INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DI PONDOK PESANTREN

1. NAMA PONOOK PESANTREN KHORULULUM

2. AIAMAT PONOOK PESANTREN DAN NO. TELP. DESA SEI SANGGUL

3. N AMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB

4. JENIS PONTREN : A. SALAFI
B. KHALAFI
C. SALAFI-KHALAFI
5. JUMIAH SANTRI KESELURUHAN
a. Jumlah Santri Perempuan
b. Jumlah Santri Laki-laki
6. JUMIAH SANTRI YANG TINGGAL DI ASRAMA
a. Jumlah Santri perempuan yg tinggal di asrama
b. Jumlah Santrl Laki-laki Y8 tlnggal di asrama
7. JUMIAH GURU
8. TANGGAL IKL:

Bertlah tancla slla111 M pad.a kondlsl PIii sesual pada kolom (3) atau (4)

NO. VARIABEL Ya Todak Ket

-
1 2 3 4 5
A. AIR L - I

1 Ketersedlaan

Tersedla air berslh. Ket : Minimal 60

liter/orRlh r KUM
2 Kualltas Flslk

Kekeruhan : Maksimal 25 NTU KUM

3 ICualltas IClmla
pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/I KUM
4 Kualltas Baktertoloets

Sesual peraturan yang berlaku KUM

5 Persyaratan kesehatan

Air bersih tersedia sepanjang walctu. KUM

B UDARA
Kualltas F'oslk

6 1) Pencahayaan ruang kelas. Ket : Range 200 -

300 lux KUM
7 2) Penc.ahayaan ruang asrama. Ket : Range
100-200 lux
8 3) Kelembaban. Ket : Range 40 • 60% KUM
9 4) Laju ventilasi udara. Ket : Range 0,15 - 0,25
m3/menit/org KUM
10 5) Kebisingan. Ket : Maksimal 45 dB(A) KUM
11 6) PM 2,5. Ket : Makslmal 35 µg/m3 dalam 24
jam, target antara KUM
Penyaratan kesehatan
12 1) Bebas dart asap rokok. KUM
13
2) Ungkungan sekolah tidak banyak debu.

14
3) Pencahayaan ruang kelas dan asrama dapat
untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerancan pada siang hari (bisa
membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm).

15
4) Udara dalam ruang sekolah dan asrama
tidak pengap/terasa segar /terasa nyaman.

C PAN GAN
16
Untuk Pangan menggunakan IKL jasaboga.

D SARAN A DAN BAN GUN AN

Penyaratan Flslk
17 1} Jarak papan tulis dengan murld terdepan,
Minimal> 2,5 meter
11 2) Jarak papan tulis dengan murid paling
belakang, Minimal < 9 meter
19 1) Kepadatan Kelas. Ket: Minimal 1,75
m2/murid KUM
20 2) Kepadatan asrama minimal seluas :t 4 M2

21 4} Jumlah sarana WC/urinolr Lakl-lakl di

asrama, Minimal 1" x luas bangunan KUM
22 5) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama.
Minimal 1% x luas bangunan
KUM
23 6) Jumlah sarana WC/urinor di kelas Lakl-lakl,
Minimal 1 : 40
24 7} Jumlah sarana WC di kelas Perempuan., :
Minimal 1 : 25
25 8) Jumlah sarana kamar mandl Laki-laki,
Minimal 1" x luas banaunan
26 9) Jumlah sarana kamar mandi Perempuan,
Minimal 1% x luas bana.unan
27 10) Tersedia septic tank dalam kondisi balk
(tldak pecah, tldak bocor).
28
11) Lebar anak tangga, Minimal 30 cm

29
12) Tinggl anak tangga, : Makslmal 20 cm

30 13) Lebar tangga/luas tangga, Minimal~ 150

cm
31 14}Tangga harus dllengkapi dengan pegangan
tanaan.
32 15) Kemiringan Atap dan talang cukup dan
tidak ada " enano-an air tldak bocor dan tidak
Persyaratan kesehatan

33
1) Kamar mandi bersih dan tidak berbau.

34 2) Lantal kamar mandi kedap air, tldak licin,

tidak ada Renamlan air.
35 3} Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan
sabun.
36

37

38

39 7} Permukaan dlnding kedap air yang selalu

kontak dengan air,
40 8) Dinding tidak dicat dengan kapur.
untal
41
1) Lantai kuat, kedap air, permukaan rata,
tldak retak, tidak licln, mudah dibersihkan.

Ventllasl

42 1) 80% Ruangan yang tidak pakai AC, Luas

ventilaslnya .!: 20 " atau 80% Ruangan yang
pakal AC tidak tercium bau apek/pengap
Jendela

43 1) Blsa dibuka dan ditutup

44 2) Tinggi jendela dari lantai minimal 1 meter

Meja belajar para santrl

45 1) Kemlringan permukaan meja 10 derajat

(15%) ke arah tempat duduk santri

46 2} Ketlngglan me)a dl~ualkan/ proporslonal

dengan kursl/ alas duduk

Kursl/alas duduk para Antrl

47 Ketingglan meja kursl disesuaikan/

proporsional dengan kursl meja / alas duduk
atau tlkar/karpet/lainnya sebagai alas duduk
yang bersih dan tidak berbau/lembab
Tempat cud tancan
 . Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mffigalir dan sabun di setiap kelas,
laboratorium.
Alas tldur

09 1) Seprei & sarung bantal bersih

50 2) Tikar atau karpet bersih

E VEKTOR DAN BIN ATAN G PEMBAWA

PEN YAKIT
51 1) Succ:6 trap/persent.ise tikus yang
te rtangkap <1
52 2) lndeks populasi kecoa <2 ekor per plate
di tltik pengukuran selama 12 jam

53 3) lndeks populasi lalat <2 ekor/ fly grill

pengamatan selama 5 menit (30 detik
sebanyak 10 kali) pada setiap tltik
oenRamatan
54 4) Angka bebas jentlk (ABJ) jentik nyamuk
aedes~5%

'f SAMPAH DAN UMBAH CAIR

SAMPAH

55 1) Tersedia tempat sampah organlk dan

anorganik di setiap ruangan.
56
2) Tidak ada sampah yang berserakan.

57 3) Ters.ed~ Te mpat Pembuangan Sementara

(TPS) sampah.
58 4) rtc1ak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS. KUM
59 S) Min imal 60 % dari jumlah ruangan, tersedia
tempat sampah
60 6) Sampah dikubur di halaman Pontren atau
dikumpu\kan di TPS
61 7) SamPilh diangkut maksimal 3 harl sekali

62 8) Jarak TPS dengan ruang kelas > 10 meter

63 9) Jarak TPS dengan sumber air bersih >10

meter
UMBAHCAIR
6' 1) Air lim~h mengalir dengan lancar (tidak
ada kebocoran/ R:enanR:an)
65 2) Tersedla penampungan air Um~h yang
tertutup.
66 3) Saluran pembuangan air lim~h kedap air
dan tertutup.
67 3) Ada IPAL atau peresap.in yang tertutup
kemudian dialirtcan ke saluran umum

G KAN TIN
68 1) Penyajian makanan dalam keadaan
tertutup

69 2) Tersedia temp.it cud tangan, cukup air

bersJh mengalir dan sabun

70 3) Penyfmp.inan ~han makanan m entah dan

makanan slap saji terpisah

71 4) Kondisl kantln berslh

72 S) Peralatan makan dan m inum bffslh

73 6} Penjamah makanan tldak menderita sakit

menular (kulit, ~tuk, pi~k, sakit mata,dll)

74 7) Penjamah makanan : kuku tangan pendek

dan bffsih, pakalan bersih dan raJM

75 8) Oapur bffsih (lantai kerlng, dindlng tdk

berjamur)

76 9) Temp.at pencucian peralatan tersedla air

bersih men1alir dan sabun

H PEMBERDAYAAN
n Ada daft.ar piket keberslhan di kelas dan
asrama

H PEMBERDAYAAN dan PHBS

la lt.,rnatlfl
71 1) Tidak tertlhat ada yang merokok di
lingkungan pontren

79 2) 80% .santri kuku tangannya pendek dan

berslh, rambutnya bersih dan rapi

80 3) Tldak terlihat sampah berserakan

11 4) Santri ter1ihat cud tangan dengan sabun

sebelum masuk kelas
82 S) Pakaian tidak dlpakal secara bergantian
den1an sesama santri
13 6) Ada himbauan tentang kebersihan
(termasuk buang sampah pada tempatnya,

84
..,
larangan merokok dan cud tangan setelah

7) Ada daftar piket keberslhan di kelas dan

asrama

15 8) Tidak banyak baju bergelantungan di

asrama

I SARAN A PEN UN JAN G

RuanaMasJld
86 1) Lilntal bersih (tidak ada coretan, tldak
berjamur, tldak bertumut) dan mudah
dibersihlcan
87 2) Oinding berwama terang

88 3) Penerangan cukup

89 4 ) Alas sholat (kilrpet/tikar/sajadah) berslh

dan tldak berbau a0ek

TOILET
90 Tersedla toilet yang terpisah laki-laki dan
perempuan

P..-alatan
Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau
91 apek
Temnat wudlu
92 1) Tempat wudlu menuunakan pancuran/ air
mengalir
93 2) lantai tempat wudlu t idak licin
Tersedia pos kesehatan pondok pesantren
94
H-
95 l)Halaman Tanaman terfihat rapl

96 2) Halaman Tidak ada genangan air

97 3) Halaman Tidak ada sampah berserakan

ArH Titlk Kumpul

91 Tersedia area tltik kumpul untuk evakuasl.

JUMIAH

harus memenuhi ayarat kriteria utama minimal (KUM)

1) Tersedia air berslh . Ket : M inima! 60 liter/org/hr

2) Kekeruhan: Maksimal 25 NTU

3) pH. Ket : Range 6,5. 8,5 mg/I
4) Sesuai peraturan yang bertaku
5) Air berslh tersedla sep.inj.ina w.iktu.

6) Pencahay.ian ru.ing kelas. Ket : Range 200 • 300 lull'.

7) Kelembaban. Ket: Range 40 • 60%

8) Laju ventllasl udara. Ket : Range 0,15 - 0,25 m3/menlt/org

9) Keblsl111an. Ket : Makslmal 45 dB(A)

10) PM 2,5. Ket : Makslmal 35 µg/m3 dalam 24 Jam, target antara

11) Bebas dan asap rokok.

12) Kepadatan Kelas. Ket : M inimal 1,75 m2/murld

13) Jumlah sarana WC/urfnoir Lakl-lakl di asrama, Minimal 1" x luas bangunan

14) Jumlah sarana WC Perempuan di asrama, Minimal 1" x luas bangunan

15) Tldak ada sampah membusuk/ berbau di TPS.

Yang dikatakan memenuhi syarat (MS) : score 70% tennasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (KUM)
Yang dikatakan lidak memenuhi syarat {TMS) : score < 70% tennasuk KUM
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat {TMS): score 70% TAPI KUM tidak terpenuhi aemua