Instrument Pengumpulan Data Zona Rendah, Sedang, Tinggi, Sangat

Tinggi Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung

Nama Rumah Sakit :

Alamat :
Pelaksanaan
a. Hari/tanggal :
b. Waktu :
Petugas pengumpul data :

NO KOMPONEN MS TMS KET

1. ZONA RENDAH

STRUKTUR BANGUNAN RUANG ADMINISTRASI

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

3.

4.

5.
6.

RUANG KOMPUTER

Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

1.

2.

3.

4.

5.

RUANG PERTEMUAN

Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

1.

2.

3.

4.

5.
RUANG PERPUSTAKAAN

Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

1.

2.

3.

4.

5.

RUANG RESEPSIONIS

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.

5.

RUANG PENDIDIKAN/PELATIHAN
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.

5.

2. ZONA RISIKO SEDANG

RUANG RAWAT INAP PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.
5.

RAWAT JALAN

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.

5.

RUANG GANTI PAKAIAN

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.

5.
RUANG TUNGGU PASIEN

1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

2.

3.

4.

5.

3. ZONA RISIKO TINGGI

RUANG ISOLASI

1.

2.

3.

4.
5.

RUANG PERAWATAN INTENSIF

1.

2.

3.

4.

5.

LABORATURIUM

1.

2.

3.
4.

5.

RUANG PENGINDRAAN MEDIS

1.

2.

3.

4.

5.

RUANG BEDAH MAYAT (AUTOPSY)

1.

2.
3.

4.

5.

RUANG JENAZAH

1.

2.

3.

4.

5.

ZONA RESIKO SANGAT TINGGI

RUANG OPERASI

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

RUANG BEDAH MULUT

1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

RUANG PERAWATAN GIGI

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

RUANG GAWAT DARURAT

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

RUANG BERSALIN

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

RUANG PATOLOGI

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.