PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1 Nama Hotel :

2 Alamat Hotel / No. Tlp :

Nama Pimpinan /
3 :
Penanggung Jawab
4 Jumlah Karyawan :

5 Nomor Ijin Usaha :

6 Puskesmas / Kecamatan : Kejaksan / Kejaksan

7 Nama Pemeriksa / NIP : TORIKIN / 480 127 028

a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang
8
sesuai )
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan nilai ( kolom 5 ) pada komponen
penilaian yang sesuai ( kolom 4 )

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan bangunan
A UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai
[ ] tempat bersarang / 3
berkembangbiak serangga & tikus
Dapat mencegah masuknya &
[ ] berkembangbiak binatang 2
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak terdapat genangan air 5
Tidak memungkinkan sebagai
[ ] tempat bersarang / 5
berkembangbiak serangga dan
tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 1 [ ] Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan
[ ] 3
rata
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
[ ] Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
[ ] genangan air ( miring kearah 1
saluran pembuangan )
6 Dinding 1 [ ] Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak
[ ] 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah
2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
7 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
Tidak memungkinkan terjadinya
[ ] 5
genangan air
8 Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup, dikunci
[ ]
dengan baik
Dapat mencegah masuknya
[ ]
binatang pengganggu
10 Pencahayaan 2 Ruang untuk kegiatan dengan
[ ] resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relaxs > 30 lux 2
III PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
Bebas kuman alphastreptococcus
[ ] haemoliticus dan kuman phatogen 2

[ ] Tidak berbau ( H2S dan Amoniak ) 2

Kadar gas beracun tidak
[ ] 2
melampaui ambang batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi
persyaratan ( kamar tidur < 40
[ ] dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 2
dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA

B KHUSUS
12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 5
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed 8m2
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
Dinding, Pintu, Jendela dan lain -
[ ] lain yang tembus pandangan / 1
cahaya dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat
1 [ ] Bersih 4
karyawan
Tersedia jamban, kamar mandi &
[ ] peturasan yang terpisah untuk 3
karyawan pria & wanita
Ruang istirahat karyawan pria
[ ] terpisah dari ruang karyawan 2
wanita
[ ] Tersedia lemari / locker 1
14 Kamar mandi, jamban
9 Bersih 4
dan Peturasan
Aliran air limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah
2
kedap air dan tertutup
Perbandingan jumlah karyawan
dengan minimal kamar mandi , 1
jamban dan peturasan :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 2
peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 3 jamban
15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 [ ] Bersih 4
Tidak memungkinkan
[ ] tercampurnya lena bersih dan lena 3

[ ] kotor
Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 [ ] Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan
[ ] berbahaya, alat kantor, alat rumah 2
tangga, dll terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan tertata rapih 1
[ ] Dilengkapi rak 1
[ ] tinggi rak dari lantai min 20 cm 1
III PERSYARATAN
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 PERSYARATAN 2 3 4 5 6
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18 Kualitas air 11 [ ]
Memenuhi syarat fisik 4
[ ]
Memenuhi syarat kimia 3
[ ]
Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ]
Memenuhi syarat radiioaktivitas 1
19 Kuantitas air 25 [ ]
Tersedia air min 120 l/hr/tt 4
Air tersedia pada setiap tempat
[ ] kegiatan secara 6
berkesinambungan
20 Pembuangan air Memiliki sarana pengolahan air
6 [ ] 3
limbah limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
Saluran air limbah dengan sistem
[ ] 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
Letaknya tidak berhubungan
[ ] langsung dengan dapur, kamar 3
mandi, ruang tamu
Lantai kedap air, tidak licin, lantai
[ ] miring kearah saluran 2
pembuangan
Toilet untuk pria terpisah dengan
[ ] 1
toilet wanita
22 Kamar mandi dan 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
jamban untuk Letak tidak berhubungan langsung
penghuni / tamu yang [ ] dengan dapur, kamar tidur, ruang 3
menginap tamu
Perbandingan jumlah kamar mandi
[ ] dengan kamar tidur, min 1 kamar 2
untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur
Perbandingan jamban dengan
tempat tidur minimal :
- 1 s/d 6 TT = 1 jamban
- 7s/d 14 TT = 2 jamban
- 15 s/d 24 TT = 3 jamban
- 25 s/d 36 TT = 4 jamban
- 37 s/d 48 TT = 5 jamban
- 49 s/d 60 TT = 6 jamban
Lantai kedap air, mudah
[ ] dibersihkan, kemiringan 2 - 3 % 1
kearah saluran pembuangan
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
23 Pengolahan Sampah 3
- Tepat sampah Terbuat dari bahan yang kuat,
[ ] 1
ringan, tahan karat dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus
[ ] 1
dan rata
Mempunyai tutup yang mudah
[ ] dibuka / ditutup tanpa mengotori 1
tangan
Jumlah dan volume tempat
[ ] sampah sesuai dengan produksi 1
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
Sampah dari tiap ruangan
[ ] 1
diangkut / dikosongkan tiap hari
- Tempat pengumpulan [ ] Tidak permanen 1
sampah sementara Tidak menjadi tempat perindukan
[ ] 1
serangga dan binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan
[ ] 1
pengangkut sampah
Frekuensi pengosongan /
[ ] pengosongan / pengangkutan 1
sampah min 3 x 24 jam
Peralatan pencegahan Dilengkapi dengan alat yang dapat
24 masuknya serangga 1 [ ] mencegah masuknya serangga 5
dan tikus dan tikus
Sarana penyimpanan air harus
[ ] 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian kerja Karyawan dilengkapi dengan
[ ] 4
1 pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh / tidak sobek 1
26 Surat keterangan 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan 10
sehat dari dokter yang memiliki
[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan 8
masih berlaku
memiliki
[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan 6
[ ] memiliki
20 - 39 % jumlah karyawan 4
[ ] memiliki
1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0

Cirebon, …………………………
Mengetahui, Petugas Pemeriksa
Pimpinan Hotel
1. ( ……………………………..…. )
NIP.

( …………………………… ) 2. ( ………………………………… )
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
NIP.