Kabupaten : .................................................
RUMA
No
Rmh
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
A Pilar 1
Setiap orang di dalam rumah
1 Wawancara
BAB di Jamban Sehat
Lubang kloset dan
jongkokan bersih, terbuat
2 dari bahan yang kuat dan
bebas dari vektor
Penampung kotoran/tangki
3 septik dengan jarak aman
dari sumber air
Tinja bayi atau lansia (Jika
4 ada) di buang ke dalam
kloset (WC)
Terdapat air dan sabun
5 untuk membersihkan dubur
dan cuci tangan
Tidak ada tinja manusia
6 terlihat di dalam sekitar
rumah, kebun, sungai
7 Jamban bersih
Tidak Punya Jamban BAB
ke mana ?
Numpang
B Pilar 2
Tersedia sarana CTPS yang
1 Catat jenis sarana yang
mudah dijangkau
Setiap anggota rumah tangga
2 memahami cara CTPS yang
benar
Anggota rumah tangga
3 mengetahui saat-saat
penting CTPS
Jml Kecamatan : .................................................
Nama KK H
Jiwa
TANG Wilayah Puskesmas : .............................................
GA
Desa / Kelurahan : .................................................
Dusun / RW : .................................................
Tim Penilai :
1. .................................... .............................
2. .................................... .............................
3. .................................... .............................
Ya: 1 Tidak: 0
Keterangan Pertanyaan Kunci
Dimanakah anggota RumahTangga BAB ?
Jamban sendiri/ numpang/ BABS ?
Tanyakan:
lubang kloset dan jongkokan
meggunakan bahan apa?
Pengamatan :
Pengamatan dan Pastikan dudukan kuat dan aman bagi
wawancara pengguna; bila dari kayu/bambu kokoh.
Jika leher angsa dipastikan terdapat air,
Jika bukan leher angsa harus memiliki
tutup. tidak ada celah, dan ada pegangan
pada penutup
Wawancara :
Jika menggunakan tangki septik harus
kedap air, ada lubang hawa dan lubang
penyedotan dan dibuang ke IPLT.
Dilakukan penyedotan secara berkala.
Pengamatan dan
Jarak resapan >10 m.
wawancara
Jika menggunakan jubluk jarak>10m
dari sumber air.
Jika ke selokan/kolam ikan/atau tempat
terbuka lainnya, maka rumah tangga ini
dikategorikan masih BABS.
Tanyakan kepada rumah tangga, apakah
memiliki balita/ bayi atau lansia. Bila
popok bayi diperlakukan balita/bayi atau lansia menggunakan
spt limbah padat popok, pastikan kotoran telah
dibersihkan dan popok dibuang dengan
aman
Tanyakan bagaimana biasanya
Pengamatan dan
membersihkan dubur setelah BAB?
Wawancara , Tergantung
(Missal: membawa air, sabun dengan
kebiasaan pengguna
ember)
Lakukan pengamatan bahwa tidak ada
bukti tinja di sekitar jamban dan sekitar
Pengamatan
lingkungan rumah termasuk selokan
atau kebun
Lakukan pengamatan bahwa jamban
bersih, tidak berbau, tidak ada genangan.
Pengamatan
Tanyakan bagaiman cara memelihara
jamban.
Hasil Pilar 1
Keterangan Pertanyaan Kunci
Tanyakan apakah memiliki sarana cuci
Pengamatan dan
tangan (air bersih dan mengalir)
wawancara
Pengamatan apakah terdapat sabun dan
air bersih mengalir (di ruang makan,
digunakan.
dapur dan halaman rumah)
.................................................
Tanyakan apa yang dilakukan untuk
Peragaan dan
menjamin tangannya bersih?
pengamatan, kebiasaan
Minta anggota keluarga mempraktekkan
cuci tangan anggota pada
kebiasaan cuci tangan di rumah tangga
anggota rumah tangga
mereka*.
Pengamatan, wawancara Jika anggota rumah tangga mampu
dan peragaan menjelaskan 6 waktu penting CTPS maka
kriteria telah terpenuhi bagi rumah

Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang
*
baik dan benar
C Pilar 3
Air konsumsi untuk makan
1 dan minum diolah terlebih
dahulu
Air minum yang telah diolah
di simpan di dalam wadah
2
yang tertutup rapat, kuat
dan bermulut kecil.
Wadah minum dibersihkan
3 Wawancara
secara rutin
Air minum diambil dengan
4 cara yang aman (Tanpa
tersentuh tangan)
Makanan yang tersaji
5 tertutup
Peralatan makan dan/atau
6 peralatan masak yang
bersih
Memasak dengan benar
7 pengamatan
Mencuci tangan waktu
9 mengolah pangan
Mencuci bahan pangan
10
Menyimpan pangan dengan
11 benar
D Pilar 4
Tidak ada sampah
1 berserakan di lingkungan
sekitar rumah
Ada perlakuan yang aman
2 Wawancara
terhadap sampah
Ada tempat sampah yang
3 terpisah, kuat, tertutup, dan
kedap air di rumah
E Pilar 5
Tidak terlihat genangan air
1 di sekitar rumah karena
limbah domestik
Ada perlakuan dengan aman
2 terhadap limbah cair rumah
tangga
tangga yang tidak memiliki bayi atau
tidak memiliki hewan ternak.
Untuk rumah tangga yang memiliki bayi
atau hewan ternak maka harus mampu
menjelaskan kriteria terkait.
Hasil Pilar 2
Keterangan Pertanyaan Kunci
Dari mana didapatkan air baku untuk
konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air
Pengolahan bisa: merebus baku keruh, apakah rumah tangga
air, menyaring air, tersebut melakukan pengolahan awal
disinfeksi (pengendapan, penyaringan) sebelum
dilakukan pengolahan lanjutan
(merebus, desinfeksi dll).
Pengamatan, Tidak Boleh Lakukan pengamatan apakah wadah air
tanpa tutup minum bersih tertutup rapat?
Tanyakan berapa lama /kapan wadah
tersebut dibersihkan?
Minta anggota keluarga memperagakan
Pengamatan
air yang sudah diolah untuk dikonsumsi
Pengamatan Pastikn makanan yang tersaji tertutup
dengan baik dan benar.
Pengamatan Peralatan makan dan masak tidak kotor,
tidak berdebu dan tersimpan aman
Wawancara dan Memasak sampai matang
Makanan yang mudah basi /rusak
disajikan tidak lebih dari 4 jam setelah
dimasak
Setelah 4 jam dipanaskan kembali
Wawancara Mencuci tangan sebelum, saat
pengolahan dan setelah pengolahan
makanan
Wawancara Mencuci bahan pangan dengan air bersih
yang mengalir
Wawancara dan Penyimpanan makanan matang (masak)
pengamatan dan mentah di pisah
Hasil Pilar 3
Keterangan Pertanyaan Kunci
Amati disekitar rumah dan
lingkungannya apakah ada sampah
Pengamatan
berserakan
Tanyakan dan amati, untuk memastikan
bahwa sampah dikelola setiap hari
secara aman (memilah, dan atau
melakukan minimal salah satu dari 3R)
dan di keluarkan dari rumah setiap hari
Amati apakah ada tempat sampah yang
Pengamatan kuat, tertutup, dan kedap di sekitaran
rumah.
Hasil Pilar 4
Keterangan Pertanyaan Kunci
Tanyakan dan atau amati
Pengamatan 1. apakah ada genangan air di sekitar
rumah (limbah domestik)?
2. apakah limbah cair (grey
water/limbah non kakus) dikelola
terpisah (saluran kedap air terpisah dan
Pengamatan
dengan black water/limbah kakus/WC)?
Jika tidak, apakah ada resapan?
Hasil Pilar 5