805%
RENCANA 0,000% 9,190% 9,190%
DEVIASI 0,000% 0,616% 0,616%

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pt. Mitrapacific Consulindo
International,Reksatama, Pt.
Gunung Giri Engineering, Pt.
Laksana Desain Daya Cipta (Kso)
Hartono, S.T, M.Sc Ir. Agung Widjanarko Luqman Dinoer Abiyasa, S.T
NIP. 19831023 201012 1002 Team Leader Pelaksana
Jawa Barat
NAMA PAKET : E-Katalog Preservasi Jalan Lohbener - Indramayu - Cirebon - Bulan Ke : 2 (Dua)
PROVINSI/KAB/KOTA : Jawa Barat Periode : 29 Agustus – 25 Agustus 2023
SUMBER DANA : APBN

NO MATA
(Rp) KUANTITAS
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,22% - 0,00% 0,70 0,22%

JUMLAH 1.853.766.621,62
REALISASI 9,805% 13,315% 23,121%
RENCANA 9,190% 12,655% 21,845%
DEVIASI 0,616% 0,660% 1,276%

Jawa Barat
NAMA PAKET : E-Katalog Preservasi Jalan Lohbener - Indramayu - Cirebon - Bulan Ke : 3 (Tiga)
PROVINSI/KAB/KOTA : Jawa Barat Periode : 26 Agustus – 29 Oktober 2023
SUMBER DANA : APBN

NO MATA
(Rp) KUANTITAS
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 5.850.000,00 0,70 0,22% - 0,00% 0,70 0,22%
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 8 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan)

JUMLAH 1.853.766.621,62
REALISASI 23,121% 26,409% 49,530%
RENCANA 21,845% 27,662% 49,507%
DEVIASI 1,276% -1,252% 0,023%

Jawa Barat
NAMA PAKET : E-Katalog Preservasi Jalan Lohbener - Indramayu - Cirebon - Bulan Ke : 4 (Empat)
PROVINSI/KAB/KOTA : Jawa Barat Periode : 31 Oktober – 27 November 2023
SUMBER DANA : APBN
SESUAI KONTRAK
SESUAI ADDENDUM NO.01 PRESTASI PEKERJAAN
NO MATA
HARGA BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
URAIAN SATUAN KET
SATUAN (Rp) KUANTITAS KUANTITAS
PEMBAYARAN KUANTITAS BOBOT KUANTITAS BOBOT KUANTITAS BOBOT
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
1.2 Mobilisasi Ls 5.850.000,00 1,00 1,00 0,70 0,22% - 0,00% 0,70 0,22%
SKh-1.1.22 (1a) Pembuatan dokumen RKK, RMPK, RKPPL, dan RMLLP Set 2.500.000,00 1,00 1,00 1,00 0,13% - 0,00% 1,00 0,13%
SKh-1.1.22.(3b1) Topi pelindung (Safety Helmet) Buah 65.000,00 15,00 15,00 15,00 0,05% - 0,00% 15,00 0,05%
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu keselamatan (Safety Shoes, rubber safety shoes and toe cap) Pasang 300.000,00 15,00 15,00 15,00 0,24% - 0,00% 15,00 0,24%
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi keselamatan (Safety Vest) Buah 150.000,00 15,00 15,00 15,00 0,12% - 0,00% 15,00 0,12%
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 380.000,00 2,00 2,00 2,00 0,04% - 0,00% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7e) Rambu informasi Buah 380.000,00 2,00 2,00 2,00 0,04% - 0,00% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 380.000,00 2,00 2,00 2,00 0,04% - 0,00% 2,00 0,04%
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (traffic cone) Buah 240.000,00 10,00 10,00 10,00 0,13% - 0,00% 10,00 0,13%
SKh-1.1.22.(7i) Tongkat pengatur lalu lintas (Warning Lights Stick) Buah 45.000,00 2,00 2,00 2,00 0,00% - 0,00% 2,00 0,00%

9.2.(1) Marka Jalan Termoplastik M2 175.675,68 908,00 994,24 - 0,00% 0,00% - 0,00%
10.1.(4) Perbaikan Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3 745.945,95 41,00 42,00 - 0,000% 20,21 0,79% 20,21 0,788%
10.1.(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3.725.225,23 441,00 485,10 241,35 48,500% 147,09 28,79% 388,44 77,291%
JUMLAH
REALISASI 49,530% 29,578% 79,108%
RENCANA 49,507% 24,282% 73,789%
DEVIASI 0,023% 5,296% 5,319%

3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
JUDUL LAPORAN : Hasil Inspeksi Bulanan

HARI/TANGGAL : Senin, 28 Agustus 2023
LAPORAN BULAN : 1 (Satu)
RENCANA PERBAIKAN FOTO SEBELUM FOTO SETELAH

NO TEMPAT HARI/TANGGAL TEMUAN AWAL PERBAIKAN PERBAIKAN
PERBAIKAN
Kantor 29 Juli 2023
1 Kotak P3K Melengkapkapi Isi Kotak P3k


NIP. 19841215 201410 1 002 Team Leader Ahli K3 Konstruksi

LAPORAN BULAN : 2 (Dua)

PERBAIKAN
Nihil



HARI/TANGGAL : Senin, 29 Oktober 2023
LAPORAN BULAN : 3 (Tiga)

PERBAIKAN
Nihil


NIP. 19841215 201410 1 002 HSE Engineer Ahli K3 Konstruksi

HARI/TANGGAL : Senin, 27 November 2023
LAPORAN BULAN : 4 (Empat)

PERBAIKAN
Nihil


3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
LAPORAN KOTAK
P3K BULANAN
JUDUL LAPORAN : Laporan Rekapitulasi Kotak P3K Bulanan
No JENIS ALAT KONDISI

TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 20 18 2
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) OFFICE 2 2
4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) OFFICE 2 2
5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST OFFICE 10 2
6 KAPAS (25GRAM) OFFICE 2 2
7 KAIN SEGITIGA/MITTELA OFFICE 2 2
8 GUNTING OFFICE 1 2
9 PENITI OFFICE - -
10 SARUNG TANGAN SEKALI OFFICE
PAKAI 2 2
(PASANGAN
11 MASKER OFFICE 2 2
12 PINSET OFFICE 2 2
13 GELAS UNTUK CUCI MATA OFFICE 2 2
14 KANTONG PLASTIK BERSIH OFFICE 2 2
TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
AQUADES/LAR. OFFICE
15 SALINE/BOORWATER (100ML) 2 2
PROVIDOM IODIN/BETADINE OFFICE
16 (60ML) 2 2
17 ALKOHOL 70 % OFFICE 2 2
BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT OFFICE
18 KERJA 2 2
19 BUKU CATATAN OFFICE 2 2
20 DAFTAR ISI KOTAK OFFICE 2 2


LAPORAN KOTAK
P3K BULANAN

TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
9 PENITI OFFICE - -
PAKAI 2 2
(PASANGAN
TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
AQUADES/LAR. OFFICE
16 (60ML) 2 2
18 KERJA 2 2


LAPORAN KOTAK
P3K BULANAN

TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
9 PENITI OFFICE - -
PAKAI 2 2
(PASANGAN
TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
AQUADES/LAR. OFFICE
16 (60ML) 2 2
18 KERJA 2 2


LAPORAN KOTAK
P3K BULANAN

TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
9 PENITI OFFICE - -
PAKAI 2 2
(PASANGAN
TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
AQUADES/LAR. OFFICE
16 (60ML) 2 2
18 KERJA 2 2


3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN

BULANAN
JUDUL LAPORAN : Laporan Rekapitulasi Alat Pemadam Api Ringan Bulanan
HARI/TANGGAL : Senin 28 Agustus 2023
NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN

1 APAR A 3kg Kantor 1 Unit Baik
2 APAR A 3Kg AMP 2 Unit Baik
3 APAR A 3Kg Lab 1 Unit Baik
4 APAR A 3Kg Pos Security 1 Unit Baik
5 APAR A 3Kg Workshop 1 Unit Baik


3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

BULANAN



BULANAN



BULANAN



3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat
LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ORGANISASI TANGGAP

DARURAT
1. DIREKTUR
1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan
darurat.
1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di
lapangan.
1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun
keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi
Tanggap Darurat.
1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan
darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap personil maupun
material.
1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang
berwenang.
2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

darurat.
1.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat.
1.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
1.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada
Direktur.
1.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Direktur.
1.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah
atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material.
1.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam
bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan- tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat.
1.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi
berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
1.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang
berwenang apabila Direktur berhalangan.
3. WAKIL KOORDINATOR
darurat.
1.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator
Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian.
1.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
1.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada
Koordinator Tanggap Darurat.
1.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.
1.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah
atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material.
1.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam
bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan– tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing–masing Tim Tanggap Darurat.
4. TIM PEMADAM KEBAKARAN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat kebakaran
maupun peledakan.
1.2. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
5. TIM P3K/EVAKUASI
1.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap personil
yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi
keadaaan darurat.
1.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi
saat terjadi keadaan darurat.
6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumen- dokumen
yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan atau kehilangan
saat terjadi keadaaan darurat.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian
terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan saat terjadi keadaaan
darurat.
7. TIM KEAMANAN
1.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada
saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang vital
dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat di
lingkungan pekerjaan konstruksi.
1.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang
sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam
lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan darurat.
8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat
kerusakan pada lingkungan sekitarnya.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membawa
dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada sekitarnya.
9. PETUGAS CONTROL ROOM

1.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya
keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan
meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada penanggung jawab yang
telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti.
1.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang
berlangsung saat terjadi keadaan darurat.
10. PERSONIL
1.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di Site
Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat.
1.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan
nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat.
1.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha
semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak mampu harus segera
melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI
Tempat
No. Lokasi Lingkup Area Ket.
Evakuasi
Muster point Depan kantor Luas
1.
2.
3.
4.
No. Form :
JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT
Tahun:
Jumla h
Bagia
N Nama Pelatihan /Uji Pesert a Pelaksanaa n PI C Bulan
n/Ti m
o Coba
Jul Ags Se p Okt Nov Des
1 Pemadam kebakaran 5 5 Nunu nurwenda    
2 Penggunaan APAR 5 2 Nunu nurwenda    
No. Form:
Dibuat Oleh, Mengetahui,

3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat
LAPORAN KEADAAN
DARURAT
HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT
PENEMU
BAGIAN
KEADAAN
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
HARI/
PENANGANAN OLEH TANGGAL
JAM
MENINGGAL
JUMLAH KORBAN
BERAT
JIWA LUKA-LUKA
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN POLIKLI
RUMAH SAKIT NIK
JUMLAH KERUGIAN BANGUNAN &
MATERIAL FASILITAS
LAIN-LAIN
KA Kam/Dan Ru Dinas/VP… KETUA SEK. P2K3 M

TTD R
No. Form
:......................
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat DAFTAR NOMOR
TELEPON PENTING/DARURAT
No. Nama / Instansi / Lembaga No. Telepon Ket.
1 PEMADAM KEBAKARAN WERU 0231 32113
2 PEMADAM KEBAKARAN SUMBER 0231 8330660
3 PEMADAM KEBAKARAN 0231 343850

PALIMANAN
4 PEMADAM KEBAKARAN AWN 0231 358645
5 PEMADAM KEBAKARAN GN JATI 0231 8227275

Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi.
Nama Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Indramayu –
Periode Laporan : 25 Juli – 28 Agustus 2023 :
Pekerjaan Cirebon – Losari/ Bts. Jateng (Tahap 2)
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 28 Agustus 2023
Total Jenis Jenis Jumla

No Dat Tanggal Penyebab
Kejadia Pekerjaa Kecelakaa h
a
n n n Korba
n
1 First Aid Cases Nihil - - - -
2 Medical Cases Nihil - - - -
3 Fatality Nihil - - - -
4 Near Miss Nihil - - - -
5 Kebakaran Nihil - - - -
6 Property Damage Nihil - - - -
7 Unsafet Act / Unsafe Condition Nihil - - - -
8 Kerusakan Alat Berat Nihil - - - -
9 Kasus Kehilangan Nihil - - - -
10 Keluhan Masyarakat Nihil - - - -
\
Pimpinan UKK Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Pengawas Pekerjaan
Konstruksi
PT. Bina Cipta Utama PT. Bina Cipta Utama PPK 1.3 Provinsi Jawa Barat
David Susanto,ST Luqman Dinoer Abiyasa,ST Gustiadi Wibowo

NIP. 19841215 201410 1 002
Periode Laporan : 29 Agustus – 25 Agustus :

a
n n n Korba
n
\
Konstruksi

NIP. 19841215 201410 1 002
Periode Laporan : 26 Agustus – 30 Oktober 2023 :
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 30 Oktober 2023

a
n n n Korba
n
\
Konstruksi

NIP. 19841215 201410 1 002
Periode Laporan : 31 Oktober – 27 November 2023 :
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 27 November 2023

a
n n n Korba
n
\
Konstruksi

NIP. 19841215 201410 1 002
Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Data : Kondisi atau konsekuensi yang

ditimbulkan akibat kecelakaan
konstruksi
Total Kejadian : Jumlah kasus kecelakaan
konstruksi
Tanggal : Waktu terjadinya kecelakaan
konstruksi (tanggal,bulan,waktu)
Jenis Pekerjaan : Kegiatan pekerjaan konstruksi
pada saat terjadi kecelakaan
Jenis Kecelakaan : Kecelakaan konstruksi yang
terjadi
Penyebab : Penyebab terjadinya kecelakaan
konstruksi
Jumlah Korban : Jumlah korban yang diakibatkan
kecelakaan konstruksi
3.7 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT

KERJA
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas

(NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 AMNESIA
2.1 Keluhan
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit

Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 HASIL
PEMERIKSAAN
FISIK
4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL
MONITORING
7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI
8 PERBANDINGAN
DENGAN
HASIL
PEMERIKSAAN
AWAL
9 PERBANDINGAN
DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS
3.8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
DATA STASTIK
KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang) Hari FR /FREKUENSI RATE (RATIO
hilang KE KEKERAPAN
Jumlah Kehilangan CIDERA)
Jumlah Jumlah Total Rp (Kerugian
Sementara SR/SEVERTY RATE
No Periode Manhours kejadian Hilang Jam kerja
Tidak Bisa (JUMLAH
(Jam kerja) bulan ini +Materil) Ringan Berat Meninggal
Bekerja Sementara TIDAK KEPARAHAN
(STMB) Tidak Bisa KEHILANGAN KEHILANGAN CIDERA)
Total Ringan Berat Meninggal Total
Bekerja WAKTU WAKTU
(STMB) KERJA/NLTI KERJA/LTI
TIDAK
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
KEHILANGAN
WAKTU KERJA/NLTI
16=('6/'3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17=('7+'8+'9)/'3*1.000.000 18='15/'3*1.000.000
*1.000.000
1 AGUSTUS Jam
kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari hari hari hari jam jam jam/hari
2 OKTOBER Jam
3 NOVEMBER Jam
4 DESEMBER Jam
TOTAL jam kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari hari hari hari jam jam jam/hari
Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Ahli K3 Konstruksi
Konstruksi
PT. Bina Cipta Utama PT. Bina Cipta Utama
Luqman Dinoer Abiyasa,ST David Susanto,ST

PENJELASAN TABEL DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA
✓ STMB : SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA
✓ CONTOH : PERHITUNGAN MANHOUR PEKERJA BULANAN
• JUMLAH PEKERJA : 100 PEKERJA

• JUMLAH MANHOURS/JAM KERJA BULANAN : JUMLAH PEKERJA (100) X JAM KERJA HARIAN (8 JAM KERJA) X HARI
KERJA BULANAN (26 HARI KERJA) : 20.800 MANHOURS BULANAN
✓ CONTOH : PERHITUNGAN KERUGIAN MATERIL
• JUMLAH HILANG HARI KERJA : 3 HARI (1 PERSONIL)
• JUMLAH GAJI HARIAN PEKERJA : Rp 4.000.000,00 / 26 HARI (HARI KERJA) : Rp. 153.000,00
• JUMLAH KERUGIAN MATERIL : Rp 2.000.000,00 (RUSAKNYA ALAT PERALATAN KERJA
• JUMLAH KERUGIAN TOTAL : 3 HARI (JUMLAH HILANG HARI KERJA) X RP 153.000,00 (GAJI HARIAN)
+ Rp. 2.000.000,00 (KERUGIAN MATERIL) : Rp.2.459.000,00 (JUMLAH TOTAL KERUGIAN)
KEHILANGAN MATERI BERUPA KEHILANGAN KERUGIAN JAM KERJA KARYAWAN DAN KERUGIAN MATERIL LAINNYA
✓ NLTI : NON LOSS TIME INJURY (KECELAKAAN KERJA YANG TIDAK MENGAKIBATKAN HARI KERJA HILANG)
✓ LTI : LOSS TIME INJURY ( KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN JAM KERJA HILANG)
✓ FR : FREKUENSI RATE (RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI JUMLAH CIDERA YANG MENYEBABKAN TIDAK BISA BEKERJA
PER SEJUTA JAM PEKERJA)
• TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA : 72 JAM DARI 2 KEJADIAN KECELAKAAN KERJA
• TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
• PERHITUNGAN : 72 (JAM KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 2331 JAM K
✓ SR : SEVERTY RATE ( RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI HILANGNYA HARI KERJA PER SEJUTA JAM PEKERJA)
• CONTOH : HASIL DARI SR SEBSESAR
• TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA : 9 HARI
• TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
• PERHITUNGAN : 9 (HARI KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 432 JAM KE
KERJA
3.9 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan
LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN

FOTO FOTO
TEMPAT WAKTU KEJADIAN KRONOLOGIS UNIT YANG AKIBAT TINDAKAN HASIL SEBELUM
NO KEJADIJIAN NAMA/UMUR/ (HARI/TANGGAL/ KEJADIAN TERLIBAT KERJADIAN PERBAIKAN PERBAIKAN PERBAIKAN PERBAIKAN
JABATAN TAHUN)
NIHIL
1
2


3.10 Formulir Laporan Periksa Lingkungan
FORMULIR LAPORAN
PENGUJIAN LINGKUNGAN
Nama Perusahaan :
Alamat :
Type Pengujian :
Tanggal
Analisis
(Tanggal/Bula
n/Tahun)
Tanggal
Penerbitan
(Tanggal/Bula
n/Tahun) :
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :

Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter Satuan (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Peraturan Perundang-
pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang
Perundang-Undangan yang
berlaku
berlaku)
Sulfur Dioksida (SO2) pg/Nm3
Carbon Monoksida
(CO2) pg/Nm3
Nitrogen Dioksida (NO2) pg/Nm3
Debu (TSP) pg/Nm3
DATA LAPANGAN
Metode Uji
Hasil (Diisi Berdasarkan Peraturan
Parameter Satuan
(Diisi Berdasarkan hasil Perundang-Undangan yang
pemeriksaan/pengukuran) berlaku)
Suhu ◦C
Kelembaban % RH
Kecepatan Angin m/s
KEBISINGAN
Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Satuan pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang
berlaku Perundang-Undangan yang
berlaku)
KEBISINGAN Db(A)
AIR LIMBAH
Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Satuan pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang berlaku
berlaku)
PH -
COD mg/L
Padatan Tersuspensi
mg/L
(TSS)
BOD mg/L
EMISI

Hasil Syarat Mutu
Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter Satuan (Diisi Berdasarkan hasil Uji
pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang
berlaku
berlaku)
Sulfur Dioksida (SO2) mg/m3
Nitrogen Dioksida
mg/m3
(NO2)
Partikulat mg/m3
Opasitas %
Amoniak (NH2) mg/m3
Hidrogen Klorida
mg/m3
(HCL)
Hidrogen Fluorida
mg/m3
(HF)
Gas Khlorin mg/m3
LIMBAH B3
JENIS TANGGALPEMUSNAH
NAMA BAHAN B3
BAHAN KANDUNGAN AN (DD/MM/YYYY) DOKUME
(PADAT/CAIR N
)
Catatan :
Jenis Type Pengujian (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di setiap
Pekerjaan Konstruksi
Paramater : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan
Perundang-undangan Satuan : Berdasarkan Kebutuhan
pengujian di Peraturan Perundang-undangan Hasil :
Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Syarat Mutu : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan
Perundang-undangan
Limbah B3 : Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari Lembaga
Resmi Uji Limbah B3 dan Lingkungan
3.11 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi
a. Formulir Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan Nearmiss Insiden Duga Bahaya
No. Subyek Uraian

1. Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
2. Waktu (Pukul) :
3. Lokasi Kejadian :
4. a. Kecelakaan
1. Atas Nama :
2. Nomor Induk :
3. Jabatan :
4. Tampat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Sebab-sebab :
kecelakaan (awal)
7. Keterangan lain-lain :
b. Insiden/Nearmiss/Duga
Bahaya
1. Karyawan yang 1 ………………………………..
melihat/mengetahui 2 ………………………………..
3 ………………………………..
4 ………………………………..
2. Kejadian/peristiwa :
(bila perlu digambarkan)
3. Akibat dari Kejadian :
4. Langkah perbaikan yang :
dilakukan
Dilaporkan Oleh, Disetujui Oleh,
(Petugas Keselamatan Konstruksi (Pimpinan Perusahaan)

/Ahli K3 Konstruksi)
Formulir Laporan Awal Kecelakaan
b. Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang- kurangnya berisi

statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada pelaksanaan
pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Pimpinan UKK disetujui oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
[Nama Kontraktor] Nomor Dokumen:

[Nama Pekerjaan Nomor
Konstruksi] Revisi: Halaman:
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT

KERJA
(Injury & Illness Notification Report)
No Laporan :
Kepada
Yth.:
…
Pusat/Wilayah/Divisi
…
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan.
Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang

Perkiraan Cidera/Kerusakan :
tidak perlu)
Orang/Properti/Lingkungan :
Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian
(pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Cirebon , hh/bb/tttt
Pelapor,
c. Formulir Laporan Kecelakaan
LAPORAN KECELAKAAN
KERJA
Jam
Hari/Tanggal Kejadian : : Sketsa kejadian/tempat luka
Lokasi :
Cuaca :
Kerusakan yang terjadi : Orang Properti Proses
Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak

Korban kecelakaan kerja
Nama :
Jenis kelamin : Umur : th
Jabatan :
Pengalaman kerja :
Katagori :
Luka
Ringan Luka Berat Cacat/Meninggal
(cukup dengan P3K)
(dg Medis)
Properti yang rusak :

Nama properti :
Merk/type/No ID :
Estimasi tingkat kerusakan :
Ringan Sedang Berat
Proses yang terganggu :

Nama kegiatan :
Lamanya gangguan (jam) :
Kronologis kejadian:
Koordinator Petugas
Keselamatan Keselamatan
Konstruksi Manajer ybs. Mandor/Subkon Konstruksi
Tgl.: Tgl.: Tgl.: Tgl.:

d. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
I. INFORMASI TEMPAT KERJA
No Laporan : Tempat kecelakaan :

Kondisi cuaca : Pengawas lapangan :
II. INFORMASI KEJADIAN
a. Berhubungan dengan pekerjaan : Ya Tidak
b. Tanggal/bulan/tahun :
c. Waktu (jam - menit) :
III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Pengecatan Perawatan Pengelasan Forklift

Penanganan manual Menggerinda Piling
Menyetir Crane Pengecoran
Pabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya Tidak
Harta benda : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
5A.1. Manusia
Nama : Jadwal kerja : Masuk Libur

Jenis Kelmn : Evakuasi : Ya Tidak
Tpt/tgl lahir : Nama tenaga medis :
Kebangsaan : Keparahan :
Perusahaan : Berat :
Jabatan : Sedang :
Lama bekerja : Thn Bln Ringan :
5.A.2. BAGIAN CIDERA

Kepala Kaki Tangan Lainnya :
Mata Tungkai Lengan
telinga jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernafasan
5.B. PROPERTI
Peralatan : Kondisi : Bisa dipakai

pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Hilang
Komponen yg rusak : Perkiraan biaya kerusakan :
rupiah
Keparahan:
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN

Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara

Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan : rupiah

Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES
Waktu yang hilang : hari jam menit
Perkiraan kerugian : rupiah
VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK
Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak layak
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pd kecepatan lebih Gerakan terbatas
Menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak layak
Menggunakan alat yang rusak bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tdk benar Kerapian & keteraturan tidak layak
Menggunakan APD dengan tdk benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondsi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dgn posisi tdk benar Temperatur extrim

Memperbaiki alat saat bekerja paparan tekanan extrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak layak atau berlebihan
Lainnya: Ventilasi tidak layak
Lainnya:
Penyebab Dasar
Faktor Manusia Faktor pekerjaan
Kemampuan fisik tidak layak Pengawasan tidak layak
Kemampuan psikologi tidak layak Design tidak layak
Kurang keterampilan Pembelian tidak layak
Kurang pengetahuan Perkakas, matrial & peralatan tidak layak
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak layak
Mengalami tekanan mental standar kerja tidak layak
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya : Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Lainnya :
Kurangnya Program Kontrol Manajemen
Program tidak layak
Standar kerja tidak layak
Kesesuaian standar tidak layak
VIII. KESIMPULAN
Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab kontrol manajemen
4 LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Laporan Cuaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
Laporan Cuaca
Ekatalog Preservasi Jalan Lohbener – Indramayu –

Periode Laporan : 26 Juli – 28 Agustus 2023 Nama Pekerjaan :
Cirebon – Losari/ Bts. Jateng (Tahap 2)
No Tanggal Jenis Kegiatan Cuaca Kehilangan Waktu kerja Keterangan
1 Perbaikan Campuran Cerah Normal Selama Periode

Aspal Panas Terlampir Diatas
Cuaca Normal
2


4. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Laporan Cuaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
Laporan Cuaca

Periode Laporan : 29 Agustus – 25 Agustus 2023 Nama Pekerjaan :

Cuaca Normal
2


Laporan Cuaca

Periode Laporan : 26 Agustus – 30 Oktober 2023 Nama Pekerjaan :
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 30 Oktober 2023

Cuaca Normal
2


Laporan Cuaca

Periode Laporan : 31 Oktober 2023 – 27 November 2023 Nama Pekerjaan :
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 27 November 2023

Cuaca Normal
2 Perbaikan Campuran Hujan Tidak Kehilangan Waktu Kerja Rata – Rata 1
Aspal Panas Minggu 3x hujan


Tabel 4 Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Tanggal : Waktu pelaksanaan pemantauan
cuaca
Jenis Kegiatan : Kegiatan pekerjaan konstruksi
yang dilaksanakan pada saat
pemantuan cuaca
Cuaca : Kondisi cuaca yang ditunjukkan

berdasarkan hasil pemantauan
Kehilangan Waktu Kerja : Waktu kerja yang hilang akibat
cuaca yang terjadi
Keterangan : Uraian yang dapat menjadi
petunjuk untuk lebih menjelaskan
laporan cuaca
5 LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi,
diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa.

Periode Laporan : 26 Juli – 31 Desember 2023 Nama Pekerjaan :
Cirebon – Losari/Bts.Jateng (Tahap 2)
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
No Parameter pengukuran Targe t Actua Indikator Bukti ng
Bobot orm Bukti Keterangan
. Indikator l Kerja Jawa
ance
b
Inde
(PIC)
x)
A Leading Indicator 50% 50%
Penerapan Kepemimpinan dan Ahli K3
1 Partisipasi Pekerja dalam 10% 10% Konstruks
Keselamatan Konstruksi i
Sebagai turunan untuk
memperlihatkan
a. Komitmen Keselamatan Perkembangan
keterlibatan Pekerja secara
Konstruksi Pakta Komitmen
langsung terhadap
Penerapan SMKK
Laporan kinerja
b. Pelaporan kinerja
pelaksanaan
pekerjaan kepada
kepada Kantor Pusat
Kantor Pusat
Penerapan Elemen Kebijakan
2 10% 10%
a. Kebijakan Keselamatan
Konstruksi
Daftar hadir, foto,

b. Tinjauan pelaksanaan
notulen
komitmen
pembahasan
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
ance
b
Inde
(PIC)
x)
Program Keselamatan
3 10% 10%
Konstruksi
3.1 Pelaksanaan Program Umum 5% 5%
a. Program komunikasi
Induksi Keselamatan
Konstruksi (construction
safety induction)
Pertemuan pagi hari

(safety morning)
Pertemuan kelompok kerja

(toolbox meeting)
Rapat Keselamatan
Konstruksi (construction
safety meeting)
Dasar-dasar Keselamatan Daftar hadir, foto,
Konstruksi materi pelatihan
Pedoman Keselamatan Daftar hadir, foto,
Konstruksi materi pelatihan
Daftar hadir, foto,
Tanggap Darurat
materi pelatihan
c. Pemeriksaan Kesehatan
d. Peningkatan kesegaran Daftar hadir, foto

jasmani
e. Program umum lainnya
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
No Parameter pengukuran Targe Actu Indikator ng
. Indikator t al Bukti Jawa
ance
Kerja b
Inde
(PIC
x)
)
Pelaksanaan Program
3.2 5% 5%
Khusus
a. Program khusus sesuai
perencanaan
b. DST
Dukungan
4 10% 10%
Keselamatan
Konstruksi
a. Peralatan
SILO pesawat angkat
& angkut SILO
(alat berat)
Sertifikat kelaikan
peralatan Sertifikat
konstruksi lainnya
Jumlah peralatan
sesuai dengan Daftar Foto
Peralatan Utama
DST
b. Material
Pengiriman material impor N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
sesuai dengan Daftar
Material Impor
DST
c. Kompetensi
SIO (Pesawat Angkat
SIO
& Angkut)
Sertifikat Penanggung
bersetifikat dari
Jawab Keselamatan Sertifikat
badan/lembaga/instansi
Konstruksi dan ketrampilan
yang berwenang
Anggota UKK
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
anc
Kerja b
e
(PIC
Inde
)
x)
(Petugas Keselamatan
Konstruksi dan/atau
Ahli K3 Konstruksi
Anggota UKK
Jumlah bersetifikat dari
(Petugas Keselamatan
pengawas badan/lembaga/instansi
Konstruksi dan/atau
terhadap rentang yang berwenang
Ahli K3 Konstruksi
kendali pekerja
bersetifikat dari
Sertifikat
Sertifikat Petugas P3K badan/lembaga/instansi
ketrampilan
yang berwenang
bersetifikat dari
Sertifikat
Sertifikat peran kebakaran badan/lembaga/instansi
ketrampilan
yang berwenang
Sertifikat Keterampilan
bersetifikat SKT dari
(Operator Alat berat, Sertifikat
badan/lembaga/instansi
Tukang, ketrampilan
yang berwenang
mandor/pekerja yang
dipersyaratkan)
DST
5 Inspeksi & Audit 10% 10%
Lembar
Sesuai rencana
a. Inspeksi inspeksi yang
jadwal inspeksi
telah
ditandatangani
Daftar hadir, Sesuai rencana
b. Patroli
foto, notulen jadwal inspeksi
Keselamatan
pembahasan
Konstruksi
Laporan Sesuai rencana
c. Pemantauan & Evaluasi jadwal inspeksi
Pelaksanaan
SMKK
Daftar hadir, foto, Sesuai rencana
d. Audit jadwal inspeksi
Laporan Hasil
Audit
B Lagging Indicator 50% 50%
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
ance
Kerja b
Inde
(PIC
x)
)
10% 10%
Laporan
1 SR Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
10% 10% Laporan
Bulanan
2 Penyakit akibat kerja (PAK) Kecelakaan
Konstruksi
10% 10% Laporan
Bulanan
3 Pencemaran lingkungan Kecelakaan
Konstruksi
10% 10% Laporan

Bulanan
4 Gangguan keamanan Kecelakaan
Konstruksi
10% 10% Laporan

Bulanan
Terdapat penyakit Kecelakaan
5
akibat kerja
Konstruksi
KPI
Pena
(Key
nggu
Perf
ance
b
Inde
(PIC)
x)
Performance Ratio 100% 100%


6 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI
LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
DI DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
TAHUN ANGGARAN
2023
DISUSUN
OLEH:
PT. BINA CIPTA UTAMA

6.1. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan
FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan
(Logo dan
Nama No.:
Tanggal Pemeriksaan :
Penyedia Jasa PHO/……………
…………………………………
Pekerjaan ……
…………..
Konstruksi ) ………
Nomor
: Nama Paket :
Kontrak
Tanggal Penyedia Jasa Pekerjaan
: :
Kontrak Konstruksi
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ……………………………………
Pekerjaan ………………
……………………………………
……………………………………
………………
……………………………………
Lokasi Cost Center/ Mata :
:
Pekerjaan anggaran
Item Pemeriksaan (proses Kesesuaian dengan persyaratan

pelaksanaan pekerjaan) sesuai Tidak sesuai
…………………………………
……………
………..
…………………………………
……………
………..
…………………………………
……………
………..
…………………………………
……………
………..
Catatan cacat mutu/kekurangan pekerjaan
Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui
Penyedia Jasa
Panitia Serah Terima : PPK :
Pekerjaan Konstruksi :

6.2. Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan
FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Akhir Pekerjaan
(Logo dan Nama

No.:
Penyedia Jasa Tanggal Pemeriksaan :
FHO/…………………
Pekerjaan …………………………………
……
Konstruksi ) …………..
…
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan Pekerjaan : …………………………………………………
……………
…………………………
…………………………………………………
……………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan

pemeliharaan) sesuai Tidak sesuai
…………………………………………
……………..
…………………………………………
……………..
…………………………………………
……………..
…………………………………………
……………..
…………………………………………
……………..
…………………………………………
……………..
Catatan
Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Pengendali Masa Penyedia Jasa Pekerjaan PPK :
Pemeliharaan Konstruksi : ……………………………
…….
Tanggal : Tanggal : Tanggal:
Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan Pekerjaan
Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun
pelaksanaan pekerjaan.
Tabel 1 Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lingkungan Direktorat
Jenderal XXX *.
Indikator Indikator
Kinerja
Pekerjaan Penyedia Nomor Waktu Kinerja Kegagalan
No. Periode Keselamatan
Konstruksi Jasa Kontrak Pelaksanaan (Leading (Lagging
Konstruksi
Indicator) Indicator)
NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki

6.4 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis
FORMULIR USULAN PERBAIKAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

SEJENIS
Nama Perusahaan : PT. Bina Cipta Utama
Jenis Pekerjaan Konstruksi : general contractor
Alamat Pekerjaan Konstruksi Jalan fatahillah Kabupaten cirebon Provinsi jawabarat
Waktu Pengerjaan : Tanggal/Bulan/Tahun
Pengguna Jasa : …...................
Kejadian Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan Untuk
No (Yang terjadi selama Pekerjaan (Nearmiss, Incident,
Pekerjaan Konstruksi Sejenis
Konstruksi) Accident)
Pembuatan SOP Keselamatan

Kecelakaan Kerja yang
Pemasangan Safety Net Konstruksi Untuk K3 di
menyebabkan Pekerja Tertimpa
1 di Sekitar Gedung gedung bertingkat yang
material
Bertingkat didalamnya terdapat Standar
Pemasangan Safety Net
Tempat,Hari/Tanggal/Tahun
Dilaporkan Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
Gustiadi Wibowo
Koordinator Pengawas Wahyu Suhendar, ST David Susanto, ST
Lapangan HSE Ahli/Pengatur Lalu Lintas Konstruksi

Laporan Pelaksanaan RKK Rev Tanpa Nomor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pelaksanaan RKK Rev Tanpa Nomor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENERAPAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI ( RKK )

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER -

Pemberi Tugas : Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Provinsi

PT. BINA CIPTA UTAMA

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

Pihak Pengguna Jasa Pihak Pengawas Pekerjaan Pihak Penyedia Jasa

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

HARTONO, ST,M.Sc Ir. AGUNG WIDJANARKO H. DEDEN ALDIANSYAH B, SE

Formulir Periksa Instalasi Listrik.................................................

LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI ...........................

Format Laporan Harian Penyedia Jasa

E. CUACA ATAU BEMCANA ALAM/KEJADIAN PENGHJAMBAT

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

No Uraian Laporan Harian Ada Tidak Keterangan

b. Formulir Rekapitulasi Inspeksi 

DAFTAR HADIR INDUKSI

Pembicara 1. David Susanto,ST

No. Nama Posisi Tanda Tangan ket

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Gustiadi Wibowo Ir. Agung Widjanarko David Susanto,ST

E-KATALOG PRESERVASI JALAN LOHBENER - INDRAMAYU - CIREBON - LOSARI/BTS.