KESEHATAN LINGKUNGAN

FORMULIR 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT - TEMPAT UMUM
PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
JENIS TTU : HOTEL NON BINTANG
NAMA TTU :
:
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB :
NO IJIN USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
TANGGAL IKL
BOBO
No. KOMPONEN UPAYA YANG DINILAI
T
NILAI SKORE NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi
Terhindar dari pencemaran kimia 2 4 4
Terhindar dari pencemaran fisika 2 3 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2 2 2
Tidak terletak di daerah banjir 2 1 1
2 Lingkungan
Bersih 2 4 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga
dan tikus 2 3 3
Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang penggangu lain

2 2 2
Berpagar kuat 2 1 1
3 Bangunan
Kokoh / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga
dan tikus 1 5 5
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang digunakan sebagaimana mestinya 1 10 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai
Bersih 1 3 3
Bahan kuat, kedap air permukaan rata 1 3 3
Tidak licin 1 2 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan) 1 2 2
6 Dinding
Bersih 1 4 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 1 3 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 1 2 2
Berwarna terang 1 1 1
7 Atap
Tidak bocor / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1 5 5
8 Langit-langit
Tinggi dari lantai min 2.5m 1 6 6
Bersih 1 4 4
9 Pintu
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 1 5 5
Dapat mencegah masuknya binatang penggangu 1 5 5
10 Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux 5 2 2
Ruang tamu > 60 lux 5 2 2
Ruang tidur > 5 lux 5 2 2
Lampu baca > 100 lux 5 2 2
Ruang relax > 30 lux 5 2 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang
Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 10 3 3
Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman
di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3) 10 2 2
Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 10 1 1

Kamar gas beracun tidak melampaui ambang batas 10 1 1
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan : Kamar tidur < 40 dBA, Kantor
< 75 dBA, Dapur < 80 Dba, ruang pertunjukan < 90 dBA 10 3 3
B. KHUSUS
12 Kamar tidur
Bersih 4 4 4
Luas minimal : Single bed 4,5 m2, Twin bed = 8 m3 4 3 3
Dinding, pintu, jendela yang tembus pandangan / cahaya di lengkapi tirai
4 3 3
13 Ruang istirahat karyawan

Bersih 4 3 3
Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan wanita 4 4 4
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dan ruang karyawan wanita 4 3 3

Tersedia lemari/locker 4 1 1
14 Kamar mandi,jamban & peterusan
Jamban Bersih, tidak bau dan tergenang 6 4 4
Aliran air limbah lancar 6 3 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 6 2 2
Perbandingan jumlah karyawan dengan min.kamar mandi,jamban dan
peturasan :
Untuk karyawan Pria : - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi,1 jamban,
1 peturasan. - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 6 1 1
peturasan. - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban, dan 5
Untuk karyawan wanita :
peturasan. - 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 1 jamban - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3
15 jamban
Kamar lena
Bersih 3 4 4
Udara ruang segar 3 3 3
Tersedia lemari tertutup 3 3 3
16 Ruang cuci
Bersih 3 3 3
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena kotor 3 4 4
Lantai tidak kotor 3 3 3
17 Gudang
Bersih 3 2 2
Gudang bahan makanan bahan berbahaya,alat kantor,alat rumah tangga,dll.
Terpisah satu sama lain. 3 3 3
Barang yang disimpan tertata rapih. 3 2 2

Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 3 2 2
Dilengkapi dengan rak 3 1 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18 Kualitas air
memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa, berbau, keruh) 12 4 4
Memenuhi syarat kimia 12 2 2
Memenuhi syarat bakteriologis E.coli (coliform) 12 3 3
Memenuhi syarat radio aktivitas 12 1 1
19 kuantitas air
Tersedia air min 120 1/hari/lt/tempat tidur 8 4 4
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan 8 6 6
20 Pembuangan air limbah
Memiliki sarana pengolahan air limbah 5 3 3
Air limbah mengalir dengan lancar 5 3 3
Saluran air limbah dengan sistem tertutup 5 2 2
Saluran air limbah kedap air 5 2 2
21 Toilet untuk umum
Bersih dan tidak berbau, tidak tergenang 5 4 4
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang
tamu 5 3 3
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan 5 2 2
Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita 5 1 1
22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni/ tamu yang menginap
Bersih dan tidak berbau 4 4 4
Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
4 3 3
Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur min 1 kamar untuk
setiap 1 s/d kamar tidur :
1 s/d 6 TT = 1 jamban 7 s/d 14 TT = 2 jamban

15 s/d 24 TT = 3 jamban 25 s/d 36 TT = 4 jamban 4 2 2
37 s/d 48 TT = 5 jamban 49 s/d 60 TT = 6 jamban
Lantai kedap air, mudah di bersihkan. kemiringan 2-3% kearah saluran
pembuangan
23 pengolahan sampah : tempat sampah
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 3 1 1
Permukaan bagian dalam halus dan rata 3 1 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan.
3 1 1
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari
3 1 1
Mudah diisi dan dikosongkan 3 1 1

Sampah dari tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hari 3 1 1
24 Tempat pengumpulan sampah sementara
Tidak permanen 4 1 1
Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 4 1 1
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 4 1 1
Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah min 3x24 jam 4 1 1
25 Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus
Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
5 5 5
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 5 5 5

lV. KARYAWAN
26 Pakaian kerja
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 3 4 4
Dipakai pada saat kerja 3 3 3
Bersih 3 2 2
Utuh/tidak sobek 3 1 1
27 Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
80 - 100% jumlah karyawan memiliki 2 10 10
20 - 39% jumlah karyawan memliki 2 4 4
1 -19% jumlah karyawan memiliki 2 2 2
0% jumlah karyawan memiliki 2 0 0
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 675 - 964 (70%) TMS : < 675
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
FORMULIR 20
PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :
JENIS TTU : HOTEL BINTANG
NAMA TTU :
ALAMAT :
PENANGGUNGJAWAB :
NO IJIN USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
I.
PER
SYA TANGGAL IKL
NO
RAT VARIABEL UPAYA YANG DINILAI BOBOT
AN NILAI SKORE NILAI SKORE
KESE
HAT1 2 3 4 5 6 7
AN
LING
A. UMUM
KUN
GAN1 Lokasi
& Terhindar dari pencemaran kimia 2 4 4
BAN Terhindar dari pencemaran fisika 2 3 3
GUN
AN Terhindar dari pencemaran bakteri 2 2 2
Tidak terletak di daerah banjir 2 1 1
2 Lingkungan
Bersih 2 4 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat 2 3 3
Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
2 2 2
penggangu lain
Berpagar kuat 2 1 1
3 Bangunan
Kokoh / kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya
1 5 5
serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang
Dipergunakan sesuai fungsinya 1 10 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai
bersih 1 4 4
Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 1 3 3
Tidak licin 1 2 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya
1 1 1
genangan air (miring kearah saluran pembuangan)
6 Dinding
Bersih 1 4 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 1 3 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 1 2 2
Berwarna terang 1 3 3
7 Atap
Tidak bocor/kuat 1 5 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1 5 5
8 Langit-langit
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 1 6 6
Bersih 1 4 4
9 Pintu
Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 1 5 5
Dapat mencegah masuknya binatang peganggu 1 5 5
10 Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
5 2 2
II. Ruang tamu > 60 lux 5 2 2
PER Lampu tidur > 5 lux 5 2 2
SYA
RAT Lampu baca > 100 lux 5 2 2
AN Ruang relax > 30 lux 5 2 2
KESE
HAT
A.
ANUMUM
KAM
11 Kondisi ruang
AR
RUA Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 5 2 2
NG
Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman
5 2 2
phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3)
Tidak berbau (H2S amoniak) 5 2 2

Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas 5 2 2
Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur <
40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang 5 2 2
pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
12 Kamar tidur
Bersih
5 2 2
Luas minimal 5 1 1
Bintang 1 = 20 m2 5 1 1
Bintang 2 = 22 m2 5 1 1
Bintang 3 = 24 m2 5 1 1
Bintang 4 = 24 m2 5 1 1
Bintang 5 = 26 m2 5 1 1
Peralatan ditata rapi 5 1 1
Suhu 18 - 28'C 5 1 1
Kelembaban 40 - 70
Tidak ada kuman %
di permukaan padat < 700 CFU/m3 5 2 2
5 2 2
Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya
5 1 1
dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat karyawan
Bersih 2 2 2
Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria dari 2 2 2
ruangan karyawan wanita
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan
2 2 2
wanita
Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2 3 3
Tersedia lemari/locker 2 1 1
14 Kamar mandi, jamban dan peturasan
Bersih 6 2 2
Aliran air limbah lancar 6 2 2
Jamban Tidak bau, tidak tergenang 6 4 4
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 6 1 1
Perbandingan jumlah karyawan dengan minimal kamar mandi ,
jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
1 - 25 karyawan : 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan
26 - 50 karyawan : 3 kamar mandi , 2 jamban, 3 peturasan
6 1 1 1
51-100 karyawan : 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan
* Untuk karyawan Wanita :

1 - 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
15 Kamar lena
Bersih 2 2 2
Udara ruang
Tidak ada segardi permukaan padat < 700 CFU/m3
kuman 2 2 2
2 4 4
Tersedia lemari tertutup 2 2 2
16 Ruang cuci
Bersih 2 4 4
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena
2 3 3
kotor
Lantai tidak licin 2 3 3
17 Gudang
Bersih 2 2 2
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga, dll terpisah satu sama lain 2 2 2
Barang yang disimpan ditata rapi 2 1 1

Dilengkapi dengan rak 2 1 1
Tinggi rak kuman
Tidak ada dari lantai minimal 20padat
di permukaan cm < 700 CFU/m3 2 1 1
2 3 3
III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI.
18 Kualitas air
Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa, berbau, keruh)
15 4 4
(Permenkes 492 )
Memenuhi syarat kimia 15 2 2
Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml) 15 3 3
Memenuhi syarat radioaktivitas 15 1 1
19 Kuantitas air
Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750
1/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/l.t 10 1 1
Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt
Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal
20 Tempat pengumpulan sampah sementara
Tidak permanen 5 1 1
Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 5 1 1
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 5 1 1
Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3x24
jam 5 1 1
21 Peralatan pencegahan masuknya serangga dan tikus

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus 5 5 5
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 5 5 5
IV. KARYAWAN
22 Pakaian kerja
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 1 4 4
Dipakai pada saat kerja 1 3 3
Bersih 1 2 2
Utuh/tidak sobek 1 1 1
23 Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
80-100% jumlah karyawan memiliki 1 10 10
0 % jumlah karyawan memiliki 1 0 0
24 Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi petugas pengolahan

makanan
80-100% karyawan memiliki 1 10 10
60- 79% karyawan memiliki 1 8 8
0 % karyawan memiliki 1 0 0
25 Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan
60- 79% karyawan memiliki 2 8 8
0 % karyawan memiliki 2 0 0
V. PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN
26 Dapur
Di ruang dapur minimal tersedia : tempat pencucian peralatan,
tempat penyimpanan bahan makanan, tempat pengolahan, 5 1 1
tempat persiapan, tempat administrasi
Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan atau 27%
5 1 1
luas bangunan
Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan 5 2 2
Dilengkapi sungkup asap 5 2 2
Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan dingin 5 2 2

5 2 2
27 Ruang makan
Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 2 2
Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m²/Kursi) 5 2 2
Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak 5 2 2
tercemarnya makanan
Tersedia
Tidak adafasillitas
kuman di cuci tangan padat < 700 CFU/m3
permukaan 5 2 2
5 2 2
28 Bahan makanan dan makanan jadi
Kondisi bahan makanan baik 5 3 3
Kondisi makanan "jadi" baik 5 3 3
Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat 5 2 2
29 Peralatan & perlengkapan

Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 5 2 2
Tanah karat dan tidak mengandung logam beracun. 5 2 2
Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan sebagai
5 3 3
tempat bersarang/berkembang biak kuman.
5 3 3
TOTAL NILAI / SKORE
MS : 628 - 897 (70%) TMS : < 628
FORMULIR 20
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PONDOK PESANTERN
NAMA TTU
1. Salafi 2. Modern 3. Salafi Modern
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
LAKI-LAKI
JUMLAH SANTRI KESELURUHAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
JUMLAH SANTRI TINGGAL DI ASRAMA
PEREMPUAN
JUMLAH USTAZD/GURU/KARYAWAN
CARA PENGISISN :
BERILAH ANGKA 1 PADA KOLOM HASIL PENILAIAN BILA TIDAK BERPOTENSI, DAN NOL BILA BERPOTENSI. KEMUDIAN JUMLAHKAN.
KONDISI HASIL PENILAIAN

TGL IKL TGL IKL
NO FAKTOR RISIKO TIDAK
BERPOTENSI
BERPOTENSI
I. MADRASAH
A. RUANG KELAS
1 Atap dan Talang
Tidak
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak Memenuhi
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari : ……………………………………………
2 Dinding
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Minimal memenuhi 1
retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
b Mudah dibersihkan aspek a+b dan atau lebih dari
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air salah satu satu aspek
aspek c/d/e tanpa aspek
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan a+b
e Berwarna terang
3 Lantai
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Bila hanya
a Minimal memenuhi 1
debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
c Kedap air dan rata salah satu satu aspek
d Tidak licin a+b
e Tidak retak
4 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat Tidak ada
b Lebar injakan tangga > 30 Cm salah satu
Semua aspek
aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi
lebih tidak
d Ada pegangan tangan terpenuhi
e Lebar tangga > 150 Cm
Pencahayaan
Tidak
Memenuhi
5 Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux syarat
6 Ventilasi
Tidak
a 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
b Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi udara : : 0,15-0,25 m/detik
7 Jendela
Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
Tidak
Memenuhi
a Bisa dibuka dan ditutup memenuhi
syarat
syarat
b Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter
8 Kepadatan kelas Tidak
Memenuhi
memenuhi
a Setiap murid mendapat ruang seluas >1,75 M2 syarat
syarat
9 Meja belajar para santri
Kemiringan permukaan meja 10 derajat ke arah tempat duduk
santri Salah satu
a Terpenuhi aspek atau
atau semua aspek lebih tidak
Kemiringan permukaan meja 15% ke arah tempat duduk santri terpenuhi
Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan kursi/ alas
b
duduk
10 Kursi/alas duduk para santri
Ketinggian meja disesuaikan/ proporsional dengan kursi/ alas Tidak
Memenuhi
a duduk memenuhi
syarat
syarat
atau
b Tersedia tikar/karpet/lainnya sebagai alas duduk
11 Jarak Papan Tulis Salah satu
a Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 M Terpenuhi aspek atau
semua aspek lebih tidak
b Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 M terpenuhi
12 Tempat cuci tangan
Salah satu
a Tersedia tempat cuci tangan (catat jumlahnya) Terpenuhi aspek atau
b Tersedia sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tersedia air bersih yang mengalir/pakai pancuran/kran
13 Kebisingan Tidak
Memenuhi
memenuhi
a Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A) syarat
syarat
B. RUANG PERPUSTAKAAN
Tata Ruang Tidak
Memenuhi
14 memenuhi
Tertata rapi (buku-buku, rak buku, meja, kursi, dllnya) syarat
syarat
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
syarat
penerangan pada siang hari : 200-300 lux syarat
16 Ventilasi
Tidak
a Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
b Terjadi sirkulasi udara/ laju ventilasi udara : : 0,15-0,25 m/detik
17 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak
a retak, tidak pecah Bila hanya
Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan
memenuhi aspek saja
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air aspek a+b dan atau lebih dari
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan salah satu satu aspek
e Berwarna terang a+b
f Kelembaban: 40-60% Rh
18 Lantai
a debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan memenuhi aspek saja
aspek a+b dan atau lebih dari
d Tidak licin aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Tidak retak
C. RUANG LABORATORIUM
Tata Ruang Tidak
Memenuhi
19 Tertata rapi (peralatan laboratorium, buku-buku, rak memenuhi
syarat
peralatan/buku, meja, kursi, dllnya) syarat
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
syarat
21 Ventilasi
Tidak
a Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
Memenuhi
memenuhi
syarat
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik syarat
22 Kebisingan
Tidak
Memenuhi
a Tidak ada keluhan bising dari peserta didik memenuhi
syarat
syarat
b Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
23 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak
a Bila hanya
retak, tidak pecah
Minimal memenuhi 1
b Mudah dibersihkan
memenuhi aspek saja
c Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air aspek a+b dan atau lebih dari
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan salah satu satu aspek
e Berwarna terang a+b
f Kelembaban: 40-60% Rh
Salah satu
a Tersedia tempat cuci tangan (catat jumlahnya) Terpenuhi aspek atau
b Tersedia sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tersedia air bersih yang mengalir/pakai pancuran/kran
25 Lantai
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Minimal memenuhi 1
memenuhi aspek saja
d Tidak licin a+b
e Tidak retak
D. AIR BERSIH
Sumber Air bersih + Jumlahnya
PDAM
Sumur Gali/+pompa
Pilihan bisa Tidak tersedia
Sumur pompa tangan/listrik
lebih dari satu sarana
Selokan/Sungai
Kolam
Mata air
Kecukupan Tidak
Memenuhi
26 memenuhi
Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan para santri syarat
syarat
27 Kualitas
Parameter Biologi: e-coliform Tidak
Memenuhi
a memenuhi
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa syarat
syarat
b
E. KAMAR MANDI/TOILET
UNTUK PRIA
28 Kamar mandi
Jumlah :
a Bersih, tidak berbau Salah satu
Terpenuhi aspek atau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
e Tersedia air dan sabun
29 WC/Jamban
Jumlah :
a WC-Lehar angsa
Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air Terpenuhi aspek atau
d Tersedia air bersih dan sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
f Menggunakan tangki septic
g Jarak dengan sumber air >10 meter
h Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
30 Urinoir/Peturasan
a Bersih, tidak berbau
Salah satu
terpenuhi
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk terpenuhi
Jumlah
UNTUK WANITA
31 Kamar mandi
Jumlah
32 WC/Jamban
Jumlah
a WC-Lehar angsa
Salah satu
d Tersedia air bersih dan sabun semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
f Menggunakan tangki septic
g Jarak dengan sumber air >10 meter
h Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
Jumlah
F PENGELOLAAN SAMPAH
Sistem pembuangan sampah
Dibakar di halaman pontren
Dikubur di halaman Pontren Pilihan bisa lebih dari satu
Dikumpulkan di TPS, oleh:
Diangkut ke TPA, oleh:
34 Tempat sampah Salah satu
a Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat sampah
b Di setiap ruang guru ada tempat sampah terpenuhi
35 Tempat Pengumpulan Sampah Sementara (TPS)
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) di
a halaman/sekitar Pontren Salah satu
b Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter
d Jarak TPS dengan sumber air bersih >10 meter
36 SPAL
Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada kebocoran/ Salah satu
a kemacetan) Terpenuhi aspek atau
b Saluran air limbah tertutup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Ada peresapan yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum
VEKTOR
Tidak
Memenuhi
37 Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada memenuhi
syarat
jentik nyamuk syarat
38 KANTIN
a Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih mengalir dan
b sabun
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji
c terpisah
Salah satu
terpenuhi
Salah satu
d Kondisi kantin bersih Terpenuhi aspek atau
e Peralatan makan dan minum bersih semua aspek lebih tidak
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (kulit, batuk, terpenuhi
f pilek, sakit mata,dll)
Penjamah makanan: kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
g bersih dan rapi
h Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk berjamur)
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
i sabun
39 HALAMAN PONTREN
a Halaman pontren tidak banyak debu beterbangan Salah satu
b Tanaman terlihat rapi
c Tidak ada genangan air terpenuhi
d Tidak ada sampah berserakan
II. ASRAMA
A. RUANG TIDUR
40 Atap dan talang
Salah satu
a bersih Terpenuhi aspek atau
b Kemiringan cukup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Tidak ada genangan air
41 Dinding
Salah satu
a Bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur, tidak berlumut ). Terpenuhi aspek atau
b Mudah dibersihkan semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Berwarna terang
42 Lantai
a Mudah dibersihkan Salah satu
b Tidak licin
c Rata terpenuhi
d Tidak retak
43 Tangga
a Kemiringan tangga < 45 derajat
Salah satu
b Lebar injakan tangga > 30 Cm Terpenuhi aspek atau
c Tinggi anak tangga max 20 Cm semua aspek lebih tidak
terpenuhi
d Lebar tangga > 150 Cm
e Ada pegangan tangan
44 Pencahayaan
Dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan Tidak
a Memenuhi
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux memenuhi
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik syarat
syarat
c Jendela Bisa dibuka dan ditutup
Ruang tidur Tidak
Memenuhi
45 memenuhi
Setiap murid mendapat ruang kamar seluas + 4 M2 syarat
syarat
46 Alas tidur Salah satu
a Seprei & sarung bantal kelihatan bersih Terpenuhi aspek atau
b Tikar atau karpet kelihatan bersih terpenuhi
47 Di Asrama
a Tidak banyak baju bergelantungan di kamr tidur Salah satu
b Ada himbauan tentang kebersihan di asrama Terpenuhi aspek atau
c Ada daftar piket kebersihan di asrama terpenuhi
d Tidak ada sampah berserakan
B. RUANG BELAJAR
48 Atap dan Talang
Tidak
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari:
49 Dinding Bila hanya
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Minimal memenuhi 1
a retak, tidak pecah
memenuhi aspek saja
a+b
salah satu satu aspek
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan a+b
50 Lantai
a debu/sampah), kuat, tidak retak, tidak pecah Minimal memenuhi 1
a+b
e Tidak retak
Pencahayaan
Tidak
Memenuhi
syarat
52 Tangga
Semua aspek
aspek atau
lebih tidak
53 Ventilasi
Tidak
Memenuhi
a 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % memenuhi
syarat
syarat
b Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik
54 Jendela
Tidak
Memenuhi
syarat
syarat
C. RUANG MAKAN
55 Atap dan Talang
Tidak
a memenuhi
kotor syarat
syarat
b Atap terbuat dari:
56 Dinding
Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut), kuat, tidak Bila hanya
a Minimal memenuhi 1
retak, tidak pecah
d Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan aspek c/d/e tanpa aspek
a+b
e Berwarna terang
57 Lantai
Bila hanya
a Bersih (tdk ada coretan, tdk berjamur, tdk berlumut, tdk ada Minimal memenuhi 1
a+b
e Tidak retak
Pencahayaan Tidak
Memenuhi
syarat
59 Tangga
Semua aspek
aspek atau
lebih tidak
Ventilasi
80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas ventilasinya ≥ 20 % Tidak
60 Memenuhi
memenuhi
atau syarat
syarat
80% Ruangan yang pakai AC tidak tercium bau apek/pengap
61 Jendela
Tidak
Memenuhi
syarat
syarat
62 Dapur
Salah satu
a Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tersedia tempat cuci tangan, cukup air bersih mengalir dan
b sabun
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji
c terpisah
Salah satu
d Kondisi kantin bersih Terpenuhi aspek atau
e Peralatan makan dan minum bersih semua aspek lebih tidak
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (kulit, batuk, terpenuhi
f pilek, sakit mata,dll)
Penjamah makanan: kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
g bersih dan rapi
h Dapur bersih (lantai kering, dinding tdk berjamur)
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
i sabun
D. AIR BERSIH
Sumber Air bersih (SAB) + Jumlahnya
PDAM
Sumur Gali / + pompa
Sumur pompa tangan/listrik Pilihan bisa lebih dari satu
Selokan/Sungai
Kolam
Mata air
Kecukupan
Tidak
Memenuhi
63 memenuhi
Tersedia air yang cukup untuk kebutuhan para santri syarat
syarat
64 Kualitas
Parameter Biologi: e-coliform Tidak
Memenuhi
a memenuhi
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa syarat
syarat
b
E. KAMAR MANDI/TOILET
UNTUK PRIA
65 Kamar mandi
Jumlah
66 WC/Jamban
Jumlah
b WC-Lehar angsa
c Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
d Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
e Tersedia air bersih dan sabun terpenuhi
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
g Menggunakan tangki septic
h Jarak dengan sumber air >10 meter
i Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
Salah satu
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk semua aspek lebih tidak
terpenuhi
Jumlah
UNTUK WANITA
68 Kamar mandi
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
c Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
d Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk terpenuhi
terpenuhi
Jumlah
69 WC/Jamban
Jumlah
b WC-Lehar angsa
c Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu
d Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
e Tersedia air bersih dan sabun terpenuhi
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
g Menggunakan tangki septic
h Jarak dengan sumber air >10 meter
i Tersedia peralatan dan perlengkapan kebersihan
F. PENGELOLAAN SAMPAH
Sistem pembuangan sampah
Dibakar di halaman pontren
Dikubur di halaman Pontren Pilihan bisa lebih dari satu
Dikumpulkan di TPS, oleh:
Diangkut ke TPA, oleh:
70 Tempat sampah Salah satu
a Minimal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia tempat sampah
b Di setiap ruang guru ada tempat sampah terpenuhi
71 Tempat Pengumpulan Sampah Sementara (TPS)
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) di
a halaman/sekitar Pontren Salah satu
b Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS
c Jarak TPS dengan ruang kelas >10 meter terpenuhi
d Jarak TPS dengan sumber air bersih >10 meter
72 SPAL
Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada kebocoran/ Salah satu
a kemacetan) Terpenuhi aspek atau
b Saluran air limbah tertutup semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c Ada peresapan yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum
VEKTOR
Tidak
Memenuhi
73 Tidak ditemukan vektor (lalat, nyamuk, jentik nyamuk, kecoa, memenuhi
syarat
tikus, dll) di lingkungan pontren syarat
III. MASJID
74 Ruang Masjid
a Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur, tidak berlumut)
b Mudah dibersihkan
Salah satu
c Dinding berwarna terang Terpenuhi aspek atau
d Tersedia kamar kecil/wc semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Penerangan cukup
f Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih dan tidak berbau apek
g Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau apek
75 Tempat berwudlu
Salah satu
a Tempat berwudlu menggunakan pancuran/ air mengalir Terpenuhi aspek atau
Air yang digunakan untuk berwudlu bukan air yang berulang kali semua aspek lebih tidak
b
dipakai terpenuhi
c Lantai tempat berwudlu tidak licin
IV. LAIN - LAIN
76 Perilaku
a Tidak terlihat ada yang merokok di ingkungan pontren
80% santri kuku tangannya pendek dan bersih, rambutnya bersih
b dan rapi
c Tidak terlihat sampah berserakan Salah satu

d Santri terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk kelas semua aspek lebih tidak
terpenuhi
e Pakaian tidak dipakai secara bergantian dengan sesama santri

Ada himbauan tentang kebersihan (termasuk buang sampah
f
pada tempatnya, larangan merokok dan cuci tangan setelah BAB)
g Ada daftar piket kebersihan di kelas
Balai Pengobatan
77 Ada Tidak
Tersedia balai pengobatan
Penyakit yang paling sering diderita para santri
Sudah pernah dibina oleh petugas kesehatan?
Tentang apa?
TOTAL NILAI / SKORE

MS : 54 - 77 (70%) TMS : < 54
CARA PENGISISN :
TIDAK HASIL
NO FAKTOR RISIKO BERPOTENSI
BERPOTENSI PENILAIAN
TGL IKL
Tidak
Memenuhi
1 ATAP DAN TALANG memenuhi
syarat syarat
Kemiringan cukup
dan tidak ada
genangan air, tidak
bocor, tidak kotor
Bila hanya
Minimal
memenuhi
memenuhi
aspek (a) dan satu aspek
2 DINDING saja atau
salah satu
lebih dari
aspek
satu tanpa
(b)/(c)/(d)
aspek (a)
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

d. Berwarna lembut dan terang
Bila hanya
Minimal memenuhi
memenuhi satu aspek
3 LANTAI aspek (a) dan saja atau
salah satu lebih dari
aspek (b)/(c.) satu tanpa
aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
Salah satu
Semua aspek aspek atau
4 TANGGA
terpenuhi lebih tidak
terpenuhi
a. Lebar injakan tangga ≥ 30 cm
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. Ada pegangan tangan
d. Lebar tangga ≥ 150 cm
Pencahayaan
ruang kelas dapat
untuk membaca Tidak
Memenuhi
5 buku dengan jelas memenuhi
syarat
tanpa bantuan syarat
penerangan pada
Pencahayaan
siang hari
ruang
perpustakaan
dapat untuk Tidak
Memenuhi
6 membaca buku memenuhi
syarat
dengan jelas tanpa syarat
bantuan
penerangan pada
siang hari
ruang
laboratorium
dapat untuk Tidak
Memenuhi
7 membaca buku memenuhi
syarat
Tidak
Memenuhi
8 bantuan
VENTILASI syarat memenuhi
penerangan pada syarat
siang hari
80% Ruang kelas yang tidak pakai AC luas ventilasi ruang
a.
kelas ≥ 20%
atau
80% ruang kelas yang pakai AC harus berjendela dan
b. Tidak
tidak tercium bau apek Memenuhi
9 KEPADATAN
Setiap murid KELAS syarat memenuhi
mendapat ruang syarat
seluas ≥ 1,75 M2
Jarak papan tulis Tidak
Memenuhi
10 dengan murid memenuhi
syarat
terdepan ≥ 2,5 m syarat
Jarak papan tulis
Tidak
dengan murid Memenuhi Salah satu
11 paling belakang ≤ memenuhi
TEMPAT CUCI syarat
12 9 syarat
m
TANGAN semua aspek lebih tidak
a. Terdapat satu tempat cuci tangan untuk dua kelas terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir Tidak
Memenuhi
13 KEBISINGAN memenuhi
syarat
Tidak ada keluahan bising dari peserta didik syarat
Salah satu
14 AIR BERSIH
terpenuhi
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk kebutuhan sekolah
Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak

b.
berbau
Salah satu
15 KAMAR MANDI
terpenuhi
a. Bersih dan tidak berbau
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk

Salah satu
16 WC, URINOIR semua aspek lebih tidak
terpenuhi
a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40 orang
b. Bersih dan tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air

e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk Salah satu
17 SAMPAH
Minimal 80% dari jumlah ruangan tersedia tempat semua aspek lebih tidak
a. terpenuhi
sampah
Tersedia tempat pembuangan tempat sampah
b.
sementara (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS
Salah satu
18 SPAL
terpenuhi
a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada genangan)
b. Saluran air limbah tertutup

Ada penampungan air limbah yang tertutup atau
c.
dialirkan ke saluran umum
Tidak ditemukan
vektor dan Tidak
Memenuhi
19 VEKTOR
binantang memenuhi
syarat
pengganggu (lalat, syarat
Salah satu
jentik
20 KANTIN nyamyuk, Terpenuhi aspek atau
kecoak tikus dll) di semua aspek lebih tidak
a. sekolah Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
lingkungan terpenuhi
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir
dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir
c.
dan sabun
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan
d.
siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular
g.
(hepatitis, kulit, diare,
Penjamah makanan typoid,
kuku tbc pendek
tangan dll) dan bersih,
h.
pakaian bersih dan rapi
HALAMAN SEKOLAH
a. Halaman sekolah tidak banyak debu Salah satu

21
b. Tanaman terlihat rapi semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
MEJA BELAJAR PESERTA DIDIK

Tidak
Memenuhi
22 memenuhi
Kemiringan meja 15% syarat
syarat
PERILAKU
a. Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah

Salah satu
23 Terpenuhi aspek atau
b. 8% murid kuku tangannya pendek dan bersih semua aspek lebih tidak
terpenuhi
c. Tidak terlihat sampah berserakan
Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk
d.
kelas
TOTAL NILAI / SKORE

MS : 16 - 23 (70%) TMS : < 16
TGL IKL
FORMULIR 20
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PASAR
NAMA TTU
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
TANGGAL IKL
BOB
NO VARIABEL UPAYA YANG DINILAI
OT
A LOKASI (Nilai maksimal 500)
1 Sesuai rencana umum tata ruang 5 20 20
2 Tidak terletak pada daerah rawan bencana 5 20 20
3 Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan 5 20 20
4 Tidak terletak pada daerah bekas pembuangan akhir 5 20 20
5 Mempunyai batas wilayah yang jelas 5 20 20
B BANGUNAN PASAR (Nilai maksimal 2300)
1 Umum
Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku 0.5 100 100
2 Penataan ruang dagang

a Pembagian area sesuai dengan peruntukkannya (Zonning) 4 30 30
b Zonning dengan identitas lengkap 4 10 10
c Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter 4 15 15
Jarak tempat penampungan dan pemotongan unggas dengan
d bangunan pasar minimal 10 meter atau dibatasi tembok 4 30 30
Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona

e makanan dan bahan pangan 4 15 15
3 Ruang kantor pengelola

a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 0.5 40 40
b Pencahayaan minimal 200 lux 0.5 40 40
c Tersedia toilet dan tempat cuci tangan 0.5 20 20
4 Tempat penjualan bahan pangan makanan
a Tempat penjualan bahan pangan basah
1) Meja tempat penjualan (nilai 100)
a) Tahan karat 4 4 4
b) Rata 4 2 2
c) Kemiringan 4 2 2
d) Tinggi 60 cm 4 2 2
2) Karkas daging digantung 4 8 8
Alas potong (talenan) tidak terbuat dari kayu, tidak beracun,
3) 4 15 15
kedap air dan mudah dibersihkan
Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai dingin (cold
4) chain ) bersuhu (4-10 oC) 4 15 15
5) Tersedia tempat pencucian bahan pangan dan peralatan 4 8 8

6) Tempat cuci tangan dilengkapi: (nilai 14)
a) Sabun 4 6 6
b) Air mengalir 4 8 8
7) Saluran pembuangan limbah: (nilai 10)
a) Tertutup 4 5 5
b) Kemiringan 4 5 5
8) Tempat sampah (nilai 10):
a) Terpisah (sampah basah dan kering) 4 4 4
b) Kedap air 4 3 3
c) Tertutup 4 3 3
Bebas binatang penular penyakit (vektor) & tempat
9) 4 10 10
perindukkannya
b Tempat penjualan bahan pangan kering
1) Meja tempat penjualan dengan : permukaan rata, mudah

dibersihkan dengan tinggi minimal 60 cm (nilai 20)
a) Permukaan rata 3 10 10
b) Mudah dibersihkan 3 5 5
c) Tinggi minimal 60 cm 3 5 5
2) Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari kayu 3 20 20
a) Terpisah basah dan kering 3 10 10
b) Kedap air 3 5 5
c) Bertutup 3 5 5
4) Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):
a) Dengan sabun 3 5 5
5) Bebas vektor penular penyakit dan tempat perindukkannya 3 20 20
c Tempat penjualan makanan matang/siap saji
1) Tempat penyajian makanan (nilai 20):
a) Tertutup 3 8 8
b) Bahan tahan karat 3 3 3
c) Permukaan rata 3 3 3
d) Mudah dibersihkan 3 3 3
e) Tinggi minimal 50 cm 3 3 3
2) Tempat cuci tangan dilengkapi (nilai 20):
a) Dengan sabun 3 6 6
3) Tempat cuci peralatan (nilai20):
a) Kuat 3 6 6
b) Aman 3 4 4
c) Tidak berkarat 3 4 4
d) Mudah dibersihkan 3 6 6
4) Pisau yang digunakan untuk memotong bahan mentah harus 3 10 10

berbeda dan tidak berkarat
5) Saluran pembuangan limbah (nilai 10):
a) Tertutup 3 5 5
b) Kemiringan 3 5 5
a) Terpisah basah dan kering 3 6 6
b) Kedap air 3 2 2
c) Tertutup 3 2 2
7) Bebas vektor penular penyakit dan tempat perindukkannya 3 10 10
d Area Parkir
1) Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar 1 15 15
2) Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak terpisah 1 10 10
3) Tersedia area parkir khusus kendaraan pengangkut hewan hidup 1 10 10
4) Tersedia area khusus bongkar muat barang 1 10 10

5) Tidak ada genangan air 1 10 10
6) Tersedia tempat sampat setiap radius 10 meter 1 15 15
7) Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang jelas 1 10 10
8) Ada tanaman penghijauan 1 10 10
9) Adanya area resapan air 1 10 10
e Konstruksi
1) Atap (nilai 40):
a) Kuat 0.5 20 20
b) Tidak bocor 0.5 10 10
c) Tidak menjadi tempat perindukkan vektor 0.5 10 10
d) Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air 0.5 40 40

Atap dengan ketinggian lebih 10 meter dilengkapi penangkal
e) 0.5 20 20
petir
2) Dinding
Keadaan dinding (nilai 40)
a) Bersih 0.5 15 15
b) Tidak lembab 0.5 15 15
c) Berwarna terang 0.5 10 10
Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari
(nilai 40)
a) Bahan yang kuat 0.5 20 20
b) Kedap air 0.5 20 20
Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung (conus) 0.5 20 20
3) Lantai
Keadaan lantai (nilai 70)
a) Kedap air 0.5 15 15
b) Rata 0.5 15 15
c) Tidak licin 0.5 15 15
d) Tidak retak 0.5 10 10
e) Mudah dibersihkan 0.5 15 15
Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya mempunyai
0.5 30 30
kemiringan ke saluran pembuangan
4) Tangga
Tinggi, lebar, kemiringan sesuai dengan ketentuan yang
a) berlaku 0.5 40 40
b) Terdapat pegangan tangan 0.5 20 20

c) Kuat dan tidak licin 0.5 20 20
d) Pencahayaan minimal 100 lux 0.5 20 20
5) Kualitas udara dalam ruang
a) Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 1 20 20
b) Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 m/detik 1 20 20
c) Kebisingan Tidak boleh dari 85 dB (A) 1 20 20
d) Kelembaban 40-60% Rh 1 20 20
Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekejaan
e) pengelolaan dan pembersihan bahan makanan minimal 100 1 20 20
lux
6) Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekerjaan 0.5 100 100

pengelolaan dan pembersihan bahan makanan minimal 100 lux
7) Pintu
Khusus kios/los penjual daginh, ikan dan sejenisnya menggunakan

pintu yang dapat membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik 0.5 100 100
untuk menghalangi binatang atau serangga penular penyakit
C SANITASI ( Nilai Maksimal 3000)

1 Air bersih
Air bersih selalu tersedia dalam jumlah yang cukup (minimal 40 liter
a per pedagang) 4 40 40
Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan (tidak berbau,

b berwarna, kekeruhan, rasa) 4 15 15
c Memenuhi syarat biologi : e-coliform = 0 4 15 15
d Jarak sumber air bersih denganseptick tank, minimal 10 meter 4 20 20
e Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan sekali 4 10 10
2 Kamar mandi dan toilet
a Toilet : laki-laki dan perempuan terpisah dengan jumlah cukup ( nilai

10)
1) Terpisah 4 5 5
2) Jumlah cukup 4 5 5
b Tersedia bak dan air bersih dengan jumlah cukup dan bebas jentik 4 10 10
c Toilet dengan leher angsa, bersih, tidak ada genangan air dan tidak 4 10 10
bau
d Tersedia tempat cuci tangan dan sabun 4 10 10
e Tersedia tempat sampah yang tertutup 4 10 10
Tersedia septictank dengan lubang peresapan yang memenuhi syarat
f 4 10 10
kesehatan
g Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanandan 4 10 10

bahan pangan
h ventilasi minimal 20% dari luas lantai 4 10 10
i Pencahayaan minimal 100 lux 4 10 10
lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dengan kemiringan
j cukup 4 10 10
3 Pengelolaan Sampah
a Setiap kios/lorong/los tersedia tempat sampah basah dan kering 4 20 20
b Tempat sampah terbuat dari ( nilai 20 ) :

1) Bahan kedap air 4 5 5
2) Tidak mudah karat 4 5 5
3) Kuat 4 4 4
4) Tertutup 4 3 3
5) Mudah dibersihkan 4 3 3
c Tersedia alat pengangkut sampah (Sampah) ( nilai 15) :
1) Kuat 4 8 8
d Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) (nilai 15) :
1) Kuat 4 4 4
2) Kedap air 4 4 4
d) Mudah dijangkau 4 3 3
e TPS tidak menjadi tempat perindukan binatang penular penyakit 4 10 10
TPS tidak di jalur utama pasar dan berjarak 10 meter dari bangunan
f pasar 4 10 10
g Sampah diangkut minimal 1x24 jam 4 10 10

4 Drainase
a Tertutup dengan kisi kisi, terbuat dari logam dan mudah dibersihkan 4 30 30
b Limbah cair mengalir lancar 4 40 40

c Limbah cair harus memenuhi baku mutu 4 10 10
d Tidak ada bangunan di atas saluran 4 10 10
e Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap 6 bulan sekali 4 10 10
a Lokasi mudah dijangkau 4 40 40
b Dilengkapi sabun 4 20 20
c Tersedia air mengalir 4 40 40
6 Binatang penular penyakit/vektor
Los makanan siap saji dan bahan pengan harus bebas dari lalat, kecoa
a 3 20 20
dan tikus
b Angka kepadatan tikus harus nol 3 20 20
c angka kepadatan kecoa maksimal 2 ekor per plate di titik pengukuran 3 20 20
d Angka kepadatan lalat maksimal 30 per gril net di tempat sampah 3 20 20
dan drainage
e Container index ( CI)jentik nyamuk aedes tidak melebihi 5% 3 20 20
7 Kualitas makanandan bahan pangan
a Tidak basi 4 20 20
b Tidak mengandung bahan berbahaya 4 10 10
c Tidak mengandung residu pestisida diatas ambang batas 4 10 10
d Kualitas makanan siap saji sesuai dengan peraturan 4 10 10
e Makanandalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu 4-10 *C 4 10 10
f ikan , daging, dan olahanya disimpan dalam suhu 0 s/d 4*C 4 10 10
Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10*C, telur, susu dan olahannya
g 4 10 10
disimpan dalam suhu 5-7*C
Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm dari lantai 5 cm
h 4 10 10
dari dinding dan 60 cm dari langit langit
Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman per cm2
i 4 10 10
permukaan dan E.coli nol
8 Desinfeksi Pasar
a Dilakukan secara menyeluruh 1 hari dalam sebulan 3 50 50
b Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan 3 50 50
D PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( Nilai maksimal 3000)
1 Pedagang dan pekerja
a Pedagang daging/unggas, ikan menggunakan alat pelindung diri 15 20 20
b Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) 15 30 30
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang secara berkala
c 15 10 10
minimal 6 bulan sekali
Pedagang makanan siap saji tidak sedang menderita penyakit menular
d 15 40 40
langsung seperti : diare, hepatitis, TBC, kudis, dll
2 Pengunjung
a Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) 10 50 50
Cuci tangan dengan sabun setelah memegang unggas/hewan hidup,
b daging atau ikan 10 50 50
3 Pengelola
Memahami dan mempunyai keterampilan tentang higiene sanitasi dan
keamanan pangan ( pernah mengikuti kursus/pelatihandi bidang sanitasi 5 100 100
dan hygiene makanan dan pangan )
E KEAMANAN ( Nilai maksimal 1000)
1 Pemadan kebakaran
a Tersedia peralatan pemadam kebakaran dengan jumlah cukup dan

berfungsi ( nilai 40) :
1) Ada 3 20 20
2) Jumlah cukup 3 10 10
3) 80% berfungsi 3 10 10
b Tersedia hidran air 3 30 30
Letak peralatan pemadam kebakaran mudah dijangkau dan ada
c 3 20 20
petunjuk arah penyelamatan
d Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran 3 10 10
2 Keamanan
a Ada pos keamanan 2 50 50
b Ada personil/petugas keamanan 2 50 50
F FASILITAS LAIN ( Nilai maksimal 1000)
1 Tempat /sarana ibadah
a Tersedia tempatb ibadah yang bersih, dan tempat wudhu 2 40 40
b Tersedia air dengan jumlah yang cukup 2 40 40
c Ventilasi dan pencahayaan sesuai dengan persyaratan 2 20 20
2 Tempat penjualan unggas hidup
a Tersedia tempat khusus yang terpisah dari pasar utama 5 20 20
Mempunyai akses masuk dan keluar kendaraaan pengangkut unggas
b 5 10 10
tersendiri
c Kandang tempat penampungan unggas kuat dan mudah dibersihkan 5 10 10
d Tersedia fasilitas pemotongan unggas umum yang memenuhi syarat 5 10 10
e Tersedia sarana cuci tangan dengan sabundan air bersih 5 10 10

f Tersedia saluran pembuangan limbah 5 10 10
g Tersedia penampungan sampah terpisah dari sampah pasar 5 10 10
h Tersedia sarana desinfeksi khusus di pintu masuk 5 20 20
Tersedia pos pelayanan kesehatan dan pertolongan pertama pada
3 3 100 100
kecelakaan ( P3K)
TOTAL NILAI / SKORE
MS : 7000 - 10000 (70%) TMS : < 7000
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
Kecamatan : ………………………. Dusun : ……………….. Petugas : …………………………..

Desa : ………………………. RT : ……………….. Tanggal : …………………………..
NAMA / NO KEPALA KELUARGA
KOMPONE
NO N RUMAH KRITERIA NILAI
I KOMPONEN RUMAH (BOBOT 31) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a Tidak ada 0
1
Langit- b Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
langit kecelakaan
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a Bukan tembok/anyaman bambu/ilalang 1
2 Dinding b Semi permanen (setengah tembok/tembok 2

tidak diplester/papan tidak kedap air)
c Permanen (tembok/papan kedap air) 3

a Tanah 0
Papan/anyaman bambu/plesteran retak dan
b 1
3 Lantai brdebu
c Plester/ubin/keramik/papan untuk rumah 2

panggung
Jendela a Tidak ada 0
4 kamar
tidur b Ada 1
Jendela a Tidak ada 0
5 ruang
keluarga b Ada 1
a Tidak ada 0
b Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai 1

6 Ventilasi
c Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai 2
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai
b dapur 1
Lubang
7 asap dapur
Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai
c dapur/asap keluar sempurna/ada exhaust 2
fan/peralatan lain yang sejenis
Tidak terang/tidak bisa dipergunakan untuk
a membaca 0
Kurang terang sehingga kurang jelas untuk

8 Pencahaya b membaca normal 1
an
Terang dan tidak silau sehingga bisa untuk
c membaca normal 2
II SARANA SANITASI (BOBOT 25)

a Tidak ada 0
b Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
Sarana Air Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
Bersih c kesehatan 2
1
(SGL/SPT/P
P/KU/PAH) d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan
e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

kesehatan
a Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
d 1
disalurkan ke sungai/kolam
Ada, leher angasa (bukan leher angsa tapi
c 2
2 Jamban bertutup), disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa bertutup, disalurkan
b 3
ke septic tank
Ada, leher angsa dan disalurkan ke septic
e 4
tank
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur
a 0
di halaman
Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air
b 1
(jarak dengan sumber air <10 m)
c Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3 SPAL
Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d 3
sumber air (jarak dengan sumber air >10 m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup/saluran

e 4
kota untuk diolah lebih lanjut
a Tidak ada 0
Sarana b Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4 pembuang
an sampah c Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI (BOBOT 44)
Membuka a Tidak pernah 0
jendela
1 b Kadang-kadang 1
kamar
tidur c Setiap hari 2
Membuka a Tidak pernah 0
jendela
2 b Kadang-kadang 1
ruang
keluarga c Setiap hari 2
Membersi a Tidak pernah 0
3 hkan b Kadang-kadang 1
rumah dan
halaman c Setiap hari 2
Membuan a Tidak pernah/dibuang ke kebun(kolam) 0
4 g tinja bayi b Kadang-kadang ke jamban 1
dan balita
ke jamban c Setiap hari ke jamban 2
Membuan a Dibuang ke 0
sungai/kebun/kolam/sembarangan
5 g sampah b Kadang-kadang ke tempat sampah 1
pada
tempatnya c Setiap hari ke tempat sampah 2
Komunal A
Leher Angsa B
Jenis Jamban Yang
Dimiliki Plengsengan C
Cemplung D
Tidak Punya Z
Sumur Gali A
Sumur Gali Dengan Pompa B
Sumur Bor Dengan Pompa C
Sarana Air Bersih
Yang Dimiliki (Diisi Mobil Tangki Air D
salah satu yang Perlindungan Mata Air E
paling utama)
Penampungan Air Hujan F
Perpipaan G
Tidak Punya Z
Jumlah Jiwa Dalam Keluarga
FORMULIR 20
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : RUMAH SAKIT
NAMA TTU
TIPE RUMAH SAKIT
JUMLAH TEMPAT TIDUR
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
HASIL
PEMERI
KSAAN
TGL IKL TGL IKL
BOB
No UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN YANG DINILAI
OT
I KESEHATAN LINGKUNGAN RS (Jumlah Bobot 8)
1. Lantai
a Kuat/Utuh 2 20 20
b Bersih 2 20 20
Pertemuan antara lantai dan dinding berbentuk 2 15 15
c
konus/lengkung
d Kedap air 2 15 15
e Rata 2 10 10
f Tidak licin 2 10 10
g Mudah dibersihkan 2 10 10
2. Dinding
a Rata 1 30 30
b Bersih 1 30 30
c Berwarna terang 1 20 20
d Mudah dibersihkan 1 20 20
3. Ventilasi *)
3.1. Ventilasi Gabungan
a Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 % x luas lantai 1 50 50
b Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 1 50 50
3.2. Ventilasi Alam
Lubang ventilasi Minimal 15 % x luas lantai 1 100 100
3.3. Ventilasi Mekanis
Fan, AC, Exhauster 1 100 100
4. Atap
a Bebas serangga dan tikus 0.5 50 50
b Tidak bocor 0.5 30 30
c Berwarna terang 0.5 10 10
d Mudah dibersihkan 0.5 10 10
5. Langit-langit
a Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai 0.5 50 50
b Kuat 0.5 30 30
c Berwarna terang 0.5 10 10
d Mudah dibersihkan 0.5 10 10
6. Konstruksi Balkon, Beranda, dan talang
a Tidak ada genangan air 0.5 30 30
b Tidak ada jentik 0.5 40 40
c Mudah dibersihkan 0.5 30 30
7. Pintu
a Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 0.5 60 60
b Kuat 0.5 40 40
8. Pagar
a Aman 0.5 60 60
b Kuat 0.5 40 40
9. Halaman taman dan tempat parkir
a Bersih 0.5 60 60
b Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 0.5 20 20
c Tidak berdebu/becek 0.5 30 30
d Tersedia tempat sampah yang cukup 0.5 20 20
10. Jaringan instalansi
a Aman(bebas cross connection) 0.5 60 60
b Terlindung 0.5 40 40
11. Saluran Air Limbah
a Tertutup 1 50 50
b Aliran air lancar 1 50 50
RUANG BANGUNAN
II
(Jumlah Bobot 10)
1. Rasio
Ruangluas
Perawatan
lantai dengan tempat tidur :
a - Dewasa : 4,5 m2/TT - 2 15 15
Anak/Bayi : 2 m2/TT
Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1 - 10 TT / KM 2 15 15
b
dan toilet
c Angka kuman maksimal 200 - 500 CFU/m3 udara 2 10 10
d Bebas serangga/tikus 2 10 10
e Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 2 10 10
f Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 2 5 5
g Pencahayaan 100 - 200 lux 2 10 10
Suhu 22 - 24°C (dengan AC), apabila menggunakan AC
h sentral cooling towernya tidak menjadi perindukan bakteri 2 5 5
legionella atau suhu kamar (tanpa AC)
i Kelembaban 45 - 60% (dengan AC) 2 5 5
j Kebisingan < 45 dBA 2 30 30
2. Lingkungan RS
a Kawasan bebas rokok 1 20 20
b Penerangan dengan intensitas cukup 1 25 25
c Saluran air limbah tertutup 1 25 25
d Saluran drainase aliran lancar 1 15 15
3. Ruang Operasi
a Bebas kuman patogen 2 15 15
b Angka kuman 10 CFU/m3 udara 2 10 10
c Dinding terbuat dari porselin / vinyl 2 10 10
d Pintu harus dalam keadaan tertutup 2 10 10
e Lagit - langit tidak bercelah 2 10 10
f Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri 2 10 10
g Suhu 19 - 25°C 2 5 5
h Kelembaban 45% - 60% 2 5 5
i Pencahayaan ruang 300 lux – 500 lux 2 5 5
j Pencahayaan meja operasi 10.000 lux – 20.000 lux 2 5 5
k Tingi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari lantai 2 30 30
4. Ruang Laboratorium
Dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 1,5 m dari 1 30 30
a
lantai
Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan 1 20 20
b
getaran
c Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet 1 10 10
d Tinggi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari lantai 1 10 10
e Kebisingan < 65 dBA 1 50 50
5. Ruang Sterilisasi
a Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 1.5 30 30
b Tersedia ruangan khusus 1.5 20 20
c Dinding terbuat dari porselin/kermaik setinggi 1,5 m dari lantai 1.5 30 30
6. Ruang Radiologi

a Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 0.5 30 30
b Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 0.5 20 20
c Tinggi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari lantai 0.5 20 20
d Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 0.5 50 50
7. Ruang Pendingin
a Suhu -10ºC s/d +5ºC 1 40 40
b Bebas tikus dan kecoa 1 10 10
Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 1 25 25
c
– 25 cm dari lantai
8. Ruang Mayat
a Dinding dilapisi porselin / keramik 1 20 20
b Terletak dekat dengan bagian Pathologi / laboratorium 1 20 20
c Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan 1 10 10
d Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan ruang operasi 1 10 10
e Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah 1 10 10

f Dilengkapi ruang ganti pakaian petugas dan toilet 1 5 5
Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan 1 30 30
g
jenasah termasuk meja memandikan mayat
9. Toilet dan kamar mandi
a Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 1 20 20
Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit 1 20 20
b
rawat inap dan karyawan harus tersedia kamar mandi
Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar 1 10 10
c
operasi dan ruang khusus lainnya
Saluran pebuangan air limbah dilengkapi dengan penahan 1 10 10
d
bau (water seal)
Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dg udara 1 10 10
e
luar
Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita dan karyawan 1 10 10
f
terpisah
III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN (Jumlah Bobot 15)
1. Bahan makanan dan bahan makanan jadi

Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik 2 50 50
a
memenuhi syarat
Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara 2 50 50
b
bekteriologis memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi
Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 3 30 30
a
56,5ºC atau < 4ºC
Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu 3 30 30
b
- 5ºC s/d 1ºC
c Bersih 3 10 10
d Terlindungi dari debu 3 10 10
e Bebas gangguan serangga dan tikus 3 10 10
f Bahan makanan dan makanan jadi terpisah 3 10 10
3. Penyajian Makanan
a Menggunakan kereta dorong tertutup 2 40 40
b Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 2 40 40
c Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 2 20 20
4. Tempat Pengolahan Makanan (dapur)
Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan 4 50 50
a
dengan antiseptik
b Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap 4 25 25
c Pencahayaan > 200 lux 4 25 25
5. Penjamah Makanan
a Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 2 40 40
b Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya 2 30 30
c Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 2 10 10
Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan 2 10 10
d
jadi
e Berperilaku sehat selama bekerja 2 40 40
6. Peralatan
a Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 2 40 40
b Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun 2 30 30
c Utuh, tidak retak 2 15 15
Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar 2 15 15

d
matahari/pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain
IV PENYEHATAN AIR (Jumlah Bobot 16)

1. Kuantitas
Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan tersedia air minum 8 70 70
a
sesuai dengan kebutuhan
b Air minum tersedia pada setiap tempat kegiatan 8 30 30
2. Kualitas
a Bakterioloogis 5 80 80
b Kimia 5 15 15
c Fisika 5 5 5
3. Sarana
a Sumber PDAM, air tanah diolah 3 50 50
b Distribusi tidak bocor 3 30 30
c Penampungan tertutup 3 20 20
V PENGELOLAAN LIMBAH (Jumlah Bobot 16)
1. Pengolahan limbah padat
Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi

dengan insinerator (suhu > 1000ºC) atau khsusus untuk 10 25 25
a
sampah infeksius dapat disterilkan dengan auto clave atau
radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill
Bagi yang tidak punya insinerator ada MoU antara RS dan 10 20 20

b
pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis
Tempat limbah padat kuat, lahan karat, kedap air, dengan
penutup dan kantong plastik dengan warna dan lambang 10 20 20
c
sesuai dengan pedoman. Minimal 1 (satu) buah tiap radius
20 m pada ruang tunggu/ terbuka
Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara 10 15 15
d
segera didesinfeksi setelah dikosongkan
e Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1 kali/hari 10 5 5
f Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA 10 5 5
g Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku 10 10 10
2. Pengolahan limbah cair
a Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah 4 80 80
b Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar 4 20 20
3. Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan
Memenuhi persyaratan Kepmen LH nomor 58 Tahun 1995 2 100 100
atau Perda setempat
VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN (Bobot 5)
Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas,
a kuantitas, dan tekanan yang memadai serta disediakan keran 5 30 30
air panas untuk desinfeksi awal
b Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius 5 15 15
c Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor 5 15 15

Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan dan 5 15 15
d
jauh dari pasien serta tidak berada di jalan
Lantai terbuat dari beton/ plester yang kuat rata, dan tidak 5 10 10
e
licin, dengan kemiringan > 2 - 3%
f Pencahayaan > 200 lux 5 10 10
g Terdapat Sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci 5 5 5
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS (Bobot 4)
Fisik : Konstruksi bangunan, tempat penampungan air,
a penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat 4 80 80
berkembang biaknya serangga dan tikus
Kimia : Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah 4 20 20

b
terhadap manusia dan tidak bersifat persisten
DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI
VIII
(Bobot 10)
Menggunakan peralatan sterilisasi uap (auto clave) / gas

dengan suhu sekitar 134ºC atau peralatan radiasi gelombang 10 40 40
a
mikro (microwave) atau dengan cara lain yang memenuhi
syarat
Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan 10 20 20

b
disimpan pada tempat khusus yang steril pula
Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau

c didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan 10 20 20
tubuh, dan sisa bahan lain
d Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali / tahun 10 10 10
Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi 10 10 10
e
sebelum operasi berikutnya
IX PENGAMANAN RADIASI (Bobot 2)
Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan 2 20 20
a
radiasi
Dosis radiasi penglon terhadap pekerja dan masyarakat tidak 2 15 15
b
boleh melebihi NBD
Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja
c pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi, pemantauan 2 15 15
dosis perorangan
Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada

d lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat 2 10 10
berkumpul orang banyak
Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan

berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan dimensi 2 40 40
e
sumber radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan
yang berlaku
X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN (Bobot 6)

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak
langsung kepada :
a Karyawan medis / non medis 6 40 40
c Pasien 6 20 20
d Pedagang makanan dalam lingkungan RS 6 20 20
e Pengunjung 6 20 20
XI UNIT/INSTANSI SANITASI RS*) (Bobot 8)
Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan 8 50 50
a
sanitasi RS
Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan 8 30 30

b
sanitasi RS
Dipimpin oleh tenaga non teknis yang belum mengikuti 8 20 20
c
pelatihan sanitasi RS
TOTAL NILAI / SKORE
TYPE RS I II III IV V VI VII
A 649 829 1404 1280 1120 275 320
B 649 829 1404 1280 1120 275 320
C 649 829 1404 1280 1120 275 80
D 606 829 1248 1280 1120 275 80
VIII IX X XI TOTAL
700 200 360 240 7223
700 200 360 240 7223
700 100 360 240 7223
700 100 360 80 7223
FORMULIR 20
PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
JENIS TTU : PUSKESMAS
NAMA TTU
TIPE RUMAH SAKIT
JUMLAH TEMPAT TIDUR
ALAMAT
PENANGGUNGJAWAB
NO IJIN USAHA
JUMLAH KARYAWAN
TANGGAL IKL TANGGAL IKL

BOB NILA
NO VARIABEL UPAYA KESLING YANG DINILAI
OT I
HASIL SKOR HASIL SKOR
I. BANGUNAN LUAR (Bobot 16)
1. Pagar
a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan puskesmas 1 3
b. Pagar kuat dan bersih 1 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 1 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 1 2
2. Halaman (taman, jalan dan tempat parkir)
a. Adanya taman 1 2
b. Adanya tempat parkir 1 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 1 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 1 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 1 2
3. Teras
a. Teras lantai tidak retak 2 3
b. Bersih 2 3
c. Kedap air 2 2
d. Mudah dibersihkan 2 2
4. Dinding luar Bangunan
a. Tidak retak 4 3
b. Permukaan rata 4 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 4 3
d. Bersih dari noda / coretan 4 2
5. Atap dan langit-langit
a. Atap tidak bocor 4 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 4 2
c. Mudah dibersihkan 4 2
d. Tidak retak 4 2
e. Cat tidak mengelupas 4 1
6. Saluran buangan air hujan/riol
a. Kondisi sarana baik 4 4
b. Tidak tergenang air 4 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 4 3
Laboratorium
R.Pendaftaran
R.Tata usaha
Rawat inap
Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk
Polo Gizi
JUMLAH
Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat
Pd. KIA
Apotik
Pd. KB
Dapur
Toilet
II. BANGUNAN DALAM ( Bobot = 15 )
1. DINDING
a. Tidak retak 2 3
b. Permukaan rata 2 1
c. Berwarna terang (putih, krem) 2 3
d. Bersih dari noda / coretan 2 1
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2 2
2. PINTU, JENDELA, KACA DAN VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3 3
Pintu dapat mencegah masuknya
b. serangga / kecoa 3 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin 3 2

rasa nyaman
e. Kelembaban 3 3
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 3 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 3 1
c. Atap tidak bocor 3 3
e. Bersih 3 2
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 3 2
b. Bersih 3 3
c. Kedap air 3 3
5. TATA RUANG DAN PENERANGAN
Penerangan cukup untuk membaca pada
a. 4 5
sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 4 5
III. SARANA FASILITAS SANITASI (Bobot
47)
1. Penyediaan Air
a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 m 3 10 2
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, tidak berbau dan tidak keruh 10 3
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 10 3
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 10 1
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium 10 1
2. Jamban / kamar mandi
a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 10 2
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisah 10 1
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 10 1
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 10 2
e. Tidak ada jentik nyamuk 10 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik tank 10 2
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) (Khusus Puskesmas Perawatan) 10 2
3. SPAL
a. Adanya saluran SPAL 6 2
b. Berfungsi 6 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL 6 2
d. Saluran air limbahh tertutup 6 2
e. dan kedap air 6 2
4. Sampah
a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 5 2
b. Tempat sampah kedap air 5 2
c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non infeksius 5 3
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 5 2
d. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi 5 1
5. Wastafel
a. Tersedianya wastafel 6 2
b. Berfungsi dengan baik. 6 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan 6 2
d. Tersedia zat anti septik 6 2
e. Ada lap pengering 6 2
6. Kualitas udara dalam ruang
a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 10 2
b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 10 2
c. Pencahayaan setiap ruang adalah 100-200 Lux Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux Dapur adalah 100 Lux 10 2
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 10 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 10 2
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN (Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT
a. Adanya organisasi Pokja PPBT 5 2
b. Adanya pedoman PPBT 5 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 5 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 5 1
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 5 1
f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 5 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 5 1
2. Penampilan Petugas
a. Penampilan rapi dan bersih 5 2
b. Pakaian seragam 5 3
c. Memakai atribut lengkap 5 3
d. Bersikap ramah 5 2
3. Disiplin Petugas
a. Adanya buku tamu 5 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 5 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 5 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 5 3
4. Ketertiban
a. Alur unit pelayanan teratur 4 2
b. Ada papan nama Puskesmas 4 2
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 4 2
d. Ada petugas piket 4 4
V. RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3)
1. Ada ruang rapat tersendiri 3 4
2. Adanya Musholla 3 4
3. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 3 2
TOTAL NILAI / SKORE
MS : 720 - 1029 (70%) TMS : < 720
DATA SANITASI DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN DI WILAYAH PUSKESMAS UH2 TAHUN 2022
Menggunakan
Sumur Gali
Menggun Menggun
Menggun Tidak
No. Nama KK RT RW Jumlah akan akan akan Menggun Punya
Jiwa sumur Sumur akan MCK
PDAM Jamban
bor Umum
Ditimba Disanyo
Menggunakan WC/Jamban
Punya Dibuang Dibuang

Septiktank
Septiktank langsung ke IPAL
ke riol Kota
Sendiri ke sungai Komunal
KUISIONER PEMANTAUAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. JUMLAH GURU DAN SISWANYA :
CARA PENGISISN :
NO TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI HASIL PENILAIAN

FAKTOR RISIKO
TGL IKL
Tidak memenuhi
1 ATAP DAN TALANG Memenuhi syarat syarat
Kemiringan cukup dan

tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak kotor
Bila hanya
Minimal memenuhi memenuhi satu
2 DINDING aspek (a) dan salah aspek saja atau
satu aspek (b)/(c)/(d) lebih dari satu
tanpa aspek (a)
Bersih, kuat,
a. tidak retak, tidak
pecah
Permukaan yang
selalu kontak
b.
dengan air,
kedap air
Permukaan
bagian dalam
c.
mudah
dibersihkan
Berwarna
d. lembut dan
terang
Bila hanya
Minimal memenuhi memenuhi satu
3 LANTAI aspek (a) dan salah aspek saja atau
satu aspek (b)/(c.) lebih dari satu
tanpa aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
Salah satu aspek
Semua aspek
4 TANGGA atau lebih tidak
terpenuhi
terpenuhi
Lebar injakan
a. tangga ≥ 30 cm
Tinggi anak
b. tangga max 20
cm
Ada pegangan
c.
tangan
Lebar tangga ≥
d.
150 cm
Pencahayaan ruang kelas

dapat untuk membaca
Tidak memenuhi
5 buku dengan jelas tanpa Memenuhi syarat syarat
bantuan penerangan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
perpustakaan dapat
untuk membaca buku Tidak memenuhi
6 Memenuhi syarat
bantuan penerangan
pada siang hari
Pencahayaan ruang
laboratorium dapat
untuk membaca buku Tidak memenuhi
7 Memenuhi syarat
bantuan penerangan
pada siang hari
8 VENTILASI Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
80% Ruang kelas
yang tidak pakai
a. AC luas ventilasi
ruang kelas ≥
20%
atau
80% ruang kelas

yang pakai AC
harus berjendela
b.
dan tidak
tercium bau
apek
Tidak memenuhi
9 KEPADATAN KELAS Memenuhi syarat
syarat
Setiap murid mendapat

ruang seluas ≥ 1,75 M2
Jarak papan tulis dengan Tidak memenuhi

10 Memenuhi syarat
murid terdepan ≥ 2,5 m syarat
Jarak papan tulis dengan

Tidak memenuhi
11 murid paling belakang ≤ Memenuhi syarat
syarat
9m
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
12 TEMPAT CUCI TANGAN atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Terdapat satu
tempat cuci
a.
tangan untuk
dua kelas
b. Tersedia sabun
Tersedia air
c. bersih yang
mengalir
Tidak memenuhi
13 KEBISINGAN Memenuhi syarat
syarat
Tidak ada keluahan
bising dari peserta didik
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
14 AIR BERSIH atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Tersedia air
bersih yang
a. cukup untuk
kebutuhan
sekolah
Air bersih,
jernih, tidak
b. berwarna, tidak
berasa dan tidak
berbau
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
15 KAMAR MANDI atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Bersih dan tidak

a.
berbau
Ada ventilasi
b. dan penerangan
yang cukup
Lantai kedap air,

tidak licin, tidak
c.
ada genangan
air
Tidak ada
nyamuk dan
d.
atau jentik
nyamuk
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
16 WC, URINOIR atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Jumlah sarana
a. minimal 1 WC
untuk 40 orang
Bersih dan tidak

b.
berbau
Ada ventilasi
c. dan penerangan
yang cukup
Lantai kedap air,

tidak licin, tidak
d.
ada genangan
air
Tersedia air
e. bersih dan
sabun
Tidak ada
nyamuk dan
f. atau jentik
nyamuk
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
17 SAMPAH aspek atau lebih tidak
terpenuhi
Minimal 80%
dari jumlah
a. ruangan
tersedia tempat
sampah
Tersedia tempat
pembuangan
b.
tempat sampah
sementara (TPS)
Tidak ada
sampah
c.
membusuk/berb
au di TPS
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
18 SPAL atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Air limbah
mengalir dengan
a.
lancar (tidak ada
genangan)
Saluran air
b.
limbah tertutup
Ada
penampungan
air limbah yang
c.
tertutup atau
dialirkan ke
saluran umum
Tidak memenuhi
19 VEKTOR Memenuhi syarat syarat
Tidak ditemukan vektor

dan binantang
pengganggu (lalat, jentik
nyamyuk, kecoak tikus
dll) di lingkungan sekolah
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
20 KANTIN atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Penyajian
makanan dalam
a. keadaan
tertutup
Tempat
pencucian
peralatan
b. tersedia air
bersih mengalir
dan sabun
Tersedia tempat
cuci tangan
c. cukup air bersih
mengalir dan
sabun
Penyimpanan
bahan makanan
d. mentah dan
makanan siap
saji terpisah
Kondisi kantin
e.
bersih
Peralatan makan
f. dan minum
bersih
Penjamah
makanan tidak
menderita sakit
g. menular
(hepatitis, kulit,
diare, typoid,
tbc dll)
Penjamah
makanan kuku
tangan pendek
h.
dan bersih,
pakaian bersih
dan rapi
HALAMAN SEKOLAH
Halaman
a. sekolah tidak
banyak debu
Tanaman Salah satu aspek
b. Terpenuhi semua
21 terlihat rapi atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
Tidak ada
c.
genangan air
Tidak ada
d. sampah
berserakan
MEJA BELAJAR PESERTA
DIDIK Tidak memenuhi
22 Memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% syarat
PERILAKU
Salah satu aspek

Terpenuhi semua
Tidak terlihat
ada orang
a. merokok di
lingkungan
sekolah
8% murid kuku
tangannya
b. Salah satu aspek
pendek dan Terpenuhi semua
23 bersih atau lebih tidak
aspek terpenuhi
Tidak terlihat
c. sampah
berserakan
Siswa terlihat
cuci tangan
d. dengan sabun
sebelum masuk
kelas
TOTAL NILAI / SKORE

MS : 16 - 23 (70%) TMS : < 16
ENSI. KEMUDIAN JUMLAHKAN.
TGL IKL

KESEHATAN LINGKUNGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN LINGKUNGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR 20

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang penggangu lain

Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 10 1 1

13 Ruang istirahat karyawan

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dan ruang karyawan wanita 4 3 3

Barang yang disimpan tertata rapih. 3 2 2

1 s/d 6 TT = 1 jamban 7 s/d 14 TT = 2 jamban

Mudah diisi dan dikosongkan 3 1 1

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 5 5 5

Tidak berbau (H2S amoniak) 5 2 2

* Untuk karyawan Wanita :

Barang yang disimpan ditata rapi 2 1 1

21 Peralatan pencegahan masuknya serangga dan tikus

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 5 5 5

24 Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi petugas pengolahan

Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan dingin 5 2 2

Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat 5 2 2

29 Peralatan & perlengkapan

KONDISI HASIL PENILAIAN

c Tidak terlihat sampah berserakan Salah satu

e Pakaian tidak dipakai secara bergantian dengan sesama santri

Penyakit yang paling sering diderita para santri

Sudah pernah dibina oleh petugas kesehatan?

TOTAL NILAI / SKORE

a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah

b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air

c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air

d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk

b. Bersih dan tidak berbau

c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air

b. Saluran air limbah tertutup

a. Halaman sekolah tidak banyak debu Salah satu

d. Tidak ada sampah berserakan

MEJA BELAJAR PESERTA DIDIK

a. Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah

TOTAL NILAI / SKORE

Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)

2 Penataan ruang dagang

Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona

3 Ruang kantor pengelola

5) Tersedia tempat pencucian bahan pangan dan peralatan 4 8 8

1) Meja tempat penjualan dengan : permukaan rata, mudah

4) Pisau yang digunakan untuk memotong bahan mentah harus 3 10 10

3) Tersedia area parkir khusus kendaraan pengangkut hewan hidup 1 10 10

4) Tersedia area khusus bongkar muat barang 1 10 10

d) Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air 0.5 40 40

b) Terdapat pegangan tangan 0.5 20 20

6) Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekerjaan 0.5 100 100

Khusus kios/los penjual daginh, ikan dan sejenisnya menggunakan

C SANITASI ( Nilai Maksimal 3000)

Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan (tidak berbau,

a Toilet : laki-laki dan perempuan terpisah dengan jumlah cukup ( nilai

g Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanandan 4 10 10

a Setiap kios/lorong/los tersedia tempat sampah basah dan kering 4 20 20

b Tempat sampah terbuat dari ( nilai 20 ) :

d Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) (nilai 15) :

e TPS tidak menjadi tempat perindukan binatang penular penyakit 4 10 10

g Sampah diangkut minimal 1x24 jam 4 10 10