CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Bulan/Tahun :
Hasil Observasi
No Item yang di Observasi Lokasi
YA (√) TIDAK (X)
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain
2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Bersih
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
 4 Akses memadai
5 Tersedia tangga untuk mengambil barang ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
G Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
H Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Terdapat label peringatan
I Toilet Pasien/Umum/Staff
1 Ruang toilet tidak berbau
2 Tersedia sabun pencuci tangan
3 Tersedia tissue
4 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
J Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas
3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
4 Jalur evakuasi bebas hambatan
5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
K Alat Pelindung Diri (APD)
1 Tersedia alat pelindung diri lengkap
 2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Persediaan APD mencukupi
4 Kualitas sesuai standar
L Engginering
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 Kondisi dinding
4 Kondisi langit-langit
5 Kondisi Pintu
6 Kondisi Plafon
7 Kondisi briket
8 Pencahayaan tidak optimal
M Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat kunci disetiap pintu
3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik
4 Penempatan CCTV sesuai
5 Keamanan terhadap area publik
6 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur kebakaran
7
Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
8 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
9 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
N Elektrikal
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
3
Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
4 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
5 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
6
Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis
7 Genset Berfungsi dengan baik
 8 Emergency lamp berfungsi baik
O Potensi Kebakaran
1 Tangga darurat mudah terjangkau
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
7 Koridor bebas hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang
13 Ditemukan puntung rokok
P Pelabelan dan Rambu Rambu
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
4 Rambu evakuasi tidak jelas
5 Ada Rambu cuci tangan
6 Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara
penggunaan APAR
Q Kontruksi Bangunan
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
3 Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang
melaksanakan pembangunan
4 Kabel terkelupas
R lift
1 Kontrak service
2 Pengecekan berkala
3 Penggantian Oli Gerbox lift
 4 Tombol Emergensi
S AC / Air Konditioner
1 Kontrak Service
2 Maintenance dan Service Terjadwal
3 Kartu Kontrol / Service
4 Pengecekan secara berkala.

Dibuat

PJ Bidang
Tim K3RS
Keterangan
Disetujui

Ketua
Tim K3RS
 CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis POS Security
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain
2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Kokoh
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis POS Security
4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Terdapat label peringatan
K Toilet Umum/Staff
61 Ruang toilet tidak berbau
Ruang toilet tidak berbau
62 Tersedia sabun pencuci tangan
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
L Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas
3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
4 Jalur evakuasi bebas hambatan
5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
M Alat Pelindung Diri (APD)
1 Tersedia alat pelindung diri lengkap
2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Persediaan APD mencukupi
4 Kualitas sesuai standar
G Engginering
1 Ruang Panel tidak terkunci
H Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat kunci disetiap pintu
3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik
4 Penempatan CCTV sesuai
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur
keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan
pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode
emergency
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis POS Security
8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi
baik
I Kontruksi Bangunan
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area
rumah sakit
2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
3
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap
tenaga kerja yang melaksanakan
pembangunan
4 Kabel terkelupas

Dibuat Disetujui

PJ Bidang Ketua
Tim K3RS Tim K3RS
 CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain
2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Kokoh
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Terdapat label peringatan
K Toilet Umum/Staff
61 Ruang toilet tidak berbau
Ruang toilet tidak berbau
62 Tersedia sabun pencuci tangan
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
L Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas
3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
4 Jalur evakuasi bebas hambatan
5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
M Alat Pelindung Diri (APD)
1 Tersedia alat pelindung diri lengkap
2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Persediaan APD mencukupi
4 Kualitas sesuai standar
G Engginering
1 Ruang Panel tidak terkunci
H Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat kunci disetiap pintu
3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik
4 Penempatan CCTV sesuai
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur
keselamatan
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan
pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode
emergency
8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi
baik
I Kontruksi Bangunan
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area
rumah sakit
2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
3
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap
tenaga kerja yang melaksanakan
pembangunan
4 Kabel terkelupas

Dibuat Disetujui

PJ Bidang Ketua
Tim K3RS Tim K3RS
 CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Perina VK OK Intensive G. Medis G. Umum RM
A Tangga
1 Kokoh
2 Bebas hambatan
3 Tidak licin
4 Sudut tangga tidak runcing/tajam
5 Keramik utuh/baik
6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman
B Koridor dan Lantai
1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain

2 Utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
5 Kokoh
C Pencahayaan
1 Pencahayaan mencukupi
2 Lampu dan stop kontak aman
3 Lampu bersih
4 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
1 Jendela tertutup rapat
2 Daun jendela bersih
E Penyimpanan
1 Tempat penyimpanan barang mencukupi
2 Tempat penyimpanan barang aman
3 Barang-barang tersimpan rapi
4 Akses memadai
5 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
6 Rak-rak penyimpanan bersih
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Perina VK OK Intensive G. Medis G. Umum RM
F Ruang Kerja
1 Kursi kantor Ergonomis
2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
3 Suhu ruangan memenuhi syarat
H Tabung Oksigen
1 Tersedia troli pengangkut tabung
2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen

3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label

4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
6 Terdapat indikator isi tabung
7 Kondisi tabung bersih
J Bahaya Listrik
1 Stop kontak dalam keadaan baik
2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi
3 Terdapat tray untuk kabel
4 Terdapat label peringatan
K Toilet Umum/Staff
61 Ruang toilet tidak berbau
Ruang toilet tidak berbau
62 Tersedia sabun pencuci tangan
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
L Jalur Evakuasi
1 Terdapat tanda jalur evakuasi
2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas
3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area

4 Jalur evakuasi bebas hambatan

5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi

M Alat Pelindung Diri (APD)

1 Tersedia alat pelindung diri lengkap
 UNIT
No Item yang di Observasi Keterangan
Perina VK OK Intensive G. Medis G. Umum RM
2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Persediaan APD mencukupi
4 Kualitas sesuai standar
G Engginering
1 Ruang Panel tidak terkunci
H Keamanan
1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat kunci disetiap pintu
3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik
4 Penempatan CCTV sesuai
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur
keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan
pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode
emergency
8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi
baik
I Kontruksi Bangunan
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area
rumah sakit
2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
3
Terdapat Orientasi keselamatan terhadap
tenaga kerja yang melaksanakan
pembangunan
4 Kabel terkelupas

Dibuat Disetujui

PJ Bidang Ketua
Tim K3RS Tim K3RS
 CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Hasil Observasi
No Item yang di Observasi N/A Loksi
YA (√) TIDAK (X)
1 Tersedia kebijakan pengelolaan B3
2 Tersedia SPO pengelolaan B3
3 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan
kimia yang digunakan
4 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
5 Penyimpanan bahan kimia di tempatnya
6 Ada Pelabelan bahan kimia
7 Tersedia tempat pembuangan limbah B3
8 Tersedia spill kit
9 Tersedia eye washer
10
11
12
13
14
15

Dibuat

PJ Bidang
Tim K3RS
KLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Keterangan

Disetujui

Ketua
Tim K3RS
 CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
PROTEKSI KEBAKARAN

Hasil Observasi
No Item yang di Observasi N/A Loksi
YA (√) TIDAK (X)
A APAR
1
Terdapat keterangan label pada tabung
2 Terdapat tanggal kadaluarsa
3
Penyimpanan APAR 120 cm dari lantai
4 Mudah dijangkau
5 Kondisi APAR lengkap
6 Terdapat garis merah di area APAR
7 Terdapat cara penggunaan APAR
8 Berfungsi baik
9 Bersih
B Hydrant
1 Terdapat cara penggunaan Hydran
2 Mudah dijangkau
3 Kondisi Hydrant lengkap
4 Terdapat garis merah di area Hydrant
5 Berfungsi baik
6 Bersih
C Sprinkler
1 Berfungsi baik
2 Bersih
D Smoke Detektor
1 Berfungsi baik
2 Bersih
E Heat Detector
1 Berfungsi baik
2 Bersih
F Lain-lain
1
2
3
4
5
 Dibuat

PJ Bidang
Tim K3RS
CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

No Item yang di Observasi Unit

A Tangga
1 Bebas hambatan
2 Permukaan tangga tdk licin
3 Keramik utuh/baik
4 Tangga dan hand rel dalam kondisi baik

5 Pintu darurat ditutup

B Koridor dan Lantai
6 Bebas dari gangguan/penghalang
7 Lantai utuh/tdk rusak
8 Dalam kondisi baik
9 Tidak licin
C Pencahayaan
10 Pencahayaan mencukupi
11 Warna lampu alami
12 Pencahayaan tdk silau
13 Lampu dan stop kontak bersih
14 Lampu emergency berfungsi baik
D Jendela
15 Jendela tertutup
16 Jendela dalam kondisi baik
17 Daun jendela bersih tdk berdebu
E Penyimpanan
18 Tempat penyimpanan barang mencukupi

19 Barang-barang tersimpan rapi

20 Akses memadai
21 Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
22 Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan
kotor
F Ruang Kantor
23 Kursi kantor Ergonomis
24 Terdapat ruang untuk kaki
25 Terdapat tangan kursi dan kondisi baik

26 Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan

27 Ruang kerja mencukupi bagi semua
staff
 28 Pintu lemari penyimpanan dokumen
tertutup
29 Pencahayaan mencukupi
30 Terdapat ventilasi udara
31 Suhu ruangan mencukupi
G Pembuangan Sampah dan Limbah
32 Kemasan pembuangan tersedia sesuai
standar:
33 a. Sampah domestik.
34 b. Sampah Benda Tajam
35 c. Sampah Medis
36 d. Sampah/limbah dibuang sesuai
tempatnya
37 Kemasan menggunakan warna standar

38 Terdapat label pada kemasan

sampah/Limbah
39 Sampah/limbah dibuang secara teratur/
kemasan tdk penuh
40 Terdapat troli/alat pengangkut
sampah/limbah
41 Troli/alat pengangkut sampah/limbah
dalam kondisi baik dan bersih
42 Terdapat tempat penyimpanan
sampah/limbah sementara
43 Tempat penyimpanan limbah sementara
dalam kondisi bersih dan rapi

44 Tempat penyimpanan limbah sementara

tertutup
45 Semua kemasan limbah diberi label
yang jelas
H Tabung Oksigen
46 Tersedia troli pengangkut tabung
47 Terdapat pengikat/penstabil tabung
oksigen
48 Tabung kosong dipisahkan dan diberi
label
49 Tanda peringatan Gas bertekanan
tersedia
50 Terdapat indicator isi tabung
51 Terdapat penutup kepala tabung
I Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
52 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap
bahan kimia yang digunakan
 53 MSDS/LDKB mudah didapat
54 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat

55 Bahan kimia mudah terbakar disimpan

didalam lemari tahan api
56 Ruang penyimpanan bahan kimia
memiliki ventilasi yang memadai
J Bahaya Listrik
57 Stop kontak dalam keadaan baik
58 Kabel-kabel dalam keadaan baik
59 Terdapat tray untuk kabel
60 Alat-alat dalam perbaikan diberi
label/dikunci
K Toilet Umum/Staff
61 Ruang toilet bersih dan tidak berbau
62 Tersedia sabun pencuci tangan
63 Tersedia tissue
64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

L Jalur Evakuasi
65 Terdapat tanda jalur evakuasi
66 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap
area
67 Jalur evakuasi bebas hambatan
68 Terdapat lampu emergency di jalur
evakuasi