FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Kecamatan : Umbulharjo Dusun :

Desa : Tahunan RT/RW : 28,48/07

Langit-Langit Dinding

Bkn tembok/anyaman bambu/ilalang

Ada, kotor, rawan kecelakaan
TANGGAL JML
NO INSPEKSI NAMA KK ALAMAT JIWA

Ada, bersih, aman

Tdk ada

0 1 2 1

1 4/1/2022 Jarwo Tahunan-Rt.28 5 62

2 Pambudi 4 62
30 Hendro 4 62
4 Nursiyanto 4 62
5 Sukino 4 31
6 Andika P 4 62
7 Windi 4 62
8 Yarni 1 62
9 Nahri 4 62
10 Wahyu 3 62
11 Tutut 6 62
12 Suyanto 4 62
13 Purwanto 3 62
14 Teguh 3 62
15 Haryadi 5 62
16 5/1/2022 Catur Tahunan-Rt.48 4 31
17 Susanto 4 31
18 Syahriful 4 31
19 Samingan 3 62
20 Tolu 5 62
21 Suwasono 5 62
22 Sadiran 3 62
23 Bambang S 5 62
24 Karman 3 62
25 Hertanto 7 62
26 Widodo 3 62
27 Warsino 5 62
28 Slamet 4 62
29 Adin 4 62
30 Sulistyono 9 62
31 Jumari 4 62
32 Sutanto 4 62
33 Mardin 4 62
34 Sadimin 2 62
 Petugas : Siti Nurwahyuni

KOMPONEN RUMAH (BOBOT 31)

Jendela Ruang
Dinding Lantai Jendela Kamar Tidur Ventilasi
Keluarga

Plester bersih/keramik
Plester retak berdebu
Semi permanen

Permanen

Tdk ada

Tdk ada

Tdk ada
Tanah

Ada

Ada
2 3 0 1 2 0 1 0 1 0
31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
62 93 31 31 0
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
62 31 0 0
62 31 31 31
62 31 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
93 93 31 31
Ventilasi Lubang Asap Dapur Pencahayaan Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU

Ada bkn milik sendiri, TMS

Terang & tdk silau
Kurang terang
Tdk terang
Ada <10%

Ada <10%

Ada >10%
ada >10%

Tdk ada

Tdk ada
1 2 0 1 2 0 1 2 0 1

62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
31 0 31 25
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
31 0 31 25
31 0 31 25
31 0 31 25
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
62 0 62
 2
Ada, bkn milik sndri, MS

3
Ada, milik sndr, TMS

ana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

4
Ada, milik sendiri, MS fisik

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tdk ada

1
Ada bkn leher angsa

2
Ada leher angsa, disalurkan ke sungai
Jamban

3
Ada bukan leher angsa, septitank

4
25
Ada, leher angsa, septiktank

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tdk ada
SARANA SANITASI (BOBOT 25)

Ada diresapkan jarak <10m dari sumber air

SPAL
 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
 5)

2
Ada disalurkan ke selokan terbuka

SPAL

3
Ada diresapkan jarak > 10 m dr sumber air

4
Ada disalurkan ke saluran tertutup/saluran kota

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tidak ada

1
Ada, tdk kedap air

2
Ada, kedap air, terbuka
Sarana Pembuangan Sampah

3
Ada,kedap air, tertutup

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tidak pernah

1
Kadang2

44
44
44
2

Setiap hari
Membuka Jendela Kamar Tidur

88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
100 100 44
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
100 100 88
 PERILAKU (BOBOT 44)
Membuka Jendela Ruang Membersihkan rumah dan Buang Sampah di Tempat
Buang Tinja bayi ke Jamban
Keluarga halaman sampah

Tidak pernah/Dibuang sembarangan

Dibuang sembarangan
Kadang2 ke jamban

Dibuang ke jamban
Tidak pernah

Tidak Pernah
Setiap hari

Setiap hari
Kadang2

Kadang2

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
44
44 88 88
44 88 88
44 88 88
0 88 88
0 44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
0 88 88
44 88 88
0 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
0 44 88
0 44 88
0 44 88
44 88 88
44 88 88
0 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
0 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 88
 Status
Rumah Status
Buang Sampah di Tempat (MURN Rumah
sampah
I)
Total Nilai (Murni)

Total Nilai
Kadang Kadang ke tempat sampah

Dibuang ke T4 sampahjamban

MS/ MS/
TMS TMS

1 2

88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1186 886 MS MS
88 987 793 TMS TMS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1186 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1186 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 775 612 TMS TMS
88 837 612 TMS TMS
88 837 612 TMS TMS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1186 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1186 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
88 1230 886 MS MS
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Kecamatan : Umbulharjo Dusun

Kelurahan : Mujamuju RT/RW

Langit-Langit

Ada, kotor, rawan kecelakaan

TANGGAL JML
NO INSPEKSI NAMA KK ALAMAT JIWA

Tdk ada
0 1

1 2/2/2022 Murwanto Mujamuju Rt. 33 Rw.10 5

2 Slamet Riyadi Mujamuju Rt. 33 Rw.10 4
3 Riyanto Mujamuju Rt. 33 Rw.10 3
4 Ari Mujamuju Rt. 33 Rw.10 7
5 Nur Mujamuju Rt. 34 Rw.10 5
6 Heru Mujamuju Rt. 35 Rw.10 7
7 Haryanto Mujamuju Rt. 34 Rw.10 2
8 Lindu Mujamuju Rt. 35 Rw.10 6
9 Wijokoyko Mujamuju Rt. 35 Rw.10 1 31
10 Wasiati Mujamuju Rt. 35 Rw.10 9
11 Kos Bu Surati Mujamuju Rt. 32 Rw.10 4
12 Haryanto Mujamuju Rt. 32 Rw.10 4
13 Kos Slamet Mujamuju Rt. 32 Rw.10 5 31
14 Subandi Mujamuju Rt. 31 Rw.10 2
15 Tri Laksono Mujamuju Rt. 31 Rw.10 4
16 Yusri Mujamuju Rt. 31 Rw.10 5
17 Kasminah Mujamuju Rt. 32 Rw.10 2
18 Kos Kasminah Mujamuju Rt. 32 Rw.10 8
19 Samidi Mujamuju Rt. 36 Rw.10 6
20 Winarsih Mujamuju Rt. 36 Rw.10 7
 :- Petugas : Siti Nurwahyuni
: RW 10

KOMPONEN RUMAH (BOBOT 31)

Jendela Ruang
Langit-Langit Dinding Lantai Jendela Kamar Tidur
Keluarga
Bkn tembok/anyaman bambu/ilalang

Plester bersih/keramik
Plester retak berdebu
Ada, bersih, aman

Semi permanen

Permanen

Tdk ada

Tdk ada
Tanah

Ada
2 1 2 3 0 1 2 0 1 0
31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 31 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 31 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
62 93 93 31
MAH (BOBOT 31)
Jendela Ruang
Ventilasi Lubang Asap Dapur Pencahayaan
Keluarga

Terang & tdk silau

Kurang terang
Tdk terang
Ada <10%

Ada <10%

Ada >10%
ada >10%
Tdk ada

Tdk ada
Ada

1 0 1 2 0 1 2 0 1 2
31
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 31 0 31
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 31 0 31
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
31 62 0 62
 0
Tdk ada

1
Ada bkn milik sendiri, TMS

25
25
2
Ada, bkn milik sndri, MS

3
Ada, milik sndr, TMS
Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

4
Ada, milik sendiri, MS fisik

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tdk ada

1
Ada bkn leher angsa

2
Ada leher angsa, disalurkan ke sungai
Jamban

3
Ada bukan leher angsa, septitank
4
25

Ada, leher angsa, septiktank

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
SARANA SANITASI (BOBOT 25)
100 100
100 100
100 100
 25
0
Tdk ada

SANITASI (BOBOT 25)

1
Ada diresapkan jarak <10m dari sumber air

2
Ada disalurkan ke selokan terbuka

SPAL

3
Ada diresapkan jarak > 10 m dr sumber air

4
Ada disalurkan ke saluran tertutup/saluran kota

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tidak ada

0
1
Ada, tdk kedap air

25
2
Ada, kedap air, terbuka
Sarana Pembuangan Sampah

3
Ada,kedap air, tertutup

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0

Tidak pernah
Membuka Jendela Kamar Tid
100 100
100 100
100 100
 PERILAKU (BOBOT 44)
Membuka Jendela Ruang Membersihkan rumah dan
Membuka Jendela Kamar Tidur Buang Tinja bayi ke Jamban
Keluarga halaman

Tidak pernah/Dibuang sembarangan

Kadang2 ke jamban
Tidak pernah

Tidak Pernah
Setiap hari

Setiap hari

Setiap hari
Kadang2

Kadang2

Kadang2

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
44
88 44 88
88 44 88
88 44 88
88 44 88
88 88 88
88 44 88
88 44 88
88 44 88
88 44
88 88 88
88 44 88
88 44 88
88 44 44
88 44 88
88 44 88
88 88 88
88 44 88
88 44 88
88 44 88
88 44 88
 Status
Rumah Status
Buang Sampah di Tempat (MURN Rumah
Tinja bayi ke Jamban
sampah
I)

Total Nilai (Murni)

Total Nilai
Kadang Kadang ke tempat sampah

Dibuang ke T4 sampahjamban

MS/ MS/
TMS TMS
Dibuang sembarangan
Dibuang ke jamban

2 0 1 2

88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1274 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 781 468 TMS TMS
88 88 1274 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 850 537 TMS TMS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1274 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
88 88 1230 886 MS MS
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Kecamatan : Umbulharjo Dusun

Kelurahan : Mujamuju RT/RW

Langit-Langit

Ada, kotor, rawan kecelakaan

TANGGAL JML
NO INSPEKSI NAMA KK ALAMAT JIWA

Tdk ada
0 1

1 3/8/2022 Agus Subagyo Mujamuju Rt.04 Rw.02 5

2 Wibi 3
3 Mulyono 2
4 Sarwoko 3 31
5 Siti Lestari 3
6 Suhadi 5
7 Agus Iswantoro 3
8 Riyadi 3
9 Gandung Rabiyono 2
10 Paryono 2
11 Heriyono 4
12 Suratiyah 4 31
13 Heri Setiadi 6
14 Joko Haryanro 3
15 Heri Purwanto 2
16 Sugiyono Mujamuju Rt.05 Rw.02 3
17 Waldiyono 3
18 Mujilan 2
19 Wanti 4
20 Edi Purwanto 5
21 Agung Sulistyo 3
22 Salmon 3
23 Bambang Srigati 5
24 Marlina 1
25 Wahono 3
26 Maaroji 5
27 Marjianto 4
28 Harto Mulyono 2
29 Sumarni 1
30 Heri winarto 3
31 Bardjo Utomo 4 31
32 Sri Rahayu 1
33 Dyah Garini 1
34 Sarijem 2
35 Eko Purwanto 4 31
 :- Petugas : Siti Nurwahyuni
: RT.04
RW.02

KOMPONEN RUMAH (BOBOT 31)

Jendela Ruang
Langit-Langit Dinding Lantai Jendela Kamar Tidur
Keluarga
Bkn tembok/anyaman bambu/ilalang

Plester bersih/keramik
Plester retak berdebu
Ada, bersih, aman

Semi permanen

Permanen

Tdk ada

Tdk ada
Tanah

2 1 2 3 0 1 2 0 Ada
1 0
31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 31 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
93 31 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
61 31 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 31 31
MAH (BOBOT 31)
Jendela Ruang
Ventilasi Lubang Asap Dapur Pencahayaan
Keluarga

Terang & tdk silau

Kurang terang
Tdk terang
Ada <10%

Ada <10%

Ada >10%
ada >10%
Tdk ada

Tdk ada
Ada

1 0 1 2 0 1 2 0 1 2
31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 31 31 31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 31 31 62
31 62 31 31
31 62 31 62
31 31 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 31 31 31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 31
31 31 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 31
31 62 31 31
31 62 31 62
 0
Tdk ada

1
Ada bkn milik sendiri, TMS

2
Ada, bkn milik sndri, MS

3
Ada, milik sndr, TMS
Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

4
Ada, milik sendiri, MS fisik

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tdk ada

1
Ada bkn leher angsa

2
Ada leher angsa, disalurkan ke sungai
Jamban

3
4 Ada bukan leher angsa, septitank
25

Ada, leher angsa, septiktank

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
SARANA SANITASI (BOBOT 25)
 100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
50 100
100 100
100 100
100 100
50 100
 25
0
Tdk ada

SANITASI (BOBOT 25)

1
Ada diresapkan jarak <10m dari sumber air

2
Ada disalurkan ke selokan terbuka

SPAL

3
Ada diresapkan jarak > 10 m dr sumber air

4
Ada disalurkan ke saluran tertutup/saluran kota

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tidak ada

1
Ada, tdk kedap air

25
2
Ada, kedap air, terbuka

50
50
50
50
50
50
50
50
50
Sarana Pembuangan Sampah

3 Ada,kedap air, tertutup

100
100
100
100
100
100
0

Tidak pernah
Membuka Jendela Kamar Tid
100 100
100 25
100 100
100 50
100 100
100 100
100 50
100 50
100 50
100 50
100 100
100 50
100 50
100 100
100 25
100 100
100 50
100 100
100 25
 PERILAKU (BOBOT 44)
Membuka Jendela Ruang Membersihkan rumah dan
Membuka Jendela Kamar Tidur Buang Tinja bayi ke Jamban
Keluarga halaman

Tidak pernah/Dibuang sembarangan

Kadang2 ke jamban
Tidak pernah

Tidak Pernah
Setiap hari

Setiap hari

Setiap hari
Kadang2

Kadang2

Kadang2

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
44
88 44 88
88 44 88 44
44 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 44
44 88 88
44 0 44 88 88
88 44 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 0 44 88
88 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
 88 88 88
88 44 88 88
44 44 88
88 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
88 44 88
88 44 88 88
44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
44 88 88
44 88 88
44 88 44
44 88 88
44 88 88
44 44 88
44 88 44
 Status
Rumah Status
Buang Sampah di Tempat (MURN Rumah
Tinja bayi ke Jamban
sampah
I)

Total Nilai (Murni)

Total Nilai
Kadang Kadang ke tempat sampah

Dibuang ke T4 sampahjamban

MS/ MS/
TMS TMS
Dibuang sembarangan
Dibuang ke jamban

2 0 1 2

88 88 1180 805 MS MS
88 88 1274 811 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1175 743 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1224 805 MS MS
88 88 1180 761 MS MS
88 88 1230 855 MS MS
88 88 1137 718 MS MS
88 88 1230 855 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1224 836 MS MS
88 88 1136 805 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1224 886 MS MS
88 88 1274 886 MS MS
88 88 1212 749 MS MS
88 88 1155 824 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1287 824 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1180 805 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1180 805 MS MS
88 88 1206 743 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1224 805 MS MS
88 88 1149 774 MS MS
88 88 1199 824 MS MS
88 88 967 623 TMS TMS
88 88 1230 855 MS MS
88 88 1149 774 MS MS
88 88 1155 824 MS MS
88 88 968 624 TMS TMS
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Kecamatan : Umbulharjo Dusun

Kelurahan : Mujamuju RT/RW

Langit-Langit

Ada, kotor, rawan kecelakaan

TANGGAL JML
NO INSPEKSI NAMA KK ALAMAT JIWA

Tdk ada
0 1

1 4/5/2022 Yulianto MUJAMUJU RT.17 RW.05 3

2 Sudarto 2
3 Supriyadi 3
4 Jumio 4 31
5 Eko Susanto 4
6 Suparman 5
7 Kabul Danang 4
8 Gunardi 5
9 Mujimah 2
10 Sarinem 4 31
11 Endang Setyaningsih 1
12 Sukijati 1 31
13 Hanawan Sapto 4
14 Sri Wartini 1
15 Tugiyem 1
16 Imam Bukhori 5
17 Sukarjo 1 31
18 Sumardiona 3
19 Wasis 2 31
20 Slamet Tukijo 2
21 Sri Kartini 1
22 Agus Tri H 4
23 Candra 4
24 Sulistyarini 2
25 Adi Candra 2
26 Totok Riyadi 3
27 Budi Sutanto 4
28 Mawar Sari 2
29 Gayoh Prayitno 6 31
30 Suprihatin 2
 :- Petugas : Siti Nurwahyuni
: RT.17/RW.05

KOMPONEN RUMAH (BOBOT 31)

Jendela Ruang
Langit-Langit Dinding Lantai Jendela Kamar Tidur
Keluarga
Bkn tembok/anyaman bambu/ilalang

Plester bersih/keramik
Plester retak berdebu
Ada, bersih, aman

Semi permanen

Permanen

Tdk ada

Tdk ada
Tanah

Ada
2 1 2 3 0 1 2 0 1 0
31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 31 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
93 62 31
62 93 62 31
93 31 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 62 62 31
62 93 62 31
93 62 31
62 93 62 31
93 62 31
62 62 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
62 93 62 31
93 62 31
62 93 62 31
MAH (BOBOT 31)
Jendela Ruang
Ventilasi Lubang Asap Dapur Pencahayaan
Keluarga

Terang & tdk silau

Kurang terang
Tdk terang
Ada <10%

Ada <10%

Ada >10%
ada >10%
Tdk ada

Tdk ada
Ada

1 0 1 2 0 1 2 0 1 2
31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 31 31 62
31 62 31 31
31 62 31 62
31 31 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 62
31 31 31 31
31 62 31 62
31 62 31 62
31 62 31 31
31 62 31 62
 0
Tdk ada

1
Ada bkn milik sendiri, TMS

2
Ada, bkn milik sndri, MS

3
Ada, milik sndr, TMS
Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

4
Ada, milik sendiri, MS fisik

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tdk ada

1
Ada bkn leher angsa

2
Ada leher angsa, disalurkan ke sungai
Jamban

3
Ada bukan leher angsa, septitank
4
25

Ada, leher angsa, septiktank

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
SARANA SANITASI (BOBOT 25)
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
 25
0
Tdk ada

SANITASI (BOBOT 25)

1
Ada diresapkan jarak <10m dari sumber air

2
Ada disalurkan ke selokan terbuka

SPAL

3
Ada diresapkan jarak > 10 m dr sumber air

4
Ada disalurkan ke saluran tertutup/saluran kota

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
Tidak ada

1
Ada, tdk kedap air

2
Ada, kedap air, terbuka

50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
Sarana Pembuangan Sampah

3
Ada,kedap air, tertutup

100
100
100
100
100
100
100
0

Tidak pernah
Membuka Jendela Kamar Tid
100 50
100 100
100 50
100 100
100 100
100 50
100 50
100 50
100 50
100 100
100 50
100 50
100 100
 PERILAKU (BOBOT 44)
Membuka Jendela Ruang Membersihkan rumah dan
Membuka Jendela Kamar Tidur Buang Tinja bayi ke Jamban
Keluarga halaman

Tidak pernah/Dibuang sembarangan

Kadang2 ke jamban
Tidak pernah

Tidak Pernah
Setiap hari

Setiap hari

Setiap hari
Kadang2

Kadang2

Kadang2

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
44
88 44 88
88 44 88 44
44 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 44
44 44 88 88
44 44 88 88
88 44 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88
88 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
88 44 88 88
 88 44 88 88
44 44 88
88 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
88 44 88
88 44 88 88
44 44 88 88
88 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
44 44 88 88
 Status
Rumah Status
Buang Sampah di Tempat (MURN Rumah
Tinja bayi ke Jamban
sampah
I)

Total Nilai (Murni)

Total Nilai
Kadang Kadang ke tempat sampah

Dibuang ke T4 sampahjamban

MS/ MS/
TMS TMS
Dibuang sembarangan
Dibuang ke jamban

2 0 1 2

88 88 1180 805 MS MS
88 88 1274 811 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1175 743 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1224 805 MS MS
88 88 1180 761 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1193 774 MS MS
88 88 1199 855 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1224 836 MS MS
88 88 1136 805 MS MS
88 88 1318 855 MS MS
88 88 1237 774 MS MS
88 88 1224 886 MS MS
88 88 1287 886 MS MS
88 88 1237 774 MS MS
88 88 1124 824 MS MS
88 88 1237 774 MS MS
88 88 1287 824 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1180 805 MS MS
88 88 1268 805 MS MS
88 88 1224 805 MS MS
88 88 1206 743 MS MS
88 88 1274 855 MS MS
88 88 1224 805 MS MS
88 88 1162 774 MS MS
88 88 1274 855 MS MS