FORM AUDIT 5R Auditor:

Unit kerja/Tgl Audit: Auditee:

No Yang Dinilai Hasil pengamatan/ Nilai
dokumentasi/ 0 1 2 3 4
wawancara
1 Laci meja kerja seluruh karyawan Tidak Ya
Apakah barang yang ada di laci meja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
2 Meja kerja seluruh karyawan Tidak Ya
Apakah barang yang ada di meja kerja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
Ringkas ( R1 )

3 Arsip dalam ordner di lemari arsip Tidak Ya

Apakah arsip dalam ordner masih dalam
masa retensi aktif?
4 Peralatan kerja di ruangan Tidak Ya
Apakah peralatan kerja di ruangan
dalam kondisi baik dan terpakai?
5 Standar untuk pemilahan barang Tidak Ya
Adakah standar yang jelas untuk
pemilahan dokumen/ barang/ peralatan
kerja yang tidak diperlukan lagi?

Total 0
6 Pelabelan Tidak Ya
Apakah pelabelan memungkinkan
identifikasi langsung tentang kegunaan
atau tempat penempatan barang?

7 Penataan ordner Tidak Ya

Apakah ordner tertata rapi (sesuai
urutan atau ketentuan penempatan
odner tersebut)?
Rapi ( R2 )

8 Tempat penyimpanan Tidak Ya

Apakah tempat penyimpanan
memudahkan pencarian barang?
9 Penataan dan kerapian barang di Tidak Ya
ruangan
Apakah barang ditata secara rapi?
10 Standar penataan ruangan Tidak Ya
Adakah standar penataan ruangan (lay
out, sistem keluar masuk barang, dsb)?

Total 0
11 Lantai, dinding, langit-langit (plafon), Tidak Ya
dan ruangan
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?

12 Kebersihan peralatan kerja Tidak Ya

Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?

13 Peralatan kebersihan Tidak Ya

Apakah terdapat peralatan kebersihan
Resik ( R3 )

sesuai kebutuhan yang disimpan

dengan baik?
14 Kebiasaan Resik seluruh karyawan Tidak Ya
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan
sebelum, selama dan sesudah bekerja?

15 Standar kebersihan ruangan dan Tidak Ya

peralatan kerja
 No Yang Dinilai Hasil pengamatan/ Nilai
dokumentasi/ 0 1 2 3 4
wawancara
Adakah terdapat sistem resik yang
efektif?
Total 0
16 Program 4R pertama di ruang Tidak Ya
administrasi
Adakah program 4R pertama di ruang
administrasi?
17 Pelaksanaan 4R Tidak Ya
Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah
sesuai dengan program yang
direncanakan?
18 Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R Tidak Ya
pertama secara berkesinambungan
Rawat ( R4 )

Apakah pemeriksaan mandiri 4R

pertama dilaksanakan secara
berkesinambungan?
19 Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak Tidak Ya
lanjut 4R pertama
Adakah TM dan tindak lanjut 4R
pertama dilakukan?
20 Perbaikan berkesinambungan 4R Tidak Ya
pertama
Apakah perbaikan berkesinambungan
4R pertama dilakukan?

Total 0
21 Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian Tidak Ya

Apakah seluruh karyawan disiplin dalam

kehadiran dan berpakaian?
22 Kesanggupan dalam melaksanakan 5R Tidak Ya

Apakah seluruh karyawan menunjukkan

kesanggupan dalam melaksanakan 5R?

23 Hubungan antar Manusia Tidak Ya

Rajin ( R5 )

Apakah seluruh karyawan saling

berinteraksi, saling menyapa, dan tidak
berburuk sangka?
24 Standar kerja individual di tempat kerja Tidak Ya

Apakah seluruh karyawan memiliki

standar kerja individual di tempat kerja?

25 Upaya perbaikan berkesinambungan 5R Tidak Ya

Apakah telah dilakukan upaya perbaikan

berkesinambungan 5R ?
Total 0
TOTAL 0
 PENJELASAN FORM AUDIT 5R
No Yang Dinilai
1 Laci meja kerja seluruh karyawan
Apakah barang yang ada di laci meja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
2 Meja kerja seluruh karyawan
Apakah barang yang ada di meja kerja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
3 Arsip dalam ordner di lemari arsip
Apakah arsip dalam ordner masih dalam
masa retensi aktif?
Ringkas ( R1 )
4 Peralatan kerja di ruangan
Apakah peralatan kerja di ruangan
dalam kondisi baik dan terpakai?
5 Standar untuk pemilahan barang
Adakah standar yang jelas untuk
pemilahan dokumen/ barang/ peralatan
kerja yang tidak diperlukan lagi?
6 Pelabelan
Apakah pelabelan memungkinkan
identifikasi langsung tentang kegunaan
atau tempat penempatan barang?
Nilai Indikator
0 Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
1 Ditemukan 9-12 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
2 Ditemukan 5-8 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
3 Ditemukan 1-4 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
4 Tidak ditemukan barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
0 Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
1 Ditemukan 7-12 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
2 Ditemukan 1-6 barang yang tidak
berhubungan dengan pekerjaan
3 Hanya pada sudut-sudut meja kerja diletakkan
barang atau peralatan yang berhubungan
dengan pekerjaan
4 Tidak ditemukan barang-barang atau
peralatan (yang tidak berhubungan) di meja
kerja
0 Ditemukan ≥ 16 arsip dalam ordner yang di
luar masa retensi aktif
1 Ditemukan 11-15 arsip dalam ordner yang di
luar masa retensi aktif
2 Ditemukan 6-10 arsip dalam ordner yang di
luar masa retensi aktif
3 Ditemukan 1-5 arsip dalam ordner yang di
luar masa retensi aktif
4 Tidak ditemukan arsip dalam ordner yang di
luar masa retensi aktif
0 Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
1 Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
2 Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
3 Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
4 Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
0 Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
1 Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
2 Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
3 Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
4 Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak
diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di
ruangan
0 Tidak ada pelabelan sebagai identifikasi
secara jelas tentang kegunaan atau tempat
penempatan dokumen/barang/peralatan
1 Terdapat
kerja < ½ pelabelan sebagai identifikasi
secara jelas tentang kegunaan atau tempat
penempatan dokumen/barang/peralatan
2 Terdapat
kerja ½ pelabelan sebagai identifikasi
secara jelas tentang kegunaan atau tempat
penempatan dokumen/barang/peralatan
3 Terdapat
kerja > ½ pelabelan sebagai identifikasi
secara jelas tentang kegunaan atau tempat
penempatan dokumen/barang/peralatan
kerja

7 Penataan ordner
Apakah ordner tertata rapi (sesuai
urutan atau ketentuan penempatan
odner tersebut)?
8 Tempat penyimpanan
Apakah tempat penyimpanan
Rapi ( R2 )
memudahkan pencarian barang?
9 Penataan dan kerapian barang di
ruangan
Apakah barang ditata secara rapi?
10 Standar penataan ruangan
Adakah standar penataan ruangan (lay
out, sistem keluar masuk barang, dsb)?
11 Lantai, dinding, langit-langit (plafon),
dan ruangan
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?
12 Kebersihan peralatan kerja
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?
13 Peralatan kebersihan
( R3 )
4 Semua label pengidentifikasian sudah jelas
tentang kegunaan atau tempat penempatan
dokumen/barang/peralatan kerja
0 Semua ordner belum tertata dengan rapi
(sesuai urutan atau ketentuan tempat
penempatan ordner tersebut)
1 > ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai
urutan atau ketentuan tempat penempatan
ordner tersebut)
2 ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai
urutan atau ketentuan tempat penempatan
ordner tersebut)
3 < ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai
urutan atau ketentuan tempat penempatan
ordner tersebut)
4 Semua ordner sudah tertata dengan rapi
(sesuai urutan atau ketentuan tempat
penempatan ordner tersebut)
0 Semua tempat penyimpanan tidak
memudahkan pencarian barang
1 < ½ tempat penyimpanan sudah
memudahkan pencarian barang
2 ½ tempat penyimpanan sudah
memudahkan pencarian barang
3 >½ tempat penyimpanan sudah
memudahkan pencarian barang
4 Semua tempat penyimpanan sudah
memudahkan pencarian barang
0 Semua barang belum dikelompokkan sesuai
dengan jenis atau fungsinya
1 < ½ barang-barang sudah dikelompokkan
sesuai dengan jenis atau fungsinya
2 ½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai
dengan jenis atau fungsinya
3 >½ barang-barang sudah dikelompokkan
sesuai dengan jenis atau fungsinya
4 Semua barang sudah dikelompokkan sesuai
dengan jenis atau fungsinya
0 Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang
di ruang tidak ada standar penataan nya
1 < ½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di
ruang tidak ada standar penataan nya
2 ½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di
ruang tidak ada standar penataan nya
3 >½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di
ruang tidak ada standar penataan nya
4 Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang
di ruang sudah ada standar penataan nya
0 Semua lantai, dinding, langit-langit, dan
ruangan berdebu dan kotor
1 >½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan
berdebu dan kotor
2 ½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan
berdebu dan kotor
3 <½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan
berdebu dan kotor
4 Semua lantai, dinding, langit-langit, dan
ruangan bersih, bebas debu dan kotoran
0 Semua peralatan kerja berdebu dan kotor
1 >½ peralatan kerja berdebu dan kotor
2 ½ peralatan kerja berdebu dan kotor
3 <½ peralatan kerja berdebu dan kotor
4 Semua peralatan kerja bersih, bebas debu dan
kotoran
0 Tidak ada peralatan kebersihan
 Apakah terdapat peralatan kebersihan
sesuai kebutuhan yang disimpan
Resik ( R3 )
dengan baik?
14 Kebiasaan Resik seluruh karyawan
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan
sebelum, selama dan sesudah bekerja?
15 Standar kebersihan ruangan dan
peralatan kerja
Adakah terdapat sistem resik yang
efektif?
16 Program 4R pertama di ruang
administrasi
Adakah program 4R pertama di ruang
administrasi?
17 Pelaksanaan 4R
Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah
sesuai dengan program yang
direncanakan?
18 Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R
pertama secara berkesinambungan
Apakah pemeriksaan mandiri 4R
pertama dilaksanakan secara
Rawat ( R4 )
berkesinambungan?
19 Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak
lanjut 4R pertama
Adakah TM dan tindak lanjut 4R
pertama dilakukan?
20 Perbaikan berkesinambungan 4R
pertama
Apakah perbaikan berkesinambungan
4R pertama dilakukan?
21 Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian
1 Terdapat 1 peralatan kebersihan sesuai
kebutuhan ruangan
2 Terdapat 2 peralatan kebersihan sesuai
kebutuhan ruangan
3 Terdapat 3 peralatan kebersihan sesuai
kebutuhan ruangan
4 Terdapat 4 peralatan kebersihan sesuai
kebutuhan ruangan
0 Kegiatan Resik tidak pernah dilakukan
1 Kegiatan Resik hanya dilakukan 1x/minggu
2 Kegiatan Resik dilakukan 2-3x/minggu
3 Kegiatan Resik dilakukan 4-5x/minggu
4 Kegiatan Resik dilakukan setiap hari
0 Seluruh ruangan beserta isinya tidak terdapat
standar kebersihan
1 >½ ruangan beserta isinya tidak terdapat
standar kebersihan
2 ½ ruangan beserta isinya tidak terdapat
standar kebersihan
3 <½ ruangan beserta isinya tidak terdapat
standar kebersihan
4 Seluruh ruangan beserta isinya terdapat
standar kebersihan
0 Tidak terdapat program 4R pertama
1 Hanya ada program 1R
2 Hanya ada program 2R
3 Hanya ada program 3R
4 Ada program 4R
0 Tidak terdapat pelaksanaan 4R pertama
1 Hanya ada pelaksanaan 1R
2 Hanya ada pelaksanaan 2R
3 Hanya ada pelaksanaan 3R
4 Ada pelaksanaan 4R
0 Tidak terdapat pemeriksaan mandiri 4R
pertama
1 Hanya ada pemeriksaan mandiri 1R
2 Hanya ada pemeriksaan mandiri 2R
3 Hanya ada pemeriksaan mandiri 3R
4 Ada pemeriksaan mandiri 4R
0 Tidak terdapat TM & tindak lanjut 4R pertama
1 Hanya ada TM & tindak lanjut 1R
2 Hanya ada TM & tindak lanjut 2R
3 Hanya ada TM & tindak lanjut 3R
4 Ada TM & tindak lanjut 4R
0 Tidak terdapat perbaikan berkesinambungan
4R pertama
1 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 1R
2 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 2R
3 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 3R
4 Ada perbaikan berkesinambungan 4R
0 Seluruh karyawan tidak disiplin dalam
kehadiran dan berpakaian
1 >½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran
dan berpakaian
 Apakah seluruh karyawan disiplin dalam
kehadiran dan berpakaian?
22 Kesanggupan dalam melaksanakan 5R
Apakah seluruh karyawan menunjukkan
kesanggupan dalam melaksanakan 5R?
23 Hubungan antar Manusia
Rajin ( R5 )
Apakah seluruh karyawan saling
berinteraksi, saling menyapa, dan tidak
berburuk sangka?
24 Standar kerja individual di tempat kerja
Apakah seluruh karyawan memiliki
standar kerja individual di tempat kerja?
25 Upaya perbaikan berkesinambungan 5R
Apakah telah dilakukan upaya perbaikan
berkesinambungan 5R ?
2 ½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran
dan berpakaian
3 <½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran
dan berpakaian
4 Seluruh karyawan disiplin dalam kehadiran
dan berpakaian
0 Seluruh karyawan tidak sanggup
melaksanakan 5R
1 >½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R
2 ½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R
3 <½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R
4 Seluruh karyawan sanggup melaksanakan 5R
0 Tiap orang tidak saling berinteraksi, menyapa
dan berburuk sangka
1 > ½ karyawan tidak saling berinteraksi,
menyapa dan berburuk sangka
2 ½ dari karyawan tidak saling berinteraksi,
menyapa dan berburuk sangka
3 < ½ karyawan tidak saling berinteraksi,
menyapa dan berburuk sangka
4 Seluruh karyawan sudah saling berinteraksi,
menyapa dan tidak berburuk sangka
0 Seluruh karyawan tidak memiliki standar kerja
individual di tempat kerja
1 >½ karyawan tidak memiliki standar kerja
individual di tempat kerja
2 ½ karyawan tidak memiliki standar kerja
individual di tempat kerja
3 <½ karyawan tidak memiliki standar kerja
individual di tempat kerja
4 Seluruh karyawan memiliki standar kerja
individual di tempat kerja
0 Karyawan tidak melakukan perbaikan
berkesinambungan 5R
1 >½ jumlah karyawan tidak melakukan
perbaikan berkesinambungan 5R
2 ½ jumlah karyawan tidak melakukan
perbaikan berkesinambungan 5R
3 <½ jumlah karyawan tidak melakukan
perbaikan berkesinambungan 5R
4 Seluruh karyawan melakukan perbaikan
berkesinambungan 5R
 No Yang Dinilai Nilai Indikator
21 Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian 0 Seluruh karyawan tidak disiplin dalam
kehadiran dan berpakaian

1 >½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran

dan berpakaian
Apakah seluruh karyawan disiplin dalam 2 ½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran
kehadiran dan berpakaian? dan berpakaian
3 <½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran
dan berpakaian

4 Seluruh karyawan disiplin dalam kehadiran

dan berpakaian

22 Kesanggupan dalam melaksanakan 5R 0 Seluruh karyawan tidak sanggup

melaksanakan 5R

1 >½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

Apakah seluruh karyawan menunjukkan 2 ½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

kesanggupan dalam melaksanakan 5R?

3 <½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

4 Seluruh karyawan sanggup melaksanakan 5R

23 Hubungan antar Manusia 0 Tiap orang tidak saling berinteraksi, menyapa

dan berburuk sangka

Apakah seluruh karyawan saling 1 > ½ karyawan tidak saling berinteraksi,

berinteraksi, saling menyapa, dan tidak menyapa dan berburuk sangka
berburuk sangka?
Rajin ( R5 )

2 ½ dari karyawan tidak saling berinteraksi,

menyapa dan berburuk sangka
3 < ½ karyawan tidak saling berinteraksi,
menyapa dan berburuk sangka

4 Seluruh karyawan sudah saling berinteraksi,

menyapa dan tidak berburuk sangka

24 Standar kerja individual di tempat kerja 0 Seluruh karyawan tidak memiliki standar kerja
individual di tempat kerja

Apakah seluruh karyawan memiliki 1 >½ karyawan tidak memiliki standar kerja
standar kerja individual di tempat kerja? individual di tempat kerja

2 ½ karyawan tidak memiliki standar kerja

individual di tempat kerja

3 <½ karyawan tidak memiliki standar kerja

individual di tempat kerja

4 Seluruh karyawan memiliki standar kerja

individual di tempat kerja

25 Upaya perbaikan berkesinambungan 5R 0 Karyawan tidak melakukan perbaikan

berkesinambungan 5R

1 >½ jumlah karyawan tidak melakukan

perbaikan berkesinambungan 5R

Apakah telah dilakukan upaya perbaikan 2 ½ jumlah karyawan tidak melakukan

berkesinambungan 5R ? perbaikan berkesinambungan 5R
3 <½ jumlah karyawan tidak melakukan
perbaikan berkesinambungan 5R
4 Seluruh karyawan melakukan perbaikan
berkesinambungan 5R