Lampiran Tool Audit PPI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

Profesi :

NO INDIKASI / WAKTU YA TIDAK KET

1 SEBELUM MENYENTUH PASIEN
2 SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
INJEKSI
3 SEBELUM MEMAKAI SARUNG TANGAN
4 SEBELUM MEMASANG INFUS
5 SETELAH MENYENTUH PASIEN
6 SETELAH MENYENTUH DARAH ATAU
CAIRAN TUBUH PASIEN
7 SETELAH KONTAK DENGAN BENDA-
BENDA DI SAMPING PASIEN
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan :

NO ITEM YA Kadang2 TIDAK KET

1 Tersedia sabun cair disetiap
wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap
wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial di
wastafel ruang tindakan invasive
4 Wastafel bebas dari peralatan yang
tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah
wastafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan
8 Fasilitas Hand rub yang selalu terisi
9 Tersedia poster kebersihan tangan
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN BUNDLE HAIs IDO (Pre Operasi)

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

Profesi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
2 Mandi antiseptic malam atau pagi hari
menjelang operasi
3 Pencukuran rambut yang mengganggu
Jalannya operasi dengan electric clipper
4 Kontrol gula darah pasien
5 Penggunaan antibiotic sesuai indikasi
6 Memonitor suhu tubuh pasien sebelum
operasi
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN BUNDLE HAIs IDO (Intra Operasi)

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

Profesi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar
bedah
2 Tidak memakai kutek, tidak berkuku
panjang, tidak memakai perhiasan
3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar
bedah
4 Baju, sandal dan APD kamar bedah tidak
digunakan diluar kamar bedah
5 Gunakan APD sebelum masuk kamar
bedah
6 Kebersihan tangan bedah sebelum
menggunakan sarung tangan
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN BUNDLE VAP

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Kebersihan tangan
2 Posisi pasien
3 Kebersihan mulut
4 Manajemen sekresi
5 Pemberian sedasi/ Review sedasi
6 Profilaksis PUD
7 Profilaksis DVT
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN BUNDLE ISK

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Kaji kebutuhan
2 Kebersihan tangan
3 Tekhnik insersi (tepat)
4 Pemeliharaan kateter
5 Perawatan kateter
6 Pelepasan kateter segera jika sudah tidak
Ada indikasi
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN BUNDLE IADP-ILI-Phlebitis

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA Kadang2 TIDAK KET

1 Melakukan Kebersihan tangan
sebelum melakukan tindakan
pemasangan infus
2 Menggunakan APD
3 Menggunakan antiseptic kulit
4 Melakukan pemilihan lokasi
pemasangan infus,
5 Perawatan lokasi insersi setiap hari
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas
pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai
ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain maka gunakan container
4 Limbah benda tajam dimasukkan kedalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel dan dibuang
ketempat penyimpanan sampah sementara
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA

SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA Kadang2 TIDAK KET

1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil sampah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa ketempat
pengumpulan sampah sampah
sementara di unit masing-masing
6 Limbah dibawa ke tempat
pembuangan sampah sementara
rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfeksi setiap hari
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Memandikan pasien
2 Vulva / Penis Hygiene
3 Menolong BAK/BAB
4 Oral hygiene
5 Penghisapan lendir
6 Mengambil darah vena
7 Perawatan luka mayor
8 Perawatan luka minor
9 Mengukur Tanda vital
10 Melakukan penyuntikan
11 Pemasangan CVC line
12 Intubasi
13 Memasang infus
14 Memasang Dawer cateter
15 Melakukan kebersihan ruangan
16 Membersihkan peralatan habis pakai
17 Transportasi pasien
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan penggunaan APD sesuai
indikasi
2 Tersedia masker di ruang perawatan
intensif dan tindakan sesuai dengan
kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril
di ruangan,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruangan,perawatan intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
5 Tersedia gaun dan apron di ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang bertutup bagian
depannya di ruang tindakan
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENGELOLAAN LINEN DI RUANG PERAWATAN

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Menggunakan APD jika linen
terkontaminasi
2 Memisahkan linen kotor kering didalam
wadah tertutup dalam kantong kresek
besar berwarna hitam
3 Memisahkan linen kotor yang terkena
cairan tubuh pasien (darah, feses,
muntahan, urin) di dalam wadah tertutup
dengan kantong kresek besar berwarna
kuning
4 Melakukan pencatatan jumlah linen kotor
5 Melakukan kebersihan tangan setelah
kontak dengan linen pasien
6 Melakukan serah terima linen dengan
petugas laundry saat linen diambil dan
diserahkan kembali
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PEMROSESAN LINEN DI UNIT LAUNDRY

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Petugas menggunakan APD saat kontak
dengan linen pasien
2 Memisahkan linen kotor sesuai jenisnya
3 Melakukan perendaman linen kotor
4 Terlebih dahulu membersihkan linen kotor
terkena feses/muntahan sebelum dilakukan
perendaman
5 Mencuci linen, mengeringkan dan proses
setrika
6 Penyimpanan linen dengan teknik FIFO
7 Mencatat jumlah linen yang diambil dari
lemari bersih
8 Mendistribusikan linen bersih dengan
kereta yang berbeda dengan linen kotor
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PEMROSESAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Melakukan Kebersihan tangan
2 Menggunakan APD
3 Melakukan proses pre cleaning (merendam
peralatan dengan enzymztic)
4 Melakukan proses pembersihan
5 Mengeringkan peralatan
6 Melakukan sterilisasi / DTT/ DTR
7 Menyimpan peralatan medis di lemari
penyimpanan yang tertutup
8 Mencatat tanggal dan jam sterilisasi
9 Melakukan uji mikro untuk mengetahui
hasil alat yang telah di steril
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN

Hari/tanggal : Observer :
Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Melakukan kebersihan tangan
2 Melakukan identifikasi pasien terkait
dengan ketepatan pasien, obat, dosis dan
cara pemberian
3 Komunikasikan dengan pasien terkait
dengan tindakan yang akan dilakukan, efek
samping yang terjadi jika ada.
4 Gunakan APD sesuai indikasi (hand soon
bersih)
5 Lakukan alkohol swab pada kemasan obat
yang berbentuk vial sebelum di tusukkan
jarum spuit.
6 Lakukan alcohol swab pada lokasi yang akan
di suktik/injeksi
7 Segera buang limbah benda tajam (spuit) ke
dalam safety box atau kardus yang tahan
tusukan dan kedap air tanpa ada perlakukan
apapun terhadap limbah benda tajam (jarum).
8 Lakukan penyuntikan yang aman dengan
prinsip satu jarum, satu syringe, dan dilakukan
hanya dalam satu waktu.
TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

TOOL AUDIT PENERAPAN ETIKA BATUK

Hari/tanggal : Observer :

Ruangan : Jumlah yang diobservasi :

NO ITEM YA TIDAK KET

1 Pasangkan masker pada pasien yang tampak terlihat
batuk-batuk
2 Jika batuk tutup hidung dan mulut dengan tissue
atau lengan baju bagian dalam.
3 Segera buang tissue yang sudah dipakai kedalam
tempat sampah infeksius.
4 Jika tissue tidak tersedia, batuklah dengan menutup
mulut dan hidung dengan lengan tangan bagian
dalam, dengan posisi batuk kea rah bawah.
5 Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO

TOTAL
KET : Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak Sesuai dengan item penilaian

YA
SKORRING : x 100%
YA + TIDAK