SUPERVISI IPCN DI RUANG JENAZAH

Tanggal/Bulan/Tahun :
Ruang/Unit :
Temuan Paraf
No. Indikator Rekomendasi
Ya Tidak Keterangan Ka.Unit
Kebersihan Ruangan dan Peralatan
1. Lantai bersih, tidak licin
2. Permukaan lantai, dinding dan plafon tidak berdebu
3. Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius
4. Tempat sampah dalam kondisi layak pakai
5. Tempat memandikan jenazah bersih, bebas cipratan cairan tubuh
6. Brankar tempat jenazah bersih, tidak terdapat cipratan darah/cairan tubuh
7. Tersedia sabun cair desinfektan untuk memandikan jenazah
8. Tersedia APD lengkap
9. Petugas sudah tersosialisasi penggunaan APD dan indikasi menggunakan APD
10. Petugas patuh menggunakan APD sesuai prosedur
11. Tersedia fasilitas cuci tangan air mengalir, sabun dan handrub alkohol
12. Petugas sudah tersosialisasi melakukan kebersihan tangan
13. Tersedia kantong jenazah penyakit infeksius yang tidak tembus cairan tubuh
14. Dll
Total Nilai

Mengetahui,

Nama Petugas IPCN dan Tanda Tangan