FORMULIR INSPEKSI SANITASI SALON

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ( INSPEKSI SANITASI )

SALON/PANGKAS RAMBUT

1. NAMA SALON :
2. ALAMAT :
3. NAMA PENGELOLA :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. IZIN USAHA NO. :
6. TANGGAL PEMERIKSAAN :
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian

yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikaitkan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 (sepuluh) dan nilai minimum 0 (nol).

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran 5
lingkungan
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 5

2. Lingkungan/halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir lancar 3

B. BAGIAN DALAM
1. Lantai 3 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2

2. Dinding 2 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Berwarna terang 3

3. Atap 2 [ ] Tidak bocor/kuat 6

[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 4
genangan air
4. Langit-langit 3 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5m 5
[ ] Kuat 3
[ ] Berwarna terang 2
5. Pintu 3 [ ] Kuat 5
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
serangga dan tikus

6. Pagar 2 [ ] Terpelihara 5
[ ] Kuat 5
7. Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (minimal 100 luks) 10
8. Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengkapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

II. FASILITAS
SANITASI
1. Penyediaan air 8 [ ] Tersedia dalam jumlah cukup 6
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 4

2. Pembuangan air 6 [ ] Air limbah mengalir dengan lancar 6

limbah [ ] Saluran air limbah sistem tertutup, 4
kedap air
3. Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak berbau 5
[ ] Lantai kedap air tidak licin, lantai 3
miring kearah saluran pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan 2
toilet untuk wanita

4. Pembuangan sampah 6 [ ] Tersedia dengan jumlah yang 4

cukup
[ ] Tempat sampah terbuat dari bahan 6

yang kuat, kedap air dan dengan

penutup
III. ALAT KERJA DAN
BAHAN
A. ALAT KERJA
1. Alat yang 10 [ ] Sisir selalu dalam keadaan bersih 4
berhubungan dengan dan baik
kulit [ ] Gunting selalu dalam keadaan 2
bersih
[ ] Mesin cukur selalu dalam keadaaan 2

bersih
[ ] Tempat bedak dan sabun dalam 2
keadaan bersih dan baik

2. Handuk 10 [ ] Bersih 6
[ ] Tersedia dalam jumlah yang cukup 4
(1 orang : 1 handuk)
[ ] 20-39% jumlah karyawan memiliki

3. Kain penutup 8 [ ] Bersih 4

 [ ] Berwarna putih/terang 3
[ ] Tersedia dengan jumlah cukup 3
(berjumlah rata-rata
tamu/pengunjung)

B. BAHAN-BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting di desinfeksi dengan 6

larutan kimia atau air panas

[ ] Kosmetik/wangi-wangian diperoleh 4

dari sumber yang dipercaya

IV KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut/juru tata rias 6
dalam keadaan sehat
[ ] Dilengkapi dengan pakaian kerja 4
V LAIN-LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min 1 kotak P3K yang 10
berisi obat-obatan sederhana
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Makassar,......,…………….2019
Mengetahui,
Penanggung jawab salon Petugas Pemeriksa

( ………………………) ( …………………)