Kepada Yth.

Kepala Seksi PRL Dan KLW

Di
Tempat

Bersama ini terlampir disampaikan hasil pelaksanaan pengawasan tindakan penyehatan

(Fumigasi/disinseksi*) kapal:

Nama Kapal : KM. Sabuk Nusantara 87

Berat Kapal (GT) : 2.097 GT
Lokasi : PELABUHAN LAUT TENAU KUPANG
Waktu Pelaksanaan
(Hari/ Tanggal/ Jam) : RABU, 07 OKTOBER 2020
BUS Pelaksana : PT. WARINGIN INTER NUSA JASA PRATAMA
Supervisor BUS : JUM WIDYANTO

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan dalam penerbitan SSCC
(Ship Sanitation Control Certificate). Atas perhatian dan arahan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Kupang, 08 OKTOBER 2020

Pengawas

Yanuarius Muga Uma,Amd.KL

NIP. 197709191999031004

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

(MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III KUPANG
(PORT HEALTH OFFICE CLASS III KUPANG)
 FORMULIR PENGAWASAN TINDAKAN HAPUS TIKUS/HAPUS SERANGGA
(SESUAI DENGAN PERMENKES RI NO. 34 TAHUN 2013)

A DATA UMUM / GENERAL DATA

      

1 Nama Kapal :
KM. SABUK NUSANTARA 87
2 Jenis Kapal :
NON FERRY
3 Besar Kapal (GRT) :
2.097 GT
4 Datang dari :
KISER
5 Bendera :
Indonesia
6 Nomor IMO :
-
7 Nama Pemilik / Agen :
PT. PELNI ( PERSERO )
8 BUS Pelaksana :
PT . WARINGIN INTER NUSA JASA PRATAMA
9 Supervisor :
JUM WIDIYANTO
10 Waktu Pelaksanaan :
RABU, 07 OKTOBER 2020

B.   CHECKLIST PENGAWASAN

KONDISI * REKOMENDASI
NO ITEM PENGAWASAN
YA TIDAK  

I Persiapan
1. Surat Perintah Kerja (SPK) untuk penyelenggara V
2. SPK untuk pengawas KKP yang akan melaksanakan
V
pengawasan
3. Penunjukan pengawas penyelenggara dan petugas lain V
4. Pengawas KKP telah menentukan jumlah fumigator, peralatan
V
dan tenaga lain
II Pelaksanaan
1. Kelengkapan administrasi V
2. Kelengkapan peralatan, bahan dan tenaga fumigasi V
  3. Penutupan seluruh lubang ventilasi oleh tenaga penempel  V    
4. Pembuatan strategi/rencana pelepasan dan pembebasan gas  
   V  
(rute dan waktu mulai dan berakhir)
Keterangan : * Beri tanda (V) pada kolom sesuai dengan kondisi
KONDISI *
NO ITEM PENGAWASAN REKOMENDASI
YA TIDAK
 5. Menghitung volume kapal dan jumlah fumigan yang akan V
digunakan
6. Seluruh bagian kapal dipastikan sudah aman dan siap untuk V
difumigasi
7. Penandatanganan surat pernyataan aman dan siap di fumigasi V
oleh nahkoda/perwira jaga
8. Kapal di Black out waktu di fumigasi V
9. Hapus tikus dilaksanakan dibawah pimpinan pengawas V
penyelenggara
III Penggasan / Pelepasan Gas :
1. Memeriksa kembali fumigator, penggunaan APD, Penggunaan V
antidot dan Kesiagaan saat melepas gas
2. Pelepasan gas sesuai dengan strategi yang telah direncanakan V
3. Gas yang dilepas telah sesuai dengan perhitungan V
4. Fumigator meletakan fumigan pada tempat yang aman V
5. Tidak ada kebocoran gas dan orang naik ke kapal selama  
   V  
pelepasan gas
IV Pembebasan gas :
1. Pembebasan dilaksanakan sesuai dengan waktu yang V
direncanakan
2. Pengawas penyelenggara dan fumigator dengan memakai V
masker dan canester membuka pintu utama, cerobong dan
lubang ventilasi (dari luar)
3. Membiarkan keadaan kapal sedikitnya 1 jam setelah semua pintu V
dibuka
4.Pengawas penyelenggara dan fumigator dengan memakai masker V
dan canester membuka ventilasi lain yang tidak dapat dibuka dari
luar
5. Bila ruangan mesin sudah aman dari gas, pengawas KKP dan V
pengawas penyelenggara meminta perwira mesin dan stafnya
dengan memakai masker/canester menghidupkan mesin untuk
menghidupkan blower
6. Setelah blower hidup semua orang turun dari kapal V
7. Satu jam kemudian, pengawas KKP, pengawas penyelenggara  
dan nahkoda/perwira jaga dengan memakai masker melakukan
   V  
pengukuran konsentrasi gas dengan tube detector/lakmus yang
menyatakan ruangan bebas gas
Keterangan : * Beri tanda (V) pada kolom sesuai dengan kondisi

KONDISI * REKOMENDASI
NO ITEM PENGAWASAN
 
YA TIDAK
V Penilaian :
1. Melakukan perhitungan pemakaian gas V
 2. Menghitung jumlah tikus yang ditemukan mati V
3. Melakukan identifikasi tikus V
4. Memeriksa apakah ada hewan peliharaan serta serangga yang
V
mati
5. Mencatat peristiwa kejadian keracunan, kebocoran gas, orang
tidak berkepentingan naik ke kapal, ketaatan dan kepatuhan V
semua pihak
Keterangan : * Beri tanda (V) pada kolom sesuai dengan kondisi

Catatan :

Ditemukan Banyak kecoa yang mati terutama di Dapur, Ruang Makan dan Kamar
Tidur Penumpang.

Ditemukan 5 (lima) ekor tikus yang mati.

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Mengetahui,   Kupang, 08 Oktober 2020

Kepala Seksi PRL dan KLW Pengawas

HENGKY Y . JEZUA, S.KM, M.Kes   YANUARIUS MUGA UMA, Amd.Kl

NIP. 197303221994021004 NIP. 197709191999031004

LAMPIRAN DOKUMENTASI KEGIATAN