Kabupaten : .....................................

Nama KK Jml Jiwa RUMAH

TANGGA Kecamatan : .....................................

1       Wilayah Puskesmas : .................................

2       Desa / Kelurahan: ......................................
3      
Dusun / RW : ......................................
4      
5       Tim Penilai :
6       1. .................................... ......................
7       2. .................................... ......................
8      
3. .................................... ......................
9      
10

A Pilar 1 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dimanakah anggota
Setiap orang di
Pastikan kepada RumahTangga BAB ?
1 dalam rumah BAB
penghuni rumah Jamban sendiri/
di Jamban Sehat
numpang/ BABS ?              
Lakukan
pengamatan: jenis
Lubang
jamban yang
Kloset/tanki Jika leher angsa
digunakan, kemana
septik/resapan dipastikan
2 pembuangan akhir
memiliki tutup agar lubang septic &
tinjanya, keamanan
serangga tidak bisa Resapan aman
vektor penyakit, jika
menyentuh tinja
menggunakan leher
angsa terdapat air              
Lakukan
pengamatan:
pastikan dudukan
Tempat Jongkok aman dan kuat; bila
terbuat dari bahan Bukan terbuat dari kayu/bambu
3 yang kuat dan dari bambu atau kokoh, tertutup rapat
aman bagi kayu lapuk tidak ada celah, ada
pengguna penutup lubang
dengan rapat dan ada
pegangan pada
penutup              
Pastikan
Sumur penampung Jika
pembuangan akhir
kotoran dengan menggunakan
tinjanya. Jika ke
jarak aman >10 m tangki septik
selokan/ kolam ikan/
dari sumber air harus kedap air,
4 atau tempat terbuka
dan dilakukan dilakukan
lainnya, maka rumah
penyedotan penyedotan jika
tangga ini
setelah 20 tahun digunakan > 20
dikategorikan masih
masa pakai tahun
BABS.              
5 Tinja Bayi atau popok bayi Tanyakan kepada              
lansia (Jika ada) di diperlakukan spt rumah tangga,
buang ke dalam limbah padat apakah memiliki
kloset (WC) balita/ bayi atau
lansia. Bila
balita/bayi atau
lansia menggunakan
 popok, pastikan
kotoran telah
dibersihkan dan
popok dibuang
dengan aman
Tanyakan bagaimana
Terdapat akses Pengamatan
biasanya
untuk dan Wawancara
membersihkan dubur
6 membersihkan , Tergantung
setelah BAB? (misal:
dubur (air dan kebiasaan
membawa air, sabun
sabun) pengguna
dengan ember)              
Lakukan pengamatan
bahwa tidak ada
Tidak ada tinja
bukti tinja di sekitar
manusia terlihat di
7 Pengamatan jamban dan sekitar
sekitar rumah,
lingkungan rumah
kebun, sungai
termasuk selokan
atau kebun              
    Hasil Pilar 1              
Tidak Punya
Jamban BAB ke  
mana ?              
  Numpang                   

B Pilar 2 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tersedia sarana Pengamatan, Catat Tterdapat sabun dan
CTPS yang mudah jenis sarana yang air bersih jika tidak
1 dijangkau (ruang digunakan. ada sabun maka abu
makan, dapur atau dapur, sekam, lerak
halaman rumah) .................................. dibolehkan                  
Jari dan tangan tidak
menyentuh wadah
Cara pengambilan Peragaan dan
2 air (jika
air pengamatan
menggunakan ember
dan gayung)
Tanyakan apa yang
dilakukan untuk
Peragaan dan menjamin tangannya
Setiap anggota pengamatan, bersih?
rumah tangga kebiasaan cuci Minta anggota
3
memahami cara tangan anggota pada keluarga
CTPS yang benar anggota rumah mempraktekkan
tangga kebiasaan cuci
tangan di rumah
tangga mereka*.
4 Anggota rumah Anggota rumah Jika anggota rumah                  
tangga mengetahui tangga menjelaskan tangga mampu
saat-saat penting 5 Waktu Penting Cuci menjelaskan 3 waktu
CTPS Tangan penting CTPS maka
kriteria telah
terpenuhi bagi
rumah tangga yang
tidak memiliki bayi
atau tidak memiliki
hewan ternak. Untuk
 rumah tangga yang
memiliki bayi atau
hewan ternak maka
harus mampu
menjelaskan kriteria
terkait.
    Hasil Pilar 2                  
Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan
*
keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar

C Pilar 3 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dari mana didapatkan
air baku untuk
konsumsi sehari-hari?
Air konsumsi Pengolahan bisa:
Pastikan bila air baku
untuk makan dan merebus air,
1 keruh, apakah rumah
minum diolah menyaring air,
tangga tersebut
terlebih dahulu disinfeksi
melakukan
pengolahan awal
sebelum dikonsumsi                  
Air minum yang
telah diolah di Lakukan pengamatan
simpan di dalam Pengamatan, Tidak apakah wadah air
2
wadah yang Boleh tanpa tutup minum bersih tertutup
tertutup rapat rapat?
dan kuat.                  
Wadah minum Tanyakan berapa lama
3 dibersihkan Wawancara /kapan wadah
secara rutin tersebut dibersihkan?                  
Air minum Minta anggota
diambil dengan keluarga
4 cara yang aman Pengamatan memperagakan air
(Tanpa tersentuh yang sudah diolah
tangan) untuk dikonsumsi
Makanan yang Tidak Boleh tanpa
5 Pengamatan
tersaji tertutup tutup                  
Tempat dan alat
Tempat dan alat makan tidak berdebu,
6 Pengamatan
makan bersih tidak kotor dan
tersimpan aman
    Hasil Pilar 3                  

D Pilar 4 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Amati disekitar rumah
Tidak ada sampah
dan lingkungannya
berserakan di
1 Pengamatan apakah ada sampah
lingkungan sekitar
berserakan
rumah
                 
Tanyakan dan amati
untuk memastikan
terdapat tempat
sampah sampah di
dalam rumah setiap
Ada perlakuan
hari dibuang secara
2 yang aman Wawancara
aman
terhadap sampah
(Menimbun,Memilah,
Mengubah menjadi
kompos dan
digunakan kembali)
atau dengan cara lain                  
Sampah anorganik
Sampah anorganik apakah di reuse,
3 dibuang pada Pengamatan recycle atau dibuag ke
tempat sampah TPS. Jika sudah maka
penilaian 1.
    Hasil Pilar 4                  

E Pilar 5 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak terlihat Memiliki SPAL/sumur
genangan air di resapan yang
1 sekitar rumah Pengamatan berfungsi dengan
karena limbah baik:
domestic 1. Tidak tergenang                  
dan mengalir
dengan lancar.
2. Atau dibuang dari
Ada perlakuan SPAL ke got yang
dengan aman berfungsi baik
2 terhadap limbah Pengamatan 3. Atau digunakan
cair rumah tangga untuk menyiram
(grey water) tanaman yang
tidak
menimbulkan
genangan                  
    Hasil Pilar 5