Kabupaten : .................................................
RUMA
No
Rmh
1 Desa / Kelurahan : .................................................
2 Dusun / RW
3 Tim Penilai
4 1.
5
6
7 3.
8
9
10
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perakilan dari setiap KK untuk diinterview
A Pilar 1
Setiap orang di dalam rumah
1
BAB di Jamban Sehat
Lubang Kloset/tanki
septik/resapan memiliki
2 lubang septic & Resapan
tutup agar serangga tidak
bisa menyentuh tinja
Tempat Jongkok terbuat dari
3 bahan yang kuat dan aman
bagi pengguna
Sumur penampung kotoran
dengan jarak aman >10 m
4 dari sumber air dan
dilakukan penyedotan
setelah 20 tahun masa pakai
Tinja Bayi atau lansia (Jika
5 ada) di buang ke dalam
kloset (WC)
Terdapat akses untuk
6 membersihkan dubur (air
dan sabun)
Tidak ada tinja manusia
7 terlihat di sekitar rumah,
kebun, sungai
Tidak Punya Jamban BAB
ke mana ?
Numpang
B Pilar 2
Tersedia sarana CTPS yang
mudah dijangkau (ruang
1 ada sabun maka abu dapur, sekam, lerak
makan, dapur atau halaman
rumah)
2 Cara pengambilan air
Setiap anggota rumah tangga
3 memahami cara CTPS yang
benar
Anggota rumah tangga
4 mengetahui saat-saat
penting CTPS
Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang
*
baik dan benar
Jml
Nama KK H Kecamatan : .................................................
Jiwa
TANGG
Wilayah Puskesmas : .............................................
A
: .................................................
:
.................................... .............................
2. .................................... .............................
.................................... .............................
Ya: 1 Tidak: 0
Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pastikan kepada penghuni Dimanakah anggota RumahTangga BAB
rumah ? Jamban sendiri/ numpang/ BABS ? 1
Lakukan pengamatan: jenis jamban yang
Jika leher angsa dipastikan
digunakan, kemana pembuangan akhir
tinjanya, keamanan vektor penyakit, jika
aman
menggunakan leher angsa terdapat air 1
Lakukan pengamatan: pastikan dudukan
aman dan kuat; bila dari kayu/bambu
Bukan terbuat dari bambu
kokoh, tertutup rapat tidak ada celah,
atau kayu lapuk
ada penutup lubang dengan rapat dan
ada pegangan pada penutup 1
Jika menggunakan tangki Pastikan pembuangan akhir tinjanya.
septik harus kedap air, Jika ke selokan/ kolam ikan/ atau
dilakukan penyedotan jika tempat terbuka lainnya, maka rumah
digunakan > 20 tahun tangga ini dikategorikan masih BABS.
1
Tanyakan kepada rumah tangga, apakah
memiliki balita/ bayi atau lansia. Bila
popok bayi diperlakukan balita/bayi atau lansia menggunakan
spt limbah padat popok, pastikan kotoran telah
dibersihkan dan popok dibuang dengan
aman 1
Tanyakan bagaimana biasanya
Pengamatan dan
membersihkan dubur setelah BAB?
Wawancara , Tergantung
(misal: membawa air, sabun dengan
kebiasaan pengguna
ember) 1
Lakukan pengamatan bahwa tidak ada
bukti tinja di sekitar jamban dan sekitar
Pengamatan
lingkungan rumah termasuk selokan
atau kebun 1
Hasil Pilar 1 7
Keterangan Pertanyaan Kunci
Pengamatan, Catat jenis
Tterdapat sabun dan air bersih jika tidak
sarana yang digunakan.
dibolehkan
.................................................
Jari dan tangan tidak menyentuh wadah
Peragaan dan pengamatan air (jika menggunakan ember dan
gayung)
Tanyakan apa yang dilakukan untuk
Peragaan dan
menjamin tangannya bersih?
pengamatan, kebiasaan
Minta anggota keluarga mempraktekkan
cuci tangan anggota pada
kebiasaan cuci tangan di rumah tangga
anggota rumah tangga
mereka*.
Jika anggota rumah tangga mampu
Anggota rumah tangga menjelaskan 3 waktu penting CTPS maka
menjelaskan 5 Waktu kriteria telah terpenuhi bagi rumah
Penting Cuci Tangan tangga yang tidak memiliki bayi atau
tidak memiliki hewan ternak. Untuk
rumah tangga yang memiliki bayi atau
hewan ternak maka harus mampu
menjelaskan kriteria terkait.
Hasil Pilar 2
C Pilar 3
Air konsumsi untuk makan
1 dan minum diolah terlebih
dahulu
Air minum yang telah diolah
di simpan di dalam wadah
2
yang tertutup rapat dan
kuat.
Wadah minum dibersihkan
3 Wawancara
secara rutin
Air minum diambil dengan
4 cara yang aman (Tanpa
tersentuh tangan)
Makanan yang tersaji
5 Pengamatan
tertutup
Tempat dan alat makan
6 Pengamatan
bersih
D Pilar 4
Tidak ada sampah
1 berserakan di lingkungan
sekitar rumah
Ada perlakuan yang aman
2 Wawancara
terhadap sampah
Sampah anorganik dibuang
3 Pengamatan
pada tempat sampah
E Pilar 5
Tidak terlihat genangan air
1 di sekitar rumah karena
limbah domestic
Ada perlakuan dengan aman
2 terhadap limbah cair rumah
tangga (grey water)
Keterangan Pertanyaan Kunci
Dari mana didapatkan air baku untuk
Pengolahan bisa: merebus konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air
air, menyaring air, baku keruh, apakah rumah tangga
disinfeksi tersebut melakukan pengolahan awal
sebelum dikonsumsi
Pengamatan, Tidak Boleh Lakukan pengamatan apakah wadah air
tanpa tutup minum bersih tertutup rapat?
Tanyakan berapa lama /kapan wadah
tersebut dibersihkan?
Minta anggota keluarga memperagakan
Pengamatan
air yang sudah diolah untuk dikonsumsi
Tidak Boleh tanpa tutup
Tempat dan alat makan tidak berdebu,
tidak kotor dan tersimpan aman
Hasil Pilar 3
Keterangan Pertanyaan Kunci
Amati disekitar rumah dan
lingkungannya apakah ada sampah
Pengamatan
berserakan
Tanyakan dan amati untuk memastikan
terdapat tempat sampah sampah di
dalam rumah setiap hari dibuang secara
aman (Menimbun,Memilah, Mengubah
menjadi kompos dan digunakan
kembali) atau dengan cara lain
Sampah anorganik apakah di reuse,
recycle atau dibuag ke TPS. Jika sudah
maka penilaian 1.
Hasil Pilar 4
Keterangan Pertanyaan Kunci
Memiliki SPAL/sumur resapan yang
Pengamatan berfungsi dengan baik:
1. Tidak tergenang dan mengalir
dengan lancar.
2. Atau dibuang dari SPAL ke got yang
berfungsi baik
Pengamatan
3. Atau digunakan untuk menyiram
tanaman yang tidak menimbulkan
genangan
Hasil Pilar 5