Anda di halaman 1dari 2

BIODATA PESERTA DIDIK PPDS RSUD Dr.

SAIFUL ANWAR MALANG


Perhatian :
1. Tulis dengan huruf cetak / huruf balok
2. Beri tanda  jawaban yang sesuai & dikumpulkan langsung ke Bidang DIKLIT RSSA atau Email ke bidangdiklitrssa@gmail.com

DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : HARDIAN RAKHMAWARDANA.
2. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 3509062710840003……………………………………
3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JEMBER/27-10-1984…………………………………..
4. PERIODE MASUK : JULI 2021 …………………………………..
5. AGAMA : ISLAM………………………………….. Pas foto 4 x
6. NPWP : .660218413723000.................................... 6
7. NOMOR REKENING (Bank. Jatim) : 0048444024.....................................
8. STATUS PERKAWINAN :
 KAWIN  JANDA
 BELUM KAWIN  DUDA

9. JUMLAH ANAK : 3 (TIGA)…………………………………..


10. ALAMAT DI MALANG : JL. MONGINSIDINO.5 RT.1 RW.5 RAMPAL CELAKET,
KLOJEN, MALANG
11. ALAMAT SESUAI KTP : JL. ADITYAWARMAN NO. 75, RT 1 KARANG BALIK,
TARAKAN BARAT, KALIMANTAN UTARA.......
12. ALAMAT EMAIL : fultrotel@yahoo.com…………………………………..
13. NOMOR TELEPHONE/HP : 0821400035282 / 085247212277…………………………………..
14. HOBI : JALAN-JALAN…………………………………..
DATA PENDIDIKAN
1. STATUS KEPEGAWAIAN :
 KEMENKES  POLRI
 KEMENRISTEK & DIKTI  MANDIRI
 TNI – AD  PEMDA …………………………………..
 TNI – AL  DINKES …………………………………..
 TNI – AU  RS …………………………………………..
INSTANSI SWASTA : 
………………………………………………..
2. GOLONGAN / PANGKAT : III C / DOKTER MUDA…………………………………..
3. NOMOR INDUK PEGAWAI : 198410272015031002…………………………………..
4. ALUMNUS S-I DARI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG…………………………………..
5. TAHUN KELULUSAN S-I : 2010…………………………………..
6. TAHUN KELULUSAN PROFESI DOKTER : 2013………………………………..

7. DISIPLIN ILMU :

 ILMU PENYAKIT DALAM  RADIOLOGI


 PULMONOLOGI & KEDOKTERAN  ILMU KESEHATAN THT-KL
RESPIRASI  ILMU KESEHATAN MATA
 NEUROLOGI  DERMATOLOGI & VENEREOLOGI
 OBSTETRI GINEKOLOGI  ILMU KESEHATAN ANAK
 ILMU BEDAH  ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
 ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI  JANTUNG & PEMBULUH DARAH
 EMERGENCY MEDICINE  PATOLOGI ANATOMI
 PATOLOGI KLINIK  MIKROBIOLOGI KLINIK
 UROLOGI  KESEHATAN FISIK & REHABILITASI

8. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN :


 SWADANA  BEASISWA DARI
………………………………..

Malang, 15 Juni 2021


Contoh Paraf, Yang bersangkutan

(…………………..) (dr. Hardian Rakhmawardana.)

Anda mungkin juga menyukai