LOMBA PHBS

DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

ANTAR SEKTOR JEMAAT GPM SINAR KASIH

FORM PENILAIAN

NOMOR UNDIAN : ..................................................................

NOMOR URUT RUMAH : ..................................................................

\
INDIKATOR : (1) Aspek Ketersediaan dan Memenuhi Syarat, (2) Aspek Kebersihan dan Pemanfaatan

Instruksi: memberikan penilaian dengan memberi tanda centang ( √ ).

Tidak Ada = 0 Ada &Kurang Memenuhi Syarat = 1 Ada & Cukup Memenuhi Syarat = 2 Ada & Memenuhi Syarat = 3
Kurang = 1 Cukup = 2 Baik = 3 Baik Sekali = 4

Skala Penilaian Skala Penilaian

Aspek Ketersediaan & Memenuhi Syarat : 0 1 2 3 Aspek Kebersihan & Pemanfaatannya : 1 2 3 4

1) Tempat Sampah RT 1) Pemanfaatan Tempat Sampah dalam

dan diluar lingkungan RT
2) Air Bersih RT
2) Kebersihan WC/Jamban RT
3) WC/ Jamban Sehat RT
3) K e b e r s i h a n SPAL RT
4) SPAL RT
4) Pemanfaatan TOGA RT
5) Tanaman Hias RT
5) Kebersihan dalam Rumah (Bebas dari
(pot dan pohon pelindung) Sampah)

6) TOGA RT 6) Kebersihan Lingkungan Luar Rumah

(Bebas dari sampah )
7) Wadah Mencuci Tangan RT
7) Pemanfaatan sarana mencuci tangan RT

8) Memberantas jentik nyamuk

di rumah dan lingkungan

9) Melakukan gerakan jumat/sabtu sehat

(Kerja bakti dan olah raga)
10) Mempunyai kader lingkungan (Min 5 org)

Skala Penilaian Catatan :

Aspek Kebijakan & Perilaku : 1 2 3 4
.......................................................................
1) Warga menyambut dengan ramah
.......................................................................
(senyum, sapa dan salam)
2) Adanya KTR di sektor/jemaat
.......................................................................
3) Memasang media promosi kesehatan
terkait PHBS (Poster/spanduk/baliho,dll) Tanggal Penilaian : 30 Agustus 2019

4) Membuat gapura

5) Memasang umbul-umbul/bendera hias

JURI,

(…………………………………………..)
1 2

3 4

5 6

7 8