FORM CHECLIST AUDIT INTERNAL

PT. ARTA GUSTI UTAMA

010-FM-HSE-AGU
Hari/ tanggal :
Lokasi :
Nama Proyek :
Auditor :

TEMUAN
NO PERTANYAAN CATATAN TEMUAN AUDITOR
YA TIDAK

I ELEMEN 1 : PEMBANGUNAN KEBIJAKAN

Butir 1.1 : kebijakan K3
1 Ada Kebijakan
2 Kebijakan ditandatangani pimpinan
3 Kebijakan disusun bersama
4 Kebijakan sudah disosialisasikan
5 Ada kebijkan yang bersifat khusus
6 Kebijkan ditinjau ulang bersama

II ELEMEN 2 : TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai peraturan perundang-undangan
2. Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit
kerjanya
3. Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli di bidang K3 yang berasal dari dalam
dan/atau luar perusahaan
4. Ada pelatihan dari petugas emergency
5. Kinerja K3 masuk dalam laporan tahunan
6. Pimpinan mendapat info tentang tanggung jawab
7. Distribusi info terbaru K3
8. Jaminan terlaksana sistem K3

II ELEMEN 3 : TINJAU ULANG DAN EVALUASI

1. Hasil tinjauan ulang di dokumentasikan
2. Hasil tinjauan ulang masuk perencanaan
 TEMUAN
NO PERTANYAAN CATATAN TEMUAN AUDITOR
YA TIDAK
3. Pimpinan meninjau ulang sistem K3 secara berkala
 TEMUAN
NO PERTANYAAN CATATAN TEMUAN AUDITOR
YA TIDAK

IV ELEMEN 4 : STRATEGI K3
1. Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3
2. Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan risiko K3
3. Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen perusahaan

V ELEMEN 5 : PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal
modifikasi
2. Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan
3. Dokumen usang segera disingkirkan dari penggunaannya

VI ELEMEN 6 : PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1. Tersedia Prosedur Keadaan darurat dan telah disosialisasikan
2. Sudah melakukan simulasi keadaan darurat
3. Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat disediakan, diperiksa, diuji dan
dipelihara secara berkala
4. Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K
5. Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan perundangan
6. Kecelakaan dan penyakit akibat kerja dilaporkan sebagaimana ditetapkan

VII ELEMEN : HSSE KOMUNIKASI

1. Rutin melakukan Safety Talk
2. Melakukan Meeting HSE dan terdokumentasikan
3. Lokasi Proyek dipasang Safety Sign

TOTAL NILAI

Auditor : Diketahui Oleh : Pimpinan

PT. ARTA GUSTI UTAMA

_____________________________ __________________ ___________________________