DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT

I UMUM
1 NAMA DAN JENIS PRASARAN ANGKUTAN UMUM :
2 ALAMAT / NO TELP :
3 PEMILIK :
4 LUAS AREA : a Tertutup / bangunan = M2
5 IJIN USAHA NOMOR ; b Terbuka = M2
6 PUSKESMAS / KECAMATAN ;
7 NAMA PEMERIKSA / NIP ;
8 - Beri Tanda V pada kotak { } (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk penilaian yang sesuai
- Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
- Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
II KHUSUS

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 6 7 8
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi Terhindar dari Pencemaran Kimia 25
Terhindar dari Pencemaran Fisika 25
5
Terhindar dari Pencemaran Bakteri 25
Tidak terletak di daerah banjir 25

2 Lingkungan di luar bangunan Bersih 40

Tidak Memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang 30
5 biak binatang pengganggu

Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang pengganggu 30

3 Tempat / halaman parkir kendaraan Bersih 40

5 Rata tidak bergelombang, Kuat dan kedap air 30
Tidak becek /tidak berdebu 30

4 Pagar tembok Terdapat pagar / tembok pembatas yang jelas 50

2
Pagar tembok bersih dan terpelihara 50

5 Kualitas Udara Kadar debu maksimal 0,26 mg/m3 udara 60

3
Tingkat kebisingan maksimal 70 dBA 60

II PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN

(Jumlah Bobot = 15)
A EMPLACEMENT /DERMAGA / TEMPAT PEMBERANG
KATAN /TEMPAT KEDATANGAN (Jumlah bobot = 2 )

6 Empalcement / dermaga/tempat pemberangkatan/ 2 Bersih 50

Tempat kedatangan
Lantai kedap air, rata dan tidak licin 50

RUANG TUNGGU (Jumlah bobot = 5)

7 Lantai Kuat 20
Bersih 20
Kedap air 15
1
Rata 15
Tidak Licin 15
Mudah dibersihkan 15

8 Dinding dan langit-langit Bersih 40

Mudah dibersihkan 15
1 Berwarna terang 15
Bebas Bercak / noda 15
Bebas sarang laba-laba 15
9 Tempat duduk Kuat 40
1 Bersih 30
Bebas serangga 30

10 Tempat Sampah Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pd radius 10 meter 40

1 Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 30
Dilengkapi dengan penutup 30

11 Kualitas Udara Ruang Tunggu 1 Pencahayaan minimal 100 lux 35

Udara ruang tidak bau / pengab 35
Tingkat kebisingan maks 70 dBA 30

C RUANG KANTOR
(Jumlah Bobot = 5)
12 Lantai Kuat 20
Bersih 20
1
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
Kedap air 20
1
Rata 15
Tidak Licin 15
Mudah dibersihkan 10

13 Tempat Duduk Kuat 40

2 Bersih 30
Bebas Kutu Busuk 30

14 Tempat Sampah Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pd radius 10 meter 40

2 Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 30
Dilengkapi dengan penutup 30

III FASILITAS SANITASI

(Jumlah bobot =25)
15 Penyediaan air bersih Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan 35
8 Kondisi Fisik sarana air bersih dan tidak berbau 35
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 30

16 Toilet Tersedia minimal 2 toilet 35

Toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau 35
6
Toilet dihubungkan dengan sistim pengolahan air limbah,septic tank
30

17 Tempat sampah diruang terbuka Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pd radius 10 meter 50
3 Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air dan ringan 25
Dilengkapi dengan penutup 25

18 Tempat penampungan sampah sementara Terletak pada tempat yg mudah dijangkau oleh petugas 20
Tidak Permanen 20
Tersedia air pembersih yang cukup 20
5
Disekitarnya bersih,tidak becek/tidak lembab dan kedap air 20
Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga dan tikus 10
sampah dibuang/diangkut < 3 hari sekali 10

19 Saluran air hujan Terdapat saluran pembuangan air hujan yang keda p air 40
3 Air dapat mengalir dengan lancar 30
saluran air tidak menimbulkan bau 30

IV KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

(Jumlah bobot =15)

20 Pencahayaan > atau = 100 lux 100

3
< atau = 100 lux 0

21 Kebisingan < atau = 55 dBA 100

3
> atau = 55 dBA 0

22 Ventilasi 3 Tidak berbau (terutama NH3 dan atau H2S) 50

Sirkulasi udara cukup baik 50

23 Alat pemadam kebakaran Tersedia dalam jumlah yang cukup 25

Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas 25
2
Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 25
Ditera secara periodik oleh Dinas Pemadam Kebakaran 25

24 Kotak P3K 2 Tersedia kotak P3K yg berisi obat-obatan dlm keadaan baik 100
Tidak tersedia kotak P3K 0
PENYEHATAN MAKANAN
(Jumlah bobot = 15)
25 Penjamah makanan Penjamah makanan tidak berpenyakit kulit, mata, ISPA 40
5 Berperilaku sehat 40
Berpakaian bersih dan utuh / tidak sobek 20

26 Bahan Makanan Mentah Bahan makanan mentah baik dan segar 50

3 Bahan makanan mentah disimpan pada tempat yang bersih dan
sehat 50

27 Makanan jadi Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat 40

Makanan jadi ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan
4 /logam beracun (Cd,Pb,Cu) 40
Makanan jadi disimpan pada tempat yang bebas dari debu dan
kotoran lain serta gangguan serangga 20

28 Peralatan makanan dan minuman 3 Peralatan makanan/minuman dalam keadaan bersih 40

Peralatan makanan / minuman tidak retak/gompal/pecah 40
Peralatan makan/minum yang siap pakai disimpan pada tempat
yang bebas dari pencemaran 20

MENGETAHUI Petugas Pemeriksa

Kepa
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

( ) ( )