KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KESEHATAN GIGI
DAFTAR NILAI PRAKTEK KOMPREHENSIF UJIAN AKHIR PROGRAM
KELAS RFGULER TA 2010 - 2011

NO NAMA NILAI KET

1 Dianita 90.6

2 Ernawati Situmorang 85.64

3 Fadia Bulky 88.75

4 Fertian Dwi Cahyo 81.67

5 Henny Susilowati 90.7

6 Kavita Andriyanti 78.44

7 Lina Agustiarini 80.1

8 Lisa Krisnawati 77.46

9 Lisa Septiawati 79,52

10 Merya Dasimah 80.59

11 Mustika Arum P 86,33

12 Neini Permatasari 87.9

13 Nur Hikmah Deviyanti 85.07

14 Resti Hilda Hanifah 77.64

15 Rika Purwandari 81.82

16 Rizky Amelia Nuryati 87.61

17 Rukayati 81.16

18 Ryan Yudho W 86,43

19 Sariyatul Azizah 82,37

20 Setiyaningsih 81.21

21 Siti Nur Latifah 77,24

22 Siti Khotijah 81.7

23 Vonny Suryani 81,91

24 Wenny Lauren 87.57

25 Yudha Raksa M 80.87

26 Dwi Wahyu Aprilia 85.21

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
TAHUN AKADEMIK 2011 - 2012
DAFTAR NAMA - NAMA SELEKSI PASIEN UAP

HARI
TANGGAL

NO NAMA MAHASISWA NAMA PASIEN KET TGL

UJIAN

JAKARTA,

PANITIA UAP 2012

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
JL.LEBAK BULUS III NO.1 CILANDAK
JAKARTA SELATAN
KARTU SELEKSI PASIEN
UJIAN AKHIR SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
JL.LEBAK BULUS III NO.1 CILANDAK
JAKARTA SELATAN
KARTU SELEKSI PASIEN
UJIAN AKHIR SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013

1 . NO. URUT UNDIAN :……………………………….. 1 . NO. URUT UNDIAN :………………………………..

2 . NAMA MAHASISWA :……………………………….. 2 . NAMA MAHASISWA :………………………………..
3 .NIM :……………………………….. 3 .NIM :………………………………..
4 . NAMA PASIEN :……………………………….. 4 . NAMA PASIEN :………………………………..
5 . JENIS KELAMIN :……………………………….. 5 . JENIS KELAMIN :………………………………..
6 . UMUR :……………………………….. 6 . UMUR :………………………………..
7 . ALAMAT :……………………………….. 7 . ALAMAT :………………………………..
:……………………………….. :………………………………..
8 . BERAT BADAN :……………………………….. 8 . BERAT BADAN :………………………………..
9 . TINGGI BADAN :……………………………….. 9 . TINGGI BADAN :………………………………..
10 . KASUS KURATIF :……………………………….. 10 . KASUS KURATIF :………………………………..
…………………………… .……………………………….. …………………………… .………………………………..
…………………………… ………………………………… …………………………… …………………………………

Jakarta,………………………………… Jakarta,…………………………………
Penyeleksi Penyeleksi

(…………………………….) (…………………………….)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
JL.LEBAK BULUS III NO.1 CILANDAK
JAKARTA SELATAN
KARTU SELEKSI PASIEN
UJIAN AKHIR SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
JL.LEBAK BULUS III NO.1 CILANDAK
JAKARTA SELATAN
KARTU SELEKSI PASIEN
UJIAN AKHIR SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013

1 . NO. URUT UNDIAN :……………………………….. 1 . NO. URUT UNDIAN :………………………………..

2 . NAMA MAHASISWA :……………………………….. 2 . NAMA MAHASISWA :………………………………..
3 .NIM :……………………………….. 3 .NIM :………………………………..
4 . NAMA PASIEN :……………………………….. 4 . NAMA PASIEN :………………………………..
5 . JENIS KELAMIN :……………………………….. 5 . JENIS KELAMIN :………………………………..
6 . UMUR :……………………………….. 6 . UMUR :………………………………..
7 . ALAMAT :……………………………….. 7 . ALAMAT :………………………………..
:……………………………….. :………………………………..
8 . BERAT BADAN :……………………………….. 8 . BERAT BADAN :………………………………..
9 . TINGGI BADAN :……………………………….. 9 . TINGGI BADAN :………………………………..
10 . KASUS KURATIF :……………………………….. 10 . KASUS KURATIF :………………………………..
…………………………… .……………………………….. …………………………… .………………………………..
…………………………… ………………………………… …………………………… …………………………………

Jakarta,………………………………… Jakarta,…………………………………
Penyeleksi Penyeleksi
(…………………………….) (…………………………….)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KESEHATAN GIGI
UJIAN AKHIR PROGRAM KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2010 - 2011
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KESEHATAN GIGI
UJIAN AKHIR PROGRAM KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2010 - 2011

HARI : JUM'AT HARI : JUM'AT

TANGGAL : 15 JULI 2011 TANGGAL : 15 JULI 2011
NO UJIAN : 12 NO UJIAN : 13
NAMA MAHASISWA : RESTI HILDA H NAMA MAHASISWA : FADIA BULKY
PENGUJI IV PENGUJI IV
KETUA : Drg. SUDARMA.,MM KETUA : Drg. RAHAJU BUDIARTI
ANGGOTA : 1. Drg. RAHAJU BUDIARTI ANGGOTA : 1. Drg. SITI NURBAYANI T.,MKM
2. Drg. SITI NURBAYANI T.,MKM 2. Drg. SUDARMA.,MM
 JADWAL PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PROGRAM
JURUSAN KESEHATAN GIGI KELAS REGULER
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I
TAHUN AKADEMIK 2010 - 2011

NO KEGIATAN JULI 2011 AGUSTUS

11 12 13 14 15 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29 1 2
1 Seleksi Pasien
2 Ujian Klinik Komprehensif Kelompok I
3 Ujian Klinik Komprehensif Kelompok II
4 Ujian Tulis POA
5 Koreksi POA
6 Ujian Sidang POA Kelompok I
7 Ujian Sidang POA Kelompok II
8 Rapat UAP Dan Yudicium I
9 Seleksi Pasien Her
10 Ujian Her Klinik Komprehensif
11 Ujian Her Tulis POA
12 Koreksi POA ( Her )
13 Ujian Sidang POA ( Her )
14 Rapat UAP Dan Yudicium II

Jakarta, Juli 2011

Ketua Panitia
Ujian Akhir Program

Drg. Eka Anggreni., M.Kes

NIP. 196011041987102001
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I
JURUSAN KESEHATAN GIGI
DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN UAP KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2010 - 2011

HARI : JUMAT
TANGGAL : 8 JULI 2011

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Drg. Eka Anggreni., M.Kes

2 Drg. Ita Yulita.,M.Kes

3 Drg. Sudarma.,MM

4 Drg. Irwati Loebis

5 Drg. Dinny Elly., MPd

6 Drg. Sri Nartiani A

7 Drg. Lydia Kusumaningsih A

8 Drg. Ita Astit K., MARS

9 Drg. Rahaju Budiarti

10 Drg. Siti Nurbayani T.,MKM

11 Drg. Nita Noviani H.,MKM

12 Drg. Surjaning Budiastuti

13 Drg. Dwi Priharti., M.Kes

14 Emini, S.Si.T

15 Adelina Barus, S.Si.T

16 Indrayati Fadjeri, S.Si.T

17 Rustiani

18 Tjetjep Herman

Jakarta, 8 Juli 2011

Mengetahui
Ketua Jurusan Kesehatan Gigi

Drg. Eka Anggreni., M.Kes

NIP. 19601104 198710 2001
 MODERATOR KLINIK
UJIAN AKHIR SEMESTER GASAL KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013

NO JENIS KEGIATAN WAKTU

I PERSIAPAN
1 a. Operator memasuki ruang klinik
b. Berdoa
c. Persiapan operator 10. Menit

II PELAKSANAAN
A. PEMERIKSAAN
a. Operator menyiapkan alat 5 Menit
b. Pasien memasuki ruangan dan persiapan pasien 5 Menit
c. Peserta ujian mengambil kartu status
d. Operator mencuci tgn/ penguji memeriksa alat 5 Menit
e. Pemeriksaan OHI -S 10 Menit
f. Penguji memeriksa OHI - S 5 Menit

B.a. Pengisian kartu status pemeriksaan 30 Menit

gigi dan rencana perawatan
b. Penguji memeriksa hasil pemeriksaan 20 Menit
dan rencana perawatan

C. Promotif
a. Membuat satpel 15 Menit
b. Chair side talk 15 Menit
- Dimohon penguji untuk mendengarkan
c. Demontrasi sikat gigi dan Sikat gigi 15 Menit
d. Penguji memeriksa hasil sikat gigi 5 Menit

D. PREVENTIF
a. Pengambilan alat scalling 5 Menit
b. Pembuatan komter scalling 5 Menit
c. Pemberian komter scalling 5 Menit
c. Melakukan scalling 30 Menit
d. Penguji Memeriksa hasil scalling 10 Menit

E. KURATIF
a. Pengambilan alat kuratif 5 Menit
b. Pembuatan komter kuratif 5 Menit
c. Komter kuratif 5 Menit
d. Pelaksanaan kuratif
- Pencabutan gigi 10 Menit
- Penambalan gigi 45 Menit
e. Pemberian instruksi
f. Lanjut ujian sterillisasi

Catatan :
1. Alat jgn dicuci untuk ujian sterillisasi
2. Pasien ujian diantar piket
3. Pasien cadangan dikerjakan oleh………….
LER

KET
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
UJIAN AKHIR SEMESTER V KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013
DAFTAR UNDIAN PASIEN

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA MAHASISWA NO KURSI NAMA PASIEN NO UNDIAN KET

10
11

12

13

JAKARTA, JANUARI 2013

PANITIA UAS V T.A 2012 - 2013

( ………………………………. )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
TAHUN AKADEMIK 2012 - 2013
DAFTAR SELEKSI PASIEN

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA MAHASISWA NAMA PASIEN UMUR KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
UJIAN AKHIR PROGRAM KELAS REGULER
TAHUN AKADEMIK 2011 - 2012
DAFTAR UNDIAN PASIEN PRAKTEK KOMPREHENSIF

HARI : KAMIS
TANGGAL : 12 JULI 2012

NO NAMA MAHASISWA NO KURSI NAMA PASIEN NO UNDIAN KET

10
11

12

13

JAKARTA, JULI 2012

PANITIA UAP T.A 2011 - 2012

( ………………………………. )
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KESEHATAN GIGI
Jalan wijaya Kusuma N0.47-48 Cilandak - Jakarta Selatan
Telp. ( 021 ) 27659612

FORMULIR PELAKSANAAN CHAIRSIDE TALK

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : …………………………………………. Nama Mahasiswa : ………………………….

2. Umur : …………………………………………. NIM : ………………………….

3. Jenis Kelamin : ………………………………………….

4. Alamat : …………………………………………. Tanggal Pelaksanaan : ………………………….

5. Sekolah/ tempat kerja : ………………………………………….

6. Pekerjaan : …………………………………………. Waktu : ………………………….

II. PERSIAPAN
1. PENENTUAN KASUS : …………………………………………………………………………………………………..

2. SATPEL
a. Pokok Bahasan : ……………………………………………………………………………………………………

Sasaran : ……………………………………………………………………………………………………

Waktu : ……………………………………………………………………………………………………

b. TIU :…………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………
c. TIK : ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….

d. Pokok Materi : …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
e. Metode : …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….

f. Media : …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….

g. Sumber : …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………………….
 h.Langkah Penyuluhan :…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

i. Evaluasi :.1…………………………………………………………………………………………………..

: 2…………………………………………………………………………………………………..

: 3…………………………………………………………………………………………………..

: 4…………………………………………………………………………………………………..

:.5…………………………………………………………………………………………………..

3. PENYUSUNAN MATERI :

1…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

3…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

4……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

5……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

6……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

III.PELAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

PENGUJI :

PARAF :