LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP.

TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM.H.2B

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL

1. Nama Hotel :

2. Alamat Hotel/No Telp :

3. Nama Pemimpin/Penanggung jawab :

4. Jumlah Karyawan :

5. Izin Usaha Nomor :

6. Puskesmas/Kecamatan :

7. Nama Pemeriksa/NIP :

8. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada kompnen penilaian
yang sesuai

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
1. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
Lokasi 2 - Terhindar dari pencemaran kimia 4
1. - Terhindar dari pencemaran fisika 3
- Terhindar dari pencemaran bakteri 2
- Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga dan
tikus
- Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
- Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 - Kokoh dan kuat 5
- Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian Ruang 1 - Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 - Bersih 4
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
- Tidak licin 2
- Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan)

6. Dinding 1 - Bersih 4
- Permukaan yang selalu kontak dengan air, 3
kedap air
- Permukaan bagian dalam mudah
2
dibersihkan
- Berwarna terang 1

7. Atap 1 - Tidak bocor 5

- Tidak memungkinkan terjadinya genangan 5
air
8. Langit-Langit 1 - Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
- Bersih 4
9. Pintu 1 - Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
- Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu

10. Pencahayaan 2 - Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2

kecelakaan tinggi > 300 lux
- Ruang tamu > 60 lux 2
- Lampu tidur 5 lux 2
- Lampu baca > 100 lux 2
- Ruang relaks > 30 lux 2
II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG
A. UMUM
11. Kondisi Ruang 1 - Tidak pengap 2
- Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemolitikus dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H₂O dan amoniak) 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2
ambang batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan
(kamar tidur <40 dBA, kantor <75 dBA,
dapur <80 dBA, ruang pertunjukan <90
dBA)
B. KHUSUS
12. Kamar Tidur 2 - Bersih 4
- Luas minimal 5
 Single Bed = 4,5 m²
 Twin Bed = 8 m²
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1
pandang/cahaya dilengkapi tirai
13. Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4
- Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peterusan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang wanita
- Tersedia lemari/locker 1
14. Kamar Mandi, Jamban, dan 9 - Bersih 4
Peterusan - Aliran air limbah lancer 3
- Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan 1
min. kamar mandi, jamban, dan peterusan
 Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 2 peterusan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, 5 peterusan
 Untuk karyawan wanita :
- 1 sd 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamban
15. Kamar Lena 1 - Bersih 4
- Udara ruang segar 3
- Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang Cuci 3 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena 3
bersih dan lena kotor
- Lantai tidak licin 3
17. Gudang 1 - Bersih 3
- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah
satu sama lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2
- Dilengkapi dengan rak 1
- Tinggi rak dengan lantai minimal 20 cm 1

III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

18. Kualitas Air 11 Memenuhi syarat :
- Fisik 4
- Kimia 3
- Bakteriologis 2
- Radioaktivitas 1
19. Kuantitas Air 25 - Tersedia air minimal 120 1/hari/1 lt 4
- Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6
secara berkesinambungn
20. Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 4
- Air limbah mengalir dengan lancer 3
- Saluran air limbah dengan system tertutup 2
- Saluran air limbah kedap air 1
21. Toilet Untuk Umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4
- Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring 2
kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 1
untuk wanita
22. Kamar Mandi dan Jamban 10 - Bersih dan tidak berbau 4
Untuk Penghuni/Tamu Yang - Letaknya tidak berhubungan langsung 3
Menginap dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dengan tempat tidur :
 Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, minimal 1 kamar
untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur
 Perbandingan jamban dengan tempat tidur
minimal :
- 1 s/d 6 T.T – 1 jamban
- 7 s/d 14 T.T – 2 jamban
- 15 s/d 24 T.T – 3 jamban
- 25 s/d 36 T.T – 4 jamban
- 37 s/d 48 T.T – 5 jamban
- 49 s/d 60 T.T – 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah dibersihkan,
1
kemiringan 2 - 3% kearah saluran
pembuangan

23. Pengelolaan Sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan 1
 Tempat Sampah karat dan kedap air
- Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
- Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan
- Mudah diisi dan dikosongkan 1
- Sampah dari setiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari

 Tempat Pengumpulan - Tidak permanen 1

Sampah Sementara
- Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1
dan binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
- Frekuensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
24. Peralatan Pencegahan 1 - Dilengkapi dengan alat yang dapat 5
Masuknya Serangga dan Tikus mencegah masuknya serangga dan tikus
- Sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV. KARYAWAN
25. Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
- Dipakai pada saat kerja 3
- Bersih 2
- Utuh/tidak sobek 1
26. Surat Keterangan Sehat Dari 1 - 80 – 100% jumlah karyawan memiliki 10
Dokter Yang Masih Berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59% jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
JUMLAH 98 279

Ket : Laik Sehat jika memperoleh skor minimal 75% dari variabel upaya (75% x 980 – 735)

Nilai Skore
x 100 % = ❑ x 100 % =
Nilai Skore Max ❑
Serang, ……………………………

Petugas Pemeriksa
Mengetahui,
Pengelola/Penanggungjawab Hotel

1. ……………………………..
NIP :

2. …………………………….

…………………………… NIP :