PERTEMUAN : 12

PRAKTIK PENGISIAN IS

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PRASARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT

I. UMUM
1. Nama dan jenis prasarana angkutan umum :
2. Alamat :
3. Pemilik :
3. Luas Area :

a. Tertutup / bangunan................................................m2

b. Terbuka..................................................................m2

II. KHUSUS

Variabel Upaya
No Kesehatan Bobot Komponen yang Nilai Skore
Lingkungan diperiksa

1 2 3 4 5 6

I PENYEHATANLINGKUNGAN LUAR (Jumlah Bobot = 20)

1 Lokasi 5 □ Terhindar dari pencemarn 25
kimia
□ Terhindar dari 25
pencemaran fisika
□ Terhindar dari 25
pencemaran bakteri
□ Tidak terletak di daerah 25
banjir
2 Lingkungan di luar Bangunan 5 □ Bersih 40
 □ Tidak memungkinkan 30
tempat berkembangbiak
binatang pengganggu
□ Dapat mencegah masuk dan 30
berkembangbiak
binatang pengganggu
3 Tempat/halaman parkir 5 □ Bersih 40
kendaraan
□ Rata / tidak bergelom- 30
bang, kuat dan kedap air
□ Tidak becek/tidak berdebu 30

4 Pagar tembok 2
□ Terdapat pagar tembok 50
pembatas yang jelas
□ Pagar tembok bersih dan 50
terpelihara
5 Kualitas udara 3 □ Kadar debu maksimal 0,26 50
mg/m3 udara
□ Tingkat kebisingan 50
maksimal 70 dBA
II PENYEHATAN RUANG DAN BANGUAN (jumlah Bobot = 15)
A IMPLACEMENT DERMAGA/TEMPAT PEMBERANGKATAN/TEMPAT
KEDATANGAN (Jumlah Bobot = 2)

6 Emplacement/Dermaga/tem 2 □ Bersih 50
pat pemberangkatan/tempat
kedatangan
□ Lantai kedap air , rata dan 50
tidak licin
B
RUANG TUNGGU (Jumlah bobot = 8)
7 Lantai 1 □ Kuat 20

□ Bersih 20

□ Kedap air 15

□ Rata 15

□ Tidak licin 15

□ Mudah dibersihkan 15
8 Dinding & langit-langit 1 □ Bersih 40

□ Berwarna terang 15

□ Mudah dibersihkan 15

□ Bebas bercak/noda 15

□ Bebas sarang laba-laba 15

9 Tempat duduk 2 □ Kuat 40

□ Bersih 30

□ Bebas serangga 30

10 Tempat sampah 2 □ Tersedia minimal 1 buah 40

tempat sampah pada
radius 10 meter
□ Terbuat dari bahan yang 30
kuat, kedap air dan ringan
□ Dilengkapi dengan 30
penutup
11 Kualitas udara ruang tunggu 2 □ Pencahayaan minimal 100 35
lux
□ Udara ruang tidak 35
bau/pengap
□ Tingkat kebisingan 30

C RUANG KANTOR (Jumlah Bobot = 5)

12 Lantai 1 □ Kuat/utuh 20

□ Bersih 20

□ Kedap air 20

□ Rata 15

□ Tidak licin 15

□ Mudah dibersihkan 10

13 Tempat duduk 2 □ Kuat 35

□ Bersih 35
 □ Bebas kutu busuk 30

14 Tempat sampah 2□ Tersedia minimal 1 buah 40

tempat sampah pada
setiap radius 10 m
□ Terbuat dari bahan yang 30
kuat, kedap air dan ringan
□ Dilengkapi dengan 30
penutup
III FASILITAS SANITASI ( Jumlah Bobot = 25)
15 Penyehatan air bersih 8 □ Tersedia air yang cukup 35
pada setiap kegiatan
□ Kondisi fisik sarana 35
air
bersih dalam keadaan baik
□ Kualitas air bersih di 30
laboratorium secara
periodik baik
16 Toilet 6 □ Tersedia minimal 2 toilet 35
dalam keadaan bersih dan
tidak berbau
□ Toilet dalam keadaan 35
bersih dan tidak berbau
□ Toilet dihubungkan de- 30
ngan sistem pengolahan
air limbah/IPAL, septic
Tank
17 Tempat terbuka 3 □ Tersedia minimal 1 tempat 50
sampah sampah dalam keadaan
di baik pada setiap radius 20
ruang M
□ Tempat sampah terbuat 25
dari bahan yang kuat, anti

karat, ringan dan mudah

dibersihkan
18 Tempat penampungan 5 □ Terletak pada lokasi yang 20
sampah sementara mudah dijangkau oleh
petugas
□ Tidak permanen 20

□ Tersedia air pembersih 20

yang cukup
 □ Disekitarnya bersih, tidak 20
becek/tidak lembab dan
kedap air
□ Tidak menjadi tempat 10
berkembangbiaknya
serangga dan tikus
□ Sampah dibuang/diangkut 10
<3 hari sekali
19 Saluran air hujan 3 □ Terdapat saluran 40
pembuangan air hujan
yang kedap air
□ Air dapat mengalir dengan 30
lancar
□ Saluran air tidak 30
menimbulkan bau
IV KENYAMANAN DAN KESELAMATAN (Jumlah Bobot = 15)

20 Pencahayaan 3 □ > 100 lux 100

□ <100 lux 0

21 Kebisingan 3 □ >55 dBA 100

□ <55 dBA 0

22 Ventilasi 3 □ Tidak berbau (terutama 50

gas NH3 dan/H2S)
□ Sirkulasi udara cukup baik 50

23 Alat pemadam kebakaran 2 □ Tersedia dalam jumlah 25

yang cukup
□ Terletak pada lokasi yang 25
mudah dijangkau oleh
petugas
□ Dilengkapi dengan 25
petunjuk penggunaan
□ Ditera secara periodik oleh 25
dinas pemadam
kebakaran
24 Kotak P3K 2 □ Tersedia kotak P3K yang 100
berisi obat-obatan dalam
keadaan baik
□ Tidak tersedia kotak P3K 0
V PENYEHATANMAKANAN (Jumlah Bobot = 15)
25 Penjamah makanan 5 □ Penjamah makanan tidak 40
berpenyakit kulit, mata,
ISPA
□ Berperilaku sehat 40

□ Berpakaian bersih dan 20

utuh/tidak sobek
26 Bahan makanan mentah 3 □ Bahan makanan mentah 50
baik dan segar
□ Bahan makanan mentah 50
disimpan pada tempat
yang bersih dan sehat
27 Makanan jadi 4 □ Makanan jadi dalam 40
keadaan baik dan sehat
□ Makanan jadi tidak 40
ditempakan pada wadah
yang terbuat dari bahan
/logam beracun (Cd, Pb,
Cu, dll )
□ Makanan jadi disimpan 20
pada tempat yang bebas
dari debu dan kotoran lain
serta gangguan serangga

28 Peralatan makanan dan 3 □ Peralatan makan/minum 40

Minuman dalam keadaan bersih
□ Peralatan makan/minum 40
tidak retak/gompel/pecah
Mengetahui □ Peralatan makan/minum
Petugas Penilaian,20
yang siap pakai disimpan
An. Ka. Din. Kes. Kab/Kota pada tempat yang bebas
dari pencemaran

(……………………….………)
(………………. NIP.
……………………)
NIP.