CHECK LIST AUDIT 5R

Tgl Audit: Auditor: Auditee:

Yang Dinilai Hasil pengamatan/ dokumentasi/ Nilai
No wawancara 0 1 2 3 4
1 Laci meja kerja seluruh karyawan Tidak Ya
Apakah barang yang ada di laci meja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
2 Meja kerja seluruh karyawan Tidak Ya
Apakah barang yang ada di meja kerja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
Ringkas ( R1 )

3 Arsip dalam ordner di lemari arsip Tidak Ya

Apakah arsip dalam ordner masih dalam
masa retensi aktif?
4 Peralatan kerja di ruangan Tidak Ya
Apakah peralatan kerja di ruangan
dalam kondisi baik dan terpakai?
5 Standar untuk pemilahan barang Tidak Ya
Adakah standar yang jelas untuk
pemilahan dokumen/ barang/ peralatan
kerja yang tidak diperlukan lagi?

Total 0
6 Pelabelan Tidak Ya
Apakah pelabelan memungkinkan
identifikasi langsung tentang kegunaan
atau tempat penempatan barang?

7 Penataan ordner Tidak Ya

Apakah ordner tertata rapi (sesuai
urutan atau ketentuan penempatan
odner tersebut)?
Rapi ( R2 )

8 Tempat penyimpanan Tidak Ya

Apakah tempat penyimpanan
memudahkan pencarian barang?
9 Penataan dan kerapian barang di Tidak Ya
ruangan
Apakah barang ditata secara rapi?
10 Standar penataan ruangan Tidak Ya
Adakah standar penataan ruangan (lay
out, sistem keluar masuk barang, dsb)?

Total 0
11 Lantai, dinding, langit-langit (plafon), Tidak Ya
dan ruangan
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?

12 Kebersihan peralatan kerja Tidak Ya

Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?

13 Peralatan kebersihan Tidak Ya

Apakah terdapat peralatan kebersihan
Resik ( R3 )

sesuai kebutuhan BDU yang disimpan

dengan baik?
14 Kebiasaan Resik seluruh karyawan Tidak Ya
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan
sebelum, selama dan sesudah bekerja?

15 Standar kebersihan ruangan dan Tidak Ya

peralatan kerja
Adakah terdapat sistem resik yang
efektif?
Total 0
16 Program 4R pertama di BDU Tidak Ya
Adakah program 4R pertama di BDU?
 Yang Dinilai Hasil pengamatan/ dokumentasi/ Nilai
No wawancara 0 1 2 3 4
17 Pelaksanaan 4R Tidak Ya
Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah
sesuai dengan program yang
direncanakan?
18 Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R Tidak Ya
pertama secara berkesinambungan
Apakah pemeriksaan mandiri 4R
Rawat ( R4 )

pertama dilaksanakan secara

berkesinambungan?
19 Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak Tidak Ya
lanjut 4R pertama
Adakah TM dan tindak lanjut 4R
pertama dilakukan?
20 Perbaikan berkesinambungan 4R Tidak Ya
pertama
Apakah perbaikan berkesinambungan
4R pertama dilakukan?

Total 0
21 Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian Tidak Ya
(termasuk keplek)
Apakah seluruh karyawan disiplin dalam
kehadiran dan berpakaian?
22 Kesanggupan dalam melaksanakan 5R Tidak Ya

Apakah seluruh karyawan menunjukkan

kesanggupan dalam melaksanakan 5R?

23 Hubungan antar Manusia Tidak Ya

Rajin ( R5 )

Apakah seluruh karyawan saling

berinteraksi, saling menyapa, dan tidak
berburuk sangka?
24 Standar kerja individual di tempat kerja Tidak Ya

Apakah seluruh karyawan memiliki

standar kerja individual di tempat kerja?

25 Upaya perbaikan berkesinambungan 5R Tidak Ya

Apakah telah dilakukan upaya perbaikan

berkesinambungan 5R ?
Total 0
TOTAL 0
PENJELASAN FORM AUDIT 5R
No Yang Dinilai
1 Laci meja kerja seluruh karyawan
Apakah barang yang ada di laci meja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
2 Meja kerja seluruh karyawan
Apakah barang yang ada di meja kerja
seluruh karyawan berhubungan dengan
pekerjaan?
3 Arsip dalam ordner di lemari arsip
Apakah arsip dalam ordner masih dalam
masa retensi aktif?
Ringkas ( R1 )
4 Peralatan kerja di ruangan
Apakah peralatan kerja di ruangan
dalam kondisi baik dan terpakai?
5 Standar untuk pemilahan barang
Adakah standar yang jelas untuk
pemilahan dokumen/ barang/ peralatan
kerja yang tidak diperlukan lagi?
Nilai Indikator
0 Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
1 Ditemukan 9-12 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
2 Ditemukan 5-8 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
3 Ditemukan 1-4 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
4 Tidak ditemukan barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
0 Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
1 Ditemukan 7-12 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
2 Ditemukan 1-6 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan
3 Hanya pada sudut-sudut meja kerja diletakkan barang atau peralatan
yang berhubungan dengan pekerjaan
4 Tidak ditemukan barang-barang atau peralatan (yang tidak berhubungan)
di meja kerja
0 Ditemukan ≥ 16 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif
1 Ditemukan 11-15 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif
2 Ditemukan 6-10 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif
3 Ditemukan 1-5 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif
4 Tidak ditemukan arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif
0 Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
1 Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
2 Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
3 Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
4 Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
0 Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
1 Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
2 Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
3 Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
 No Yang Dinilai
6 Pelabelan
Apakah pelabelan memungkinkan
identifikasi langsung tentang kegunaan
atau tempat penempatan barang?
7 Penataan ordner
Apakah ordner tertata rapi (sesuai
urutan atau ketentuan penempatan
odner tersebut)?
8 Tempat penyimpanan
Apakah tempat penyimpanan
memudahkan pencarian barang?
Rapi ( R2 )
9 Penataan dan kerapian barang di
ruangan
Apakah barang ditata secara rapi?
10 Standar penataan ruangan
Adakah standar penataan ruangan (lay
out, sistem keluar masuk barang, dsb)?
Nilai Indikator
4 Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau
tidak terpakai di ruangan
0 Tidak ada pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan
atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja
1 Terdapat < ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan
atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja
2 Terdapat ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan
atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja
3 Terdapat > ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan
atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja
4 Semua label pengidentifikasian sudah jelas tentang kegunaan atau
tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja
0 Semua ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan
tempat penempatan ordner tersebut)
1 > ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan
tempat penempatan ordner tersebut)
2 ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan
tempat penempatan ordner tersebut)
3 < ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan
tempat penempatan ordner tersebut)
4 Semua ordner sudah tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan
tempat penempatan ordner tersebut)
0 Semua tempat penyimpanan tidak memudahkan pencarian barang
1 < ½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang
2 ½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang
3 >½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang
4 Semua tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang
0 Semua barang belum dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya
1 < ½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau
fungsinya
2 ½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau
fungsinya
3 >½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau
fungsinya
4 Semua barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya
0 Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar
penataan nya
1 < ½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar
penataan nya
2 ½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar
penataan nya
 Adakah standar penataan ruangan (lay
out, sistem keluar masuk barang, dsb)?
No Yang Dinilai
11 Lantai, dinding, langit-langit (plafon),
dan ruangan
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?
12 Kebersihan peralatan kerja
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?
13 Peralatan kebersihan
Apakah terdapat peralatan kebersihan
Resik ( R3 )
sesuai kebutuhan BDU yang disimpan
dengan baik?
14 Kebiasaan Resik seluruh karyawan
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan
sebelum, selama dan sesudah bekerja?
15 Standar kebersihan ruangan dan
peralatan kerja
Nilai Indikator
3 >½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar
penataan nya
4 Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang sudah ada
standar penataan nya
0 Semua lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor
1 >½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor
2 ½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor
3 <½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor
4 Semua lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan bersih, bebas debu dan
kotoran
0 Semua peralatan kerja berdebu dan kotor
1 >½ peralatan kerja berdebu dan kotor
2 ½ peralatan kerja berdebu dan kotor
3 <½ peralatan kerja berdebu dan kotor
4 Semua peralatan kerja bersih, bebas debu dan kotoran
0 Tidak ada peralatan kebersihan
1 Terdapat 1 peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU
2 Terdapat 2 peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU
3 Terdapat 3 peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU
4 Terdapat 4 peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU
0 Kegiatan Resik tidak pernah dilakukan
1 Kegiatan Resik hanya dilakukan 1x/minggu
2 Kegiatan Resik dilakukan 2-3x/minggu
3 Kegiatan Resik dilakukan 4-5x/minggu
4 Kegiatan Resik dilakukan setiap hari
0 Seluruh ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan
1 >½ ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan
 No Yang Dinilai Nilai Indikator
Adakah terdapat sistem resik yang 2 ½ ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan
efektif?
3 <½ ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan

4 Seluruh ruangan beserta isinya terdapat standar kebersihan

16 Program 4R pertama di BDU 0 Tidak terdapat program 4R pertama

Adakah program 4R pertama di BDU? 1 Hanya ada program 1R

2 Hanya ada program 2R

3 Hanya ada program 3R

4 Ada program 4R

17 Pelaksanaan 4R 0 Tidak terdapat pelaksanaan 4R pertama

Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah 1 Hanya ada pelaksanaan 1R

sesuai dengan program yang
direncanakan?
2 Hanya ada pelaksanaan 2R

3 Hanya ada pelaksanaan 3R

4 Ada pelaksanaan 4R

18 Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R 0 Tidak terdapat pemeriksaan mandiri 4R pertama

pertama secara berkesinambungan
1 Hanya ada pemeriksaan mandiri 1R
Rawat ( R4 )

Apakah pemeriksaan mandiri 4R 2 Hanya ada pemeriksaan mandiri 2R

pertama dilaksanakan secara
berkesinambungan?
3 Hanya ada pemeriksaan mandiri 3R

4 Ada pemeriksaan mandiri 4R

19 Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak 0 Tidak terdapat TM & tindak lanjut 4R pertama
lanjut 4R pertama
1 Hanya ada TM & tindak lanjut 1R

Adakah TM dan tindak lanjut 4R 2 Hanya ada TM & tindak lanjut 2R

pertama dilakukan?

3 Hanya ada TM & tindak lanjut 3R

4 Ada TM & tindak lanjut 4R

20 Perbaikan berkesinambungan 4R 0 Tidak terdapat perbaikan berkesinambungan 4R pertama

pertama
 Perbaikan berkesinambungan 4R
pertama
No Yang Dinilai Nilai Indikator
1 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 1R

Apakah perbaikan berkesinambungan 2 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 2R

4R pertama dilakukan?
3 Hanya ada perbaikan berkesinambungan 3R

4 Ada perbaikan berkesinambungan 4R

21 Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian 0 Seluruh karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian
(termasuk keplek)
1 >½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian

Apakah seluruh karyawan disiplin dalam 2 ½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian
kehadiran dan berpakaian?

3 <½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian

4 Seluruh karyawan disiplin dalam kehadiran dan berpakaian

22 Kesanggupan dalam melaksanakan 5R 0 Seluruh karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

1 >½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

Apakah seluruh karyawan menunjukkan 2 ½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

kesanggupan dalam melaksanakan 5R?

3 <½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R

4 Seluruh karyawan sanggup melaksanakan 5R

23 Hubungan antar Manusia 0 Tiap orang tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka

Apakah seluruh karyawan saling 1 > ½ karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka
berinteraksi, saling menyapa, dan tidak
Rajin ( R5 )

berburuk sangka?
2 ½ dari karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka

3 < ½ karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka

4 Seluruh karyawan sudah saling berinteraksi, menyapa dan tidak berburuk

sangka
24 Standar kerja individual di tempat kerja 0 Seluruh karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja

Apakah seluruh karyawan memiliki 1 >½ karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja
standar kerja individual di tempat kerja?

2 ½ karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja

3 <½ karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja

4 Seluruh karyawan memiliki standar kerja individual di tempat kerja

No Yang Dinilai Nilai Indikator
25 Upaya perbaikan berkesinambungan 5R 0 Karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R

1 >½ jumlah karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R

Apakah telah dilakukan upaya perbaikan 2 ½ jumlah karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R
berkesinambungan 5R ?
3 <½ jumlah karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R

4 Seluruh karyawan melakukan perbaikan berkesinambungan 5R