PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI PURA)

1. Nama Pura : ………………………………………………………..

2. Alamat : ………………………………………………………..
3. Nama Pengurus : ………………………………………………………..
4. Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..

5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel meiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

Komponen Yang
No Variabel Upaya Bobot Nilai Skore
Dinilai
1 2 3 4 5 6
1 PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 10 ( ) Tidak terletak di daerah 5
banjir
( ) Sesuai dengan perencanaan 5
tata kota
2. Lingkungan / Halaman 10 ( ) Bersih dan tertata rapi 4
( ) Sistem drainase berfungsi 3
baik
( ) tidak terdapat genangan air 3
3. Pagar 10 ( ) Kuat 6
( ) Terpelihara 4
4. Pemangku Pura 12 ( ) Menggunakan Pakaian yang 6
bersih
( ) Kuku Tangan pendek, tidak 6
kotor
5. Kebersihan tempat Tirta 12 ( ) Tertutup 4
( ) Bebas dari jentik nyamuk 4
( ) dikuras seminggu sekali 4
II. FASILITAS SANITASI
1. Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
( ) Memenuhi persyaratan fisik 3
( ) Air wudhu keluar melalui 3
kran-kran khusus
2. Pembuangan air limbah 12 ( ) Air limbah mengalir dengan 6
lancar
( ) Saluran air limbah kedap air 6
dan sistim tertutup
3. Tempat sampah 10 ( ) Tersedia dengan jumlah 5
konsep
 ( ) Tempat sampah terbuat dari 5
bahan yang kuat, tahan
karat, kedap air dan bertutup
( ) Tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
2. Jamban dan urinoir 12 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
( ) Lantai kedap air, miring 4
kearah saluran
pembangunan
( ) Jamban pria dan wanita 4
terpisah
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengetahui, …….,……………….……….
Pengurus Pura Petugas/Pemeriksa

( ) ( )

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PURA

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi pernyataan sebagaimana tercantum I komponen
yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka
nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PURA

1. Pura dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 70% dengan
catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA
I II
70 % 75 %