1.

LAMPIRAN 2 (Checklist Permukiman dan Rumah sehat)

I. DATA UMUM

1. Nama Permukiman :
2. Alamat Permukiman :
3. Jumlah rumah :
4. Nama Pemeriksa :
5. Tanggal pemeriksaan :
6. No. Ijin :

II. DATA KHUSUS

Berilah Tanda (√) pada kolom 3 sesuai dengan kondisi yang diperiksa. Kolam 4 besarnya nilai setiap
criteria, kolom 5 nilai akhir dari kondisi yang diperiksa sesuai keadaan.

Nilai
No Variabel Kriteria Penilaian Nilai
akhir

1 2 3 4 5

I FASILITAS PSIKOLOGIS

A. Lokasi [ ] Strategis, dekat dengan pusat kegiatan 5 5

pelayanan, transportasi mudah, aman, terhindar
dari bahaya.

[ ]strategis, dekat dengan pusat kegiatan 4

pelayanan, transportasi mudah, tidak aman, tidak
terhindar dari bahaya

[ ]Strategis, dekat dengan pusat kegiatan 3

pelayanan, transportasi sulit, tidak aman, tidak
terhindar dari bahaya.

[ ]Kurang strategis, tidak dekat dengan pusat 2

kegiatan pelayanan, transportasi sulit, aman,
terhindar dari bahaya.

[ ]Tidak strategis, tidak dekat dengan pusat 1

kegiatan pelayanan, transportasi sulit, tidak aman,
tidak terhindar dari bahaya.

B. Kondisi [ ] Kemiringan tanah maksimal 15%, sangat 5 5

Geologis/ mudah dibuat drainase, mudah di dirikan
Topografi bangunan.

[ ] Kemiringan tanah max 15%, mudah dibuat 4

drainase, mudah di dirikan bangunan.

[ ] Kemiringan tanah max 15%, agak susah dibuat 3

drainase, mudah di dirikan bangunan.

[ ] Kemiringan >15%, mudah dibuat drainase, sulit 2

didirikan bangunan.

[ ] Kemiringan >15%, susah dibuat drainase, sulit 1

didirikan bangunan.

II FASILITAS UMUM

A. Jalan (Lokal)

1|Sanitasi Permukiman
 1. Pembagi [ ] Jalan penghubung ling perumahan 5
an jalan min(13x6x1)m, jalan poros ling perumahan
min(11x4,5x1)m, jalan ling perumahan I
min(7,5x3,5)m, jalan ling perumahan II
min(3,5x1,5)m, jalan ling perumahan III
min(3,5x0,5)m.

[ ] Jalan penghubung ling perumahan 4

min(11x6x1)m, jalan poros ling perumahan
min(9x4,5x1)m, jalan ling perumahan I
min(5,5x3,5)m, jalan ling perumahan II
min(1,5x1,5)m, jalan ling perumahan III
min(1,5x0,5)m.

[ ] Jalan penghubung ling perumahan 3

min(10x6x1)m, jalan poros ling perumahan
min(8x4,5x1)m, jalan ling perumahan I
min(4,5x3,5)m, jalan ling perumahan II
min(1x1,5)m, jalan ling perumahan III min(1x0,5)m.

[ ] Jalan penghubung ling perumahan 2

min(9x6x1)m, jalan poros ling perumahan
min(7x4,5x1)m, jalan ling perumahan I min(3x2)m,
jalan ling perumahan II min(1x0,5)m.

[ ] Jalan penghubung ling perumahan 1

min(8x6x1)m, jalan poros ling perumahan
min(6x4,5x1)m, jalan ling perumahan I min(2x1)m,

2. Konstruk [ ] bahan yang digunakan kuat, tidak 5

si Jalan dimungkinkan terdapat genangan air, rata, tidak
menimbukan kecelakaan

[ ] bahan kuat, tidak terdapat genangan air, tidak 4

rata, tidak menimbulkan kecelakaan

[ ] bahan kuat, tidak terdapat genangan air, tidak 3

rata, memungkinkan terjadinya kecelakaan

[ ] bahan kuat, terdapat genangan air, tidak rata, 2

memungkinkan terjadinya kecelakaan

[ ] bahan tidak kuat, terdapat genangan air, tidak 1

rata, memungkinkan terjadinya kecelakaan

B. Air Bersih

1. Penyedia [ ] kuantitas(perkotaan 150 l/org/hari, pedesaan 60 5

an Air l/org/hari, kran umum 30 l/org/hari), kualitas (tidak
Bersih berbau, tidak berasa, tidak berwarna), memenuhi
persyaratan mikrobiologi

[ ] kuantitas(perkotaan 150 l/org/hari, pedesaan 60 4

l/org/hari, kran umum 30 l/org/hari), kualitas (tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna), memenuhi
persyaratan mikrobiologi

[ ] kuantitas(perkotaan 150 l/org/hari, pedesaan 60 3

l/org/hari, kran umum 30 l/org/hari), kualitas (tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna), memenuhi
persyaratan mikrobiologi

2|Sanitasi Permukiman
 [ ] kuantitas(perkotaan 150 l/org/hari, pedesaan 60 2
l/org/hari, kran umum 30 l/org/hari), kualitas (tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna), memenuhi
persyaratan mikrobiologi

[ ] kuantitas(perkotaan 150 l/org/hari, pedesaan 60 1

l/org/hari, kran umum 30 l/org/hari), kualitas (tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna), memenuhi
persyaratan mikrobiologi

C. Air Limbah

1. Pengolah [ ] ukuran pipa min 200mm,sambungan pipa rapat 5

an air air,pipa dilengkapi lubang pemeriksa, ada
limbah pengolahan air limbah.

[ ] Ukuran pipa min 200mm , sambungan pipa 4

rapat air, pipa dilengkapi lubang pemeriksa, tidak
ada pengolahan air limbah.

[ ] Ukuran pipa min 200mm, sambungan pipa rapat 3

air, tdk dilengkapi lubang pemeriksa, tidak ada
pengolahan air limbah.

[ ] ukuran pipa min 200mm, sambungan pipa tdk 2

rapat air, tdk dilengkapi lubang pemeriksa, tdk ada
pengolahan air limbah.

[ ] ukuran pipa <200mm, sambungan pipa tdk rapat 1

air,tdk dilengkapi lubang pemeriksa, tdk ada
pengolahan air limbah.

2. Pembuan [ ] Saluran pembuangan tertutup, frekuensi 5

gan air intensitas curah hujan 2tahunan, dihubungkan
hujan kedalam badan penerima(kolam, sungai dll)

[ ] Saluran pembuangan tertutup,frekuensi 4

intensitas curah hujan 2tahunan, tdk dihubungkan
ke badan air.

[ ] Saluran pembuangan tetutup, frekuensi 3

intensitas curah hujan <2 tahunan, tdk dihubungkan
ke badan air.

[ ] Saluran terbuka, frekuensi intensitas curah 2

hujan <2tahunan,dihubungkan ke badan air.

[ ] Saluran terbuka, frekuensi intensitas curah 1

hujan <2tahunan, tdk dihubungkan ke badan air.

D. Pembuangan sampah

1. Pengump [ ] tempat sampah kuat, permukaan dalam rata, 5

ulan terdapat tutup, mudah dibersihkan, ada disetiap
sampah rumah.

[ ] tempat sampah kuat, permukaan dalam rata, 4

terdapat tutup, tdk mudah dibersihkan, ada disetiap
rumah.

[ ] tempat sampah kuat, permukaan dalam rata, tdk 3

terdapat tutup, tdk mudah dibersihkan, ada disetiap
rumah.

3|Sanitasi Permukiman
 [ ] tempat sampah kuat, permukaan dalam tdk 2
rata, tdk terdapat tutup, tdk mudah dibersihkan, ada
disetiap rumah.

[ ] tempat sampah tdk kuat, permukaan dalam tdk 1

rata, tdk terdapat tutup, tdk mudah dibersihkan, tdk
ada disetiap rumah.

2. Pengang [ ] terdapat gerobak/mobil pengangkutan sampah, 5

kutan dan pengangkutan dari setiap rumah mak 2hr sekali,
pembuan pengangkutan dilengkapi tutup, dibuang ke TPA.
gan
sampah [ ]terdapat gerobak/mobil pengangkutan sampah, 4
pengangkutan dilakukan mak 2hr sekali,
pengangkutan dilengkapi tutup, tdk dibuang ke
TPA.

[ ]terdapat gerobak/mobil pengangkutan sampah, 3

pengangkutan dilakukan mak 2hr sekali, tdk
dilengkapi tutup, tdk dibuang ke TPA.

[ ] terdapat gerobak / mobil pengangkutan sampah, 2

pengangkutan dilakukan >2hr, tdk dilengkapi tutup,
tdk dibuang ke TPA.

[ ]tdk terdapat gerobak/mobil pengangkutan 1

sampah, pengangkutan dilakukan >2hr,tdk
dilengkapi tutup,tdk dibuang ke TPA.

III FASILITAS KESEHATAN

A. Penyedia [ ] terdapat puskesmas pembantu, puskesmas, 5

an tempat praktek dokter, rumah bersalin, dan apotik.
YanKes
[ ] terdapat puskesmas pembantu, puskesmas, 4
tempat praktek dokter, rumah bersalin, tetapi tidak
terdapat apotik.

[ ] terdapat puskesmas pembantu, puskesmas, 3

tempat praktek dokter, tetapi tidak ada rumah
bersalin dan apotik.

[ ] terdapat puskesmas pembantu, puskesmas, 2

tetapi tidak ada tempat praktek dokter, rumah
bersalin dan apotik.

[ ] tdk terdapat puskesmas pembantu, puskesmas, 1

tempat praktek dokter, rumah bersalin, dan apotik.

IV FASILITAS NIAGA

A. Warung [ ] terdapat 1 warung untuk kelompok 50 keluarga, 5

jarak maksimum 300m.

[ ] terdapat 1 warung, untuk kelompok 50 4

keluarga,tetapi jaraknya >300m.

[ ] terdapat 1 warung, untuk kelompok >50 3

keluarga, jaraknya max 300m.

[ ] terdapat 1 warung, untuk kelompok >50 2

keluarga, jaraknya >300m.

[ ] tdk terdapat warung. 1

4|Sanitasi Permukiman
 B. Pertokoa [ ] terdapat min 1 pertokoan lengkap dengan 5
n kebutuhan sehari2, mudah dijangkau, jarak max
500m.

[ ] terdapat min 1 pertokoan lengap dengan 4

kebutuhan sehari2, mudah dijangkau, tetapi
jaraknya >500m.

[ ] terdapat min 1 pertokoan lengkap dengan 3

kebutuhan sehari2, tetapi sulit dijangkau dan
jaraknya >500m.

[ ] terdapat min 1 pertokoan tetapi tdk lengkap 2

dengan kebutuhan sehari2, sulit dijangkau, dan
jaraknya >500m.

[ ] tidak terdapat pertokoan. 1

C. Pasar [ ] terdapat min 1 pasar, bersih, lengkap, mudah 5

dijangkau.

[ ] terdapat min 1 pasar, bersih, lengkap, tetapi 4

tidak mudah dijangkau.

[ ] terdapat min 1 pasar, bersih, tetapi tidak 3

lengkap dan sulit dijangkau.

[ ] terdapat min 1 pasar, kotor, tidak lengkap dan 2

sulit dijangkau.

[ ] tidak ada pasar 1

V FASILITAS PEMERINTAH DAN PELAYANAN UMUM

A. [ ] terdapat hansip, balai pertemuan, parkir umum, 5

A. Peleyana kakus umum.
n Umum
[ ] terdapat hansip, balai pertemuan, parkir umum, 4
tetapi tidak terdapat kakus umum.

[ ] terdapat hansip,balai pertemuan, tetapi tidak 3

terdapat parkir umum dan kakus umum.

[ ] terdapat hansip, tetapi tdk ada balai pertemuan, 2

parkir umum, dan kakus umum.

[ ] tidak terdapat hansip, balai pertemuan, parkir 1

umum, kakus umum.

B. Pelayanan Pemerintah

[ ] terdapat kantor kelurahan, pos polisi, kantor pos 5

1. Tingkat pembantu, pos pemadam kebakaran, parkir umum
Kelurahan dan kakus umum.
( kelompok
6000 [ ] terdapat kantor kelurahan, pos polisi, kantor pos 4
keluarga) pembantu, tdk ada pos pemadam kebakaran, parkir
umum dan kakus umum.

[ ] terdapat kantor kelurahan, pos polisi, tetapi 3

tidak ada kantor pos pembantu, pemadam
kebakaran, parkir umum, dan kakus umum.

[ ] terdapat kantor kelurahan, tetapi tidak terdapat 2

pos polisi, kantor pos pembantu, pos pemadam
kebakaran, parkir umum dan kakus umum.

5|Sanitasi Permukiman
 [ ] tidak ada kantor kelurahan, pos polisi, kantor 1
pos pembantu, pos pemadam kebakaran, parkir
umum dan kakus umum.

C. [ ] ada kantor kec, kantor polisi,kantor pos cabang, 5

2. Tingkat kantor telepon cabang, Pos pemadam kebakaran,
Kecamatan Parkir umum dan kakus umum,Gardu listrik.
( kelompok
24000 [ ] ada kantor kec, kantor polisi,kantor pos cabang, 4
keluarga) kantor telepon cabang, Parkir umum dan kakus
umum,Gardu listrik,tapi tidak ada pos pemadam
kebakaran.

[ ] ada kantor kec, kantor polisi,kantor pos cabang, 3

kantor telepon cabang, kakus umum,Gardu
listrik,tapi tidak ada pos pemadam kebakaran dan
parkir umum

[ ] ada kantor kec, kantor polisi,kantor pos cabang, 2

kantor telepon cabang,Gardu listrik,tapi tidak ada
pos pemadam kebakaran, parkir umum, dan kakus
umum.

[ ] tidak ada kantor kec, kantor polisi,kantor pos 1

cabang, kantor telepon cabang, Pos pemadam
kebakaran, Parkir umum dan kakus umum,Gardu
listrik.

VI FASILITAS PERTIBADATAN

A. Lokasi [ ] strategis, kapasitas tempat mencukupi jama’ah 5

yang datang, terhindar dari bencana (banjir,dll),
tidak dekat dengan tempat
hiburan(diskotik,karoke,dll)

[ ] strategis, kapasitas tempat kurang mencukupi 4

jama’ah yang datang, terhindar dari bencana
(banjir,dll),tidak dekat dengan tempat
hiburan(diskotik,karoke,dll)

[ ]kurang strategis, kapasitas tempat kurang 3

mencukupi jama’ah yang datang, terhindar dari
bencana (banjir,dll),tidak dekat dengan tempat
hiburan(diskotik,karoke,dll)

[ ]kurang strategis, kapasitas tempat kurang 2

mencukupi jama’ah yang datang, beresiko terkena
bencana (banjir,dll),tidak dekat dengan tempat
hiburan(diskotik,karoke,dll)

[ ]tidak strategis, kapasitas tempat kurang 1

mencukupi jama’ah yang datang, beresiko terkena
bencana (banjir,dll), dekat dengan tempat
hiburan(diskotik,karoke,dll)

B. Konstruk [ ] dinding berbahan kuat(permanen),lantai kedap 5

si air,ventilasi 10% dari luas lantai

[ ] dinding semipermanen,lantai kedap air,ventilasi 4

10% dari luas lantai

[ ] dinding berbahan semipermanen,lantai kedap 3

air,ventilasi <10% dari luas lantai

6|Sanitasi Permukiman
 [ ] dinding berbahan tidak permanen,lantai kedap 2
air,ventilasi <10% dari luas lantai

[ ] dinding berbahan tidak permanen,lantai tidak 1

kedap air,tidak ada ventilasi

VII FASILITAS [ ] terdapat gedung serbaguna untuk kapasitas 5

REKREASI 6.000 klg dan gelanggang remaja untuk kapasitas
DAN 24.000 klg
KEBUDAYA
AN [ ] terdapat gedung serbaguna untuk kapasitas 4
5.000 klg dan gelanggang remaja untuk kapasitas
20.000 klg

[ ] terdapat gedung serbaguna untuk kapasitas 3

4.000 klg dan gelanggang remaja untuk kapasitas
16.000 klg

[ ] terdapat gedung serbaguna untuk kapasitas 2

3.000 klg dan gelanggang remaja untuk kapasitas
12.000 klg

[ ] terdapat gedung serbaguna untuk kapasitas< 1

3.000 klg dan gelanggang remaja untuk kapasitas
<12.000 klg

VIII FASILITAS PENDIDIKAN

A. Taman [ ] terdiri dr ruang kls masing2 dpt menampung 35 5

Kanak – 40 murid,dilengkapi dg ruangan lain,pencapaian
Kanak maksimum 50 m dari lokasi perumahan

[ ] terdiri dr ruang kls masing2 dpt menampung 30 4

– 35 murid,dilengkapi dg ruangan lain,pencapaian
maksimum 50 m dari lokasi perumahan

[ ] terdiri dr ruang kls masing2 dpt menampung 25 3

– 30murid,dilengkapi dg ruangan lain,pencapaian
cukup jauh lebih dari 50 m tetapi masih terjangkau

[ ] terdiri dr ruang kls masing2 dpt menampung 35 2

– 40 murid,dilengkapi dg ruangan lain,pencapaian
cukup jauh lebih dari 50m tetapi masih dapat d
jangkau

[ ] terdiri dr ruang kls masing2 dpt menampung 1

<20 murid,tidak dilengkapi dg ruangan lain,lokasi
jauh sehingga sulit di jangkau.

B. Sekolah [ ] terdiri dari 6 ruang kls yg dpt menampung 40 5

Dasar murid,dilengkapi dg ruangan2 lain,pencapaian
maksimum 1.000 m dr lokasi perumahan

7|Sanitasi Permukiman
 [ ] terdiri dari 6 ruang kls yg dpt menampung 35 4
murid,dilengkapi dg ruangan2 lain,pencapaian
maksimum 1.000 m dr lokasi perumahan

[ ] terdiri dari 6 ruang kls yg dpt menampung 30 3

murid,dilengkapi dg ruangan2 lain,pencapaian agak
sulit lebih dari 1.000m tetapi masih dapat di
jangkau.

[ ] terdiri dari 6 ruang kls yg dpt menampung 30 2

murid,dilengkapi dg ruangan2 lain,pencapaian agak
sulit

[ ] terdiri dari < 6 ruang kls yg dpt menampung <30 1

murid,dilengkapi dg ruangan2 lain,lokasi sulit di
jangkau

C. SLTP [ ] mudah dijangkau, terdapat tanda 5

keberadaannya, bersih, terdiri 6 ruang kelas
masing2 30 murid.

[ ] mudah dijangkau, terdapat tanda 4

keberadaannya, bersih, ruang kelas tidak cukup
dan muridnya <30 murid.

[ ] mudah dijangkau, terdapat tanda 3

keberadaannya, tidak bersih, ruang kelas tidak
mencukupi dan muridnya <30 murid.

[ ] mudah dijangkau, tidak terdapat tanda 2

keberadaannya, tidak bersih, ruang kelas tidak
mencukupi dan muridnya <30 murid.

[ ] sulit dijangkau, tidak terdapat tanda 1

keberadaannya, tidak bersih, ruang kelas tidak
mencukupi dan muridnya <30 murid.

[ ] tidak ada SLTP 0

D. SMA [ ] ruang kels mencukupi, terdapat pembagian 5

jurusan, mudah dijangkau, terdapat tanda
keberadaannya, bersih.

[ ] ruang kels mencukupi, terdapat pembagian 4

jurusan, mudah dijangkau, terdapat tanda
keberadaannya,tidak bersih.

[ ] ruang kels mencukupi, terdapat pembagian 3

jurusan, mudah dijangkau, tidak terdapat tanda
keberadaannya,tidak bersih

[ ] ruang kels mencukupi, terdapat pembagian 2

jurusan, sulit dijangkau dijangkau, tidak terdapat
tanda keberadaannya,tidak bersih

[ ] ruang kels tdk mencukupi, terdapat pembagian 1

jurusan, sulit dijangkau, tidak terdapat tanda
keberadaannya,tidak bersih

[ ] Tidak terdapat SMA 0

IX FASILITAS [ ] ada tempat OR, bersih, luas, ada tanda 5

OLAHRAGA keberadaannya, digunakan dengan baik.

8|Sanitasi Permukiman
 [ ] ada tempat OR, bersih, luas, ada tanda 4
keberadaannya, tidak digunakan dengan baik.

[ ] ada tempat OR, bersih, luas, tidak ada tanda 3

keberadaannya, tidak digunakan dengan baik.

[ ] ada tempat OR, bersih, tidak luas, tidak ada 2

tanda keberadaannya, tidak digunakan dengan
baik.

[ ] ada tempat OR, tidak bersih, tidak luas, tidak 1

ada tanda keberadaannya, tidak digunakan dengan
baik.

[ ] tidak ada tempat OR 0

Jumlah nilai akhir

Penilaian : Jumlah nilai akhir x 10

Interpretasi hasil :

Permukiman sehat : 1068 – 1200

Permukiman tidak sehat : < 1068

9|Sanitasi Permukiman