PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG/BANGUNAN DAN PERUSAHAAN TERMINAL PENUMPANG

I. UMUM
1. Nama dan Jenis Prasarana :
Angkutan Umum/Darat ................................................................................
2. Alamat : ................................................................................
3. Pemilik : ................................................................................
4. Luas Area : a. Tertutup/bangunan :.......................................m2
b. Terbuka :.......................................m2

II. KHUSUS
A. PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Lokasi 5 [ ] Terhindar dari pencemaran 2,5
kimia
[ ] Terhindar dari pencemaran 2,5
fisika
[ ] Terhindar dari pencemaran 2,5
bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 2,5
2 Lingkungan di luar 5 [ ] Bersih 4
bangunan [ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat berkembang biak
binatang pengganggu
[ ] Dapat mencegah masuk dan 3
berkembang biak binatang
pengganggu
3 Tempat/halaman 5 [ ] Bersih 4
parkir kendaraan [ ] Rata/tidak bergelombang, kuat 3
dan kedap air
[ ] Tidak becek/tidak berdebu 3
4 Pagar tembok 2 [ ] Terdapat pagar/tembok 3
pembatas yang jelas
[ ] Pagar tembok bersih dan 3
terpelihara
5 Kualitas udara 3 [ ] Kadar debu maksimal 0,26 5
mg/m3 udara
[ ] Tingkat kebisingan maksimal 5
70 dBA
B. PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Tempat 2 [ ] Bersih 5
pemberangkatan [ ] Lantai kedap air, rata dan tidak 5
/tempat kedatangan licin
2 Lantai 1 [ ] Kuat 2
[ ] Bersih 2
[ ] Kedap air 1,5
[ ] Rata 1,5
[ ] Tidak licin 1,5
[ ] Mudah dibersihkan 1,5
Dinding dan langit- 1 [ ] Bersih 4
3 langit [ ] Berwarna terang 1,5
[ ] Mudah dibersihkan 1,5
[ ] Bebas bercak/noda 1,5
[ ] Bebas sarang laba-laba 1,5
Tempat duduk 2 [ ] Kuat 4
4 [ ] Bersih 3
[ ] Bebas serangga 3
5 Tempat sampah 2 [ ] Tersedia minimal 1 buah 4
tempat sampah pada radius
10 m
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 3
kedap air dan ringan
[ ] Dilengkapi penutup 3
[ ] Tanda-tanda/instruksi dapat
dibaca dengan jelas
6 Kualitas udara ruang 2 [ ] Pencahyaan minimal 100 luks 3,5
tunggu [ ] Udara ruang tidak 3,5
bau/penngab
[ ] Tingakat kebisingan min 70 3
dBA

C. RUANG KANTOR
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Lantai 1 [ ] Kuat/utuh 2
[ ] Bersih 2
[ ] Kedap air 2
[ ] Rata 1,5
[ ] Tidak licin 1,5
[ ] Mudah dibersihkan 1
2 Tempat duduk 2 [ ] Kuat 3,5
[ ] Bersih 3,5
[ ] Bebas serangga 3
3 Tempat sampah 2 [ ] Tersedia minimal 1 buah 4
tempat sampah pada radius
10 m
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 3
kedap air dan ringan
[ ] Dilengkapi penutup 3
 D. FASILITAS SANITASI
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Penyediaan air bersih 10 [ ] Tersedia air yang cukup pada 3,5
setiap kegiatan
[ ] Kondisi fisik sarana air bersih 3,5
dalam keadaan baik
[ ] Pemeriksaan kualitas air 3
bersih di lab secara periodik
2 Toilet 7 [ ] Tersedia minimal 2 toilet 3,5
dalam kondisi bersih dan tidak
berbau
[ ] Toilet dihubunkan dengan 3,5
sistem pengiolahan air
limbah/IPAL atau septic tank
3 Tempat sampah di 5 [ ] Tersedia minimal 1 buah 5
ruang terbuka tempat sampah dalam
keadaan baik pada setiap
radius 20 m
[ ] Tempat sampah terbuat dari 2,5
bahan yang kuat, anti karat,
ringan dan mudah dibersihkan
[ ] Tempat sampah dilengkapi 2,5
penutup
4 Tempat 6 [ ] Terletak pada lokasi yang 2
penampungan mudah dijangkau petugas
sampah sementara [ ] Tidak permanen 2
[ ] Tersedia air pembersih yang 2
cukup
[ ] Disekitarnya bersih, tidak 2
becek/lembab dan kedap air
[ ] Sampah dibuang/diangkut < 3 1
hari sekali
[ ] Tidak menjadi tempat 1
berkembangbiak serangga
dan tikus
5 Saluran air hujan 3 [ ] Terdapat saluran pembuangan 4
air hujan yang kedap air
[ ] Air dapat mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air tidak menimbulkan 3
bau

E. KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Pencahayaan 4 [ ] > 100 luks 10
[ ] < 100 luks 0
2 Kebisingan 4 [ ] > 55 dBA 10
[ ] < 55 dBA 0
3 Ventilasi 4 [ ] Tidak berbau (terutama gas 5
NH3 dan/H2S)
[ ] Sirkulasi udara cukup baik 5
 No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
4 Alat pemadam 2 [ ] Tersedia daalm jumlah cukup 2,5
kebakaran [ ] Terletak pada lokasi yang 2.5
mudah dijangkau oleh petugas
[ ] Dilengkapi dengan petunjuk 2,5
penggunaan
[ ] Ditera secara periodek oleh 2,5
Dinas Pemadam Kebakaran
5 Kotak P3K 3 [ ] Tersedia kotak P3K yang 10
berisi obat-obatan dalam
keadaan baik
[ ] Tidak tersedi akotak P3K 0

D. PENYEHATAN MAKANAN
No Variabel Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skor
1 2 3 4 5 6
1 Penjamah makanan 5 [ ] Penjamah makanan tidak 4
berpenyakit kulit, mata , ISPA
dll
[ ] Berperilaku sehat 3
[ ] Berpakaian bersih dan 3
utuh/tidak sobek
2 Bahan makanan 3 [ ] Bahan makanan mentah baik 5
mentah dan segar
[ ] Bahan makanan mentah 5
disimpan pada tempat yang
bersih dan sehat
3 Makanan jadi 5 [ ] Makanan jdai dalam keadaan 3,5
baik dan sehat
[ ] Makanan jadi tidak 3,5
ditempatkan pada wadah yang
etrbuat dari bahan/logam
beracun (Cd, Pb, Cu dll)
[ ] Makanan jadi disimpan pada 3
tempat yang bebas dari debu
dan kotoran lain serta
gangguan serangga
4 Peralatan makanan 4 [ ] Peralatan makan/minum 4
dan minuman dalam keadaan bersih
[ ] Peralatan makan/minum tidak 4
retak/gompel/pecah
[ ] Peralatan makan/minum yang 2
siap pakai disimpan pada
tempat bebas pencemaran
TOTAL BOBOT TOTAL SCORE

Keterangan :
0 s/d 699 = Tidak memenuhi syarat kesehatan
700 s/d 1000 = Memenuhi syarat kesehatan
Kesimpulan:
Gedung terminal tersebuat Memenuhi Syarat – Tidak Memenuhi Syarat

Yogyakarta, ..............................................
Mengetahui Petugas Penilai
Pengelola Prasarana

(............................................................ (.................................................................
) )