PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI MASJID / LANGGAR / SURAU)

1. Nama masjid / langgar / surau :

2. Alamat :
3. Nama pengurus :
4. Tanggal pemeriksaan :
5. a. beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkaran nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) ada;ah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variable memiliki nilai maksimal 10 dan nilai minimum 0
NO VARIABEL BOBOT BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
Persyaratan kesehatan
lingkungan dan
bangunan
A UMUM
1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sesuai dengan perencanaan tata 5
kota
2. Lingkungan / 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
halaman [ ] Sistem drainase berfungsi baik 3
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 [ ] Bersih 4
[ ] Kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 5 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap 6 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air
4. Langit-langit 5 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 5
[ ] Kuat 3
[ ] Berwarna kuat 2
5. Pager 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang
7. Ventilasi 8 [ ] Terdapat perlengkapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara
 [ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
8. Alat sholat 10 [ ] Bersih dan tidak lembab 6
(tikar, karpet, [ ] Diberikan dan dijemur secara 4
sajadah, dan periodik
lain-lain)
C FASILITAS
SANITASI
1. Air bersih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah yang 4
cukup
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 3
[ ] Air wudhu keluar melalui keran- 3
keran khusus
2. Pembuanagn air 10 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
limbah lancar
[ ] Saluran air limbah kedap air dan 4
sisitem tertutup
3. Tempat sampah 8 [ ] Tersedia dengan jumlah cukup 5
[ ] Tempat sampah terbuat dari 3
bahan yang kuat dan tahan karat,
kedap air dan tertutup
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi 2
syarat
4. Jamban dan 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
urinior [ ] Lantai kedap air, miring kea rah 3
saluran pembuanagn
[ ] Jamban pria dan wanita terpisah 3
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE