PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MEMELIHARA ALAT-ALAT KEDOKTERAN GIGI MELALUI
DESINFEKSI D.U
SUB KOMPETENSI : MELAKSANAKAN DESINFEKSI D.U

NO Kompetensi Penilaian Ketrampilan Bobot Nilai (N ) Skala 0-4 Nilai X Bobot (NB)
1. PERSIAPAN 2 0.1.2.3.4
a. Operator (baju bersih, kuku
pendek, rambut rapi, memakai
sepatu, sarung tangan, masker)
b. Alat dan Bahan (handuk,kain
planel,sikat wastafel, desinfektan,
sabun, alkohol 70 %, kapas )
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Spitoon bowl:
 Dibersihkan dengan sabun, disikat,
dibilas setelah itu diberi larutan
desinfektan diamkan selama 10
menit, dibilas sampai bersih, dilap
sampai kering.
b. Dental Unit (body, chair) :
 Lap dari bagian teratas ke bawah
dasar kaki unit dengan lap setengah
basah lalu di lap dengan lap kering.
(tempat kapas dibersihkan
bersamaan dengan pencucian alat)
 Melakukan desinfeksi D.U pada
bagian yang kontak/sering
dipegang operator dan pasien.
( 0f/0n, pegangan lampu, tray unit,
contra angle dll) dengan kapas
alcohol 70 %. (selesai digunakan
contra angle diputar alkohol 70 %
selama 3 menit dan diberi pelumas)
c. Kompresor :
 Membuang sisa udara dan
mengelap body kompresor
3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Dental Unit pada posisi kesemula
dengan kelengkapannya
(bersih/tidak bersih)
b. Ruang, alat dan bahan dibersihkan
dan dikembalikan ke tempat
semula)

Dosen Penguji

1. ………………..
2…………………
3 …………………
4 …………………
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENTENSI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN DESINFEKSI ALAT-ALAT KEDOKTERAN
GIGI DENGAN PEMANASAN BASAH
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN DESINFEKSI ALAT-ALAT KEDOKTERAN GIGI
DENGAN BOILLING DESINFEKTOR

NO KOMPETENSI PENILAIAN BOBOT NILAI (N) Nilai X Bobot (NB)

KETRAMPILAN Skala 0-4
1. PERSIAPAN 2 0..1.2.3.4
a. Operator ( baju putih bersih, kuku pendek,
rambut rapi, memakai sarung tangan dan
masker).
b. Tersedianya sarana desinfeksi alat
( boiling, lemari, korentang, sikat alat,
handuk, bak instrument, sabun, cloryn)
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Dekontaminasi alat ( cloryn 0,5 %
perbandingan 1: 9 rendam 10 menit).
b. Mencuci alat dengan sabun, menyikat,
dibilas dengan air mengalir sampai bersih.
 Mengatur alat diatas tray dalam
boiling diberi air sampai alat terendam
diatas alat yang tertinggi 2 cm (tray
pada posisi meniriskan alat)
 Meletakkan sodium karbonat 2 sendok
teh.
 Memanaskan alat dihitung setelah air
mendidih selama 15-30 menit ( tray
diturunkan kebawah agar alat
terendam).
3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Menyiapkan lemari penyimpanan alat
( meletakkan tablet formalin di setiap
sudut lemari)/UV.
b. Tiriskan alat , ambil alat dengan korentang
dan keringkan dengan handuk bersih.
c. Mendistribusikan alat sesuai jenis alat
dengan korentang (Prosedur
penyimpanan : lemari bebas debu, udara
mengalir dan tertutup rapat ).
d. Membesihkan tempat kerja, alat dan
bahan.
Dosen Penguji

1 …………………
2 …………………
3 …………………
4. ………………...
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN STERILISASI ALAT-ALAT KEDOKTERAN
GIGI DENGAN PEMANASAN KERING
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN PEMANASAN KERING DENGAN OVEN

NO Kompetensi Penilaian Ketrampilan Bobot Nilai ( N ) Nilai X

Skala 0 - Bobot ( NB )
4
1. PERSIAPAN 2 0.1.2.3.4
a. Operator ( baju bersih, kuku pendek, rambut rapi, memakai
sarung tangan, masker )
b. Sarana sterilisator ( oven, alat kedokteran gigi jenis kritis
dan semi kritis )
c. Alat, bahan untuk cuci alat dan dekontaminasi alat
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Alat didekontaminasi dengan cloryn 0,5 %, 1: 9 selama 10
menit.
b. Alat dicuci, disikat, dibilas dibawah air mengalir sampai
bersih, keringkan dengan handuk kering.
c. Alat ditata diatas tray masukkan ke oven, tutup rapat.
d. Aktifkan tombol ON, atur temperatur, waktu ( sesuai
prosedur penggunaan alat ) ( suhu 1600 C waktu steril 2 jam,
1800 C waktu steril 1 jam. Selama proses steril oven tidak
boleh dibuka
e. Matikan tombol OF, ditunggu dingin minimal 15 menit

3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Mengambil alat dengan korentang disimpan kedalam lemari
penyimpanan ( lemari bebas debu, udara mengalir, tertutup
rapat ).
b. Mendistribusikan alat sesuai jenis alat, dengan memakai
korentang.
c. Membersihkan ruangan dan wastafel.
d. Membersihkan dan menyimpan sterilisator pada tempatnya

Dosen Penguji

1 …...............
2 …………..
3……………
4…………….
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN STERILISASI ALAT-ALAT
KEDOKTERAN GIGI DENGAN AUTOCLAVE
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN STERILISASI ALAT-ALAT KEDOKTERAN
GIGI DENGAN AUTOCLAVE

NO KOMPETENSI PENILAIAN KETRAMPILAN Bobot Nilai ( N ) Skala Nilai X

0-4 Bobot
( NB )
1. PERSIAPAN 2 0.1.2.3.4
a. Operator ( baju putih bersih, kuku pendek, rambut
rapi, memakai sarung tangan, masker ).
b. Tersedianya alat (sterilisator, sikat alat, korentang
).
c. Tersedianya bahan ( aquabides/aqua, sabun, air,
handuk, cloryn)

2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Dekontaminasi alat dengan larutan cloryn 0,5% ,
perbandingan 1:9 selama 10 menit.
b. Alat dicuci, disabuni, disikat, dibilas dibawah air
mengalir sampai bersih.
c. Mengisi aquabides/aqua ( sesuai petunjuk alat ),
mengatur alat ke dalam tray.
d. Mengaktifkan sterilisator ON
- 4 menit, suhu 1340C dan tekanan 2 atm
- 10 menit, suhu 1260C dan tekanan 1,5 atm
- 15 menit, suhu 1220C dan tekanan 1 atm
(Sesuaikan petunjuk alat yang digunakan)
e. Mengeringkan alat dengan oven suhu 370C
selama 15 menit
3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Menyiapkan lemari penyimpanan alat ( adanya
tablet formalin disetiap sudut)/UV ( lemari bebas
debu, udara mengalir, tertutup rapat ).
b. Mendistribusikan alat sesuai jenis alat kedalam
lemari penyimpanan alat dengan korentang.
c. Membersihkan tempat/ruang, alat, bahan,
wastafel.
d. Menyimpan sterilisator, alat, bahan ditempat
semula.
Dosen Penguji

1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA DI KLINIK

NO Kompetensi Penilaian Ketrapilan Bobot Nilai (N) Nilai X

Skala 0-4 Bobot (NB)
1. PERSIAPAN 2 0.1.2.3.4
a. Ruangan ( lantai, jendela, meja kursi, gorden, meja,
wastafel, lemari)
b. Operator (baju, masker, sarung tangan dll)
c. Alat tempat sampah, ember gayung, sikat,sapu, kain
pel, lap, kemoceng, kantong plastik.
d. Bahan ( sabun, pewangi lantai, air, dll)
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Operator :
- Baju putih bersih, kuku pendek, rambut rapi,
memakai sarung tangan, masker, topi/penutup
kepala dan kacamata pelindung ).
b. Ruangan :
- Membersihkan jendela, lemari, meja kursi dengan
kemoceng, menyapu lantai, membuang sampah
ketempat sampah.
- Membersihkan wastafel dan dilap kering.
- Membersihkan lantai dengan kain pel dan pewangi
- lantai.

3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Mengembalikan alat dan bahan ketempat semula
b. Menutup dan mengunci ruangan.

Dosen Penguji

1. ……………
2. ……………
3. ……………
4. ……………
 PENILAIAN PENCAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MELAKUKAN HYGIENE PRIBADI
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN HYGIENE PRIBADI MELALUI CUCI
TANGAN BIASA

NO Kompetensi Penilaian Bobot Nilai (N ) Nilai X Bobot

ketrampilan Skala 0-4 (NB)
1. PERSIAPAN 2 0.1.2.3.4
a. Ruangan Siap pakai sesuai
kegiatan
b. Operator
 Kebersihan pribadi
(rambut rapi, kuku
pendek, tidak memakai
asesoris)
 Baju Klinik/Jas Lab
 Masker
 Sarung Tangan
c. Alat
 Waskom + standar, sikat
cuci tangan.
d. Bahan
 Sabun antiseptic, handuk
bersih dan kering
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Rambut terikat rapi, mamakai
penutup kepala, tidak
memakai asesoris
b. Kuku pendek, bersih tidak
bercat, dan tidak ada luka.
c. Pakaian rapi, bersih, wangi
d. Cuci Tangan biasa :
 Basahi tangan sampai siku
 Menyabuni dan
menggosok tangan (6
langkah mencuci tangan)
 Membilas dan
mengeringkan tangan
3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
Membereskan ruangan, alat,
bahan dan inventaris

Dosen Penguji
1…………………….
2 ……………………
3 …………………….
4 …………………….
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENTENSI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN DEKONTAMINASI ALAT
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN DEKONTAMINASI ALAT-ALAT KEDOKTERAN
GIGI

NO KOMPETENSI PENILAIAN BOBOT NILAI (N) Nilai X Bobot (NB)

KETRAMPILAN Skala 0-4
1. PERSIAPAN 2 0..1.2.3.4
a. Operator ( baju putih bersih, kuku pendek,
rambut rapi, memakai sarung tangan,
masker).
b. Tersedianya sarana dekontaminasi alat
( baskom, sikat alat, handuk, bak
instrument, sabun, cloryn, air bersih )
2. PELAKSANAAN 6 0.1.2.3.4
a. Dekontaminasi alat ( cloryn 0,5 %
perbandingan 1: 9 rendam 10 menit.
b. Mencuci alat dengan sabun, menyikat,
dibilas dengan air mengalir sampai bersih.
c. Mengeringkan alat dan alat siap
didesinfeksi/disterilkan.
3. PENYELESAIAN 2 0.1.2.3.4
a. Membesihkan tempat kerja, alat dan
bahan.
b. Mengembalikan alat dan bahan ke tempat
semula.
Dosen Penguji

1 …………………
2 …………………
3 …………………
4. ………………...
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENTENSI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
UNIT KOMPETENSI : MENYELESAIKAN TATA CARA MENGGUNAKAN ALAT
PERLINDUNG DIRI (APD)
SUB KOMPETENSI : MELAKUKAN TATA CARA MENGGUNAKAN ALAT
PERLINDUNGAN DIRI (APD)

NO KOMPETENSI PENILAIAN BOBOT NILAI (N) Nilai X Bobot (NB)

KETRAMPILAN Skala 0-4
1. PERSIAPAN 2 0..1.2.3.4
a. Operator ( baju putih bersih, kuku pendek,
rambut rapi, memakai masker).
b. Tersedianya APD level 3 (baju hazmad,
sarung tangan, kacamata, masker N95,
help dan face shield, sepatu boots).
2. PELAKSANAAN 8 0.1.2.3.4
a. Mencuci tangan (6 langkah mencuci
tangan)
b. Memakai baju hazmad dengan benar
(menutupi seluruh tubuh).
c. Memakai penutup kepala dengan benar
( seluruh rambut tertutup).
d. Memakai masker dengan benar (menutupi
seluruh mulut dan hidung).
e. Memakai kacamata dengan benar
(menutupi seluruh mata).
f. Memakai helm dan face shield dengan
benar (menutupi kepala dan muka).
g. Memakai sarung tangan bedah (tarik
hingga menutupi pergelangan tangan baju
hazmad).
h. Memakai sarung tangan panjang dengan
benar (menutupi tangan sampai siku),
Dosen Penguji

1 …………………
2 …………………
3 …………………
4. ………………...