FORM-

03

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Kelurahan Mersi Purwokerto Timur 53112
Telepon (0281) 622022 Fax. (0281) 624990
Laman: http://fk.unsoed.ac.id E-mail:fk@unsoed.ac.id

FORMULIR RENCANA PENELITIAN SURVEI/EKSPERIMEN (*)

A. NAMA MAHASISWA : Cantika Ghina Prastya

NIM : G1A015063/SKS 100
TAHUN ANGKATAN : 2015

B. RENCANA JUDUL PENELITIAN

Faktor Risiko Pada Penderita Psoriasis di Kabupaten Banyumas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. 1. RUANG LINGKUP PENELITIAN : Kulit dan Kelamin

2. MATA KULIAH SESUAI ASPEK : ……………………………………….....
……………………………………………………………………………………….
NILAI : …………………………………………..
1. PENELITIAN MENGIKUTI : Hibah Dosen
PROYEK / MILIK
2. MENYERAHKAN SYARAT : copy KRS minimal 80 SKS & lulus
Metodologi Penelitian (sudah/ belum)

D. TUJUAN DAN MANFAAT :

/ KEGUNAAN PENELITIAN
1. TUJUAN :
a. Umum
Mengetahui hubungan faktor risiko psoriasis pada penderita psoriasis di Kabupaten
Banyumas
b. Khusus
1. Untuk mengetahui seberapa besar pengaruh faktor risiko merokok terhadap pada
penderita psoriasis
2. Untuk mengetahui seberapa besar pengaruh faktor risiko obesitas pada penderita
psoriasis
3. Untuk mengetahui seberapa besar pengaruh faktor risiko peranan genetik pada penderita
psoriasis
4. Untuk mengetahui seberapa besar pengaruh faktor risiko stress pada penderita psoriasis
2. MANFAAT/ KEGUNAAN :
a. Penulis
Untuk mengetahui keberadaan faktor risiko yang dapat memperberat dan cara
mengintervensi penyakit berdasar dari faktor risiko tersebut
b. Institusi
Untuk mendapatkan informasi ilmiah dalam meningkatkan menejemen tata laksana
psoriasis yang di lihat dari faktor risiko penyakit tersebut
c. Masyarakat
Untuk membuka wawasan mengenai hubungan faktor merokok, obesitas, stress dan
pernanan genetik pada penderita psoriasis
d. Penderita
Untuk mengetahui apa saja faktor risiko yang dapat mempengaruhi psoriasis dan efeknya
dalam mengintervensi penyakit
*(coret yang tidak perlu)
E. METODE PENELITIAN
1. Sasaran (obyek) : ………………………………………..
.……………………………………………………………………………………..
2. Cara pengambilan dan jumlah sampel : ……………………………………….
..…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………….
3. Variabel yang diamati/ diukur : ………………………………………..
4. Analisis data : ………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………

F. PEMBIMBING
Nama NIP Tandatangan

P. I : dr. Thianti Sylviningrum, M.Pd.Ked,

M.Sc, Sp.KK 19790129 200501 200 4 …………………..

P.II: dr. Octavia Permatasari, M. Si Si 19851010 201212 200 2 …………………..

G. PENELAAH : ………………………………………………………………

H. PERTIMBANGAN KOMISI-KTI
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

I. PERTIMBANGAN PEMBIMBING

P.I : …………………………………………………………………………………….

P.II: …………………………………………………………………………………….

Tanggal penyerahan formulir : ……………………………………………………….

Tanggal pengesahan formulir : ……………………………………………………….

Mengetahui :
Ketua Komisi Tugas Akhir

dr.Vitasari Indriani, M.M., Sp.PK., M.Si.Med

NIP. 19800403 200812 200 2