FORMAT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SARANA TEMPAT UMUM PADA TEMPAT WISATA

1 Nama Obyek Wisata : …...............................................................

2 alamat/Lokasi : …...............................................................
3 Nama Pengelola : …...............................................................
4 Tanggal Kunjungan IKL : …...............................................................

Variabel Penilaian

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

I UMUM
1 Lokasi Bebas dari Bencana 13 ( ) Tidak di daerah rawan gempa 4

( ) Tidak di daerah banjir 3

( ) Tidak Berada di daerah rawan 3
longsor

2 Lingkungan/Halamam 12 ( ) Bersih, bebas dari sampah 4

( ) Tidak Terdapat Genangan air 3

( ) Air hujan dan air buangan 3

Mengalir lancar

II FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang 4
cukup
( ) Memenuhi syarat Fisik air 3
bersih
( ) Terdapat kran yang berfungsi 3
dengan baik dengan akses
mudah terjangkau oleh
pengunjung

2 Toilet Umum 12 ( ) Bersih, tidak ada kotoran, 2

tidak ada air tergenang dan
terpelihara

( ) terpisah toilet pria dan wanita 2

( ) Kapasitas toilet sesuai dengan 2

perbandingan 1 untuk 100
pria dan 1 untuk 60 wanita

( ) Aliran buangan masuk dalam 2

septiktank atau saluran lain
yang tidak mencemari
lingkungan

( ) Terdapat Septiktank untuk 2

buangan kotoran manusia
 3 Pembuangan Air limbah 12 ( ) Mempunyai septik tank atau 4
dilakukan pengolahan sendiri

( ) Saluran tertutup 3
( ) Tidak mencemari Lingkungan 3

4 Pengelolaan sampah 12 ( ) Terdapat tempat sampah yang 4

terturup dan terpisah
( ) Tempat sampah tersedia 2
dalam jumlah yang cukup,
minimal setiap jarak 25 m

( ) Pengangkutan sampah 2
dilakukan setiap hari
( ) TPS tidak menimbulkan bau, 2
tidak terdapat kerumunan
lalat dan tidak mengganggu
pemandangan

5 Sarana Cuci Tangan Pakai 12 ( ) Tersedia kran untuk Cuci 3

Sabun Tangan
( ) Setiap Sarana CTPS tersedia 3
sabun dan lap/tisu
( ) Sarana CTPS dalam jumlah 4
yang cukup, minimal setiap
jarak 25 m

III LAIN-LAIN
1 Sarana Informasi 8 ( ) Terdapat Arah penunjuk yang 2
jelas
( ) Terdapat jalur evakuasi 3
( ) Terdapat fasilitas pengeras 2
suara
( ) Terdapat media informasi 3
berkaitan dengan
keselamatan pengunjung

2 Sarana Fasilitas Kesehatan 8 ( ) Tersedia Klinik 6

( ) Tersedia sarana P3K minimal 4
peralatan dan obat-obatan
P3K

3 Alat Pemadam Kebakaran 8 ( ) Terdapat APAR yang berfungsi 6

dan dilengkapi tata cara
penggunaannya

( ) Jumlah yang cukup minimal 4

setiap berjarak 25 m

4 Larangan Merokok 8 ( ) Terdapat pesan larangan 7

merokok terpampang jelas
 ( ) Tersedia lokasi khusus 3
merokok

5 Warung / kios 8 ( ) warung/kios tertata rapi 3

( ) Makanan yang dijual atau di 3
sajikan laik sehat
( ) Makanan yang tidak di 3
bungkus disajikan dalam
wadah tertutup (tudungsaji)
dan disediakan alat penjepit.

( ) Tersedia Sarana Cuci Tangan 1

di setiap kios
STANDART SKORE MAKSIMAL 125 120 15000
SKORE TOTAL DIPEROLEH ADALAH :
Memenuhi Syarat sekore > 75 % atau nilai skore : 11.250

Blora, 2023
Petugas IKL

( ….....................................................)
83.33333