PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
JENIS TTU : HOTEL NON BINTANG
NAMA TTU :
:
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB :
NO IJIN USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
TANGGAL IKL
BOBO
No. KOMPONEN UPAYA YANG DINILAI
T
NILAI SKORE NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi
Terhindar dari pencemaran kimia 2 4 4
Terhindar dari pencemaran fisika 2 3 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2 2 2
Tidak terletak di daerah banjir 2 1 1
2 Lingkungan
Bersih 2 4 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga
dan tikus 2 3 3
Berpagar kuat 2 1 1
3 Bangunan
Kokoh / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga
dan tikus 1 5 5
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang digunakan sebagaimana mestinya 1 10 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai
Bersih 1 3 3
Bahan kuat, kedap air permukaan rata 1 3 3
Tidak licin 1 2 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan) 1 2 2
6 Dinding
Bersih 1 4 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 1 3 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 1 2 2
Berwarna terang 1 1 1
7 Atap
Tidak bocor / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1 5 5
8 Langit-langit
Tinggi dari lantai min 2.5m 1 6 6
Bersih 1 4 4
9 Pintu
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 1 5 5
Dapat mencegah masuknya binatang penggangu 1 5 5
10 Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux 5 2 2
Ruang tamu > 60 lux 5 2 2
Ruang tidur > 5 lux 5 2 2
Lampu baca > 100 lux 5 2 2
Ruang relax > 30 lux 5 2 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang
Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 10 3 3
Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman
di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3) 10 2 2
B. KHUSUS
12 Kamar tidur
Bersih 4 4 4
Luas minimal : Single bed 4,5 m2, Twin bed = 8 m3 4 3 3
Dinding, pintu, jendela yang tembus pandangan / cahaya di lengkapi tirai
4 3 3
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan 5 2 2
Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita 5 1 1
22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni/ tamu yang menginap
Bersih dan tidak berbau 4 4 4
Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
4 3 3
Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur min 1 kamar untuk
setiap 1 s/d kamar tidur :
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari
3 1 1
PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
JENIS TTU : HOTEL BINTANG
NAMA TTU :
ALAMAT :
PENANGGUNGJAWAB :
NO IJIN USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
I.
PER
SYA TANGGAL IKL
NO
RAT VARIABEL UPAYA YANG DINILAI BOBOT
AN NILAI SKORE NILAI SKORE
KESE
HAT1 2 3 4 5 6 7
AN
LING
A. UMUM
KUN
GAN1 Lokasi
& Terhindar dari pencemaran kimia 2 4 4
BAN Terhindar dari pencemaran fisika 2 3 3
GUN
AN Terhindar dari pencemaran bakteri 2 2 2
Tidak terletak di daerah banjir 2 1 1
2 Lingkungan
Bersih 2 4 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat 2 3 3
Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
2 2 2
penggangu lain
Berpagar kuat 2 1 1
3 Bangunan
Kokoh / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya
1 5 5
serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang
Dipergunakan sesuai fungsinya 1 10 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai
bersih 1 4 4
Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 1 3 3
Tidak licin 1 2 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya
1 1 1
genangan air (miring kearah saluran pembuangan)
6 Dinding
Bersih 1 4 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 1 3 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 1 2 2
Berwarna terang 1 3 3
7 Atap
Tidak bocor/kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1 5 5
8 Langit-langit
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 1 6 6
Bersih 1 4 4
9 Pintu
Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 1 5 5
Dapat mencegah masuknya binatang peganggu 1 5 5
10 Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
5 2 2
II. Ruang tamu > 60 lux 5 2 2
PER Lampu tidur > 5 lux 5 2 2
SYA
RAT Lampu baca > 100 lux 5 2 2
AN Ruang relax > 30 lux 5 2 2
KESE
HAT
A.
ANUMUM
KAM
11 Kondisi ruang
AR
RUA Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 5 2 2
NG
Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman
5 2 2
phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3)
IV. KARYAWAN
22 Pakaian kerja
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 1 4 4
Dipakai pada saat kerja 1 3 3
Bersih 1 2 2
Utuh/tidak sobek 1 1 1
23 Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
80-100% jumlah karyawan memiliki 1 10 10
60-79% jumlah karyawan memiliki 1 8 8
40-59% jumlah karyawan memiliki 1 6 6
20-39% jumlah karyawan memiliki 1 4 4
1-19% jumlah karyawan memiliki 1 2 2
0 % jumlah karyawan memiliki 1 0 0
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PONDOK PESANTERN
NAMA TTU
1. Salafi 2. Modern 3. Salafi Modern
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
LAKI-LAKI
JUMLAH SANTRI KESELURUHAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
JUMLAH SANTRI TINGGAL DI ASRAMA
PEREMPUAN
JUMLAH USTAZD/GURU/KARYAWAN
CARA PENGISISN :
BERILAH ANGKA 1 PADA KOLOM HASIL PENILAIAN BILA TIDAK BERPOTENSI, DAN NOL BILA BERPOTENSI. KEMUDIAN JUMLAHKAN.
I. MADRASAH
A. RUANG KELAS
1 Atap dan Talang
Tidak
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak Memenuhi
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari : ……………………………………………
2 Dinding
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Minimal memenuhi 1
retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
b Mudah dibersihkan aspek a+b dan atau lebih dari
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan a+b
e Berwarna terang
3 Lantai
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Bila hanya
a Minimal memenuhi 1
debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
b Mudah dibersihkan aspek a+b dan atau lebih dari
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
d Tidak licin a+b
e Tidak retak
4 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat Tidak ada
b Lebar injakan tangga > 30 Cm salah satu
Semua aspek
aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi
lebih tidak
d Ada pegangan tangan terpenuhi
e Lebar tangga > 150 Cm
Pencahayaan
Tidak
Memenuhi
5 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux syarat
6 Ventilasi
Tidak
a 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
b Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi udara : : 0,15-0,25 m/detik
7 Jendela
Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
Tidak
Memenuhi
a Bisa dibuka dan ditutup memenuhi
syarat
syarat
b Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter
8 Kepadatan kelas Tidak
Memenuhi
memenuhi
a Setiap murid mendapat ruang seluas >1,75 M2 syarat
syarat
9 Meja belajar para santri
Kemiringan permukaan meja 10 derajat ke arah tempat duduk
santri Salah satu
a Terpenuhi aspek atau
atau semua aspek lebih tidak
Kemiringan permukaan meja 15% ke arah tempat duduk santri terpenuhi
Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan kursi/ alas
b
duduk
10 Kursi/alas duduk para santri
Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan kursi/ alas Tidak
Memenuhi
a duduk memenuhi
syarat
syarat
atau
b Tersedia tikar/karpet/lainnya sebagai alas duduk
11 Jarak Papan Tulis Salah satu
a Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 M Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 M terpenuhi
12 Tempat cuci tangan
Salah satu
a Tersedia tempat cuci tangan (catat jumlahnya) Terpenuhi aspek atau
b Tersedia sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tersedia air bersih yang mengalir/pakai pancuran/kran
13 Kebisingan Tidak
Memenuhi
memenuhi
a Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A) syarat
syarat
B. RUANG PERPUSTAKAAN
Tata Ruang Tidak
Memenuhi
14 memenuhi
Tertata rapi (buku-buku, rak buku, meja, kursi, dllnya) syarat
syarat
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
15 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200-300 lux syarat
16 Ventilasi
Tidak
a Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
b Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi udara : : 0,15-0,25 m/detik
17 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak
a retak, tidak pecah Bila hanya
Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan
memenuhi aspek saja
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air aspek a+b dan atau lebih dari
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
e Berwarna terang a+b
f Kelembaban: 40-60% Rh
18 Lantai
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Bila hanya
a debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan memenuhi aspek saja
aspek a+b dan atau lebih dari
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
d Tidak licin aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Tidak retak
C. RUANG LABORATORIUM
Tata Ruang Tidak
Memenuhi
19 Tertata rapi (peralatan laboratorium, buku-buku, rak memenuhi
syarat
peralatan/buku, meja, kursi, dllnya) syarat
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
20 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux syarat
21 Ventilasi
Tidak
a Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
Memenuhi
memenuhi
syarat
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik syarat
22 Kebisingan
Tidak
Memenuhi
a Tidak ada keluhan bising dari peserta didik memenuhi
syarat
syarat
b Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
23 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak
a Bila hanya
retak, tidak pecah
Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan
memenuhi aspek saja
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air aspek a+b dan atau lebih dari
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
e Berwarna terang a+b
f Kelembaban: 40-60% Rh
24 Tempat cuci tangan
Salah satu
a Tersedia tempat cuci tangan (catat jumlahnya) Terpenuhi aspek atau
b Tersedia sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tersedia air bersih yang mengalir/pakai pancuran/kran
25 Lantai
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Minimal memenuhi 1
debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
b Mudah dibersihkan aspek a+b dan atau lebih dari
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
d Tidak licin a+b
e Tidak retak
D. AIR BERSIH
Sumber Air bersih + Jumlahnya
PDAM
Sumur Gali/+pompa
Pilihan bisa Tidak tersedia
Sumur pompa tangan/listrik
lebih dari satu sarana
Selokan/Sungai
Kolam
Mata air
Kecukupan Tidak
Memenuhi
26 memenuhi
Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan para santri syarat
syarat
27 Kualitas
Parameter Biologi: e-coliform Tidak
Memenuhi
a memenuhi
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa syarat
syarat
b
E. KAMAR MANDI/TOILET
UNTUK PRIA
28 Kamar mandi
Jumlah :
a Bersih, tidak berbau Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
semua aspek lebih tidak
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
e Tersedia air dan sabun
29 WC/Jamban
Jumlah :
a WC-Lehar angsa
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air Terpenuhi aspek atau
d Tersedia air bersih dan sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
f Menggunakan tangki septic
g Jarak dengan sumber air >10 meter
h Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
30 Urinoir/Peturasan
a Bersih, tidak berbau
Salah satu
Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
terpenuhi
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
Terpenuhi aspek atau
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
semua aspek lebih tidak
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk terpenuhi
e Tersedia air dan sabun
Jumlah
UNTUK WANITA
31 Kamar mandi
Jumlah
a Bersih, tidak berbau Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
semua aspek lebih tidak
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
e Tersedia air dan sabun
32 WC/Jamban
Jumlah
a WC-Lehar angsa
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air Terpenuhi aspek atau
d Tersedia air bersih dan sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
f Menggunakan tangki septic
g Jarak dengan sumber air >10 meter
h Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
33 Urinoir/Peturasan
Jumlah
a Bersih, tidak berbau Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
semua aspek lebih tidak
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
e Tersedia air dan sabun
F PENGELOLAAN SAMPAH
Sistem pembuangan sampah
Dibakar di halaman pontren
Dikubur di halaman Pontren Pilihan bisa lebih dari satu
Dikumpulkan di TPS, oleh:
Diangkut ke TPA, oleh:
34 Tempat sampah Salah satu
Terpenuhi aspek atau
a Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat sampah
semua aspek lebih tidak
b Di setiap ruang guru ada tempat sampah terpenuhi
35 Tempat Pengumpulan Sampah Sementara (TPS)
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) di
a halaman/sekitar Pontren Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter
d Jarak TPS dengan sumber air bersih >10 meter
36 SPAL
Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada kebocoran/ Salah satu
a kemacetan) Terpenuhi aspek atau
b Saluran air limbah tertutup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Ada peresapan yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum
VEKTOR
Tidak
Memenuhi
37 Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada memenuhi
syarat
jentik nyamuk syarat
38 KANTIN
a Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih mengalir dan
b sabun
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji
c terpisah
Salah satu
Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
terpenuhi
Salah satu
d Kondisi kantin bersih Terpenuhi aspek atau
e Peralatan makan dan minum bersih semua aspek lebih tidak
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (kulit, batuk, terpenuhi
f pilek, sakit mata,dll)
Penjamah makanan: kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
g bersih dan rapi
h Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk berjamur)
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
i sabun
39 HALAMAN PONTREN
a Halaman pontren tidak banyak debu beterbangan Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Tanaman terlihat rapi
semua aspek lebih tidak
c Tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada sampah berserakan
II. ASRAMA
A. RUANG TIDUR
40 Atap dan talang
Salah satu
a bersih Terpenuhi aspek atau
b Kemiringan cukup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tidak ada genangan air
41 Dinding
Salah satu
a Bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur, tidak berlumut ). Terpenuhi aspek atau
b Mudah dibersihkan semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Berwarna terang
42 Lantai
a Mudah dibersihkan Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Tidak licin
semua aspek lebih tidak
c Rata terpenuhi
d Tidak retak
43 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat
Salah satu
b Lebar injakan tangga > 30 Cm Terpenuhi aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 Cm semua aspek lebih tidak
terpenuhi
d Lebar tangga > 150 Cm
e Ada pegangan tangan
44 Pencahayaan
Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan Tidak
a Memenuhi
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux memenuhi
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik syarat
syarat
c Jendela Bisa dibuka dan ditutup
Ruang tidur Tidak
Memenuhi
45 memenuhi
Setiap murid mendapat ruang kamar seluas + 4 M2 syarat
syarat
46 Alas tidur Salah satu
a Seprei & sarung bantal kelihatan bersih Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
b Tikar atau karpet kelihatan bersih terpenuhi
47 Di Asrama
a Tidak banyak baju bergelantungan di kamr tidur Salah satu
b Ada himbauan tentang kebersihan di asrama Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
c Ada daftar piket kebersihan di asrama terpenuhi
d Tidak ada sampah berserakan
B. RUANG BELAJAR
48 Atap dan Talang
Tidak
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak Memenuhi
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari:
49 Dinding Bila hanya
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Minimal memenuhi 1
a retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
b Mudah dibersihkan aspek a+b dan atau lebih dari
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan a+b
50 Lantai
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Bila hanya
a debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan memenuhi aspek saja
aspek a+b dan atau lebih dari
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
d Tidak licin aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Tidak retak
Pencahayaan
Tidak
Memenuhi
51 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux syarat
52 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat Tidak ada
b Lebar injakan tangga > 30 Cm salah satu
Semua aspek
aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi
lebih tidak
d Ada pegangan tangan terpenuhi
e Lebar tangga > 150 Cm
53 Ventilasi
Tidak
Memenuhi
a 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % memenuhi
syarat
syarat
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik
54 Jendela
Tidak
Memenuhi
a Bisa dibuka dan ditutup memenuhi
syarat
syarat
b Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter
C. RUANG MAKAN
55 Atap dan Talang
Tidak
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak Memenuhi
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari:
56 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Bila hanya
a Minimal memenuhi 1
retak, tidak pecah
b Mudah dibersihkan memenuhi aspek saja
aspek a+b dan atau lebih dari
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air salah satu satu aspek
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Berwarna terang
57 Lantai
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Minimal memenuhi 1
debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah
b Mudah dibersihkan memenuhi aspek saja
aspek a+b dan atau lebih dari
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
d Tidak licin aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Tidak retak
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
58 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux syarat
59 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat Tidak ada
b Lebar injakan tangga > 30 Cm salah satu
Semua aspek
aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi
lebih tidak
d Ada pegangan tangan terpenuhi
e Lebar tangga > 150 Cm
Ventilasi
80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Tidak
60 Memenuhi
memenuhi
atau syarat
syarat
80% Ruangan yang pakai AC tidak tercium bau apek/pengap
61 Jendela
Tidak
Memenuhi
a Bisa dibuka dan ditutup memenuhi
syarat
syarat
b Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter
62 Dapur
Salah satu
Terpenuhi aspek atau
a Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih mengalir dan
b sabun
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji
c terpisah
Salah satu
d Kondisi kantin bersih Terpenuhi aspek atau
e Peralatan makan dan minum bersih semua aspek lebih tidak
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (kulit, batuk, terpenuhi
f pilek, sakit mata,dll)
Penjamah makanan: kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
g bersih dan rapi
h Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk berjamur)
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
i sabun
D. AIR BERSIH
Sumber Air bersih (SAB) + Jumlahnya
PDAM
Sumur Gali / + pompa
Sumur pompa tangan/listrik Pilihan bisa lebih dari satu
Selokan/Sungai
Kolam
Mata air
Kecukupan
Tidak
Memenuhi
63 memenuhi
Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan para santri syarat
syarat
64 Kualitas
Parameter Biologi: e-coliform Tidak
Memenuhi
a memenuhi
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa syarat
syarat
b
E. KAMAR MANDI/TOILET
UNTUK PRIA
65 Kamar mandi
Jumlah
a Bersih, tidak berbau Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
semua aspek lebih tidak
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
e Tersedia air dan sabun
66 WC/Jamban
Jumlah
a Bersih, tidak berbau
b WC-Lehar angsa
c Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
Terpenuhi aspek atau
d Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
semua aspek lebih tidak
e Tersedia air bersih dan sabun terpenuhi
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
g Menggunakan tangki septic
h Jarak dengan sumber air >10 meter
i Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
67 Urinoir/Peturasan
a Bersih, tidak berbau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air Terpenuhi aspek atau
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Tersedia air dan sabun
Jumlah
UNTUK WANITA
68 Kamar mandi
a Bersih, tidak berbau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
Terpenuhi aspek atau
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
semua aspek lebih tidak
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk terpenuhi
terpenuhi
e Tersedia air dan sabun
Jumlah
69 WC/Jamban
Jumlah
a Bersih, tidak berbau
b WC-Lehar angsa
c Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
Terpenuhi aspek atau
d Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
semua aspek lebih tidak
e Tersedia air bersih dan sabun terpenuhi
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
g Menggunakan tangki septic
h Jarak dengan sumber air >10 meter
i Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
F. PENGELOLAAN SAMPAH
Sistem pembuangan sampah
Dibakar di halaman pontren
Dikubur di halaman Pontren Pilihan bisa lebih dari satu
Dikumpulkan di TPS, oleh:
Diangkut ke TPA, oleh:
70 Tempat sampah Salah satu
Terpenuhi aspek atau
a Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat sampah
semua aspek lebih tidak
b Di setiap ruang guru ada tempat sampah terpenuhi
71 Tempat Pengumpulan Sampah Sementara (TPS)
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) di
a halaman/sekitar Pontren Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
semua aspek lebih tidak
c Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter terpenuhi
d Jarak TPS dengan sumber air bersih >10 meter
72 SPAL
Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada kebocoran/ Salah satu
a kemacetan) Terpenuhi aspek atau
b Saluran air limbah tertutup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Ada peresapan yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum
VEKTOR
Tidak
Memenuhi
73 Tidak ditemukan vektor (lalat, nyamuk, jentik nyamuk, kecoa, memenuhi
syarat
tikus, dll) di lingkungan pontren syarat
III. MASJID
74 Ruang Masjid
a Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur, tidak berlumut)
b Mudah dibersihkan
Salah satu
c Dinding berwarna terang Terpenuhi aspek atau
d Tersedia kamar kecil/wc semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Penerangan cukup
f Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih dan tidak berbau apek
g Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau apek
75 Tempat berwudlu
Salah satu
a Tempat berwudlu menggunakan pancuran/ air mengalir Terpenuhi aspek atau
Air yang digunakan untuk berwudlu bukan air yang berulang kali semua aspek lebih tidak
b
dipakai terpenuhi
c Lantai tempat berwudlu tidak licin
IV. LAIN - LAIN
76 Perilaku
a Tidak terlihat ada yang merokok di ingkungan pontren
80% santri kuku tangannya pendek dan bersih, rambutnya bersih
b dan rapi
Tentang apa?
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : SEKOLAH
NAMA TTU
1. SD/MI 2. SMP/MTS 3. SMA/MAN
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN SEKOLAH
LAKI-LAKI
JUMLAH SISWA KESELURUHAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
JUMLAH SISWA TINGGAL DI ASRAMA
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
JUMLAH USTAZD/GURU/KARYAWAN
PEREMPUAN
CARA PENGISIAN :
BERILAH ANGKA 1 PADA KOLOM HASIL PENILAIAN BILA TIDAK BERPOTENSI, DAN NOL BILA BERPOTENSI. KEMUDIAN JUMLAHKAN.
HASIL PENILAIAN
TIDAK
NO FAKTOR RISIKO BERPOTENSI TGL IKL TGL IKL
BERPOTENSI
Bila hanya
LANTAI Minimal memenuhi
memenuhi satu aspek
3 a. Bersih aspek (a) dan saja atau
b. Kedap air salah satu lebih dari
aspek (b)/(c.) satu tanpa
c. Tidak licin aspek (a)
TANGGA
a. Lebar injakan tangga ≥ 30 cm Salah satu
Semua aspek aspek atau
4 b. Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi lebih tidak
c. Ada pegangan tangan terpenuhi
d. Lebar tangga ≥ 150 cm
Tidak
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku Memenuhi
5 memenuhi
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari syarat
syarat
Pencahayaan ruang perpustakaan dapat untuk membaca Tidak
Memenuhi
6 buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang memenuhi
syarat
hari syarat
Pencahayaan ruang laboratorium dapat untuk membaca Tidak
Memenuhi
7 buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang memenuhi
syarat
hari syarat
VENTILASI
80% Ruang kelas yang tidak pakai AC luas ventilasi ruang
a. Tidak
kelas ≥ 20% Memenuhi
8 memenuhi
atau syarat
syarat
80% ruang kelas yang pakai AC harus berjendela dan
b.
tidak tercium bau apek
KEPADATAN KELAS Tidak
Memenuhi
9 memenuhi
Setiap murid mendapat ruang seluas ≥ 1,75 M2 syarat
syarat
Tidak
Memenuhi
10 Jarak papan tulis dengan murid terdepan ≥ 2,5 m syarat
memenuhi
syarat
Tidak
Memenuhi
11 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang ≤ 9 m memenuhi
syarat
syarat
a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada genangan) Salah satu
Terpenuhi aspek atau
18
b. Saluran air limbah tertutup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
Ada penampungan air limbah yang tertutup atau
c.
dialirkan ke saluran umum
VEKTOR
Tidak
Memenuhi
19 Tidak ditemukan vektor dan binantang pengganggu (lalat, memenuhi
syarat
jentik nyamyuk, kecoak tikus dll) di lingkungan sekolah syarat
KANTIN
a. Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir
b.
dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir
c.
dan sabun
Salah satu
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan Terpenuhi aspek atau
20 d. siap saji terpisah
semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular
g.
(hepatitis, kulit, diare, typoid, tbc dll)
PERILAKU
CATATAN/SARAN:
1
2
3
4
5
Jember,....................................................
Mengetahui Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas................... Puskesmas......................... Kepala Sekolah...........................
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PASAR
NAMA TTU
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
TANGGAL IKL
BOB
NO VARIABEL UPAYA YANG DINILAI
OT
NILAI SKORE NILAI SKORE
A LOKASI (Nilai maksimal 500)
1 Sesuai rencana umum tata ruang 5 20 20
2 Tidak terletak pada daerah rawan bencana 5 20 20
3 Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan 5 20 20
4 Tidak terletak pada daerah bekas pembuangan akhir 5 20 20
5 Mempunyai batas wilayah yang jelas 5 20 20
B BANGUNAN PASAR (Nilai maksimal 2300)
1 Umum
Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku 0.5 100 100
7) Pintu
b Tersedia bak dan air bersih dengan jumlah cukup dan bebas jentik 4 10 10
c Toilet dengan leher angsa, bersih, tidak ada genangan air dan tidak 4 10 10
bau
d Tersedia tempat cuci tangan dan sabun 4 10 10
e Tersedia tempat sampah yang tertutup 4 10 10
Tersedia septictank dengan lubang peresapan yang memenuhi syarat
f 4 10 10
kesehatan
3 Pengelolaan Sampah
1) Kuat 4 4 4
2) Kedap air 4 4 4
3) Mudah dibersihkan 4 4 4
d) Mudah dijangkau 4 3 3
TPS tidak di jalur utama pasar dan berjarak 10 meter dari bangunan
f pasar 4 10 10
a Tertutup dengan kisi kisi, terbuat dari logam dan mudah dibersihkan 4 30 30
3 Pengelola
Memahami dan mempunyai keterampilan tentang higiene sanitasi dan
keamanan pangan ( pernah mengikuti kursus/pelatihandi bidang sanitasi 5 100 100
dan hygiene makanan dan pangan )
E KEAMANAN ( Nilai maksimal 1000)
1 Pemadan kebakaran
KOMPONE
NO N RUMAH KRITERIA NILAI
1
Langit- b Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
langit kecelakaan
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a Bukan tembok/anyaman bambu/ilalang 1
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai
b dapur 1
Lubang
7 asap dapur
Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai
c dapur/asap keluar sempurna/ada exhaust 2
fan/peralatan lain yang sejenis
Tidak terang/tidak bisa dipergunakan untuk
a membaca 0
a Tidak ada 0
Sarana b Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4 pembuang
an sampah c Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI (BOBOT 44)
Membuka a Tidak pernah 0
jendela
1 b Kadang-kadang 1
kamar
tidur c Setiap hari 2
Membuka a Tidak pernah 0
jendela
2 b Kadang-kadang 1
ruang
keluarga c Setiap hari 2
Membersi a Tidak pernah 0
3 hkan b Kadang-kadang 1
rumah dan
halaman c Setiap hari 2
Membuan a Tidak pernah/dibuang ke kebun(kolam) 0
4 g tinja bayi b Kadang-kadang ke jamban 1
dan balita
ke jamban c Setiap hari ke jamban 2
Membuan a Dibuang ke 0
sungai/kebun/kolam/sembarangan
5 g sampah b Kadang-kadang ke tempat sampah 1
pada
tempatnya c Setiap hari ke tempat sampah 2
Komunal A
Leher Angsa B
Jenis Jamban Yang
Dimiliki Plengsengan C
Cemplung D
Tidak Punya Z
Sumur Gali A
Sumur Gali Dengan Pompa B
Sumur Bor Dengan Pompa C
Sarana Air Bersih
Yang Dimiliki (Diisi Mobil Tangki Air D
salah satu yang Perlindungan Mata Air E
paling utama)
Penampungan Air Hujan F
Perpipaan G
Tidak Punya Z
Jumlah Jiwa Dalam Keluarga
FORMULIR 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT - TEMPAT UMUM
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : RUMAH SAKIT
NAMA TTU
TIPE RUMAH SAKIT
JUMLAH TEMPAT TIDUR
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
HASIL
PEMERI
KSAAN
TGL IKL TGL IKL
BOB
No UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN YANG DINILAI
OT
NILAI SKORE NILAI SKORE
I KESEHATAN LINGKUNGAN RS (Jumlah Bobot 8)
1. Lantai
a Kuat/Utuh 2 20 20
b Bersih 2 20 20
Pertemuan antara lantai dan dinding berbentuk 2 15 15
c
konus/lengkung
d Kedap air 2 15 15
e Rata 2 10 10
f Tidak licin 2 10 10
g Mudah dibersihkan 2 10 10
2. Dinding
a Rata 1 30 30
b Bersih 1 30 30
c Berwarna terang 1 20 20
d Mudah dibersihkan 1 20 20
3. Ventilasi *)
3.1. Ventilasi Gabungan
a Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 % x luas lantai 1 50 50
b Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 1 50 50
3.2. Ventilasi Alam
Lubang ventilasi Minimal 15 % x luas lantai 1 100 100
3.3. Ventilasi Mekanis
Fan, AC, Exhauster 1 100 100
4. Atap
a Bebas serangga dan tikus 0.5 50 50
b Tidak bocor 0.5 30 30
c Berwarna terang 0.5 10 10
d Mudah dibersihkan 0.5 10 10
5. Langit-langit
a Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai 0.5 50 50
b Kuat 0.5 30 30
c Berwarna terang 0.5 10 10
d Mudah dibersihkan 0.5 10 10
6. Konstruksi Balkon, Beranda, dan talang
a Tidak ada genangan air 0.5 30 30
b Tidak ada jentik 0.5 40 40
c Mudah dibersihkan 0.5 30 30
7. Pintu
a Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 0.5 60 60
b Kuat 0.5 40 40
8. Pagar
a Aman 0.5 60 60
b Kuat 0.5 40 40
9. Halaman taman dan tempat parkir
a Bersih 0.5 60 60
b Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 0.5 20 20
c Tidak berdebu/becek 0.5 30 30
d Tersedia tempat sampah yang cukup 0.5 20 20
10. Jaringan instalansi
a Aman(bebas cross connection) 0.5 60 60
b Terlindung 0.5 40 40
11. Saluran Air Limbah
a Tertutup 1 50 50
b Aliran air lancar 1 50 50
RUANG BANGUNAN
II
(Jumlah Bobot 10)
1. Rasio
Ruangluas
Perawatan
lantai dengan tempat tidur :
a - Dewasa : 4,5 m2/TT - 2 15 15
Anak/Bayi : 2 m2/TT
Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1 - 10 TT / KM 2 15 15
b
dan toilet
c Angka kuman maksimal 200 - 500 CFU/m3 udara 2 10 10
d Bebas serangga/tikus 2 10 10
e Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 2 10 10
f Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 2 5 5
g Pencahayaan 100 - 200 lux 2 10 10
Suhu 22 - 24°C (dengan AC), apabila menggunakan AC
h sentral cooling towernya tidak menjadi perindukan bakteri 2 5 5
legionella atau suhu kamar (tanpa AC)
i Kelembaban 45 - 60% (dengan AC) 2 5 5
j Kebisingan < 45 dBA 2 30 30
2. Lingkungan RS
a Kawasan bebas rokok 1 20 20
b Penerangan dengan intensitas cukup 1 25 25
c Saluran air limbah tertutup 1 25 25
d Saluran drainase aliran lancar 1 15 15
3. Ruang Operasi
a Bebas kuman patogen 2 15 15
b Angka kuman 10 CFU/m3 udara 2 10 10
c Dinding terbuat dari porselin / vinyl 2 10 10
d Pintu harus dalam keadaan tertutup 2 10 10
e Lagit - langit tidak bercelah 2 10 10
f Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri 2 10 10
g Suhu 19 - 25°C 2 5 5
h Kelembaban 45% - 60% 2 5 5
i Pencahayaan ruang 300 lux – 500 lux 2 5 5
j Pencahayaan meja operasi 10.000 lux – 20.000 lux 2 5 5
k Tingi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari lantai 2 30 30
4. Ruang Laboratorium
Dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 1,5 m dari 1 30 30
a
lantai
Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan 1 20 20
b
getaran
c Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet 1 10 10
d Tinggi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari lantai 1 10 10
e Kebisingan < 65 dBA 1 50 50
5. Ruang Sterilisasi
a Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 1.5 30 30
b Tersedia ruangan khusus 1.5 20 20
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PUSKESMAS
NAMA TTU
TIPE RUMAH SAKIT
JUMLAH TEMPAT TIDUR
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
Laboratorium
R.Pendaftaran
R.Tata usaha
Rawat inap
Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk
Polo Gizi
JUMLAH
Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat
Pd. KIA
Apotik
Pd. KB
Dapur
Toilet
II. BANGUNAN DALAM ( Bobot = 15 )
1. DINDING
a. Tidak retak 2 3
b. Permukaan rata 2 1
c. Berwarna terang (putih, krem) 2 3
d. Bersih dari noda / coretan 2 1
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2 2
2. PINTU, JENDELA, KACA DAN VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3 3
Pintu dapat mencegah masuknya
b. serangga / kecoa 3 2