POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG RAWAT INAP SYARAF
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

ARORA NEXSI AMANDA

153110200

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG RAWAT INAP SYARAF
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

ARORA NEXSI AMANDA

NIM : 153110200

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Penulisan karya
tulis ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai
gelar Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan
dari berbagai pihak, sangat sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah
ini.Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada :

1) Bapak Dr.Yusirwan Yusuf,SpB,SpBA(K),MARS selaku Direktur RSUP Dr.

M. Djamil Padang yang telah banyak membantu dalam usaha memperoleh
data yang peneliti perlukan
2) Bapak Dr. Burhan Muslim, SKM, M.SI selaku direktur Poltekkes Kemenkes
Padang;
3) Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M. Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang;
4) Ibu Ns. Idrawati Bahar, S. Kep, M. Kep, selaku Ketua Program Studi
Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes Padang dan selaku dosen
pembimbing I dan Ibu Herwati, SKM, M.Biomed, selaku dosen pembimbing
II yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan
saya dalam penyusunan proposal ini ;
5) Bapak dan Ibu Dosen serta staf yang telah membimbing dan membantu
selama perkuliahan di Jurusan Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes
Padang;
6) Kepada Kedua Orang Tua dan Keluarga peneliti yang telah memberikan
bantuan dukungan material dan moral
Peneliti menyadari Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, peneliti dengan tangan terbuka menerima kritik dan saran dari pembaca.
Akhir kata peneliti berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi
peneliti sendiri dan pihak yang telah membacanya, serta peneliti mendoakan semoga
segala bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT, Amin.

Padang, 07 Juni 2018

Peneliti
 PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber

baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Arora Nexsi amanda

NIM :153110200

Tanda Tangan :

Tanggal : 07 Juni 2018

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

Karya Tulis Ilmiah, 07 Juni 2018

Arora Nexsi Amanda

“Asuhan Keperawatan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Stroke Hemoragik di

Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018”

Isi : xii + 96 halaman + 6 tabel + 12 Lampiran

ABSTRAK

Stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah arteri dan pembuluh darah
kapiler menyebabkan suplai oksigen tidak adekuat kejaringan otak berakibat
terjadinya hipoksia hingga menyebabkan kematian dini. Stroke hemoragik merupakan
penyakit dengan prevelensi angka kematian tinggi sebesar 11,3 % di dunia.
Berdasarkan survei awal bulan November 2017 terdapat 5 orang pasien yang
mengalami gangguan oksigenasi. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui
bagaimana asuhan keperawatan gangguan oksigenasi pada pasien stroke hemoragik.

Metode penelitian adalah deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Teknik

pengambilan sampel menggunakan purposive sampling. Penelitian dilakukan di
Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang dari bulan Oktober 2017
sampai Juni 2018. Populasi sebanyak 6 orang, sampel yang diambil sebanyak 2 orang
pasien.

Hasil penelitian ditemukan masalah keperawatan pada kedua partisipan adalah

ketidakefektifan bersih jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral. Implementasi keperawatan yaitu memberikan posisi 15-300,
memberikan terapi oksigen, mengajarkan teknik relaksasi. Evaluasi ditemukan sesak
nafas dan batuk pada kedua partisipan sudah teratasi.

Melalui kepala ruangan rawat inap syaraf RSUP Dr. M.Djamil Padang agar perawat
untuk dapat memaksimalkan tindakan memposisikan 15-300 dan terapi oksigen pada
pasien serta rencana tindak lanjut kepada keluarga pasien untuk perawatan pasien
dirumah.

Kata Kunci : Oksigenasi,Stroke Hemoragik,Asuhan Keperawatan

Daftar Pustaka : 28 (2008- 2017)
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................... iii
HALAMAN ORSINILITAS..................................................................... v
LEMBAR PERSETUJUAN . ......................................................................... vi
ABSTRAK...................................................................................................... vii
DAFTAR ISI .................................................................................................. viii
DAFTAR TABEL .......................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP......................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A.LatarBelakang ..................................................................................... 1
B. RumusanMasalah ............................................................................... 5
C.TujuanPenelitian ................................................................................. 5
D. ManfaatPenelitian .............................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 9

A. Konsep Oksigenasi ........................................................................... 9

1. Pengertian .................................................................................... 10
2. Peran Sistem Tubuh Dalam Oksigenasi ..................................... 10
3. Proses Pernapasan ...................................................................... 11
4. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi ...................... 14
5. Perubahan Fungsi Pernapasan .................................................... 16
6. Pengertian Terapi Oksigen .......................................................... 19
7. Tujuan Pemberian Terapi Oksigen.............................................. 19
8. Indikasi Pemberian Terapi Oksigen ........................................... 19
9. Metode Pemberian Terapi Oksigen ............................................ 19
10. Tipe Kekurangan Oksigenasi Didalam Tubuh ........................... 21
11. Pemantauan Terapi Oksigen ...................................................... 21
12. Efek Samping Terapi Oksigen ................................................... 24
B. Konsep Stroke Hemoragik ................................................................ 25
1. Pengertian .................................................................................... 25
2. Etiologi ......................................................................................... 25
3. Klasifikasi .................................................................................... 26
4. Faktor Risiko ................................................................................ 26
5. Tanda dan Gejala ......................................................................... 26
6. Patofisiologi ................................................................................. 27
7. Komplikasi ................................................................................... 28
C. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis ............................................. 31
1. Pengkajian .................................................................................... 31
2. Diagnosa Keperawatan ................................................................ 39
 3. Intervensi Keperawatan ............................................................... 40
4. Implementasi Keperawatan ......................................................... 47
5. Evaluasi Keperawatan ................................................................. 47

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................... 48

A. Desain Penelitian ............................................................................... 48

B. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................... 48
C. Populasi dan Sampel ......................................................................... 48
D. Teknik Pengumpulan Data ................................................................ 50
E. Alat dan Instrumen Pengumpulan Data ............................................ 53
F. Analisa Penelitian ............................................................................... 54

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................ 56

A. Hasil Penelitian................................................................................... 56
1. Hasil Pengkajian............................................................................... 56
2. Diagnosa Keperawatan..................................................................... 62
3. Intervensi Keperawatan.................................................................... 65
4. Implementasi Keperawatan.............................................................. 75
5. Evaluasi Keperawatan...................................................................... 77
B. Pembahasan............................................................................................. 81
1. Pengkajian........................................................................................ 81
2. Diagnosa Keperawatan..................................................................... 86
3. Intervensi Keperawatan.................................................................... 89
4. Implementasi Keperawatan.............................................................. 90
5. Evaluasi Keperawatan..................................................................... 92

BAB V PENUTUP ......................................................................................... 95

A. Kesimpulan........................................................................................... 95
B. Saran ................................................................................................... 96

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan....................................................................... 40

Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan................................................................... 56
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................... 62
Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan...................................................................... 65
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan................................................................ 75
Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan........................................................................ 77
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Proposal PenelitianPembimbing 1
Lampiran 3 : Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 2
Lampiran 4 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1
Lampiran 5 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2
Lampiran 6 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 1
Lampiran 7 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 2
Lampiran 8 : Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Lampiran 9 : Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 10 : Surat Keterangan Selesai Penelitian
Lampiran 11 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 1
Lampiran 12 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 2
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Arora Nexsi Amanda

NIM : 153110200
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 14 November 1996
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua
Ayah : Herman SH
Ibu : Erlinda SH
Alamat : Jln. By pass kayu gadang no 43 RW 06 RT 01
Kec. Kuranji Kel.Pasar Ambacang Kota Padang
Provinsi Sumatra Barat
Riwayat Pendidikan

No Pendidikan Tahun Ajar

1. TK Islam Budi Mulia Padang 2002-2003

2. SD Islam Budi Mulia Padang 2003-2009

3. SMPN 30 Padang 2009-2012

4. SMAN 5 Padang 2012-2015

5. Prodi Keperawatan Padang, Jurusan Keperawatan 2015-2018

Poltekkes kemenkes Padang
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar merupakan unsur – unsur yang dibutuhkan oleh manusia

dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan
dasar manusia menurut Abraham Maslow dan teori Hirarki kebutuhan
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar yaitu
kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri
(Hidayat,2014).

Kebutuhan paling dasar pada setiap manusia adalah kebutuhan fisiologis

yakni kebutuhan untuk mempertahankan hidupnya secara fisik.Kebutuhan
fisiologis adalah satu-satunya kebutuhan yang bisa terpuaskan sepenuhnya
atau minimal bisa diatas dan hakikat pengulangannya. Kebutuhan
fisiologis terdiri dari oksigen, cairan (minuman), nutrisi (makanan),
keseimbangan suhu tubuh , eliminasi, tempat tinggal, istirahat dan tidur,
serta kebutuhan seksual (Hidayat,2014).

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan

manusia. Dalam tubuh bergantung pada oksigen dari waktu ke waktu
untuk bertahan hidup. Oksigen berperan penting di dalam proses
metabolisme sel. Beberapa jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan
beberapa waktu tanpa oksigen melalui metabolisme anaerob, sebuah
proses dimana jaringan menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya
oksigen (Potter dan Perry, 2012).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen ke dalam sistem kimia
atau fisika. Penambahan oksigen ke dalam tubuh dapat dilakukan secara
alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses
pertukaran gasantara individu dan lingkungannya. Pada saat bernapas,
tubuh menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan
mengembuskan udara untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan
(Saputra, 2013).

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat

mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh
akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian.
Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen.
Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit
(Kozier, 2010).

Masalah yang terjadi apabila otak kekurangan oksigen untuk waktu lama
akan terjadi kematian (Vaughans, 2011). Apabila kebutuhan oksigen
dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai
manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan
gagal napas. Kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat
terjadi kerusakan sel otak secara permanen. Oksigen dalam tubuh harus
terpenuhi karena apabila kebutuhan oksigen dalam tubuh berkurang maka
akan terjadi kerusakan pada jaringan otak, kerusakannya dapat semakin
parah dan dapat menimulkan terjadinya berbagai penyakit, salah satunya
stroke (Tarwoto dan Wartonah, 2011).

Stoke merupakan gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak

mengalami gangguan (berkurang) sehingga mengakibatkan nutrisi dan
oksigen yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik. Hal ini terjadi
karena penyumbatan arteri oleh gumpalan darah karena adanya gumpalan
kolesterol dan hemoragi, pendarahan di dalam otak serta permukaan otak,
adanya penyumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah
menuju otak sehingga pasokan darah dan oksigen ke otak menjadi
berkurang dan menimbulkan serangkaian reaksi biokimia yang akan
merusakkan atau mematikan sel – sel saraf otak (Arum,2015).

Dampak yang terjadi pada pasien stroke hemoragik jika kebutuhan

oksigen tidak terpenuhi akan menyebabkan kematian dini yang biasanya
karena komplikasi dibidang neurologi, misalnya herniasi otak. Saat
terjadinya pecah pembuluh darah di otak, maka suplai oksigen tidak
adekuat kejaringan otak terjadilah hipoksia jaringan otak yang
menyebabkan metabolism anaerob meningkan terjadiasi dosis yang
akanmenimbulkan gangguan pertukaran gas. Kerusakanakan semakin
parah menyebabkan edema serebral lama kelamaan terjadi peningkatan
TIK dan herniasi batang otak (pusat system pernapasan) depresi pusat
pernapasan upaya bernapas tidak ada karena keletihan otot pernapasan
terjadi penurunan kesadaran secara mendadak dan kematian
(Junaidi,2011).

Badan kesehatan dunia (WHO,2013) dalam Ghani (2015) bahwa

peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1
juta pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025.
American Heart Association menyatakan bahwa stroke merupakan
penyebab kematian kedua terbanyak didunia setelah penyakit jantung
koroner. Terhitung 11,3 % kematian didunia disebabkan oleh stroke.

Menurut Riskesdas (2013), stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis

tenaga kesehatan sebesar (7%) dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan
atau gejala sebesar (12,1%). Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis
nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8 ‰), diikuti DI Yogyakarta (10,3
%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing -masing (9,7 %). Prevalensi
Stroke berdasarkan 92 terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9‰), DI Yogyakarta (16,9‰), Sulawesi Tengah
(16,6‰), diikuti Jawa Timur sebesar (16,0 % ) sedangkan di Sumatra
Barat (12,2 % ).

Berdasarkan hasil Riskesdas Sumaetra Barat (2013), Prevalensi diagnosis

tenaga kesehatan sebesar 7,4 permil dan yang terdiagnosis tenaga
kesehatan dan gejala sebesar 12,2 permil. Prevalensi Stroke berdasarkan
diagnosis nakes tertinggi di Agam (14,9%), diikuti Kota Solok (12,7%),
Kota Bukittinggi (10,9%) dan Tanah Datar (10,5‰). Prevalensi Stroke
berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Padang
Pariaman (21,0%), diikuti Agam (18,0%), Tanah Datar (16,2%), dan
Sijunjung sebesar (16,1 %). Menurut data (BPS) Badan Pusat Statistik
Kota Padang tahun 2011, stroke hemoragik merupakan penyebab
kematian kelima di Kota Padang dengan persentase 8% setelah penyakit
ketuaan atau lansia, diabetes melitus, hipertensi, jantung.

Peran perawat pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan

oksigenasi pada pasian stroke hemoragik yaitu perlu membantu pasien
supaya kebutuhan oksigenasinya terpenuhi agar tubuh mampu
melanjutkan fungsi sehingga kuat dan mampu melawan ketidakmampuan
dengan melakukan asuhan keperawatan. Pengkajian keperawatan pada
pasien gangguan oksigenasi riwayat kesehatan sekarang yaitu mengkaji
alasan masuk seperti sesak nafas, terdapat bunyi nafas tambahan,
penggunaan otot bantu pernapasan, nafas cuping hidung serta pasien susah
untuk batuk, irama nafas pasien tidak teratur, posisi yang sesuai pada
pasien, terdapat sianosis, Capillary Refill Time (CRT) lebih dari 2 detik,
akral dingin dan diagnosa keperawatan yang ditemukan adalah
ketidaefektifan pola nafas akibat gangguan neurologis, ketidakefektifan
bersih jalan nafas, gangguan pertukaran gas. Perawat juga harus
merencanakan intervensi keperawatan yang sesuai. Serta implementasi
yang dilakukan seperti pengaturan posisi kepala 15-30 derejat, melakukan
pengisapan lendir supaya membebaskan jalan napas pasien, melakukan
pengukuran tanda-tanda vital dan evaluasi seperti peningkatan saturasi
oksigen, frekuensi pernapasan dalam batas normal dan kenyamanan posisi
(Muttaqin,2008).

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Supadi dalam jurnal

kesmasindo (2015), tentang pengaruh elevasi posisi kepala 15 sampai 30
derejat pada pasien stroke hemoragik terhadap tekanan rata- rata arterial,
tekanan darah dan tekanan intrakranial dirumah sakit Margono Soekarjo
Purwokerto. Hasil penelitian mengatakan ada pengaruh yang signifikan
dari posisi elevasi kepala 15 sampai 30 derejat pada tekanan areteri rata-
rata, tekanan darah dan tekanan intra kranial pada pasien stroke
hemoragik. Penelitian yang dikutip Summers, dkk. (2009) menunjukkan
bahwa posisi kepala yang lebih tinggi dapat memfasilitasi peningkatan
aliran darah ke serebral dan memaksimalkan oksigenasi jaringan serebral.

RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah rumah sakit tipe A yang terdapat di
Sumatera Barat tepatnya di kota Padang. Berdasarkan data rekam medis di
RSUP Dr. M.Djamil Padang pada pasien stroke hemoragik dari tahun
2015 sebanyak 30 orang, tahun 2016 sebanyak 203 orang dan pada tahun
2017 dari bulan Januari sampai bulan September sebanyak 274 orang data
ini tercatat mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya.

Berdasarkan survei awal yang dilakukan pada tanggal 22 November 2017

pasien yang menderita stroke hemoragik pada bulan Oktober sebanyak 27
orang pasien. Hasil pengamatan rekam medik perawat terhadap 5 orang
pasien stroke hemoragik pada saat itu sudah ada catatan tentang nilai
tanda- tanda vital pasien terutama nilai frekuensi pernapasan. Namun pada
 saat dilakukan wawancara dengan perawat masih belum dilakukan
sepenuhnya tindakan untuk meningkatkan nilai saturasi oksigen secara
maksimal seperti melakukan suction pada pasien tidak sadar, pengukuran
tanda- tanda vital secara intensif dan pengaturan posisi yang sesuai pada
pasien stroke hemoragik dengan elevasi kepala 15 sampai 30 derejat. Pada
saat itu pasien diruangan sebanyak 3 orang terpasang non rebriting mask 5
liter/menit, terpasang nasogastric tube (NGT), terpasang kateter urine dan
infus, sedangkan 2 orang terpasang kateter urine dan infus dilakukan
wawancara langsung pada pasien mengatakan kurang mengetahui posisi
yang sesuai untuk pasien dan kurang mengetahui pentingnya pemasangan
alat bantu oksigen untuk pasien yang dapat membantu frekuensi
pernapasan dalam batas noral.

Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti ingin melakukan asuhan

keperawatan dengan gangguan oksigenasi pada pasien stroke hemoragik
diruangan bangsal syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah bagaimana asuhan keperawatan gangguan oksigenasi
pada pasien stroke hemoragik di ruang rawat inap syaraf
RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018.

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mampu mendeskripsikan proses asuhan keperawatan oksigenasi pada
pasien dengan stroke hemoragik di ruang rawat inap syaraf
RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018.
 2. Tujuan khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian keperawatan pada
pasien dengan gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke
hemoragik di ruang rawat inap syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang
tahun 2018.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada
pasien dengan gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke
hemoragik di ruang rawat inap syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang
tahun 2018.
c. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien
dengan gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke hemoragik
di ruang rawat inap syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018.
d. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada pasien dengan
gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke hemoragik di
ruang rawat inap syaraf RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018.
e. Mampu mendeskripsikan pendokumentasikan asuahan
keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi pada pasien
dengan stroke hemoragik di ruang rawat inap syaraf
RSUP.Dr.M.Djamil Padang tahun 2018.

D. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian diharapkan bermanfaat untuk :

1. Bagi peneliti
Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk
menambah pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuahan
keperawatan yang berkaitan dengan penanganan oksigenasi pada
penderita penyakit stroke hemoragik.
2. Bagi Lahan Penelitian/ Rumah Sakit
Laporan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan
sumbangan pikiran bagi perawat dalam meningkatkan pelayanan
terhadap “Asuahan Keperawatan Gangguan Oksigenasi pada Pasien
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP.Dr.M. Djamil
Padang tahun 2018” melalui pengembangan bentuk intervensi yang
sesuai dengan kebutuhan.

3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Data dan hasil yang diperoleh dari laporan karya tulis ilmiah ini
dapat digunakan sebagai bahan perbandingan dan pembelajaran di
jurusan Keperawatan Padang khususnya bidang keperawatan dasar
yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

4. Bagi Penelitian Selanjutnya

Hasil penelitian laporan karya tulis ilmiah ini dapat memberikan
masukan bagi penelitian berikutnya untuk menambah pengetahuan
dan data dasar penelitain selanjutnya.
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Konsep Oksigenasi
1. Pengertian

Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen ke dalam sistem kimia

atau fisika. Penambahan oksigen ke dalam tubuh dapat dilakukan secara
alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses
pertukaran gasantara individu dan lingkungannya. Pada saat bernapas, tubuh
menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan
mengembuskan udara untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan
(Saputra, 2013).

Oksigen (O2) merupakan gas yang sangatt vital dalam kelangsungan hidup
sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme
tubuh secara terus – menerus, oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses
bernapas, di atmosfer gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida
(CO2), nitrogen ( N2), dan unsur –unsur lain seperti argon dan heluim (
Tarwoto dan Wartonah, 2011).

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau

fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang
sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya
terbentuklah karbon dioksida , energi, dan air, akan tetapi penambahan CO2
yamg melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Ambarwati, 2014).
2. Peran sistem Tubuh dalam Oksigenisasi

Sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah sistem pernapasan atau
sistem respirasi. Sistem pernapasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu
sistem pernapasan atas dan sistem pernapasan bawah. Sistem pernapasan
atas terdiri atas hidung, faring dan laring. Sistem pernapasan bawah terdiri
atas trakea dan paru-paru (Saputra,2013).

Di dalam paru –paru terdapat bronkus, bronkiolus , dan alveolus. Alveolus

memiliki dinding yang elastis dan banyak mengandung kapiler darah. Pada
bagian inilah terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbon dioksida.
Alveolus bersifat lentur karena dilumasi suatu zat yang disebut surfaktan.
Paru – paru dibungkus oleh selaput yang disebut pleura. Pleura sebelah
dalam disebut pleura viseralis (pleura paru – paru), sedangkan pleura sebelah
luar disebut pleura parietalis(pleura dinding rongga dada). Di antara kedua
pleura terdapat cairan limfa yang melindungi paru – paru dari gesekan ketika
mengembang dan mengempis (Saputra 2013 ).

Menurut (Saputra, 2013) Volume udara pernapasan dalam paru – paru

dibedakan menjadi berapa jenis, yaitu sebagai berikut :

1. Volume tidal. Volume udara inspirasi dan ekspirasi biasa (+/- 500 mL)
2. Volume cadangan isap (inspiratory reserve volume atau IRV)
merupakan volume udara yang masih dapat dihirup ke dalam paru –
paru setelah inspirasi biasa (+/- 3.000 mL)
3. Volume cadangan embus (expiratory reserve volume atau ERV)
merupakan volume udara yang masih dapat diembuskan keluar paru –
paru setelah ekspirasi biasa ( +/- 1.100 mL)
4. Volume residu atau sisa (residu volume atau RV) merupakan volume
udara yang tersisa di dalam paru – paru dan tidak dapat diekspirasikan
( +/- 1.200 mL)
 5. Ruang rugi (dead space ) merupakan volume udara yang mengisi
saluran pernapasan ( +/- 150 mL )
6. Kapasitas isap ( inspirasi) merupakan penjumlahan dari volume tidal
dan volume cadangan isap ( +/- 3.600 mL)
7. Kapasitas cadangan ( residu ) fungsional merupakan penjumlahan dari
volume cadangan isap, dan volume cadangan embus (+/- 4.800 mL)
8. Kapasitas vital paru – paru merupakan penjumlahan dari volume tidal,
volume cadangan isap, volume cadangan embus, dan volume sisa ( +/-
5.800 – 6.000 mL).

3. Proses Pernapasan
Menurut (Saputra, 2013) proses pernapasan dapat dibagi menjadi dua tahap,
yaitu :

1. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal adalah keseluruhan proses pertukaran gas antara
lingkungan eksternal dan pembuluh kapiler paru (kapiler pulmonalis).
Pernapasan eksternal dapat dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu :

1). Ventilasi pulmoner

Ventilasi merupakan proses pertukaran gas dari atmosfer ke alveoli

dan sebaliknya. Gas yang dihirup dari atmosfer ke alveoli adalah
oksigen, sedangkan gas yang dikeluarkan dari elveoli ke atmosfer
adalah karbon dioksida. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa
faktor, antara lain :

a) Perbedaan tekanan udara antara atmosfer dan paru – paru

b) Jalan napas yang bersih serta sistem pernapasan yang utuh
c) Kemampuan rongga toraks untuk mengembangkan dan
berkontraksi dengan baik.
 d) Kerja sistem saraf outonom : rangsangan simpatetik dapat
menyebabkan relaksasi sehingga vasodilatasi dapat terjadi,
sedangkan rangsangan parasimpatetik dapat menyebabkan
kontraksi sehingga vasokontriksi dapat terjadi.
e) Kerja sistem saraf pusat : bagian dari sistem saraf pusat yang
berperan sebagai pusat pernapasan adalah medula oblongata dan
pons. Keberadaan karbon dioksida akan merangsang kedua pusat
saraf tersebut .
f) Kemampuan paru – paru untuk mengembangkan dan menyempit:
kemampuan paru – paru untuk mengembangkan disebut
complience. Complience dipengaruhi oleh keberadaan surfaktan di
alveoli yang menurunkan tegangan permukaan dan keberadaan
sisa udara sehingga tidak terjadi kolaps dan gangguan toraks.
Kemampuan paru – paru untuk menyempit sehingga dapat
mengeluarkan CO2 disebut recoil.

2). Difusi gas alveolar

Pada saat oksigen memasuki alveoli, terjadi difusi oksigen dari
alveoli ke pembuluh darah kapiler paru. Selain itu, juga terjadi difusi
karbon dioksida dari pembuluh darah kapiler paru ke alveoli. Proses
difusi ini dipengaruhi oleh kapiler paru ke alveoli. Proses difusi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain luas permukaan paru,
ketebalan membran respirasi, perbedaan m tekanan karbon dioksida
di dalam alveoli dan di kapiler paru, perbedaan tekanan dan
konsentrasi oksigen di dalam alveoli dan kapiler paru, serta afinitas
gas (kemampuan O2 dan CO2 dalam menembus dan mengikat
hemoglobin).
3). Transpor oksigen dan karbon dioksida
Transpor gas di dalam tubuh dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu
transpor oksigen dan transpor karbon dioksida.
a.. Transpor oksigen
Transpor oksigen merupakan proses pengangkutan oksigen dari
pembuluh kapiler ke jaringan tubuh. Oksigen yang masuk ke
dalam pembuluh kapiler sebagian besar akan berkaitan dengan
hemoglobin (97%) dalam bentuk oksihemoglobin (HbO2) dan
sisanya (3%) terlarut didalam plasma. Transpor oksigen
dipengaruhi oleh jumlah oksigen yang masuk ke dalam paru
(ventilasi) serta aliran darah ke paru dan jaringan (perfusi).

b. Transpor karbon dioksida

Transpor karbon dioksida merupakan proses pengangkutan karbon

dioksida dari jaringan ke paru – paru. Secara umum pengakutan
CO2 dapat terjadi melalui tiga cara, yaitu :
1) CO2 larut dalam plasma dan membentuk asam karbonat,
2) CO2 diangkut dalam bentuk karbomino hemoglobin. CO2
berdifusi ke dalam sel darah merah dan berikatan dengan
amin (-NH2) yang merupakan protein dari hemoglobin.
Persentase pengangkutan dengan cara ini adalah sebesar 30
3) CO2 diangkut dalam bentuk karbominohemoglobin. CO2
berdifusi

2. Penapasan Internal ( Pernapasan Jaringan )

Pernapasan internal merupakan proses pertukaran gas antara
pembuluh darah kapiler dan jaringan tubuh. Setelah oksigen berdifusi
kedalam pembuluh darah, darah yang banyak mengandung oksigen
diangkut ke seluruh bagian tubuh hingga mencapai kapiler sistemik.
 Di bagian ini terjadi pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara
kapiler sistemik dan sel jaringan. Oksigen berdifusi dari kapiler
sistemik ke sel jaringan, sedangkan karbon dioksida berdifusi dari sel
jaringan ke kapiler sistemik.

4. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi

Beberapa faktor yang mempengaruhi oksigenasi menurut Tarwoto
dan Wartonah, 2011 adalah sebagai berikut :

a. Faktor Fisiologi
1).Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia.
2).Menurunya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas
3).Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
traspor O2 terganggu
4).Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam,ibu
hamil, luka dan lain – lain
5). Kondisi yang mempengaruhi dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulusketal yang abnormal, serta penyakit kronis
lainnya.

b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut
3) Anak usia sekolah dan remaja yang disebabkan oleh risiko infeksi
saluran pernapasan dan merokok
4) Dewasa muda dan pertengahan yang disebabkan oleh diet yang tidak
sehat, kurang aktivitas, dan stres yang mengakibatkan penyakit
jantung dan paru – paru
 5) Dewasa tua yang disebabkan oleh adanya proses penuaan yang
mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis elastisitas menurun, dan
ekspansi paru menurun.

c. Faktor Perilaku
1. Nutrisi
Pada pasien obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang
buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigenasi berkurang, diet yang
tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2. Latihan
Latihan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen .
3. Merokok
Nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner
4. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat - oabatan)
Menyebabkan intake nutrisi- Fe menurun mengakibatkan penurunan
hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan
5. Kecemasan, Menyebabkan metabolisme meningkat

d. Faktor lingkungan
1. Tempar kerja ( populasi )
2. Temperatur lingkungan
3. Ketinggian tempat dari permukaaan laut.

Sedangkan menurut (Saputra, 2013) faktor–faktor yang mempengaruhi fungsi

pernapasan

a) Kerja saraf aoutonom

Rangsangan saraf aoutonom dapat mempengaruhi kemampuan saluran
pernapasan untuk dilatasi dan kontriksi. Ketika terjadi rangsangan oleh
saraf simpatetik, ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter
 (contohnya noradrenalin) yang berpengaruh terhadap bronkodilatasi
(pelebaran saluran pernapasan). Pada saat terjadi rangsangan oleh saraf
parasimpatetik, contoh neurotransmiter yang dikeluarkan oleh ujung saraf
adalah asetilkolin yang berpengaruh terhadap bronkokonstriksi
(penyempitan saluran pernapasan).

b) Hormon dan Medikasi

c) Saluran hormon dari derivat catecholamine dapat memperlebar saluran
pernapasan. Beberapa jenis obat – obetan dapat memperlebar saluran
pernapasan, misalnya sulfas atropin dan ekstra belladona. Contoh obat
yang dapat mempersempit saluran pernapasan adalah b-2 yang
merupakan obat penghambat adrenergik tipe beta.
d) Kondisi Kesehatan
Kondisi sakit tertentu dapat menghambat proses oksigenasi dalam tubuh.
Contohnya adalah penyakit yang menyerang saluran pernapasan dan
kardiovaskular serta penyakit kronis. Reaksi alergi terhadap sesuatu dapat
menyebabkan gangguan pada saluran napas, misalnya bersin, batuk, dan
sesak napas.

5. Perubahan Fungsi Pernapasan

Menurut Saputra, (2013) perubahan pernapasan terbagi 3, yaitu :
a. Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi ketika kebutuhan oksigen didalam tubuh tidak
terpenuhi karena kadar oksigen dilingkungan tidak mencukupi atau
penggunaan oksigen ditingkat sel meningkat. Hipoksia dapat disebabkan
antara lain oleh ketidak mampuan sel meningkat O2 serta penurunan
kadar Hb, kapasitas angkut oksigen dalam darah, konsentrasi O2 respirasi,
difusi O2, dari alveoli kedalam darah, dan perfusi jaringan. Gejala
hipoksia antara lain terdapat warna kebiruan pada kulit (sianosis),
 kelelahan, kecemasan, pusing, kelemahan, penurunan tingkat kesadaran
dan konsentrasi, peningkatan tanda-tanda vital, dan dispenia (kesukaran
bernapas).

b. Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi jalan napas merupakan kondisi ketika pernapasan berjalan tidak
normal karena penyumbatan saluran pernapasan. Obstruksi ini dapat
terjadi total atau sebagian serta dapat terjadi diseluruh tempat disepanjang
saluran pernapasan atau hanya disaluran napas atas atau bawah.

Obstruksi pada saluran napas atas ( hidung, faring, dan laring ) dapat
disebabkan oleh makanan atau akumulasi sekret. Obstruksi saluran napas
bawah meliputi obstruksi total atau sebagian pada saluran napas bronkus
dan paru.

Tanda-tanda obstruksi jalan napas antara lain batuk tidak efektif, tidak
dapat mengeluarkan sekret dijalan napas, jumlah, irama dan kedalaman
pernapasan tidak normal serta suara napas menunjukkan adanya
sumbatan.

c. Perubahan Pola Napas

a). Takipnea merupakan frekuensi pernapasan yang cepat (lebih dari 24
kali permenit). Takipnea terjadi karena paru dalam keaadaan
atelektasi atau terjadinya emboli. Kondisi ini biasanya dapat terlihat
pada kondisi demam, asidosis metabolik, nyeri, dan pada kasus
hiperkapnia atau hipoksemia.

b). Bradipnea merupakan frekuensi pernapasan yang lambat (kurang dari

10 kali permenit). Bradipnea dapat terlihat pada orang yang baru
 menggunakan obat seperti narkotika atau sedatif, pada kasus
alkalosis metabolik atau peningkatan tekanan intra kranial.

c). Apnea merupakan henti napas

d). Hiperventilasi merupakan peningkatan jumlah udara yang masuk

kedalam paru-paru karena kecepatan ventilasi melebihi kebutuhan
metabolik untuk pembuangan karbon dioksida. Kondisi ini ditandai
antara lain dengan peningkatan denyut nadi, napas pendek, dada
nyeri dan penurunan konsentrasi CO2. Jika kondisi ini berlanjut terus
dapat terjadi alkalosis akibat pengeluaran CO2yang berlebihan.
Hiperventilasi umumnya disebabkan oleh infeksi, gangguan
fisikologis (misalnya kecemasan) dan gangguan keseimbangan asam
basa (misalnya asidosis).

e). Hipoventilasi merupakan penurunan jumlah udara yang masuk

kedalam paru-paru karena ventilasi alveolar tidak adekuat untuk
mencukupi kebutuhan metabolik penyaluran O2 dan pembuangan
CO2. Hipoventilasi ditandai dengan nyeri kepala, penurunan
kesadaran, disorientasi, dan ketidakseimbangan elektrolit. Kondisi ini
umumnya disebabkan oleh penyakit otot pernapasan, obat-obatan dan
anestesi.

f). Pernapasan Kussmaul merupakan pola pernapasan yang cepat dan

dangkal yang umumnya ditemukan pada penderita asidosis
metabolik. Kondisi ini merupakan salah satu bentuk hiperventilasi.
 g). Dispnea merupakan ketidakmampuan atau ketidaknyamanan untuk
bernapas, kecuali dalam posisi duduk atau berdiri. Kondisi ini sering
ditemukan pada penderita kongestif paru.

i) Stridor merupakan pernapasan bising yang terjadi akibat

penyempitan saluran pernapasan. Kondisi ini dapat ditemukan pada
kasus spasme atau obstruksi laring.

j). Cheyne stroke merupakan kelainan fungsi pernapasan yang ditandai

dengan siklus pernapasan dengan amplitudo mula-mula naik, turun,
berhenti kemudian mulai lagi siklus baru .

6. Pengertian Terapi Oksigen

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2
> 21%. Terapi oksigen adalah tindakan yang digunakan untuk mengatasi
hipoksia jaringan. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan pasokan
oksigen dan mengurangi kerja napas (Tarwoto dan Wartonah, 2011).

7. Tujuan Pemberian Terapi oksigen

Tujuan pemberian terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan
dan mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan
kerja napas dan kerja otot jantung, serta memperthankan PaO2 > 60 mmHg
atau SaO2 > 90% (Tarwoto dan Wartonah, 2011).

8. Indikasi Pemberian Terapi Oksigen

Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2011)
1. Perubahan Frekuensi atau Pola Napas
2. Perubahan atau Gangguan Pertukaran Gas atau Penurunan (V/Q)
3. Hipoksemia
 4. Menurunnya Kerja Napas
5. Menurunnya Kerja Miokard
6. Trauma Berat

9. Metode Pemberian Terapi Oksigen

Pemberian oksigen atau terapi oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah (2011)
melalui metode berikut ini :
1. Sistem aliran rendah
Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditunjukkan pada
pasien yang membutuhkan oksigen tetapi mampu bernapas normal, karena
teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak konstan,
sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir dan pola napas pasien.
Pembarian oksigen dengan aliran rendah adalah sebagai berikut:
a. Nasal kanula, diberikan dengan kontinu aliran 1 sampai 6 liter
permenit dengan konsentrasi oksigen 24 sampai 44%.
b. Sungkup muka sederhana (simpel maks), diberikan kontinu selang
seling 5 sampai 10 liter permenit dengan konsentrasi oksigen 40
sampai 60%.
c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing. Sungkup ini memiliki
kantong yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi.
Pada pasien inspirasi oksigen masuk dari sungkup melalui lubang
antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara
kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong. Aliran
oksigen 8 sampai 12 liter permenit dengan konsentrasi 60 sampai 80%.
d. Sungkup muka masuk dengan kantong non-rebreathing. Sangkup ini
mempunyai dua katup, satu katup terbuka pada pasien inspirasi dan
tertutup pada saat ekspirasi dan satu katup yang fungsinya mencegah
udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saaat
ekpirasi. Pemberian oksigen dengan aliran 10 sampai 12 liter permenit
dengan konsentrasi oksigen 80 sampai 100%.
 2. Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan
tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan sehingga dapat menambahkan
konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran
tinggi adalaah dengan venturi maks atau sungkup muka dengan venturi
dengan aliran sekitar 2 sampai 15 liter permenit. Prinsip pemberian oksigen
dengan venturi adalah oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat
yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan alat, misalnya
: warna biru 24%, putih 28%, jingga (orange) 31%, kuning 35%, merah
40%, dan hijau 60%.

10. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh Menurut (Hidayat, 2014), yaitu :

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai
sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia,
dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri.

1. Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi
oksigen dalam darah arteri (Pa O2) atau saturasi O2arteri (Sa O2) di bawah
normal (normal Pa O2 85-100 mmHg, Sa O2 95%). Pada dewasa, anak,
dan bayi, Pa O2 <60 mmHg atau Sa O2 <90%. Keadaan ini disebabkan
oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada
tempat yang kurang oksigen. Pada keadaa hipoksemia, tubuh akan
melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan,
meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan
 peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas,
frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.

2. Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada
tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti
spontan. Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin,
berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari
alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau
gangguan ventilasi.Tanda -tanda hipoksia di antaranya kelelahan,
kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing

3. Gagal Napas
Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh
memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas
karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya
peningkatan C O2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal
napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang
mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan
obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi
jalan napas.

4. Perubahan Pola Napas

Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-
22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat
 berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes,
dan biot .

11. Pemantauan terapi oksigen

Terapi oksigen harus diberikan terus menerus sampai pasien pulih dan tidak
boleh dihentikan mendadak, karena penghentian mendadak dapat
mengakibatkan turunnya tekanan oksigen alveolar. Dosis oksigen harus
dihitung cermat. Tekanan parsial oksigen dapat diukur dalam darah arteri.
Saturasi hemoglobin dalam darah arteri tidak harus 100%. PO2 arteri
60mmHg dapat memberikan saturasi 90%, tetapi jika ada asidosis, PaO2
lebih dari 80mmHg diperlukan (Hidayat ,2014).

Pada pasien dengan gagal napas dengan anemia harus diperbaiki dengan
memperbaiki kadar hemoglobin agar transportasi oksigen kejaringan cukup.
Peningkatan kecil tekanan oksigen arteri menyebabkan kenaikan bermakna
saturasi hemoglobin. Dalam keadaan normal, tidak ada manfaat
meningkatkan PaO2 lebih besar dari 60-80mmHg (Hidayat,2014).

Peningkatan konsentrasi oksigen 1% meningkatkan tekanan oksigen sebesar

7mmHg. Upaya mempertahankan kadar hemoglobin normal pada gangguan
pernapasansangat penting karena transportasi oksigen ke jaringan dapat
dipelihara.Pemeriksaan gas darah arteri berulang kali sulit, sehingga teknik
noninvasif yang sederhana seperti pulse oxymeter dapat digunakan untuk
menilai terapi oksigen (Hidayat ,2014).

Penyapihan terapi oksigen harus dipertimbangkan ketika pasien menjadi

nyaman, penyakit yang mendasari nya sembuh, tekanan darah, denyut nadi,
 frekuensi pernapasan, warna kulit, dan oxymetri berada dalam kisaran
normal. penyapihan dapat secara bertahap dengan menghentikan oksigen
atau menurunkan konsentrasi untuk jangka waktu tertentu misalnya 30 menit
dan mengevaluasi kembali parameter klinis dan SpO2secara berkala. Pasien
dengan penyakit pernapasan kronik mungkin membutuhkan oksigen pada
konsentrasi yang lebih rendah untuk waktu yang lama (Hidayat ,2014).

12. Efek samping terapi oksigen

Menurut Hidayat ,2014 pemberian O2 bukan hanya memberiakan efek terapi

tetapi juga dapat menimbulkan efek merugikan, antara lain :
1). Kebakaran
Oksigen bukan zat pembakar tetapi O2 dapat memudahkan terjadinya
kebakaran, oleh karena itu klein dengan terapi pemberian O2 harus
menghindari : Merokok, membukan alat listrik dalam area sumber O2,
menghindari penggunaan listrik tanpa “Ground”.
2). Depresi Ventilasi
Pemberian oksigen yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran
yang tepat pada klien dengan retensi CO2 dapat menekan ventilasi
3). Keracunan oksigen
Dapat terjadi bila terapi O2 yang diberikan dengan konsentrasi tinggi
dalam waktu relatif lama. Keadaan ini dapat merusak struktur jaringan
paru seperti atelektasi dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses
difusi di paru akan terganggu.
B. Konsep Stroke Hemoragik
1. Pengertian
Stroke merupakan salah satu sindrom neurologi yang dapat menimbulkan
kecacatan dalam kehidupan manusia (Misbach, 2011). Stroke merupakan
perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah
kebagian dari otak (Black dan Hawks, 2014).

Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun
global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran
darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya
pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen
dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke otak
akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini
akan memunculkan gejala stroke (Junaidi , 2011).

Stroke hemoragik merupakan disfungsi neurologis fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan pada substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis, akibat pecahnya pembuluh arteri dan
pembuluh kapiler (Price ,2012).

2. Etiologi
Beberapa penyebab perdarahan intraserebrum (Potter dan Perry, 2012):

1. Perdarahan intraserebrum hipertensif ;

2. Perdarahan subarakhnoid (PSA) pada ruptura aneurisma sakular
3. Ruptura malformasi arteriovena (MAV),
4. Hipertensi yang tidak terkontrol
5. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
6. Perdarahan akibat tumor otak
7. Infark hemoragik
8. Penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan
3. Klasifikasi

Klasifikasi stroke menurut Misbach, 2011 sebagai berikut :

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

a. Stroke iskemik
a) Transient Ischemic Attack (TIA)
b) Trombosis serebri
c) Emboli serebri

b. Stroke hemoragik
a) Perdarahan intraserebral
b) Perdarahan subaraknoid

2. Berdasarkan stadium :
a) TIA
b) Stroke in evolution
c) Completed stroke
3. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) :
a) Tipe karotis
b) Tipe ver tebrobasile

4. Faktor risiko
Faktor risiko dapat terjadinya stroke hemoragik menurut ( Black dan Hawks,
2014) adalah sebagai berikut :
1. Hipertensi adalah faktor risiko yang bisa dimodifikasi terpenting baik stroke
iskemi maupun stroke hemoragik.
2. Penyakit kardiovaskulardan atrial fibrilasi juga bisa dihubungkan dengan
peningkatan terjadinya kejadian stroke.
 3. Diabetes melitus disebabkan oleh perubahan makrovaskular pada penderita
diabetes.
4. Hiperlipidemia merupakan suatu kondisi kadar lipid darah yang melebihi
kadar normalnya
5. Merokok
6. Konsumsi alkohol berlebihan
7. Penggunaan kokain
8. Obesitas
9. Penuaan merupakan salah satu faktor risiko yang signifikan dari stroke
10. Jenis kelamin, laki – laki lebih dominan mendapatkan stroke dari pada
wanita

5. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala menurut Nugroho, dkk (2016)
1. Kehilangan atau menurunnya kemampuan motorik
2. Kehilangan atau menurunnya kemampuan komunikasi
3. Gangguan persepsi
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
5. Disfungsi syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot dan kandung
kemih

6. Patofisiologi
Stroke hemoragik, yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua stroke,
Sebagian dari lesi vaskular yang dapat menyebabkan perdarahan subarakhnoid
(PSA) adalah aneurisma sakular dan malformasi arteriovena (MAV). Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak membentuk massa atau hematoma yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema disekita otak. Peningkatan tekanan intra
kranial (TIK) yang terjadi dengan cepat dapat mengakibtakna kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan inta serebral sering dijumpai
didaerah putamen, thalamus, sub kortikal, nukleus, kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid, (Corwin, 2009).

Biasanya perdarahan di bagian dalam jaringan otak menyebabkan defisit

neurologik fokal yang cepat dan memburuk secara progresif dalam beberapa
menit sampai kurang dari 2 jam. Hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak
perdarahan merupakan tanda khas pertama pada keterlibatan kapsula
interna.Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan dengan ketergantungan
dinding aneurisma yang bergantung pada diameter dan perbedaan tekanan di
dalam dan di luar aneurisma. Setelah pecah, darah merembes ke ruang
subarakhnoid dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama
cairan serebrospinalis. Darah ini selain dapat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan otak secara langsung oleh
karena tekanan yang tinggi saat pertama kali pecah, serta mengiritasi selaput
otak (Price, 2012).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan, kekurangan aliran
darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fugsi otak. Demikian
pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak
boleh kekurangan dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi
serebral (Price, 2012).

Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses
metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Hipoksia dapat menyebabkan iskemia serebral karena tidak seperti jaringan
 pada bagian tubuh lain. Otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik
jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa , infrak pada batang otak
menyebabkan penekanan pada saluran pernapasan dimana oblongata tertekan
mengakibatkan pola napas pasien tidak efektif. Pada pasien stroke hemoragik
reflek menelan dan mengunya pasien menurun serta reflek batuk pasien juga
menurun menyebabkan sekret menumpuk yang mengakibatkan bersihan jalan
napas pasien tidak efektif. Pada pasien stoke hemoragik juga akan terjadi
Atelektasis paru yang menyebabkan Pertukaran O2 dan CO2 dan hasil analisa
gas darah abnormal serta kondisi dimana kadar karbon dioksida dalam tubuh
meningkat (hiperkapnia) yang mengakibatkan gangguan pertukaran gas pada
pasien stroke hemoragik (Price, 2012).

Kematian sel dan perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3- 10
menit. Gangguan pada fungsi motorik menyebabkan kelemahan pada anggota
gerak yang mengakibatkan tangan atau kaki serta wajah mengalami
kelumpuhan (hemiplegia) yang akan terjadi gangguan mobilitas fisik. Ganguan
pada pusat bicara menyebabkan pasien stroke mengalami gangguan bicara yang
mana gangguan komunikasi yang disebabkan oleh kerusakan otak (disfasia) dan
kondisi di mana penderitanya mengalami kesulitan mengendalikan atau
mengkoordinasi otot yang digunakan ketika berbicara, atau kelemahan otot
sering ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti (disatria)
mengakibatkan gangguan komunikasi verbal. Gangguan persepsi sensori
dimana penderita menalami penurunan pada penglihatan, perabaan,
pendengaran dan pengevapan yang menyebabkan kebutuhan nutrisi berkurang
(Price, 2012).

7. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Price (2012) adalah sebagai berikut :
1. komplikasi dini ( 0- 48 jam pertama)
 a. Edema serebri yaitu defisit neurologi cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi dan
akhirnya menimbulkan kematian,
Iinfrak miokard taitu penyebab kematian mendadak pada stroke
stadium awal.
2. Komplikais jangka pendek (1- 14 hari pertama )
a. Pneumonia akibat immobilisasi lama
b. Infark miokard
c. Emboli paru yaitu cenderung terjadi 7 – 14 hari pasca stroke, sering
kali pada saat penderita mulai mobilisasi
d. Stroke rekuren yaitu dapat terjadi pada setiap saat
3. Komplikasi jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain seperti penyakit
vaskuler perifer
C. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a. Identifikasi klien
Meliputi nama, jenis kelamin, golongan darah, nomor rekam medik,
tanggal masuk rumah sakit, diagnosa, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan,pekerjaan
b. Identifikasi Penanggung Jawab
Nama, umur, alamat, agama, pendidikan,pekerjaan, hubungan dengan
klien, no telpon, pekerjaan, pendidikan.
c. Riwayat Kesehatan, pengkajian riwayat penyakit stroke menurut Black
dan Hawks (2014)meliputi:

1). Keluhan Utama

Keluhan utama pasien gangguan oksigenasi pada stroke hemoragik
yaitu mengalami sesak nafas, perubahan irama nafas, nafas terasa
dengkal serta nyeri kepala.

2). Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada gangguan oksigenasi pada stoke stroke hemoragik sering kali
berlangsung sangat mendadak saat klien sedang melakukan aktifitas.
Biasanya pada pemeriksaan subjektif terjadi sesak nafas, adanya
sekresi dijalan nafas, pasien merasa berat untuk bernafas,pasien
merasa batuk tidak bisa keluar, pasien merasa lelah, pasien merasa
gelisah, pasien mengeluh nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadarkan diri, kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak lainnya. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran disebabkan tekanan intrakranial perubahan
tingkah laku juga umum terjadi sesuai perkembangan penyakit dapat
terjadi latergi, tidak respontif dan koma. Pada pemeriksaan objektif
didapatkan frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
 abnormal,penggunaan otot pernapasan ,hitungan nadi
cepat,penurunan ekspansi paru.

3). Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada kesehatan dahulu biasanya ada riwayat minum
alkohol,mengkonsumsi obat–obatan, merokok, pernah menderita
penyakit seperti asma, ISPA, tuberkulosis, hipertensi. Gangguan
vaskular seperti jantung dan fibrilasi atrial yang berhubungan dengan
iskemia transien dan stroke. Tanyakan mengenai cedera dan rawat
inap seperti trauma kepala, kejang, stroke, dan cedera jaringan robek.

4). Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertesi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari keluarga.

d. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas sehari –hari pasien stroke menurut kozier (2010) sebagai
berikut:

1). Pola nutrisi: penderita stroke mengalami penurunan nafsu

makan,status gizi dan berat badan karena gangguan pada
glosofaringitis sehingga reflek menelan berkurang.
2). Pola aktifitas dan latihan: penderita stroke tidak akan mampu
melakukan aktifitas dan perawatan diri secara mandiri karena
kelemahan anggota gerak adalah tanda yang pasti ada pada penderita
stroke. Kekuatan otot berkurang, mengalami gangguan koordinasi,
gangguan keseimbangan, serta penurunan kesadaran pasien bisa
sampai pada keadaan koma.
 3). Pola tidur dan istirahat: penderita stroke lebih banyak tidur dan
istirahat karena semua sistem tubuhnya akan mengalami penurunan
kerja dan penurunan kesadaran sehingga lebih banyak diam.
4). Pola persepsi dan kognitif: penderita stroke akan mengalami gangguan
pada semua pola pengecapan, perabaa, pendengaran, penglihatan,
penciuman, sehingga pasien akan terlihat sanagt dengan keadaanya.

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran menurun karena terjadinya perdarahan yang
menyebabkan kerusakan otak kemudian menekan batang otak.
Evaluasi tingkat kesadaran secara sederhana dapat dibagi atas :
a). Kompos mentis : kesadaran baik
b). Apatis : perhatian kurang
c). Samnolen : kesadaran mengantuk
d).Stupor : kantuk yang dalam pasien dibangunkan dengan
rangsangan nyeri yang kuat
e). Soparokomatus : keadaan tidak ada respon verbal
f). Tidak ada respon sama sekali

b. Tanda – tanda vital

a. Tekanan darah : pasien stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan
darah dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80 mmHg
b. Nadi : pasien stroke nadi terhitung normal
c. Pernapasan : pasien stroke mengalami nafas cepat
d. Suhu : pada pasien stroke tidak ada masalah suhu pada pasien
denga stroke hemoragik

c. Pemeriksaan Head to Toe

1. Rambut : Biasanya tidak ditemuka masalah
2. Wajah

: Tampak simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan

Nervus V (Trigeminal) : biasanaya pasien bisaa
menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma,
ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, pasien
akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada nervus
VII (Facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat
mengangkat alis, megerinyitkan dahi, mengerinyitkan
hidung, menggembukan pipi, pada sata
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi
lemah dan saat dimintmengunyah pasien kesulitan
untuk mengunyah.

3. Mata
: Kunjung tiva tidak anemis, sklera tidak
iterik,pupilisokor, kelopak mata tidak udem . pada
pemeriksaan Nervus II (Optikus) : biasnya luas
pandangan baik 90 derejat, visus 6/6. Pada Nervus III
(Okulomotoris) : biasnya diameter pupil 2 mm/2mm,
pupil kadang isokor dan aniisokor, palpebra dan reflek
kedip dapat dinilai jika pasien dapat membuka mata.
Nervus IV (Trokealis) : biasnya pasien dapat mengikuti
arah tangaan perawat keatas dan kebawah. Nervus VI
(abdusen):biasnya hasilnya pasien dapat mengikuti
arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
4. Hidung
: Simetris kiri dan kanan terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan Nervus I
(Olfaktorius) : kadang ada yang bisa
menyebutkan bau yang diberikan perawatnamun ada
juga yang tidak, dan biasnya ketajaman penciuman kiri
dan kanan berbeda dan pada Nervus VIII (Akustikus):
biasnya pada pasien yang tidak lemah anggota gerak
atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan dan
hidung

5. Mulut
: Pasien tampak apatis, stupor, koma,hingga koma akan
mengalami masalah baun mulut, gigi kotor, mukosa
bibir kering. Pada pemeriksaan Nervus VII (facialis) :
biasnya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan ,
bibir simetris dan dapat menyebutkan rasa manis dan
asin. Pada Nervus IX (glosofaringeal):biasnya ovule
yang tidak terangkat tidak simetris, mencong kearah
tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa
asam dan pahit . pada Nervus XII (Hipoglasus) :
biasnya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat
dipencongkan ke kiri dan kanan serta bicara kurang
jelas.

6. Telinga :Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan . Pada

pemeriksaan nervus VIII (akustikus):biasnya pasien
kurang bisa mendengarkan gesekan dari jari perawat
tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya
 dapat mendengarkan jika suara dan dengan artikulasi
yang jelas.

7. Leher
: Lihat adanya pembesaran vena jugularis. Pada
pemeriksaan Nervus X (Vagus):biasnya pasien stroke
hemoragik mengalami gangguan menelan. Pada
pemeriksaan kaku kuduk biasnya positif dan
blyudzensky positif.
8. Thoraks
a). Paru - paru
Inspeksi :biasanya simetris kiri daan kanan
Palpasi :biasanya fremitus sama antara kiri dan
kanan
Perkusi :biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi : biasanya suara norma (vesikuler)

b). Jantung
Inspeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasnya suara vesikuler

9. Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasnya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya biasnya terdapat suara timpati
Auskultasi : biasnya bising usus pasien tidak terdengar
 10. Ekstremitas
a). Atas
Biasanya terpasng infus. CRT biasnya normal yaitu <2 detik, tidak
ada udema. Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya
pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu
yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek biasanya saat
siku diketuk tidak ada respon dari siku, tidak fleksi maupun
ekstensi (reflek bicep negatif) dan pada pemeriksaan tricep respon
tidak ada fleksi dan supinasi (refleks bicep negatif) sedangkan
pada pemeriksaan hoffman tromer biasanya jaroi tidak
mengembang ketika diberi reflek (reflek hoffman tromer positif).

b). Bawah
Biasanya tidak ada udem. Pada pemeriksaan reflek biasanya saat
pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pada pasien fleksi
(bluedzensky positif). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari
tidak mengembang (reflek babinsky positif). Pada saat dorsum
pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon (reflek caddok
positif). Pada saat tulang kering digurut dari atas kebawah tidak
ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim positif) dan pada
saat betis diremas dengan kuat pasien tidak merasakan apa-apa
(refleks gordon positif). Pada saat dilakukan reflek patella
biasanya femur tidak bereaksi sat diketukkan (reflek patella
positif).

f. Pemeriksaan penunjang

1. Computerized Tomograph Skenning (CT- Scan)

Bila ada PSA, maka terlihat daerah hiper densitas (lebih putih dari
sekitarnya) biasanya disekitar sisterna. Semakin cepat timbulnya PSA
 dengan saat pemeriksaan maka tingkat keberhasilan diagnosis lebih
tinggi umumnya sebelum 24 jam pertama.

2. Cerebral Angiografi
Mampu mendeteksi kelainan pembuluh darah intrakranial, misalnya:
aneurisma, angioma. Pada PSA dapat mengetahui sumber
perdarahan, hubungan dengan pembuluh darah sekitarnya, dan dapat
mengetahui ada tidak nya penyempitan saluran arteri (fasospasme).

3. Doppler Sonokgrafi
Dapat memberi informasi mengenai kondisi aliran didalam pembuluh
darah otak. Dapat mendiagnosa stenosis, fasos pasme, kelainan
pembuluh darah, pembuluh darah ekstrakranial (arteri karotis).

4. Doppler Sonografi Transkranial

Pada PSA, dapat terlihat stenosis beruukuran sedang dan besar
karena kecepatan aliran darah meningkat. Cara terpilih untuk
momonitor proggresi fasos pasme.

5. Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSS)

PSA merupakan cairan serebrospinal bercampur darah sehingga
tampak warna kekuning-kuningan. Fungsi menimbulkan tekanan
dirongga spinal. Jika ada peningkatan tekanan intrakranial bisa
timbul kontriksi medula oblongata diforamen magnum sehingga
pusat fungsi vital dapat terganggu
.
6. Magnetic resonance Romography (MRT)
Sangat sensitif, mampu mendeteksi trombus akibat aneurisma atau
angioma yang tidak tampak dengan angiografi maupun CT-Scan.
 Lama pemeriksaan 1 sampai 2 jam, sulit dilakukan pada PSA yang
tidak stabil.

7. Magnetic Resonance Angiography (MRA)

Kegunaan alat ini untuk melihat pembuluh darah otak (intrakranial)
secara non invasif, misalnya: aneurisma, malformasi, arteio-vena
(AVM).

2. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan

oksigenasi pada pasien Stroke Hemoragik menurut NANDA Internasional
(2015), adalah sebagai berikut :
a. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas,
reflek batuk yang tidak adekuat
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan neurologis
c. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar – kapiler
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular,
kelemahan anggota gerak
e. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi
bicara
 3. Intervensi keperawatan
Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien
Dengan Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Status pernafasan : Manajemen jalan nafas
bersihan jalan kepetenan jalan nafas
napas
Indikator :
Batasan a. Frekuensi pernafasan a. Posisikan pasien untuk
karakteristik : b. Irama pernafasan memaksimalkan
c. Kedalaman inspirasi ventilasi
d. Kemampuaan untuk b. Lakukan fisioterapi
- Batuk yang mengeluarkan sekret dada, sebagaimana
tidak e. Suara nafas mestinya
efektif tambahan c. Buang sekret dan
- Dispnea f. Dispnea saat istirahat motivasi klien untuk
- Gelisah g. Dispnea saat melakukan batuk atau
aktivitas ringan menyedot lendir
- Kesulitan
penggunaan otot d. Motivasi klien untuk
verbalisasi bantu pernafasan melakukan nafas pelan,
- Mata terbuka h. Batuk dalam dan batuk
lebar i. Akumulasi sputum e. Instruksikan bagimana
- Ortopnea agar melakukan batuk
- Penurunan Status pernafasan efektif
f. Auskultasi suara nafas,
bunyi
Indikator : catat area yang
napas a. Frekuensi pernafasan ventilasinya menurun
- Perubahan b. Irama pernafasan atau tidak ada dan
frekuensi napas c. Kedalaman inspirasi adanya suara tambahan
- Perubahan pola d. Suara auskultasi g. Kelola nebulizer
napas nafas ultrasonik,
- Sianosis e. Kepatenan jalan sebagaimana mestinya
nafas h. Posisikan untuk
- Sputum dalam
f. Penggunaan ootot meringankan sesak
jumlah yang bantu pernafasan nafas
berlebihan g. Retraksi dinding i. Monitor status
- Suara napas dada pernafasn dan
h. Sianosis oksigenasi,
 tambahan i. Dispnea saat istirahat sebagaimana mestinya
- Tidak ada batuk j. Dispnea saat
aktivitas ringan
k. Suara nafas
tambahan
l. Akumulasi sputum Peningkatan
m. Demam (Manajemen) Batuk
n. Batuk

Keparahan Infeksi a. Dampingi pasien untuk

bisa duduk pada posisi
dengan kepala sedikit
Indikator : lurus, bahu rileks dan
a. Sputum purulen lutut ditekuk atau posisi
b. Demam fleksi
c. Hipotermi b. Dukung pasien menarik
d. Ketidakstabilan suhu nafas dalam beberapa
e. Hilang nafsu makan kali
c. Dukung pasien untuk
melakukaan nafas
dalam, tahan selama 2
detik, bungkukkan
kedepan, tahan 2 detik,
dan batukkan 2-3 kali
d. Minta pasien untuk
menarik nafas dalam
beberapa kali,
keluarkan perlahan dan
batukkan di akhir
ekshalasi
(penghembusan)
e. Minta pasien untuk
batuk dilanjutkan
dengan beberapa
periode nafas dalam
f. Dukung hidrasi cairan
yang sistemik, sesuai
dengan kebutuhan

Terapi Oksigen

a. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
b. Siapkan peralatan O2
c. Berikan tambahan O2
seperti yang
diperintahkan
d. Monitor aliran O2
e. Monitor posisi alat
pemberian O2
f. Monitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi O2
g. Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat O2
h. SediakanO2 ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan

Monitor Pernafasan

a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan
retraksi dada
c. Monitor suara nafas
tambahan seperti mengi
atau ngorok
d. Monitor pola nafas
e. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
f. Perkusi thoraks anterior
dan posterior, dari
apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
g. Monitor kemampuan
batuk pasien
h. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
 nafas tersebut
i. Monitor hasil foto
thoraks

2. Ketidakefektifan Status pernafasan Manajemen jalan nafas

pola napas
Indikator :
Batasan a. Frekuensi pernafasan a. Posisikan pasien untuk
Karakteristik : b. Irama pernafasan memaksimalkan
c. Kedalaman inspirasi ventilasi
d. Suara auskultasi b. Lakukan fisioterapi
- Bradipnea
nafas dada, sebagaimana
- Dispnea e. Kepatenan jalan mestinya
-Penggunaaan nafas c. Buang sekret dan
otot bantu f. Penggunaan otot motivasi klien untuk
pernapasan bantu pernafasan melakukan batuk atau
- Penggunaan g. Retraksi dinding menyedot lendir
posisi tiga titik dada d. Motivasi klien untuk
h. Sianosis melakukan nafas pelan,
- Penurunan
i. Dispnea saat istirahat dalam dan batuk
kapasitas vital j. Dispnea saat e. Instruksikan bagimana
- Penurunan aktivitas ringan agar melakukan batuk
tekanan k. Suara nafas efektif
ekspirasi tambahan f. Auskultasi suara nafas,
- Pernapasan bibir l. Akumulasi sputum catat area yang
- Pernapasan m. Demam ventilasinya menurun
n. Batuk atau tidak ada dan
cuping hidung
adanya suara tambahan
- Pola napas Status pernafasan : g. Kelola nebulizer
abnormal ventilasi ultrasonik,
- Takipnea sebagaimana mestinya
Indikator : - P h. Posisikan untuk
a. Frekuensi pernafasan
e meringankan sesak
b. Irama pernafasan
n nafas
c. Kedalaman inspirasi
u i. Monitor status
d. Suara perkusi rnafas pernafasn dan
e. Hasil rontgen udada oksigenasi,
f. Penggunaan n otot sebagaimana mestinya
bantu pernafasan
a
g. Suara n nafas Terapi Oksigen
tambahan a. Pertahankan kepatenan
h. Retraksi dinding jalan nafas
dada - - b. Siapkan peralatan O2
i. Dispnea saat- istirahat c.
j. Dispnea - - saat d. Berikan tambahan O2
aktivitas ringan seperti yang
k. Taktil fremitus diperintahkan
l. Pengembangan e. Monitor aliran O2
dinding dada tidak f. Monitor posisi alat
simetris pemberian O2
m. Akumulasi sputum g. Monitor kecemasan
n. Gangguan ekspirasi pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
Kontrol nyeri mendapatkan terapi O2
h. Monitor kerusakan
Indikator : kulit terhadap adanya
a. Mengenali kapan gesekan perangkat O2
nyeri terjadi i. SediakanO2 ketika
b. Menggabarkan pasien dibawa atau
faktor penyebab dipindahkan
c. Menggunakan
tindakan pencegahan Monitor Pernafasan
d. Menggunakan
analgesik yang a. Monitor kecepatan,
direkomendasikan irama, kedalaman dan
e. Melaporkan kesulitan bernafas
perubahan terhadap b. Catat pergerakan dada,
gejala nyeri pada catat ketidaksimetrisan,
profesional penggunaan otot-otot
kesehatan bantu pernafasan dan
f. Melaporkan nyeri retraksi dada
yang terkontrol c. Monitor suara nafas
tambahan seperti mengi
atau ngorok
d. Monitor pola nafas
e. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
f. Perkusi thoraks anterior
dan posterior, dari
apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
g. Monitor kemampuan
batuk pasien
h. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
 nafas tersebut
i. Monitor hasil foto
thoraks

Monitor Tanda-Tanda
Vital
a. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan ststus
pernafasan
b. Catat gaya dan fluktasi
yang luas pada tekanan
darah
c. Monitor keberadaan
dankualitas dari nadi
d. Monitor irama dan
tekanan janutung
e. Monitor irama dan laju
pernafasan (misalnya
kedalaman dan
kesimetrisan)
f. Monitor suara paru-
paru
g. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembapan
h. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital

3. Gangguan a. Status respirasi : Monitor respirasi

Pertukaran Gas Gas exchange
1. Monitor rata – rata,
Batasan Indikator : kedalaman, irama dan
Karakteristik : 1) PaO2 dan PCO2 usaha respirasi.
dalam rentang 2. Cata pergerakan dada,
normal amati kesimetrisan,
- Diaforesis
2) Saturasi oksigen penggunaan otot
- Dispnea dalam rentang tambahan, retraksi otot
- Gangguan normal supraclavicular dan
Penglihatan 3) pH arteri dalam intercostal.
- Gas darah arteri rentang normal 3. Monitor suara nafas
abnormal 4) kesimbangan seperti dengkur.
- Gelisah perfusi ventilasi 4. Ponitor pola nafas :
dalam rentang bradipnea, takipnea,
- Hiperkapnia
 - Hipoksemia normal hiperventilasi, cheyne
- Hipoksia 5) tidak terjadi stokes.
- Iritabilitas dispnea saat 5. Monitor kelelahan otot
istirahat atau diafragma
- Konfusi
sedang melakukan 6. Auskultasi suara nafas,
- Napas cuping aktivitas catat area penurunan /
hidung tidak adanya ventilasi
- Penurunan b. Status Respirasi : dan suara tambahan
karbon dioksida Ventilasi
- pH arteri Terapi oksigen
abnormal Indikator :
1) Respiratory rate 1. Observasi aliran O2
- Sianosis
dalam rentang a. Berikan therapy O2
- Samnolen normal sesuai indikasi
- Takikardi 2) Tidak ada retraksi
- Warna kulit dinding dada
Abnormal 3) Tidak mengalami
dispnea - saat
istirahat
4) Tidak ditemukan
orthopnea

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan untuk
membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008)
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen :
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan penelitian terakhir keperawatan yang
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan
suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi ada individu (Nursalam,
2008). Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu :
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif, dengan pendekatan studi
kasus. Studi kasus merupakan jenis rancangan penelitian dari metode
deskriptif yaitu suatu penelitian yang dilakukan untuk mendeskripsikan atau
menggambarkan tentang asuhan keperawatan pada pasien melalui pengkajian,
merumuskan diagnosa keperawatan, merumuskan intervensi keperawatan,
penatalaksanaan intervensi dengan implementasi keperawatan yang diberikan
pada pasien dengan gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke
hemoragik di ruang rawat inap syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr. M Djamil
Padang. Waktu penelitian mulai dari bulan November 2017 sampai dengan
Juni 2018. Waktu studi kasus dilakukan selama 7 hari untuk kedua partisipan
pada tanggal 13 sampai 19 Maret 2018.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi dari penelitian ini adalah semua pasien stroke hemoragik dengan
gangguan oksigenasi yang berada di ruang rawat inap syaraf RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Jumlah populasi gangguan oksigenasi pada pasien stroke
hemoragik di ruang rawat inap RSUP Dr. M. Djamil Padang pada saat
dilakukan penelitian adalah sebanyak 6 orang pasien.
2. Sampel
Pada saat dilakukan penelitian terdapat 6 orang pasien stroke hemoragik
yang mengalami gangguan oksigenasi, 2 diantaranya sudah direncanakan
pulang, sedangkan 2 pasiennya tidak bersedia menjadi partisipan. Jadi
 sampel penelitian ini adalah 2 orang pasien stroke hemoragik dengan
gangguan oksigenasi yang berada di ruang rawat inap syaraf RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Pada 2 orang pasien yang memenuhi kriteria dengan
gangguan oksigenasi dapat diambil sebagai sampel.

Dalam penelitian keperawatan, criteria sampel meliputi ktiteria inklusi dan

eksklusi. Kriteria inklusi merupakan dimana subjek peneliti mewakili
sampel penelitian yang memenuhi syarat sebagai sampel sedangkan
criteria eksklusi adalah subjek tidak dapat mewakili sampel karena tidak
memenuhi syarat. Adapun criteria sampel dalam penelitian ini adalah
sebagai berikut
1. Kriteria inklusi:
a. Pasien dan keluarga pasien yang bersedia menjadi partisipan
b. Pasien stroke hemoragik yang memiliki hari rawatan minimal lima
hari
2. Kriteria ekslusi:
a. Pasien stroke hemoragik dengan gangguan oksigenasi yang
meninggal dunia atau pindah ruangan

D. Teknik Pengumpulan Data

1. Jenis Data
a. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang diambil langsung dari respoden
dengan menggunakan format pengkajian asuhan keperawatan dasar
manusia, yaitu data yang dikumpulkan berdasarkan apa yang dikatakan
oleh pasien saat dilakukan pengkajian secara langsung meliputi :
Identitas pasien, keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga,
pola aktifitas sehari - hari, data psikologis, data ekonomi, dan data
spiritual.
 b. Data Objektif
Data Objektif sebagai pendukung peneliti, data Objektif merupakan
sumber data penelitian yang diperoleh dari respon pasien yang tampak
oleh perawat saat dilakukan pengkajian dan dari dokumen medical
record pasien stroke hemoragik dengan gangguan oksigenasi
diruangan rawat inap saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang. Data
sekunder umumnya berupa ekspresi wajah pasien, hasil pemeriksaan
fisik pada pasien, data laboratorium, dan data pemeriksaan diagnostik.

2. Sumber Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan oleh peneliti langsung dari
sumber data atau reponden. Data tersebut diantaranya adalah identitas
pasien, riwayat kesehatan pasien, pola aktivitas sehari - hari di rumah, dan
pemeriksaan fisik terhadap partisipan.

b. Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang telah tersedia hasil pengumpulan data
untuk keperluan tertentu yang dapat digunakan sebagian atau seluruhnya
sebagai sumber data penelitian. Data sekuder merupakan sumber data
penelitian yang diperoleh langsung dari keluarga, rekam medis dan ruang
rawat inap syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang.

3. Cara Pengumpulan Data

Dalam penelitian kualitatif terdapat banyak cara dapat dipakai untuk
mengumpulkan data, namun yang paling sering digunakan adalah
anamnesa, observasi, dan dokumentasi.
1) Anamnesa
Anamnesa digunakan sebagai teknik pengumpulan data apabila
peneliti ingin melakukan studi pendahuluan untuk menemukan
permasalahan yang diteliti, tetapi apabila peneliti ingin mengetahui
hal-hal dari partisipan lebih mendalam.
Dalam penelitian ini anamnesa dilakukan dengan wawancara yang
diberi kebebasan untuk dapat memberikan informasi selengkap
mungkin terkait data yang mendukung. Anamnesa dilakukan tentang
identitas pasien, riwayat kesehatan (keluhan masuk rumah sakit,
riwayat kesehatan sekarang, riwayat penyakit yang diderita
sebelumnya dan riwayat kesehatan keluarga yang sebelumnya, dan
aktivitas sehari-hari (ADL) seperti makan, minum, BAB, BAK,
istirahat dan tidur.

2) Pemeriksaan Fisik
Dalam obeservasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat kondisi dari
pasien, seperti keadaan umum pasien dan keadaan pasien, selain itu
juga mengobservasi tindakan apa saja yang telah dilakukan pada
pasien. Observasi pemeriksaan fisik seperti pemantauan tanda-tanda
vital, pemantauan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit, dan
trombosit, dan pemeriksaan Analisa Gula Darah.

3) Studi Dokumentasi
Dalam hal ini adalah dokumetasi dari rumah sakit untuk menunjang
penelitian yang akan dilakukan. Data pemeriksaan laboratorium
(hemoglobin, hematokrit, trombosit), pemeriksaan diagnostik, dan data
pengobatan pasien.
4. Langkah Pengumpulan Data
Langkah pengumpulan data diawali dengan peneliti

a) Peneliti meminta izin surat penelitian dari institusi asal peneliti yaitu
Poltekkes Kemenkes Padang
b) Peneliti memberikan surat izin kepihak RSUP Dr. M. Djamil Padang
untuk berdesedia dijadikan tempat penelitian
c) Mengikuti persyaratan penelitian dengan melakukan kajian uji etik
d) Peneliti mendatangi partisipan dan menjelaskan tujuan penelitian tentang
asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada partisipan.
e) Peneliti memberikan Informed Consent kepada responden dan
menandatangani Informed Consent tersebut untuk bersedia memberikan
asuhan keperawatan oleh peneliti
f) Peneliti meminta waktu responden untuk melakukan asuhan keperawatan
kemudian peneliti pamit dan meninggalkan ruang rawat inap syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang.

E. Alat dan Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian
keperawatan, diagnose keperawatan, perencananaan keperawatan,
implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan, serta format skrining dan
alat pemeriksaan fisik yang terdiri dar itensi meter, stetoskop, thermometer.
Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik,
observasi langsung, dan studi dokumentasi.
1. Format pengkajian keperawatan terdiri dari: identitas pasien, identifikasi
penanggung jawab, riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, pemeriksaan
fisik, data psikologis, data ekonomi sosial, data spiritual, lingkungan
tempat tinggal, pemeriksaan laboratorium, dan program pengobatan.
2. Format analisa data terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik, data,
masalah, dan etiologi.
 3. Format diagnose keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, diagnose keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah,
serta tanggal dan paraf dipecahkannya masalah.
4. Format rencanaasuhankeperwatanterdiridari: namapasien, nomor rekam
medik, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan NOC dan NIC.
5. Format implementasi keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor
rekam medik, hari dan tanggal, diagnose keperawatan, implementasi
keperawatan, dan paraf yang melakukan implementasi keperawatan.
6. Format evaluasi keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, hari dan tanggal, diagnose keperawatan, evaluasi keperawatan,
dan paraf yang mengevaluasi tindakan keperawatan.

F. Analisa Penelitian
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis tekstual. Analisa
data dilakukan berdasarkan data-data yang telah diperoleh kemudian
dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif. Hasil analisa data tersebut
kemudian dirumuskan menjadi diagnosis keperawatan sesuai dengan panduan
Nursing American Diagnosis (NANDA), dilanjutkan dengan menyusun
intervensi keperawatan, melaksanakan implementasi keperawatan, dan
evaluasi keperawatan. Setelah didapatkan hasil pengkajian, perumusan
diagnosis dan intervensi, serta pelaksanaan implementasi dan evaluasi,
peneliti kemudian membandingkan hasil tersebut dengan konsep asuhan
keperawatan teoritis ( Nursalam, 2011).
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Asuhan keperawatan yang dilakukan pada dua orang partisipan yang dirawat di
Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP.Dr.M. Djamil Padang. Pembahasan proses
keperawatan pada kedua partisipan dilakukan dengan membandingkan hasil dari
asuhan keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan. Prinsip dari
pembahasan ini dibuat dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang
terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan, implementasi keperawatan, serta evaluasi keperawatan terhadap
masalah yang muncul.

Asuhan keperawatan pada kedua partisipan dilakukan pada waktu yang berbeda
dengan tanggal yang sama. Asuhan keperawatan pada partisipan 1 dilakukan
pada tanggal 13 Maret 2018 dengan identitas pasien yaitu Tn.S seorang laki- laki
berumur 44 tahun, nomor Rekam Medik 009649, bekerja sebagai pegawai
koperasi ,telah menikah,beragama islam, pendidikan SMA, masuk ke Ruang
rawat Inap Syaraf melalui IGD RSUP. Dr. M Djamil Padang pada tanggal 12
Maret 2018 pukul 11.16 WIB rujukan dari rumah sakit Siti Rahmah Padang
dengan diagnosa Stroke Hemoragik. Asuhan keperawatan pada partisipan 2
dilakukan pada tanggal 13 Maret 2018 dengan identitas Ny.N seorang perempuan
berumur 62 tahun , nomor Rekam Medik 009424, bekerja sebagai petani, telah
menikah tetapi janda, beragama islam,pendidikan SD, masuk ke Ruang rawat
Inap Syaraf melalui IGD RSUP. Dr. M Djamil Padang pada tanggal 08 Maret
2018 pukul 17.49 WIB rujukan dari rumah sakit Semen Padang Hospital dengan
diagnosa Stroke Hemoragik. Hasil dari tahapan keperawatan pada kedua
partisipan dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
 1. Pengkajian keperawatan
Hasil dari pengkajian keperawatan pada kedua partisipan dapat dilihat pada
tabel 4.1 dibawah ini :
Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Partisipan 1
Identitas Pasien
Seorang laki- laki bernama Tn.S berusia
44 tahun, nomor Rekam Medik
009649,telah menikah , bekerja sebagai
pegawai koperasi ,beragama islam,
pendidikan SMA, alamat sungai buluh
Batang Anai, Diagnosa medik stroke
hemoragik.
Partisipan 2
Identitas Pasien
Seorang perempuan bernama Ny.N
berusia 62 tahun , nomor Rekam
Medik 009424, status janda, bekerja
sebagai petani, beragama
islam,pendidikan SD, alamat simpang
3 rambutan, Kuranji,Padang, Diagnosa
medik stroke hemoragik.

Keluhan Utama Masuk Keluhan Utama Masuk

Tn.S masuk melalui IGD RSUP. Dr. M
Djamil Padang atas rujukan dari rumah
sakit Siti Rahmah pada tanggal 12 Maret
2018, sekitar jam 11.16 WIB, dengan
keluhan utama penurunan kesadaran
apatis GCS 13 (E5M5V3) dan sesak nafas
yang dirasakan sejak 3 jam sebelum
pasien masuk rumah sakit serta berat
dibagian kepala sampai pundak,lemah
Ny.N masuk melalui IGD RSUP. Dr.
M Djamil Padang atas rujukan dari
rumah sakit Semen Padang Hospital
pada tanggal 13 Maret 2018, sekitar
jam 17.49 WIB, dengan keluhan
utama penurunan kesadaran samnolen
GCS 9 (E3M3V3), sesak nafas dan
lemah anggota gerak sebelah kiri sejak
4 hari sebelum masuk rumah sakit
terjadi pada saat klien sedang
 Partisipan 1
anggota gerak sebelah kanan yang
dirasakan secara tiba – tiba saat pasien
sedang beraktifitas bersama keluarga.
Hasil pemeriksaan fisik di IGD
didapatkan TD : 150/100 mmHg N :99
x/menit, P : 28 x/menit S:36,90C
Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan Pengkajian pada tanggal
13 Maret 2018 jam 11.30 di ruang rawat
inap syaraf mengalami penurunan
kesadaran dengan kesadaran apatis GCS
13 (E5M5V3), keadaan umum lemah,
pasien mengeluh nyeri pada kepala,
sesak nafas dan batuk yang dirasakan dan
susah mengeluarkan sekret,pasien
mengatakan dada tersa sesak saat
bergerak. Pasien juga mengatakan
anggota gerak kiri terasa berat dan
lemah.
Partisipan 2
beristirahat dirumah. Hasil pemeriksaan
fisik di IGD didapatkan TD : 180/100
mmHg N :104 x/menit, P : 30 x/menit S
: 37,90C
Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
13 maret 2018 jam 09.30 diruang rawat
inap syaraf pasien mengalami
penurunan kesadaran kesadaran
samnolen GCS 9 (E3M3V3), keadaan
umum lemah serta anggota gerak
sebelah kanan terasa lemah dan tidak
bisa digerakkan, keluarga pasien
mengatakan mendengar suara nafas
tambahn dan, keluarga pasien
megatakan pasien sesak nafas dan
mendengar bunyi gurgling, keluarga
mengatakan sekret bewarna kuning
kental.

Riwayat kesehatan dahulu

Tn.S mengatakan tidak pernah dirawat Riwayat kesehatan dahulu
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Keluarga Ny.N mengatakan pasien
penyakit hipertensi sejak lama sudah 4 memiliki riwayat stroke dan hipertensi
tahun yang lalu tetapi tidak kontrol sejak 7 tahun yang lalu dengan tekanan
teratur dengan tekanan darah tertinggi darah tertinggi 180/100 mmHg, tetapi
pasien tidak rajin.
Partisipan 1 Partisipan 2
160/100, jika tekanan darah tinggi pasien mengontrol kepelayanan kesehatan.
merasakan sakit kepala dan hanya Riwayat penyakit lainnya tidak ada
mengatasinya dengan minum obat dan
beristirahat. Pasien tidak memiliki Riwayat kesehatan keluarga
riwayat penyakit lainnya. Keluarga Ny.N mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderita
Riwayat kesehatan keluarga penyakit hipertensi dan stroke serta
Tn.S mengatakan memiliki penyakit penyakit lainnya.
hipertensi keturunan dari orang tua yaitu
ibu pasien. Sebelumnya ibu pasien juga
mengalami penyakit stroke dan sudah Kebutuhan Dasar (ADL)
meninggal. Kebutuhan Makan dan minum :
Keluarga pasien mengatakan pada saat
Kebutuhan Dasar (ADL) sehat makan 3x sehari dengan nasi dan
Kebutuhan Makan dan minum : Pasien lauk pauk, serta pasien suka makan
mengatakan pada saat sehat makan 3x
sehari dengan nasi dan lauk pauk. Pasien
mengatakan sudah pernah mendapatkan
informasi tentang diet rendah garam
untuk Tn.S namun Tn.S tetap
mengkonsumsi makanan dengan tinggi
garam dan bersantan. Pada saat sakit
klien diberikan diit MC 1500 Kkal, nafsu
makan menurun. Jenis minuman air putih
dan pasien banyak minum air putih
biasanya dari 6-7 kali sehari, pasien juga
sering
makanan yang bersantan dan jeroan
serta pasien sering makan makanan
yang banyak mengandung garam.
Pasien dan keluarga sudah pernah
mendapatkan informasi tentang diet
rendah garam untuk Ny.N. pada saat
sakit pasien diberikan diit MC 1800
Kkal diberikan melalui NGT. Jenis
minuman air putih yang sering
diminum pasien, biasanya lebih dari 7-
8 kali sehari.Pada saat sakit pasien
diberikan jus pepaya kurang lebih 200
 Partisipan 1
minum minuman yang bersoda dan
bewarna. Pada saat sakit pasien masih
banyak minum 4-5 kali.pasien diberikan
jus pepaya kurang lebih 200 cc/ hari.
Kebutuhan Aktivitas dan Latihan:
Pola aktivitas pasien bekerja sebagai
pegawai koperasi, beraktifvitas diluar
rumah. Pasien mengatakan jarang
melakukan kegiatan seperti olahraga atau
aktivitas fisik lainnya karena pasien
merasa mudah lelah.
Kebutuhan Istirahat dan Tidur: Pola
tidur saat sehat, pasien mengatakan
bangun tidur jam 06.00 subuh, jarang
tidur siang, pasien tidur dimalam hari
pukul 11.00 WIB. Sedangkan waktu
sakit pasien sedikit susah tidur, pasien
hanya tidur 4-5 jam/hari.
Kebutuhan Eliminasi: Pola eliminasi
pada saat sehat pasien BAB 1x sehari
tidak keras bewarna kuning, pada saat
sakit pasien buang air besar 1 kali dalam
4 hari dengan banyak 50 cc/ hari dengan
warna kuning . BAK pada saat sehat,
pasien BAK minimal 5-6 kali sehari,
pada waktu sakit pasien hanya BAK
sedikit, pasien memakai kateter urine
dalam sehari mengeluarkan urine kurang
lebih 3000 cc.
Partisipan 1
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien tampak lemah
dan kesadaran apatis GCS 13
(E5M5V3), hasil pengukuran TD
150/100, suhu 36,5 0C, nadi 100 x/
menit , pernafasan 26 x / menit.
Kepala normal, rambut bersih bewarna
hitam. Konjungtifa anemis, sklera
tidak ikterik, reflek pupil positif
isokor. Pernapasan cupping hidung,
terpasang nasal kanul dan NGT.
Mukosa bibir kering, ada pembesaran
Partisipan 2
cc/hari dan air putih kurang lebih 300
cc/hari.
Kebutuhan Aktivitas dan Latihan :
pola aktivitas pasien bekerja sebagai
seorang petani, beraktivitas diluar
rumah. Pasien jarang melakukan
lainnya karena menurut pasien dan
keluarga pekerjaan bertani sudah
termasuk dalam olah raga.
Kebutuhan Istirahat dan Tidur: Pola
tidur saat sehat,keluarga klien
mengatakan bangun tidur jam 05.00
subuh, pasien selalu tidur siang setelah
pulang dari sawah,pasien tidur siang
kurang lebih 2 jam/hari. Sedangkan
waktu sakit pasien sering tidur akibat
penurunan kesadaran yang dialami
pasien.
Kebutuhan Eliminasi : Pola eliminasi
pada saat sehat pasien BAB 1x sehari
sedikit keras bewarna kuning, pada saat
sakit pasien BAB 2 sampai 3 kali sehari
dengan warna kuning kehitaman. BAK
pada saat sehat, pasien BAK minimal 7-
8 kali sehari, pada waktu sakit pasien
hanya BAK sedikit, klien memakai
kateter urine dalam sehari
mengeluarkan urine kurang lebih 2000
cc.
Partisipan 2
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum klien tampak lemah dan
kesadaran samnolen GCS 9 (E3M3V3) ,
hasil pengukuran TD 180/120 mmHg,
suhu 37,5 0C nadi 110 x/menit.
pernafasan 28 x/menit. Kepala normal,
rambut bersih bewarna hitam keputihan,
konjungtifa anmeis, sklera tidak ikterik.
Pernapasan cupping hidung, terpasang
RM dan NGT. Mukosa bibir tampak
kering, ada pembesaran vena jugularis.
Pada dada tampak adanya otot bantu
 vena jugularis. Pada dada tampak
adanya otot bantu pernapasan,
pemeriksaan jantung ditemukan iktus
kordis tidak terlihat, iktus kordis
teraba (1 jari di RIC V) sinistra,
Ekstremitas atas terpasang infuse
assering 10 tetes kali permenit, tidak
ada edema,akral hangat ,CRT <2
detik.
Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 13 maret 2018 didapatkan
hasil kolesterol 230 mg/dl, Asam Urat
8,0 mg/dl, Gula Darah puasa 101
Partisipan 1
mg/dl, Leukosit 17.000/mm3,
Trombosit 297.000 /mm3, Hemaktokrit
46 %, Natrium 135 Mmol/L
Hasil pemeriksaan labor pada tanggal
15 Maret 2018 kolesterol 210 mg/dl,
asam urat 8,1 Mg/dl, gula darah puasa
133 mg/dl, leukosit 8.000/mm3,
pernapasan, pemeriksaan jantung
ditemukan iktus cordis tidak terlihat,
iktus cordis teraba (1 jari di RIC V)
sinistra. Ekstremitas atas terpasang infuse
RL 12 tetes kali permenit, manitol 20 %
10 tetes/menit. tidak ada edema,akral
dingin,CRT >2 detik.
Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 14 maret 2018 didapatkan hasil
leukosit 16.870 /mm3, hemaktrokit 36 % ,
asam urat 8,5 mg/dl, Gula Darah puasa
110 mg/dl, Trombosit 184.000 /mm3,
Natrium 140 Mmol/L.Hasil pemeriksaan
Partisipan 2
laboratorium pada tanggal 15 maret 2018
didapatkan hasil leukosit 15.330 /mm3,
hemaktrokit 34 % , asam urat 7,4 mg/dl,
Gula Darah puasa 100 mg/dl,
2. Diagnosis keperawatan
Hasil pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan pada kedua partisipan dapat
dilihat pada tabel 4.2 dibawah ini :

Tabel 4.2
Diagnosis Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Partisipan 1 Partisipan 2
Diagnosa keperawatan selama pasien Diagnosa keperawatan selama pasien
dirawat oleh penulis mulai tanggal 13 dirawat oleh penulis mulai tanggal 13
Maret 2018 ditemukan sebagai Maret 2018 ditemukan sebagai berikut
berikut: :
1. Ketidakefektifan bersih jalan 1. Ketidakefektifan bersih jalan
nafas berhubungan dengan nafas berhubungan dengan
reflek batuk yang tidak reflek batuk yang tidak
adekuat.Ditandai dengan : adekuat.Ditandai dengan :
Data subjektif : Data subjektif :
- Pasien mengatakan batuk –batuk, - keluarga mengatakan
- Pasien mengatakan susah mendengarkan suara nafas
mengeluarkan sekret saat batuk. tambahan (whezing)
- Keluarga mengatakan sekret klien - keluarga mengatakan mendengar
bewarna kuning atau hanya seperti suara gurgling
air liur. - keluarga mengatakan saat disuction
terdapat sekret bewarna kuning
kental
Data objektif : Data objektif :
- Pasien tampak batu – batuk - Pasien tampak susah untuk
- Terdengar suara nafas tambahan bernafas
- Terdengar suara gurgling Terdengar suara nafas tambahan d
Partisipan 1 Partisipan 2
- Pasien mendapatkan terapi nebulizer - Pasien tampak mengorok, pasien
2 kali sehari dan mendapatkan terapi nebulizer 2 kali
- terpasang O2 nasal kanul 3 sehari dan terpasang O2 RM
liter/menit. (Rebriting Mask) 10 liter/menit.

2. Ketidakefektifan pola nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan gangguan berhubungan dengan gangguan
neurologis. Ditandai dengan neurologis. Ditandai dengan :
Data subjektif : Data subjektif :
- Pasien mengeluh sesak nafas, Keluarga pasien mengatakan
 - Pasien mengatakan dada terasa
sesak saat bergerak.
Data objektif :
- Pasien tampak sesak nafas,
- Terihat adanya retraksi dinding
dada dan otot bantu nafas
- klien bernafas, terdengar suara
nafas tambahan whezing,
- frekuensi pernapasan klien 26 x/
menit
- terdapat nafas cuping hidung
- pembesaran vena jugularis
positif
- Pasien terpasang O2 binasal
dengan tekanan 3 liter permenit
Partisipan 1
3.Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen dan darah
ke otak ditandai dengan :
Data subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri kepala,
- Pasien mengatakan
anggota gerak sebelah kiri
terasa berat dan lemah
Data objektif :
- Pasien tampak lemah
- kesadaran apatis GCS 13
- pasien mengalami penurunan
kesadaran tekanan darah
150/100 mmHg, suhu 36,5 0C,
nadi 100 x/menit, pernapasan
26 x/menit.
pasien sesak nafas sejak
mengalami penurunan kesadaran.
Data objektif :
- Pasien tampak sesak nafas,
tampak tarikan dinding dada, otot
bantu pernapasan positif
- Frekuensi pernapasan 28 x/ menit
- Pembesaran vena jugularis positif
- pernapasan cuping hidung positif,
frekuensi pernapasan 28x/ menit,
terpasang O2 RM (Rebriting
Mask) 10 liter/menit.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai
Partisipan 2
oksigen dan darah ke otak
ditandai dengan :
Data subjektif :
- Keluarga mengatakan klien
mengalami penurunan
kesadaran sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit terjadi pada saat
klien sedang istirahat. Data objektif
:
- Pasien tampak lemah dan
gelisah, kesadaran samnolen
GCS 9
- Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD 180/120 mmHg, suhu
37,80C, nadi 110 x / menit,
pernapasan 30 x/menit.
- CRT >2 detik
4. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada kedua partisipan dapat dilihat
pada tabel 4.3 dibawah ini :

Tabel 4.3
Intervensi Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Partisipan 1 Partisipan 2
Rencana keperawatan yang berkaitan Rencana keperawatan yang berkaitan
dengan diagnosa pasien adalah sebagai dengan diagnosa pasien adalah sebagai
berikut : berikut :
1. Ketidakefektifan bersih jalan nafas 1. Ketidakefektifan bersih jalan
berhubungan dengan reflek batuk nafas berhubungan dengan
yang tidak adekuat reflek batuk yang tidak
adekuat
NOC NOC
Status pernafasan : kepetenan jalan Status pernafasan : kepetenan jalan
nafas nafas
Kriteri Hasil : Kriteri Hasil :
a. Frekuensi pernafasan 1. Frekuensi pernafasa
b. Irama pernafasan 2. Irama pernafasan
c. Kedalaman inspirasi 3. Kedalaman inspirasi
d. Kemampuaan untuk 4. Kemampuaan untuk
e. mengeluarkan sekret 5. mengeluarkan sekret
f. Suara nafas tambahan 6. Suara nafas tambahan
g. Dispnea saat istirahat 7. Dispnea saat istirahat

NIC NIC
1. Manajemen jalan nafas 1. Manajemen jalan nafas
Partisipan 1 Partisipan 2
j. Posisikan pasien untuk a. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi
k. Lakukan fisioterapi dada, b. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya
l. Buang sekret dan motivasi klien c. Buang sekret dan motivasi
untuk melakukan batuk atau klien untuk melakukan batuk
menyedot lendir atau menyedot lendir
m. Motivasi klien untuk melakukan d. Motivasi klien untuk
nafas pelan, dalam dan batuk melakukan nafas pelan, dalam
n. Instruksikan bagimana agar dan batuk
 melakukan batuk efektif
o. Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
p. Kelola nebulizer ultrasonik,
sebagaimana mestinya
q. Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
r. Monitor status pernafasn dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Peningkatan (Manajemen) Batuk
a) Dampingi pasien untuk bisa duduk
pada posisi dengan kepala sedikit
lurus, bahu rileks dan lutut ditekuk
atau posisi fleksi
b) Dukung pasien menarik nafas dalam
Partisipan 1
beberapa kali
c) Dukung pasien untuk melakukaan
nafas dalam, tahan selama 2 detik,
bungkukkan kedepan, tahan 2 detik,
dan batukkan 2-3 kali
d) Minta pasien untuk menarik nafas
dalam beberapa kali, keluarkan
perlahan dan batukkan di akhir
ekshalasi (penghembusan)
e) Minta pasien untuk batuk dilanjutkan
dengan beberapa periode nafas dalam
f) Dukung hidrasi cairan yang sistemik,
sesuai dengan kebutuhan
f.
3. Terapi Oksigen
i. Pertahankan kepatenan jalan nafas
j. Siapkan peralatan O2
Berikan tambahan O2 seperti yang 3.Terapi Oksigen
diperintahkan
k. Monitor aliran O2
l. Monitor posisi alat pemberian O2
m. Monitor kecemasan pasien yang
e. Instruksikan bagimana agar
melakukan batuk efektif
f. Auskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
g. Kelola nebulizer ultrasonik,
sebagaimana mestinya
Posisikan untuk
meringankaMonitor status
pernafasn dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
2. Peningkatan (Manajemen)
Batuk
a. Dampingi pasien untuk bisa
duduk pada posisi dengan kepala
sedikit lurus, bahu rileks dan lutut
Partisipan 2
b. ditekuk atau posisi fleksi
c. Dukung pasien menarik nafas
dalam beberapa kali
Dukung pasien untuk melakukaan
nafas dalam, tahan selama detik,
bungkukkan kedepan, tahan 2
detik, dan batukkan 2-3 kali
d. Minta pasien untuk menarik nafas
dalam beberapa kali, keluarkan
perlahan dan batukkan di akhir
ekshalasi (penghembusan)
e. Minta pasien untuk batuk
dilanjutkan dengan beberapa
periode nafas dalam
Dukung hidrasi cairan yang
sistemik, sesuai dengan
kebutuhan.
a. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
Siapkan peralatan O2
Berikan tambahan O2 seperti
 berkaitan dengan kebutuhan yang diperintahkan
mendapatkan terapi O2 b. Monitor aliran O2
c. Monitor posisi alat pemberian
O2

Partisipan 1
n. Monitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat O2
o. SediakanO2 ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
4. Monitor Pernafasan
j. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
k. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan dan retraksi
dada
l. Monitor suara nafas tambahan
seperti mengi atau ngorok
m. Monitor pola nafas
n. Palpasi kesimetrisan ekspansi Paru
o. Perkusi thoraks anterior dan
posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
p. Monitor kemampuan batuk
q. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegitan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
r. Monitor hasil foto thoraks
Partisipan 2
d. Monitor kecemasan pasien
yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan
terapi O2Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat O2
SediakanO2 ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
4. Monitor Pernafasan
a. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu pernafasan dan
retraksi dada
c. Monitor suara nafas tambahan
seperti mengi atau ngorok
d. Monitor pola nafas
e. Palpasi kesimetrisan ekspaparu
f. Perkusi thoraks anterior dan
posterior, dari apeks ke basis
paru, kanan dan
g. Monitor kemampuan batuk pasien
h. Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegitan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut

Partisipan 1 Partisipan 2
2. Ketidakefektifan pola nafas 2.Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan berhubungan dengan gangguan
neurologis neurologis

NOC NOC
Status pernafasan Status pernafasan
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
 1. Frekuensi pernafasan 1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan 2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi 3. Kedalaman inspirasi
4. Suara auskultasi nafas 4. Suara auskultasi nafas
5. Kepatenan jalan nafas 5. Kepatenan jalan nafas
6. Penggunaan otot bantu pernafasan 6. Penggunaan otot bantu
7. Retraksi dinding dada pernafasan
8. Sianosis 7. Retraksi dinding dada
9. Dispnea saat istirahat 8. Sianosis
10. Dispnea saat aktivitas ringan 9. Dispnea saat istirahat
11. Suara nafas tambahan 10. Dispnea saat aktivitas ringan
12. Akumulasi sputum 11. Suara nafas tambahan
13. Demam 12. Akumulasi sputum
14. Batuk 13. Demam
14. Batuk
NIC
1. Manajemen jalan nafas NIC
Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Manajemen jalan nafas
ventilasi Lakukan fisioterapi dada, Posisikan pasien untuk
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan
 Partisipan 1 Partisipan 2
memaksimalkan ventilasi fisioterapi dada,
b. Lakukan fisioterapi dada, a) Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya
c. Buang sekret dan motivasi klien b) Buang sekret dan motivasi
untuk melakukan batuk atau c) klien untuk melakukan batuk
menyedot lendir atau menyedot lendir
d. Motivasi klien untuk melakukan d) Motivasi klien untuk
nafas pelan, dalam dan batuk melakukan nafas pelan, dalam
e. Instruksikan bagimana agar dan batuk
melakukan batuk efektif e) Instruksikan bagimana agar
f. Auskultasi suara nafas, catat melakukan batuk efektif
area yang ventilasinya menurun f) Auskultasi suara nafas, catat
atau tidak ada dan adanya suara area yang ventilasinya
tambahan menurun atau tidak ada dan
g. Kelola nebulizer ultrasonik, adanya suara tambahan
sebagaimana mestinya g) Kelola nebulizer ultrasonik,
h. Posisikan untuk meringankan sebagaimana mestinya
sesak nafas a) Posisikan untuk meringankan
i. Monitor status pernafasn dan sesak nafas
oksigenasi, sebagaimana b) Monitor status pernafasn dan
mestinya oksigenasi, sebagaimana
mestinya
2. Terapi Oksigen
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Terapi Oksigen
b. Siapkan peralatan O2 a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Berikan tambahan O2 seperti yang b. Siapkan peralatan O2
diperintahkan c. Berikan tambahan O2 seperti yang
d. Monitor aliran O2 diperintahkan

Partisipan 1 Partisipan 2
e. Monitor posisi alat pemberian O2 a. Monitor aliran O2
f. Monitor kecemasan pasien yang b. Monitor posisi alat pemberian O2
berkaitan dengan kebutuhan c. Monitor kecemasan pasien yang
mendapatkan terapi O2 berkaitan dengan kebutuhan
Monitor kerusakan kulit terhadap mendapatkan terapi O2
adanya gesekan perangkat O2 d. Monitor kerusakan kulit terhadap
d. SediakanO2 ketika pasien dibawa atau adanya gesekan perangkat O
dipindahkan e. SediakanO2 ketika pasien dibawa
atau dipindahkan
3. Monitor Pernafasan 3. Monitor Pernafasan
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman a. Monitor kecepatan, irama,
dan kesulitan bernafas kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat b. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- ketidaksimetrisan, penggunaan
otot bantu pernafasan dan retraksi otot-otot bantu pernafasan dan
dada retraksi dada
c. Monitor suara nafas tambahan seperti c. Monitor suara nafas tambahan
mengi atau ngorok seperti mengi atau ngorok
d. Monitor pola nafas d. Monitor pola nafas
e. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru e. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
f. Perkusi thoraks anterior dan f. Perkusi thoraks anterior dan
posterior, dari apeks ke basis paru, posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri kanan dan kiri
g. Monitor kemampuan batuk pasien g. Monitor kemampuan batuk pasien
Monitor keluhan sesak nafas Monitor keluhan sesak nafas

Partisipan 1
e. pasien, termasuk kegitan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
f. Monitor hasil foto thoraks
Partisipan 2
pasien, termasuk kegitan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
n. Monitor hasil foto thoraks

4. Monitor Tanda-Tanda Vital 4. Monitor Tanda-Tanda Vital

f. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu
ststus pernafasan dan ststus pernafasan
Catat gaya dan fluktasi yang lpada Catat gaya dan fluktasi yang luas
tekanan darah b. pada tekanan darah
g. Monitor keberadaan dankualitas dari
c. Monitor keberadaan dankualitas
nadi dari nadi
h. Monitor irama dan tekanan janutungd. Monitor irama dan tekanan
i. Monitor irama dan lajupernafasan janutung
(misalnya kedalaman dan
e. Monitor irama dan laju pernafasan
kesimetrisan) (misalnya kedalaman dan
j. Monitor suara paru-paru kesimetrisan)
k. Monitor warna kulit, suhu dan f. Monitor suara paru-paru
kelembapan g. Monitor warna kulit, suhu dan
l. Identifikasi kemungkinan kelembapan
m. penyebab perubahan tanda-tanda vital
h. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan vital
serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen dan 3.Ketidakefektifan perfusi jaringan
darah ke otak serebral berhubungan dengan
NOC kurangnya suplai oksigen dan darah
 Partisipan 1
a. Status Sirkulasi
Kriteria hasil:
1) Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
b. Perfusi jaringan: serebral
Kriteria hasil:
1) Mempertahankan tekanan
intrakranial
2) Tekanan darah dalam rentang
normal
3) Tidak ada nyeri kepala
4) Tidak ada muntah
5) Memonitor tingkat kesadaran
NIC
1. Terapi Oksigen
a) Periksa mulut, hidung, dan sekret 1. Terapi Oksigen
trakea
b) Pertahankan jalan napas yang
paten
c) Atur peralatan oksigenasi
d) Monitor aliran oksigen
e) Pertahankan posisi pasien
f) Observasi tanda-tanda
Partisipan 2
NOC
a. Status Sirkulasi
Kriteria hasil:
a. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial
b. Perfusi jaringan: serebral
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan tekanan
intrakranial
b. Tekanan darah dalam rentang
normal
c. Tidak ada nyeri kepala
d. Tidak ada muntah
e. Memonitor tingkat kesadaran
NIC
a. Periksa mulut, hidung, dan
sekret trakea
b. Pertahankan jalan napas yang
paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasie

Partisipan 1 Partisipan 2
g) hipoventilasi Observasi tanda-tanda hipoventilasi
h) Monitor adanya kecemasan pasien i) Monitor adanya kecemasan
terhadap oksigenasi pasien terhadap oksigenasi

2. Monitoring Peningkatan 2. Monitoring Peningkatan

Intrakranial Intrakranial
a) Monitor tekanan perfusi serebral a. Monitor tekanan perfusi
Catat respon pasien terhadap serebral
stimulasi b. Catat respon pasien terhadap
b) Monitor tekanan intrakranial stimulasi
pasien dan respon neurologi Monitor tekanan intrakranial
terhadap aktifitas c. pasien dan respon neurologi
c) Monitor intake dan output cairan terhadap aktifitas
d) Kolaborasi dalam pemberian d. Monitor intake dan output
 antibiotic
e) Posisikan pasien pada posisi semi
fowler
f) Minimalkan stimulasi dari
lingkungan
3. Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
c. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
cairan
e. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotic
f. Posisikan pasien pada posisi
semi fowler
g. Minimalkan stimulasi dari
lingkungan
3. Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
b. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri

Partisipan 1 Partisipan 2
e. Monitor kualitas dari nadi c. Auskultasi TD pada kedua
f. Monitor frekuensi dan irama lengan dan bandingkan
pernapasan d. Monitor TD, nadi, RR,
g. Monitor pola pernapasan abnormal sebelum, selama, dan setelah
h. Monitor suhu, warna, dan aktivitas
kelembaban kulit e. Monitor kualitas dari nadi
i. Monitor sianosis perifer Monitor f. Monitor frekuensi dan irama
adanya cushling triad (tekanan nadi pernapasan
yang melebar, bradikardi, g. Monitor pola pernapasan
peningkatan sistolik abnormal
j. Identifikasi penyebab dari h. Monitor suhu, warna, dan
perubahan vital sign kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushling
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik
l. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan yang dilakukan terkait dengan diagnosa pada
kedua partisipan dapat dilihat pada tabel 4.4 dibawah ini :

Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Partisipan 1
Implementasi keperawatan yang dilakukan
kepada pasien dimulai dari tanggal 13- 18
Maret 2018 sebagai berikut :
1. Ketidakefektifan bersih jalan nafas
berhubungan dengan reflek batuk
yang tidak adekuat
Tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Meninggikan bagian kepala lebih
tinggi 15-300
b. Mengatur posisi semi fowler
c. Memberikan oksigen melalui
binasal 5 liter/ menit
d. Memberikan dan memantau kondisi
cairan oksigen
e. Mengaskultasi bunyi nafas pasien
f. Mengukur tanda-tanda vital
g.
Partisipan 2
Implementasi keperawatan yang
dilakukan kepada pasien dimulai dari
tanggal 13- 19 Maret 2018 sebagai
berikut :
2. Ketidakefektifan bersih jalan
nafas berhubungan dengan
reflek batuk yang tidak
adekuat
Tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Meninggikan bagian kepala
lebih tinggi 15-300
b. Memberikan oksigen melalui
c. RM 10 liter/menit
d. Memberikan dan memantau
kondisi cairan oksigen
e. mengukur tanda-tanda vital
f. Mengaskultasi bunyi nafas
pasien
g. Mengatur posisi semi fowler
h. Memberikan terapi nebulizer

Partisipan 1
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan
neurologis
Tindakan yang dilakukan :
a. mengatur posisi pasien 15- 300sesuai
kebutuhan
membuka jalan nafas pasien
membuka jalan nafas pasien dengan
mengekstensikan kepala
Partisipan 2
2.Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan
neurologis
Tindakan yang dilakukan :
a. mengatur posisi pasien 15-300C
derajat sesuai kebutuhan
b. membuka jalan nafas pasien
dengan mengekstensikan kepala
c. mengatur posisi pasien 15-300C
 b. memasang oksigen binasal 5 liter/
menit
c. memonitor aliran oksigen
d. mengajarkan teknik relaksasi,
e. menganjurkan pasien untuk tidak
cemas dan stress.
f. Mengukur tanda – tanda vital
3.Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen dan darah ke
otak
Tindakan yang dilakukan :
a. menilai kesadaran dan GCS
b. memeriksa pupil.
c. mengukur tanda – tanda vital,
d. mengatur posisi klien dengan
meninggikan bagian kepala lebih
tinggi 15-300
derajat sesuai kebutuhan
d. membuka jalan nafas pasien
dengan mengekstensikan kepala
e. memasang oksigen RM 5 liter
permenit
f. Mengukur tanda – tanda vital
g. memonitor aliran oksigen
3.Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan
dengan kurangnya suplai oksigen
dan darah ke otak
Tindakan yang dilakukan :
a. menilai kesadaran dan GCS
b. memeriksa pupil
c. mengatur posisi klien dengan
meninggikan bagian kepala
lebih tinggi 15-300
mengukur tanda – tanda vital

4. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yang telah dilakukan pada kedua partisipan dapat

dilihat pada tabel 4.5 dibawah ini :

Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang

Partisipan 1
Evaluasi keperawatan yang dillakukan
selama 6 hari (13- 18 Maret 2018) dengan
menggunakan metode SOAP (subyektif,
obyektif, analyze dan planning). Hasil
evaluasi yang didapatkan pada diagnosa
keperawatan yang pertama adalah
Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas
berhubungan dengan reflek batuk yang
tidak adekuat yaitu evaluasi subyektif
Tn.S mengatakan masih batuk –batuk,
sputum sudah bisa dikeluarkan sedikit,
Partisipan 2
Evaluasi keperawatan yang dillakukan
selama 7 hari (13- 19 Maret 2018)
dengan menggunakan metode SOAP
(subyektif, obyektif, analyze dan
planning). Hasil evaluasi yang
didapatkan pada diagnosa keperawatan
yang pertama adalah
Ketidakefektifan Bersih Jalan Nafas
berhubungan dengan reflek batuk
yang tidak adekuat yaitu evaluasi
subyektif keluaraga Ny.N mengatakan
evaluasi obyektif Tn.S masih tampak
sering batuk dan sudah bisa mengeluarkan
sputum sedikit. Tanggal 16 Maret 2018
terjadi peningkatan pengeluaran sputum
pada Tn.S dan pasien sudah mengerti cara
melakukan teknik batuk efektif masalah
teratasi sebagian, rencana tindak lanjut
dihentikan karena pasien pulang dan
mendengar suara nafas tambahan,
evaluasi obyektif terdapat mendengar
suara nafas tambahan dan gurgling.
Tanggal 15 maret 2018 suara nafas
tambahan sudah berkurang. Pada
tanggal 18 maret 2018 pasien sudah
sadar dan sekret sudah berkurang dan
batuk sudah tidak ada. Masalah

Partisipan 1 Partisipan 2
diberikan dischart planning kepada teratasi sebagian, rencana tindak lanjut
keluarga pasien yaitu memberitahu serta dihentikan karena pasien pulang dan
megajarkan kepada keluarga dalam diberikan dischart planning kepada
melakukan teknik nafas dalam dan batuk keluarga pasien yaitu memberitahu
efektif serta megajarkan kepada keluarga
dalam melakukan teknik nafas dalam
Hasil evaluasi yang didapatkan pada dan batuk efektif .
diagnosa keperawatan yang kedua adalah
Ketidakefektifan pola nafas Hasil evaluasi yang didapatkan pada
berhubungan dengan gangguan diagnosa keperawatan yang kedua
neurologis evaluasi subyektif Tn.S adalah Ketidakefektifan pola nafas
mengatakan masih merasakan sedikit sesak berhubungan dengan gangguan
nafas evaluasi Obyektif sesak nafas Tn.S neurologis evaluasi subyektif
sudah berkurang,pasien masih tampak keluaraga Ny.N mengatakan pasien
gelisah dan mengatakan cemas dengan sesak nafas, evaluasi Obyektif pasien
kondisinya, frekuensi pernapasan 26 kali masih tampak sesak nafas dengan
permenit, saat pasien bernafas kadang frekuensi pernapasan 28 x/ menit, otot
masih terdengar bunyi nafas tambahan bantu pernapasan positif, pernapasan
(whezing), tampak masih menggunakan cuping hidung positif. Pada tanggal 16
otot bantu pernapasan, pasien terpsang O2 maret terjadi peningkatan pada Tn.S
3 liter permenit. Pada tanggal 17 Maret dengan frekuensi pernapasan 24
2018 Tn.S sudah tidak sesak nafas, x/menit terapi oksigen binasal 3
frekuensi pernapasan 20 x/menit. masalah liter/menit. Pada tanggal 18 Maret
teratasi sebagian, rencana tindak lanjut 2018 pasien sudah sadar dan
dihentikan karena pasien pulang dan mengatakan sudah tidak sesak,
diberikan dischart planning kepada frekuensi pernapasan 20 x/ menit.
keluarga pasien yaitu memberitahu serta Masalah teratasi sebagian, rencana
 Partisipan 1 Partisipan 2
megajarkan kepada keluarga dalam tindak lanjut dihentikan karena pasien
melakukan teknik nafas dalam dan teknik pulang dan diberikan dischart planning
relaksasi. kepada keluarga pasien yaitu
memberitahu serta megajarkan
Hasil evaluasi yang didapatkan pada kepada keluarga dalam melakukan
diagnosa keperawatan yang ketiga adalah teknik nafas dalam dan teknik
Ketidakefektifan perfusi jaringan relaksasi.
serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai oksigen dan darah ke Hasil evaluasi yang didapatkan pada
otak evaluasi subyektif Tn.S mengatakan diagnosa keperawatan yang ketiga
kepala masih nyeri, anggota gerak sebelah adalah Ketidakefektifan perfusi
kiri masih terasa lemah, evaluasi obyektif jaringan serebral berhubungan
pasien tampak gelisah, kesadaran apatis dengan kurangnya suplai oksigen
GCS 13, anggota gerak sebelah kiri masih dan darah ke otak evalusi subyektif
lemah dan susah digerakkan hasil keluarga mengatakan Ny.N
pemeriksaan fisik yang didapatkan TD: mengalami penurunan kesadaran,
130/100 mmHg, Nadi: 100 x/menit, evaluasi obyektif pasien mengalami
Pernapasan: 20 x/ menit, suhu 36,50C . penurunan kesadaran samnolen GCS
Pada tanggal 17 maret 2018 evaluasi 9. Pada tanggal 19 maret 2018 terjadi
subyektif pasien mengatakan kepala sudah peningkatan kesadaran apatis dengan
tidak nyeri lagi, evaluasi obyektif pasien GCS 13, pasien mengatakan kepala
sudah baik untuk berkomunikasi, masih sedikit sakit dan lemah anggota
kesadaran compos mentis, GCS 14 gerak sebelah kanan, hasil
(E5M5V4), rencana tindak lanjut dihentikan pemeriksaan fisik yang didapatkan Td
karena pasien pulang dan diberikan 130/ 100 mmHg, nadi : 92 x/menit,
dischart planning kepada keluarga pasien pernapasan: 22 x/menit masih
yaitu memberitahu tentang diit rendah terpasang O2 binasal 3 liter/menit.

Partisipan 1
garam dan selalu melakukan pemeriksaan
ke pelayanan kesehatan.
Partisipan 2
rencana tindak lanjut dihentikan
karena pasien pulang dan diberikan
dischart planning kepada keluarga
pasien yaitu memberitahu tentang diit
rendah garam dan selalu melakukan
pemeriksaan ke pelayanan kesehatan,
serta teratur minum obat.
B. Pembahasan Kasus
1. Pengkajian
Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas antara teori dengan
laporan kasus asuhan keperawatan gangguan pemenuhan oksigenasi pada dua
kasus yaitu pada kasus satu yaitu Tn. S dan kasus dua yaitu Ny. N dengan
diagnosa Stroke Hemoragik yang telah dilakukan sejak tanggal 13 Maret 2018
sampai 19 Maret 2018 di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Kegiatan yang dilakukan meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa
keperawatan, membuat rencana intervensi keperawatan, melakukan
implementasi, dan melakukan evaluasi keperawatan.

Pada pengkajian identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, umur,

pekerjaan, pendidikan terkahir, agama dan alamat tempat tinggal. Dari
identitas dua kasus diatas peneliti akan membahas antara perbedaan jenis
kelamin yaitu kasus satu berjenis kelamin laki-laki dan kasus satu berjenis
kelamin perempuan.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Burhanuddin, dkk, 2012
bahwa Laki – laki memiliki kecendrungan lebih besar untuk terkena stroke
pada usia dewasa dibandingkan dengan wanita dengan perbandiangan 2:1.
Insiden stroke lebih tinggi terjadi pada laki- laki dari pada perempuan dengan
rata – rata 25 % - 30 % .

Menurut teori sylvia Saraswati, (2009) laki – laki memiliki resiko lebih besar
untuk terkena stroke dibandingkan perempuan, hal ini terkait bahwa laki –
laki cenderung merokok. Rokok dapat merusak lapisan dari pembuluh darah
tubuh.

Berdasarkan hasil analisa peneliti jenis kelamin juga dapat mempengaruhi

terjadinya penyakit stroke, karena laki – laki memiliki pola dan gaya hidup
yang tidak baik, seperti kebiasaan merokok, minum kopi yang dapat terjadi
aterosklerosis yang menyebabkan penyumbatan darah ke otak.

Hasil pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada kasus satu Tn. S (44tahun)
didapatkan, keluarga Tn.S mengatakan adanya sesak nafas dan suara nafas
tambahan dikarenakan sekret yang tidak bisa dikeluarkan,. Sedangkan pada
kasus dua Ny. N (62 tahun) keluarga Ny.N mengeluh terjadinya sesak nafas
dan ada suara nafas tambahan dikarenakan sekret yang tidak bisa keluar. Pada
kedua kasus ini sama-sama memiliki keluhan sesak nafas dan suara nafas
tambahan dikarenakan sekret yang tidak bisa dikeluarkan.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Nasisi (2010) stroke
hemoragik sekitar 10 - 15% mengakibatkan perdarahan intra serebral
terhitung dari seluruh stroke dan memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari
infark serebral mengakibatkan gangguan pusat pengaturan organ vital,
gangguan pernafasan, hemodinamik, kardiovaskuler dan kesadaran

Keluhan yang dirasakan oleh kedua kasus juga sama dengan teori bahwa
stroke terjadi karena gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak
mengalami gangguan (berkurang) sehingga mengakibatkan oksigen yang
dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik. Hal ini terjadi karena
penyumbatan arteri oleh gumpalan darah karena adanya gumpalan kolesterol
dan hemoragi, pendarahan di dalam otak serta permukaan otak, adanya
penyumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah menuju otak
sehingga pasokan darah dan oksigen ke otak menjadi berkurang dan
menimbulkan serangkaian reaksi biokimia yang akan merusakkan atau
mematikan sel – sel saraf otak Salah satu reaksi biokimia yang terjadi yaitu
menurunya reflek menelan dan mengunyah pada pasien mengakibatkan sekret
menumpuk (Price,2012).
Menurut peneliti, gejala-gejala penurunan kesadaran yang dirasakan oleh
kedua pasien Tn.S dan Ny. N terjadi karena perubahan perfusi pada otak yang
dapat menimbulkan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat
menyebabkan iskemik otak. Otak yang mengalami kekurangan oksigen dapat
mengganggu fungsi dari otak tersebut dan juga fungsi organ lainnya. Selain
itu, suara gargling pada Ny.N menurut peneliti terjadi karena penumpukan
sekret di jalan napas. Upaya yang dapat dilakukan adalah dengan
memposisikan pasien 15-300 dan memberikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan.

Pada riwayat kesehatan dahulu pada kasus satu yaitu Tn. S mempunyai
riwayat hipertensi dengan tekanan darah tertinggi 160/100 sejak 4 tahun yang
lalu. Pada kasus dua yaitu Ny. N memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun
yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 180/100, pernah dirawat dengan
penyakit stroke sejak tahun 2011. Pada kedua kasus ini sama-sama memiliki
riwayat hipertensi.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Sarini 2008 banyaknya
faktor yang memengaruhi kejadian stroke hanya hipertensi yang secara
signifikan memengaruhi kejadian stroke sedangkan kadar lipid dan kebiasaan
merokok tidak secara signifikan berhubungan dengan kejadian stroke

Menurut teori Arum, 2015 adalah tekanan darah tinggi atau hipertensi
merupakan peluang terbesar terjadinya stroke. Hipertensi atau tekanan darah
tinggi mengakibatkan adanya ganggguan aliran darah yang mana diameter
pembuluh darah akan mengecil sehingga darah yang mengalir ke otak pun
akan berkurang. Dengan pengurangan aliran darah ke otak, maka otak akan
kekurangan suplai oksigen dan glukosa, lama-kelamaan jaringan otak akan
mati.
Menurut analisa peneliti, hipertensi merupakan faktor penyebab utama
terjadinya stroke hemoragik pada kasus satu dan kasus dua. Sejalan dengan
kasus dilapang sama dengan teori. Upaya yang harus dilakukan memberikan
pendidikan kesehatan tentang diit rendah garam pada kasus satu dan kasus
dua.

Hasil pengkajian riwayat kesehatan keluarga, pada kasus satu ada anggota
keluarga yang mengalami hipertensi yaitu Ibu dari Tn.S sedangkan pada kasus
dua tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke. Pada kedua
kasus ini memiliki perbedaan genetik.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Aguslina (2002) yang
menunjukkan bahwa umur, faktor genetik, kebiasaan merokok, obesitas dan
hipertensi secara signifikan berhubungan dengan kejadian stroke hemoragik.

Teori Junaidi, 2011 menuliskan bahwa Faktor risiko terjadinya stroke terbagi
menjadi faktor risiko yang dapat diubah dan faktor risiko yang tidak dapat
diubah. Dimana faktor risiko yang tidak dapat diubah tidak dapat dikontrol
pengaruhnya terhadap kejadian stroke hemoragik, diantaranya yaitu faktor
keturunan (genetik), ras, umur dan jenis kelamin.

Hasil analisa peneliti, faktor risiko yang tidak dapat diubah salah satunya
yaitu faktor keturunan, pada kasus satu Tn.S terjadi persamaan dengan teori,
sedangkan pada kasus dua Ny.N tidak terjadi persamaan pada teori. Upaya
yang harus dilakukan tidak ada, karena menurut teori faktor keturunan
merupakan faktor yang tidak dapat diubah.

Pada pengkajian aktivitas sehari- hari dua kasus yaitu kasus satu dan kasus
dua meliputi makan dan minum, aktvitas tidur dan eliminasi. Peneliti akan
membahas kebiasan makan dan aktivitas sehari-hari yang dapat menimbulnya
stroke.

Pada kasus satu, Tn.S sering memakan makan yang bersantan dan berminyak.
Pada kasus dua, Ny.N suka memakan makanan yang bergaram seperti ikan
asin, dan makan makanan yang bantan serta suka memakan makanan seperti
jeroan. Pada kedua kasus inisama- sama memiliki pola makan yang tidak
baik.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Widagdo, dkk (2008)
bahwa penyakit stroke juga dapat disebabkan karena kebiasaan atau pola
hidup yang kurang sehat seperti kebiasaan memakan makanan yang bersantan
dan berminyak.

Teori Batticaca,2012 menuliskan bahwa faktor risiko terjadinya stroke antara

lain : memiliki kebiasaan atau pola hidup yang kurang sehat seperti gaya
hidup merokok, memakan makanan yang bersantan dan berminyak, ada
riwayat hipertensi

Hasil analisa peneliti bahwa kedua kasus memiliki riwayat pola makan yang
tidak baik sehingga akan menyebabkan arteroklorosis didalam darah dan
aliran darah tidak lancar sehingga oksigen ke otak berkurang. Upaya yang
dilakukan memberikan pendidikan kesehatan kepada kedua kasus dan
keluarga pengaturan pola makan setelah pasca stroke.

Pada pemeriksaan fisik dari kasus satu didapatkan keadaan umum pasien
tampak lemah dan kesadaran apatis GCS 13 (E5M5V3), hasil pengukuran TD
150/100, suhu 36,5 0C, nadi 100 x/ menit, pernafasan 26 x / menit,. Sedangkan
pada kasus dua didapatkan keadaan umum klien tampak lemah dan kesadaran
samnolen GCS 9 (E3M3V3), hasil pengukuran TD 180/120 mmHg, suhu 37,5
0
C nadi 110 x/menit, pernapasan 28 x/menit. Dari data kedua kasus tersebut
sama- sama memiliki pernapasan yang abnormal.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Michael Setiawan, 2013
Pernapasan Cheyne-Stokes adalah suatu pola pernapasan yang amplitudonya
mula-mula naik kemudian turun bergantian dengan periode apnea. Pola
pernapasan ini sering dijumpai pada pasien stroke hemoragik, akan tetapi
tidak memiliki korelasi anatomis yang spesifik. Pernapasan Cheyne-Stokes
terjadi pada kurang lebih 53% pasien penderita strok hemoragik dan Emboli
paru juga pernah terjadi pada 9% kasus stroke hemoragik.

Menurut teori Price,2012 menuliskan bahwa Pecahnya arteri dan keluarnya

darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid
dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasosspasme
sering kali terjadi setelah timbulnya perdarahan. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global maupun fokal. Otak dapat berfungsi jika
kebutuhakn O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan
didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi pernapasan

Hasil analisa peneliti, bahwa stroke hemoragik terjadi karena pecahnya

pembuluh darah otak yang menyebabkan aliran darah ke otak berkurang,
Sedangkan darah membawa oksigen ke otak yang menyebabkan otak hipoksia
yang akan menyebabkan iskemik hingga infrak, sehingga pasien mengalami
gangguan fungsi pernapasan. Upaya yang dilakukan adalah dengan
memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus, didapatkan 3
diagnosa pada kasus satu dan kasus dua ,didapatkan tiga diagnosa yang sama
pada kasus satu dan dua yaitu Ketidakefektifan bersih jalan nafas
berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat, Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan gangguan neurologis, Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke
otak.

Diagnosa pertama pada pada kedua kasus yaitu Ketidakefektifan bersih jalan
nafas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat adalah dimana
terjadinya sesak nafas diakibatkan oleh sputum yang menghambat proses
pernapasan. berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu pasien penurunan
kesadaran, tampak batuk, mengeluarkan saliva yang banyak, terdengar bunyi
gargling pada saat auskultasi, serta pada terapi pengobatan dilakukan suction
pada Ny.N. Hal ini sesuai dengan NANDA 2015 yang menjelaskan bahwa
diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas batasan karakteristiknya adalah
ada batuk, ada suara napas tambahan, sputum dalam jumlah banyak.

Menurut teori Muttaqin (2011), pada pemeriksaan dada pasien stroke,

inspeksi biasanya didapatkan klien batu, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunnaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Pada auskultasi biasanya terdengar bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dam kemampuan batuk menurun.

Analisa peneliti, pada kedua kasus ditemukan pasien mengalami batuk dan
peningkatan produksi sputum yang menyebabkan obstruksi jalan napas. Oleh
karena itu, peneliti mengangkat diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersih
jalan napas.
Diagnosa kedua pada kedua kasus yaitu Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan neurologis adalah dimana penurunan
kesadaran pada pasien karena pecahnya pembuluh darah otak yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Hipoksia dapat menyebabkan
iskemia serebral. Otak tidak bisa menggunakan metabolisme anaerobik jika
terjadi kekurangan oksigen atau glukosa, infrak pada batang otak
menyebabkan penekanan pada saluran pernapasan dimana oblongata tertekan
mengakibatkan pola napas pasien tidak efektif. Hal ini sesuai dengan batasan
karakteristik dari NANDA 2015 yaitu dispnea/gangguan pada pernapasan,
irama napas abnormal serta frekuensi napas abnormal (normal 16-25x/menit).

Menurut teori Henderson kebutuhan akan oksigenasi merupakan kebutuhan

yang terpenting dan yang pertama dalam kebutuhan dasar manusia. Manusia
memerlukan adanya proses pernapasan yang normal untuk memenuhi
kebutuhan terhadap oksigen. Dalam pemenuhan kebutuhan oksigen ini
diperlukan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia.
Jika masalah pemenuhan kebutuhan oksigen ini teratasi maka masalah lain
juga akan ikut teratasi ( Potter dan Perry, 2012).

Hasil analisa peneliti, pada kedua kasus ditemukan pasien mengalami sesak
nafas dengan frekuensi pernapasan abnormal. Oleh karena itu, peneliti
mengangkat diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersih jalan napas.

Diagnosa ketiga pada kedua kasus yaitu Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak
adalah dimana stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak
yang mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang sehingga oksigen yang
sampai ke otak juga berkurang. Hal ini sejalan dengan teori Batticaca,2012
yaitu Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat atau tidak sampai karena
 pecahnya pembuluh darah otak, maka mulai terjadinya kekurangan suplai
oksigen ke jaringan otak

Berdasarkan patofisiologi terjadinya stoke hemoragik, maka peneliti

mengangkat diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
dengan kurangnya suplai oksigen ke jaringan otak.

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
Intervesions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classification
(NOC). Perencanaan tindakan didasarkan pada tujuan intervensi masalah
keperawatan yaitu Ketidakefektifan bersih jalan nafas berhubungan dengan
reflek batuk yang tidak adekuat, Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan gangguan neurologis, Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa Ketidakefektifan bersih

jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat dengan
tujuan tercapainya pasien meningkat kepatenan jalan nafas, pasien mengerti
tujuan dari nafas dalam dan teknik batuk efektif dan pasien mampu
memperagakan teknik nafas dalam dan batuk efektif serta keluarga dapat
mengerti dilakukan tindakan suction untuk pasien yang mengalami penurunan
kesadaran. Sedangkan rencana intervensi yang akan dilakukan sesuai dengan
NIC yaitu manajemen jalan nafas, peningkatan manajemen batuk, terapi
oksigen monitor pernapasan.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan gangguan neurologis dengan tujuan tercapainya
frekuensi pernapasan dalam rentang normal, pasien mengerti tujuan dari
 pemberian terapi oksigen dan teknik relaksasi dan pasien mampu
memperagakan teknik relaksasi. Sedangkan rencana intervensi yang akan
dilakukan sesuai dengan NIC yaitu status pernapasan dimana frekuensi
pernapsan dalam batas normal, status pernapasan, kontrol nyeri.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa Ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan
darah ke otak dengan tujuan kesadaran kembali normal dan tanda – tanda vital
dalam rentang normal, pasien dan keluarga mengerti tujuan dari posisi 15 –
300 yang diberikan kepada pasien. Sedangkan rencana intervensi yang akan
dilakukan sesuai dengan NIC yaitu terapi oksigen, monitor peningkatan
intrakranial.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada kedua kasus dengan diagnosa
yang sama dimulai pada tanggal 13 Maret 2018 sampai 19 Maret 2018, pada
kasus satu dengan diagnosa ketidakefektifan bersih jalan nafas tindakan yang
dilakukan adalah memposisikan pasien 15-30 derjat dan memberikan terapi
oksigen sesuai kebutuhan sedangkan pada kasus dua dengan diagnosa sama
juga dilakukan tindakan yang sama yang membedakannya pada hari rawat ke-
1 sampai hari rawat ke- 4 melakukan tindakan suction dan memberikan
pendidikan kesehatan kepada keluarga karena pasien mengalami penurunan
kesadaran pada hari rawat ke-5 sampai hari rawat ke – 6.

Tindakan yang dilakukan sejalan dengan penelitian Supadi dalam jurnal

kesmasindo (2015), tentang pengaruh elevasi posisi kepala 15 sampai 30
derejat pada pasien stroke hemoragik terhadap tekanan rata- rata arterial,
tekanan darah dan tekanan intrakranial dirumah sakit Margono Soekarjo
Purwokerto.
Hal ini sejalan dengan teori Muttaqin,2008 implementasi yang dilakukan
seperti pengaturan posisi kepala 15-30 derejat, melakukan pengisapan lendir
supaya membebaskan jalan napas pasien, melakukan pengukuran tanda-tanda
vital dan evaluasi seperti peningkatan saturasi oksigen, frekuensi pernapasan
dalam batas normal dan kenyamanan posisi.
.

Menurut observasi, implementasi yang di dilakukan oleh perawat di ruangan

tidak sesuai dengan intervensi adalah mengajarkan teknik batuk efektif dan
teknik relaksasi, selain itu tindakan yang dilakukan telah sesuai dengan
intervensi yang direncanakan.

Pada kasus satu dengan diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan gangguan neurologis, tindakan yang dilakukan adalah mengatur posisi
150-300, memasang oksigen binasal 5 liter/menit sampai hari rawatan ke-4 dan
diturunkan menjadi 3 liter pada rawatan selanjutnya, mengajarkan teknik
relaksasi, dan nafas dalam untuk mengurangi sesak nafas sampai hari rawatan
ke-5 ,memonitor aliran oksigen, menilai adanya bunyi nafas tambahan serta
frekuensi pernapasan, sedangkan pada kasus dua dengan diagnosa yang sama
juga dilakukan tindakan yang sama, yang membedakannya mengajarkan
teknik relaksasi, nafas dalam dan teknik batuk efektif pada hari rawatan ke-4,
serta pemberian oksigen melalui Rebriting Mask (RM) 10 liter/ menit.

Hipertensi merupakan penyebab utama dari stroke, hal ini sejalan dengan
penelitian yang dilakukan Rita Dwi Hartanti bahwa tekanan darah responden
dengan hipertensi mengalami penurunan baik tekanan sistolik maupun
diastolik. Rata – rata tekanan darah sistolik setelah diberikan terapi nafas
dalam yaitu 138 mmHg, mengalami penurunan sebanyak 18,46 mmHg. Rata
– rata tekanan darah diastolik setelah diberikan terapi nafas dalam yaitu 86,46
mmHg, terjadi penurunan tekanan darah diastolik sebesar 6,54 mmHg.
 Teknik relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam dapat meningkatkan
ventilasi paru dan meningkatkan oksigen darah (Suwardianto,2011). Menurut
observasi, implementasi yang di dilakukan oleh perawat di ruangan telah
sesuai dengan intervensi yang direncanakan.

Implementasi untuk diagnosa keperawatan, ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen ke jaringan otak peneliti
melakukan tindakan monitor neurologi diantaranya menilai kesadaran GCS,
memeriksa pupil; gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil, mengukur dan
memonitor tanda – tanda vital, dan untuk tindakan keperawatan manajemen
pengobatan diantaranya mempersiapkan obat dengan mengikuti prinsip 6
benar dalam pemberian obat (benar pasien, benar obat,benar dosis,benar
cara/rute, benar waktu, benar dokumentasi).

Menurut observasi yang dilihat peneliti di ruangan, tindakan yang tidak sesuai
dengan intervensi adalah mengukur tanda-tanda vital tidak dilakukan setiap 1
jam hanya setiap shift dinas (per 7 jam), selain itu tindakan lainnya telah
sesuai dengan rencana.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi pada partisipan I dilakukan pada tanggal 13 – 18 maret 2018 dengan
metode subjektif, Objektif, Assasment, planning (SOAP) untuk mengetahui
ketidakefektifan bersih jalan nafas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6 kali selama 30 menit pada masalah keperawatan ketidakefektifan
bersih jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat , hasil
evaluasi pasien mengatakan sekret sudah bisa dikeluarkan, irama nafas sudah
normal (vesikuler). Pada kedua kasus didapatkan pasien tidak terdengar suara
nafas tambahan, tidak ada suara gurgling, frekuensi pernapasan dalam batas
normal 20 x/menit. Masalah ketidakefektifan bersih jalan nafas sudah teratasi.
Intervensi dihentikan (pasien pulang).
Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang diharapkan setelah melakukan
tindakan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektidan bersih jalan nafas
berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat: frekuensi pernafasan dalam
batas normal, irama pernapasan normal, kemampuan untuk mengeluarkan
sekret, tidak ada suara nafas tambahan.

Hasil analisa peneliti, dengan melalukan implementasi keperawatan dengan

teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif terjadi perubahan bersihan jalan
nafas pada pasien stroke hemoragik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali selama 30 menit pada

masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
gagguan neurologis, hasil evaluasi pasien mengatakansudah tidak sesak nafas.
Pada kasus I didapatkan pasien tampak tidak sesak, tidak ada tarikan dinding
dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan dalam batas
normal 20 x/menit. Masalah ketidakefektifan bersih jalan nafas sudah teratasi.
Intervensi dihentikan (pasien pulang).

Hasil analisa peneliti, pemberian terapi oksigen pada pasien yang mengalami
ketidakefektifan pola nafas pada pasien stroke hemoragik sangat berpengaruh
untuk meningkatkan frekuensi pernapasan normal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali selama 30 menit pada

masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak, hasil evaluasi pasien
mengatakan tidak merasa pusing dan gelisah. Pada kasus I didapatkan pasien
tampak kesadaran apatis dengan GCS 13 (E5M5V3) menjadi kesadaran
compos mentis GCS 14 (E5M5V4) serta peningkatan tanda- tanda vital
dengan TD 130/90 mmHg, nadi 100 x/menit, pernafasan 20x/menit suhu
36,50C. Masalah ketidakefektifan bersih jalan nafas sudah teratasi. Intervensi
dihentikan (pasien pulang).

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang diharapkan setelah melakukan

tindakan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak:
Mempertahankan tekanan intrakranial, tekanan darah dalam rentang normal,
tidak ada nyeri kepala, tidak ada muntah, memonitor tingkat kesadaran,
tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Evaluasi pada partisipan II dilakukan pada tanggal 13 – 19 maret 2018 dengan

metode subjektif, Objektif, Assasment, planning (SOAP) untuk mengetahui
ketidakefektifan bersih jalan nafas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6 kali selama 30 menit pada masalah keperawatan ketidakefektifan
bersih jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat , hasil
evaluasi pasien mengatakan sekret sudah bisa dikeluarkan, irama nafas sudah
normal (vesikuler). Pada kedua kasus didapatkan pasien tidak terdengar suara
nafas tambahan, tidak ada suara gurgling, frekuensi pernapasan dalam batas
normal 20 x/menit. Masalah ketidakefektifan bersih jalan nafas sudah teratasi.
Intervensi dihentikan (pasien pulang).

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang diharapkan setelah melakukan

tindakan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektidan bersih jalan nafas
berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat: frekuensi pernafasan dalam
batas normal, irama pernapasan normal, kemampuan untuk mengeluarkan
sekret, tidak ada suara nafas tambahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali selama 30 menit pada

masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
gagguan neurologis, hasil evaluasi pasien mengatakan sudah tidak sesak
nafas. Pada kasus II didapatkan pasien tampak tidak sesak, tidak ada tarikan
dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan
dalam batas normal 22 x/menit. Masalah ketidakefektifan pola nafas sudah
teratasi. Intervensi dihentikan (pasien pulang).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali selama 30 menit pada

masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak, hasil evaluasi pasien
mengatakan tidak merasa pusing dan gelisah. Pada kasus II didapatkan pasien
tampak kesadaran samnolen dengan GCS 13 (E3M3V3) menjadi kesadaran
compos mentis GCS 14 (E5M5V3) serta peningkatan tanda- tanda vital
dengan TD 130/100 mmHg, nadi 92 x/menit, pernafasan 22 x/menit suhu
36,70C. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral sudah teratasi.
Intervensi dihentikan (pasien pulang).

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang diharapkan setelah melakukan

tindakan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke otak:
Mempertahankan tekanan intrakranial, tekanan darah dalam rentang normal,
tidak ada nyeri kepala, tidak ada muntah, memonitor tingkat kesadaran,
tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan gangguan oksigenasi pada
pasien stroke hemoragik di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang.Berdasarkan tinjauan teori, tinjauan kasus, dan pemabahasan dapat
mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Hasil pengkajian didapatkan dari pasien, keluarga, catatan medik, dan
perawat ruangan. Data yang didapatkan pada kedua kasus berkesinambungan
dengan teori dan jurnal yang didapatkan yaitu pada kedua kasus yang sama –
sama mengalami ganguan oksigenasi, mempunyai riwayat hipertensi,
memiliki pola makan yang tidak sehat dan dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan kedua kasus memiliki pernapasan abnormal yaitu Tn.S 26x/menit
dan Ny.N 28 x/ menit. Pada hasil CT scan adanya terjadi pecah pembuluh
darah pada otak. Hal ini menunjukkan bahwa, jika seseorang terdiagnosis
Stroke Hemoragik akan muncul masalah dan keluhan yang sama yang
dirasakan oleh pasien.
2. Diagnosa yang muncul pada kedua kasus yaitu ketidakeftifan bersih jalan
nafas berhubungan dengan reflek batuk yang adekuat , ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan gangguan neurologis, ketidakefektifan perfusi
jarngan otak berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen dan darah ke
otak. Diagnosa ini muncul pada kedua kasus disebabkan karena adanya
tanda dan gejala serta keluhan yang sama yang dirasakan oleh kedua klien.
3. Intervensi keperawatan yang direncanakan sesuai dengan teori NOC dan
NIC yaitu manajemen jalan nafas, terapi oksigen,monitor pernapasan,
monitor tanda- tanda vital, monitor peningkatan intrakranial.
4. Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai rencana tindakan yang telah
peneliti susun. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus
pengaturan posisi semi fowler,pengekstensian kepala 15-300, mengajarkan
 teknik relaksasi. Dalam proses imlpementasi yang digunakan sesuai dengan
rencana yang dibuat, dan peneliti tidak menemukan adanya perbedaan antara
intervensi yang dibuat dengan implementasi yang dilakukan diruangan.
Evaluasi keperawatan pada diagnosa keperawatan kasus satu menunjukan
bahwa masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan bersih jalan
nafas,ketidakefektifan pola nafas dan ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral yang dialami kasus satu sudah teratasi, namun dikarenakan kasus
satu harus pulang maka maka asuhan keperawatan hanya dilakukan selama 6
hari rawatan dan tindakan meninggikan bagian kepala lebih tinggi 15-300,
Memberikan oksigen melalui binasal 5 liter/ menit, memonitor tanda- tanda
vital.
Evaluasi keperawatan pada diagnosa keperawatan kasus satu menunjukan
bahwa masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan bersih jalan
nafas,ketidakefektifan pola nafas dan ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral yang dialami kasus satu sudah teratasi, namun dikarenakan kasus
satu harus pulang maka maka asuhan keperawatan hanya dilakukan selama 7
hari rawatan dan tindakan meninggikan bagian kepala lebih tinggi 15-300,
Memberikan oksigen melalui binasal 5 liter/ menit, memonitor tanda- tanda
vital.

B. Saran
1. Bagi Direktur RSUP Dr. M. Djamil Padang
Melalui Direktur rumah sakit diharapkan perawat ruangan dapat memberikan
asuhan keperawatan secara optimal kepada pasien mulai dari melakukan
pengkajian sampai implementasi pada pasien stroke hemoragik yang
mengalami oksigenasi dengan melakukan memposisikan pasien 15-30 derjat
dan memberikan terapi oksigen agar terjadi frekuensi pernapasan pasien
kembali normal.
2. Bagi Institusi pendidikan
Berdasarkan proses yang dijalani dalam pembuatan hasil Karya Tulis Ilmiah
ini, diharapkan institusi dapat menambah koleksi buku yang berhubungan
dengan kebutuhan dasar manusia dalam edisi yang terbaru dan lengkap.
Sehingga dapat menambah literatur bagi pembaca untuk meningkatkan
pengetahuan mengenai kebutuhan dasar manusia, khususnya mengenai
gangguan oksigenasi.

3. Bagi Mahasiswa dan Peneliti Selanjutnya

Diharapkan mahasiswa dan peneliti dapat melakukan penerapan asuhan
keperawatan gangguan oksigenasi pada pasien dengan stroke hemoragik secara
tepat dan dapat mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Fitri Resati. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : Dua
Satria Offset.
Arum, Sheria Puspita.2015. Stroke kenali cegah & obati, Yogyakarta: Notebook.

Badan Pusat Statistik. 2011. Kejadian Stroke Hemoragik Di Sumatra Barat Tahun
2011. Diaskes pada tanggal 6 Januari 2018 dari https://sumbar.bps.go.id
Black, Joyce M dan Jane Hokanson Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Ed 8
Buku 2. Singapura : Elsevier.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media.

Ghani, L, Mihardja, L.K & Delima.2015. Faktor Risiko Dominan Penderita Stroke di
Indonesia.Publitbang Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan.
http://ejournal.litbang .depkes.go.id. Diaskes pada tanggal 1 Desember 2017

Harsono, 2009. Kapita Selekta Neurologi. Cetakan ketujuh. Yogyakarta: Gadjah

Mada University Press.

Hidayat, Aziz Alimul. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : ANDI.

Kozier & Erb Berman Snyder (2010). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :
Konsep,
Proses & Praktik .Volume : 1. Edisi : 7. Jakarta : EGC.

Misbach, Jusuf .2011. Stroke Aspek Diagnostik Patofisiologi manajemen, Jakarta:

Badan Penerbit FKUI.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem
Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika..

NANDA Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017,
edisi 10. Jakarta : EGC.
Notoatmodjo , Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta.

Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat .
Yogyakarta : Nuha Medika.

Nursalam. (2011). Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu keperawatan.

Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.

Potter, Patricia A dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : konsep, proses dan praktik Ed. 4 Vol. 1. Jakarta : EGC.
Potter, Patricia A dan Anne Griffin Perry. 2012. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : konsep, proses dan praktik Ed. 4 Vol. 1. Jakarta : EGC.
Price, Sylvia Anderson & Wilson, Lorraine Mecarty. 2012. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit Ed 6. Jakarta : EGC.
Riset Kesehatan Dasar(Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI tahun 2013.Diakses: 19 November 2017, dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil Riskesdas
2013.pdf

Riset Kesehatan Dasar Sumatra Barat (Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2013.Diakses: 19
November 2017, dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil Riskesdas
2013.pdf

Saputra, Lyndon. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa

Aksara

Smeltzer Suzanne.C & Bare Breda. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth (Edisi 12 ). Jakarta : EGC.

Sugiyono. (2016). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:

PT Alfabet.

Saryono & Anggreni, MD. 2013. Metedologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif.
Yogyakarta: Nuha medika.

Supadi . 2015. Pengaruh Elevasi Posisi Kepala Pada Pasien Stroke Hemoragik
terhadap Tekanan Rata- Rata Arterial, Tekanan Darah dan Tekanan
 Intrakranial Dirumah Sakit Margono Soekarjo. Diaskes 8 Januari 2018 dari
http:// jos.unsoed.ac.id/index.php/kesmasindo/article/download/42/40/

Tarwoto dan Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan:
Jakarta. Salemba Medika.

Vaughans ,Bennita W . 2013. Keperawatan Dasar . Yogyakarta : Rapha Publishing.

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 44 tahun
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Status Kawin : kawin
e. Agama : islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Swasta
h. Tanggal Masuk :12 Maret 2018
i. Alamat :Jalan Palapa Saiyo Blok.A no.11 Sungai
Buluh Batang Anai
j. Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2018
k. Diagnosa Medis : Stroke hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. E
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jalan Palapa Saiyo Blok.A no.11 Sungai
Buluh Batang Anai
d. Hubungan : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama :
Pada tanggal 12 Maret 2018 jam 11.16 WIB pasien masuk IGD
RSUP Dr. M. Djamil Padang dirujuk dari Rumah Sakit Siti
Rahmah pasien dengan keluhan utama penurunan kesadaran apatis
GCS 13 (E5M5V3) dan sesak nafas yang dirasakan sejak 3 jam
sebelum pasien masuk rumah sakit serta berat dibagian kepala
sampai pundak,lemah anggota gerak sebelah kanan yang dirasakan
secara tiba – tiba saat pasien sedang beraktifitas bersama keluarga.
Hasil pemeriksaan fisik di IGD didapatkan TD : 150/100 mmHg N
:99 x/menit, P : 28 x/menit S:36,90C.
2) Keluhan saat ini ( Waktu Pengkajian) :
Saat dilakukan Pengkajian pada tanggal 13 Maret 2018 jam 11.30
di ruang rawat inap syaraf mengalami penurunan kesadaran
dengan kesadaran apatis GCS 13 (E5M5V3), keadaan umum lemah,
pasien mengeluh nyeri pada kepala, sesak nafas dan batuk yang
dirasakan dan susah mengeluarkan sekret,pasien mengatakan dada
 tersa sesak saat bergerak. Pasien juga mengatakan anggota gerak
kiri terasa berat dan lemah.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak lama sudah 4 tahun yang lalu tetapi
tidak kontrol teratur dengan tekanan darah tertinggi 160/100, jika
tekanan darah tinggi pasien merasakan sakit kepala dan hanya
mengatasinya dengan minum obat dan beristirahat. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit lainnya.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi keturunan dari orang
tua yaitu ibu pasien. Sebelumnya ibu pasien juga mengalami penyakit
stroke dan sudah meninggal
4. Kebutuhan Dasar
1. Makan/minum
a. Makan
1) Sehat
Pasien mengatakan pada saat sehat makan 3x sehari dengan nasi
dan lauk pauk, pasien juga mengatakan suka makan makanan
yang berlemak dan bersantan serta makan jeroan.
2) Sakit
Pada saat sakit klien diberikan diit MC 1500 Kkal yang telah
disediakan oleh rumah sakit, nafsu makan menurun.
b. Minum
1) Sehat
Jenis minuman air putih dan pasien banyak minum air putih
biasanya dari 6-7 kali sehari, pasien juga sering minum minuman
yang bersoda dan bewarna. Pada saat sehat pasien minum kurang
lebih 500 cc / hari.
2) Sakit
Pada saat sakit pasien masih banyak minum 4-5 kali. Pada saat
sakit pasien minum yaitu jus pepaya kurang lebih 200 cc dan air
putih kurang lebih 200 cc/ hari.
2. Istirahat/tidur
a. Sehat
Pola tidur saat sehat, pasien mengatakan bangun tidur jam 06.00
subuh, jarang tidur siang, pasien tidur dimalam hari pukul 11.00
WIB. Pada saat sehat pasien tidur dengan nyenyak.
b. Sakit
Pola tidur pasien saat sakit, pasien sedikit susah tidur dan hanya
tidur 4-5 jam perhari.
 3. Eliminasi
a. BAB
1) Sehat
Pasien buang air besar 1x sehari tidak keras bewarna kuning ,
konsistensi lembek
2) Sakit
Pada saat sakit pasien buang air besar 1 kali dalam 4 hari dengan
banyak 50 cc peer haridengan warna kuning.
b. BAK
1) Sehat
Pasien buang air kecil minimal 5-6 kali sehari,bewarna kuning
2) Sakit
Pada waktu sakit pasien hanya BAK sedikit, pasien memakai
kateter urine dalam sehari mengeluarkan urine kurang lebih 3000
cc.

4. Aktivitas dan Latihan

a. Sehat
Pola aktivitas pasien bekerja sebagai pegawai koperasi,
beraktifvitas diluar rumah. Pasien mengatakan jarang melakukan
kegiatan seperti olah raga atau aktivitas fisik lainnya karena pasien
merasa mudah lelah.
b. Sakit
Pada saat sakit pasien hanya terbaring dirumah sakit, keluaraga
mengatakan setelah pasien sadar akan dilakukan latihan khusus
pasien stroke.
5. Pemeriksaan Fisik
a. KeadaanUmum : pasien tampak lemah dan kesadaran apatis
GCS 13 (E5M5V3)
b. TTV
1) TD : 150/100 mmHg
2) HR : 100 kali/ menit
3) RR : 26 kali / menit
4) Suhu : 36, 5 0C
c. Kepala/Rambut : tidak ada luka atau lecet dan lesi pada
bagian kepala, rambut tampak bersih.
d. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada masalah
pada pendengaran
e. Mata : konjungtifa tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek pupil baik.
f. Hidung :simetris, tampak sedikit serumen,
terdapat nafas cuping hidung.
g. Mulut :tampak kurang bersih, reflek menelan
kurang baik, mukosa bibir kering
 h. Leher : simetris, ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjer getah bening
i. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi (suara nafas tambahan)
2) Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di linen midclavikula sinistra
RIC V
perkusi : Pekak
Auskultasi : Reguler
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi di permukaan kulit
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Palpasi : Timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar 13 x/menit
k. Genitalia : bersih, terpasang kateter urine dan pempers, tidak
ada lecet
l. Ekstremitas
1) EkstremitasAtas : CRT<2 detik, lemah sebelah kiri, akral
teraba hangat
2) EkstremitasBawah : CRT > 2 detik, lemah sebelah kiri, akral
teraba hangat

6. Data Psikologis
a. Status emosional : Stabil
b. Kecemasan :Pasien mengatakan cemas terhadap
penyakitnya.
c. Pola koping : Pasien sudah dapat menerima penyakit
yang dideritanya.
d. Gaya komunikasi : Pasien berkomunikasi dengan baik.
e. Konsep diri diurai komponen gambaran diri, harga diri, peran
identitas dan ideal diri : Pasien merasa tidak mampu kembali untuk
melakukan aktivitas secara optimal seperti biasa.

7. Data ekonomi sosial

Pasien seorang pegawai koperasi dan status ekonomi pasien termasuk

dalam kelas menengah, pasien tinggal bersama anak dirumah, pasien
memiliki kartu BPJS kelas III.
 8. Data spiritual

Pasien beragama islam. Selama menjalani perawatan, pasien tampak

kurang mendekatkan diri kepada Tuhan. Pasien tidak tampak melakukan
ibadah sesuai agama yang dianut.
9. Data Penunjang
Tanggal 13 maret 2018
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita

1. Leukosit 8.880 /mm3 5.000 – 10.000

2. Hemaktrokit 46 % 40-48

3. Trombosit 297.000 /mm3 150.000-400.000

4. Ureum darah 48 Mg/dl 10 – 50

5. Natrium 135 Mmol/L 136-145

6. Kalium 4,5 Mmol/L 3,5 – 5,1

7. Klorida Serum 100 Mmol/L 97-111

8. Kolesterol 230 Mg/dl <200

9. Asam urat 8,0 Mg/dl 3-7

Tanggal 15 Maret 2018

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita

1. Leukosit 8.000 /mm3 5.000 – 10.000

2. Hemaktrokit 45 % 40-48

3. Trombosit 297.000 /mm3 150.000-400.000

4. Ureum darah 48 Mg/dl 10 – 50

5. Natrium 135 Mmol/L 136-145

6. Kalium 4,5 Mmol/L 3,5 – 5,1

 7. Klorida Serum 100 Mmol/L 97-111

8. Kolesterol 230 Mg/dl <200

9. Asam urat 8,1 Mg/dl 3-7

10. Gula darah puasa 133 Mg/dl 70 – 125

a. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil CT Scan menunjukkan terjadinya pendarahan di lobus temporalis
kiri

10. Program Pengobatan

1. Asam. Tranexamat 4x1 gr

2. Drip nicordipin dalam Nacl 0,9 %
3. Oksigen nasal kanul 3 liter/menit
4. Manitol 20 % 300 cc selanjutnya 4 x 150 cc
5. Ranitidin 2 x 50 g
6. IUFD Asering 12 jam/ kolf
7. Paracetamol 3x 750 gr
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

No. MR :004996

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Status pernafasan : Manajemen jalan nafas

bersih jalan kepetenan jalan nafas
nafas
berhubungan Indikator :
dengan Reflek j. Frekuensi pernafasan
batuk yang tidak k. Irama pernafasan
adekuat l. Kedalaman inspirasi
m. Kemampuaan untuk
mengeluarkan sekret
n. Suara nafas tambahan
o. Dispnea saat istirahat
p. Dispnea saat aktivitas
ringan penggunaan otot
s. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
t. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
u. Buang secret dan
motivasi klien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
v. Motivasi klien untuk
melakukan nafas pelan,
dalam dan batuk
w. Instruksikan bagimana
 bantu pernafasan agar melakukan batuk
q. Batuk efektif
r. Akumulasi sputum x. Auskultasi suara nafas,
catat area yang
Status pernafasan ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya
Indikator : suara tambahan
a) Frekuensi pernafasan y. Kelola nebulizer
b) Irama pernafasan ultrasonik,
c) Kedalaman inspirasi sebagaimanamestinya
z. Posisikanuntukmeringank
d) Suara auskultasi nafas
ansesaknafas
e) Kepatenan jalan nafas
aa. Monitor status pernafasn
f) Penggunaan ootot dan oksigenasi,
bantu pernafasan sebagaimana mestinya
g) Retraksi dinding dada
h) Sianosis Peningkatan (Manajemen)
i) Dispnea saat istirahat Batuk
j) Dispnea saat aktivitas
ringan g. Dampingi pasien untuk
k) Suara nafas tambahan bias duduk pada posisi
l) Akumulasi sputum dengan kepala sedikit
m) Demam lurus, bahu rileks dan
n) Batuk lutut ditekuk atau posisi
fleksi
Keparahan Infeksi h. Dukung pasien menarik
nafas dalam beberapa
Indikator : kali
f. Sputum purulen i. Dukung pasien untuk
g. Demam melakukaan nafas
h. Hipotermi dalam, tahan selama 2
i. Ketidakstabilan suhu detik, bungkukkan
j. Hilang nafsu makan kedepan, tahan 2 detik,
dan batukkan 2-3 kali
j. Minta pasien untuk
menarik nafas dalam
beberapa kali, keluarkan
perlahan dan batukkan di
akhir ekshalasi
(penghembusan)
k. Minta pasien untuk
batuk dilanjutkan
dengan beberapa periode
nafas dalam
l. Dukung hidrasi cairan
yang sistemik, sesuai
 dengan kebutuhan

TerapiOksigen

p. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
q. Siapkan peralatan O2
r. Berikan tambahan O2
seperti yang
diperintahkan
s. Monitor aliran O2
t. Monitor posisi alat
pemberian O2
u. Monitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi O2
v. Monitor kerusakan kulit
terhadap adanya gesekan
perangkat O2
w. SediakanO2 ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan

Monitor Pernafasan
s. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
t. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan
retraksi dada
u. Monitor suara nafas
tambahan seperti mengi
atau ngorok
v. Monitor pola nafas
w. Palpasi kesimetrisan
ekspansi Paru
x. Perkusi thoraks anterior
dan posterior, dari apeks
ke basis paru, kanan dan
kiri
 y. Monitor kemampuan
batuk
z. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
aa. Monitor hasil foto
thoraks

2. Ketidakefektifan Status pernafasan Manajemen jalan nafas

pola nafas Posisikan pasien untuk
berhubungan Indikator : memaksimalkan ventilasi
dengan o. Frekuensi pernafasan Lakukan fisioterapi dada,
Gangguan p. Irama pernafasan
neurologis q. Kedalaman inspirasi j. Posisikan pasien
r. Suara auskultasi nafas untuk
s. Kepatenan jalan nafas memaksimalkan
t. Penggunaan otot bantu ventilasi
pernafasan k. Lakukan fisioterapi
u. Retraksi dinding dada dada, sebagaimana
v. Sianosis mestinya
w. Dispnea saat istirahat l. Buang sekret dan
x. Dispnea saat aktivitas motivasi klien untuk
ringan melakukan batuk
y. Suara nafas tambahan atau menyedot
z. Akumulasi sputum lendir
aa. Demam m. Motivasi klien untuk
bb. Batuk melakukan nafas
pelan, dalam dan
Status pernafasan : batuk
ventilasi n. Instruksikan
bagimana agar
Indikator : melakukan batuk
o. Frekuensi pernafasan efektif
p. Irama pernafasan o. Auskultasi suara
q. Kedalaman inspirasi nafas, catat area yang
r. Suara perkusi nafas ventilasinya menurun
s. Hasil rontgen dada atau tidak ada dan
t. Penggunaan otot bantu adanya suara
pernafasan tambahan
u. Suara nafas tambahan p. Kelola nebulizer
v. Retraksi dinding dada ultrasonik,
sebagaimana
w. Dispnea saat istirahat mestinya
x. Dispnea saat aktivitas q. Posisikan untuk
ringan meringankan sesak
y. Taktil fremitus nafas
z. Pengembangan dinding r. Monitor status
dada tidak simetris pernafasn dan
aa. Akumulasi sputum oksigenasi,
bb. Gangguan sebagaimana
ekspirasi mestinya

Terapi Oksigen
Kontro lnyeri g. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
Indikator : h. Siapkan peralatan O2
g. Mengenalikan nyeri
i. Berikan tambahan O2
terjadi
seperti yang
h. Menggabarkan factor
diperintahkan
penyebab
i. Menggunakan tindakan j. Monitor aliran O2
pencegahan k. Monitor posisi alat
j. Menggunakanan algesik pemberian O2
yang direkomendasikan l. Monitor kecemasan
k. Melaporkan perubahan pasien yang berkaitan
terhadap gejala nyeri dengan kebutuhan
pada professional mendapatkan terapi O2
kesehatan m. Monitor kerusakan kulit
l. Melaporkan nyeri yang terhadap adanya
terkontrol gesekan perangkat O2
n. SediakanO2 ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan

Monitor Pernafasan
h. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
i. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan
retraksi dada
j. Monitor suara nafas
tambahan seperti mengi
atau ngorok
k. Monitor pola nafas
 l. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
m. Perkusi thoraks anterior
dan posterior, dari
apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
n. Monitor kemampuan
batuk pasien
o. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegitan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak
nafas tersebut
p. Monitor hasil foto
thoraks

Monitor Tanda-Tanda
Vital
o. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan ststus
pernafasaN
Catat gaya dan fluktasi
yang l pada tekanan
darah
p. Monitor keberadaan
dankualitas dari nadi
q. Monitor irama dan
tekanan janutung
r. Monitor irama dan
lajupernafasan (misalnya
kedalaman dan
kesimetrisan)
s. Monitor suara paru-paru
t. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembapan
u. Identifikasi
kemungkinan
v. penyebab perubahan
tanda-tanda vital
1.Ketidakefektifan c. Circulation status NIC:
perfusi jaringan Kriteria hasil:
serebral 3) Tekanan systole Terapi Oksigen
berhubungan dan diastole dalam
j) Periksa mulut, hidung,
dengan rentang yang dan sekret trakea
hipertensi diharapkan k) Pertahankan jalan
4) Tidak ada ortostatik napas yang paten
hipertensi l) Atur peralatan
5) Tidak ada tanda- oksigenasi
tanda peningkatan m) Monitor aliran oksigen
tekanan intrakranial n) Pertahankan posisi
pasien
o) Observasi tanda-tanda
d. Perfusi jaringan: hipoventilasi
serebral p) Monitor adanya
Kriteria hasil: kecemasan pasien
6) Mempertahankan terhadap oksigenasi
tekanan intrakranial
7) Tekanan darah
dalam rentang Monitoring Peningkatan
normal Intrakranial
8) Tidak ada nyeri
kepala g) Monitor tekanan perfusi
9) Tidak ada muntah serebral
10) Memonitor tingkat h) Catat respon pasien
kesadaran terhadap stimulasi
i) Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurologi
terhadap aktifitas
j) Monitor intake dan
output cairan
k) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
l) Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
m) Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Monitoring Peningkatan
Intrakranial
a. Monitor tekanan
perfusi serebral
b. Catat respon pasien
terhadap stimulasi
c. Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurologi
 terhadap aktifitas
d. Monitor intake dan
output cairan
e. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
f. Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g. Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

m. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
n. Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk,
dan berdiri
o. Auskultasi TD pada
kedua
lengan dan bandingkan
a. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
b. Monitor kualitas dari
nadi
c. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
d. Monitor pola pernapasan
abnormal
e. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
f. Monitor sianosis perifer
g. Monitor adanya cushling
triad
h. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

No. MR :004996

Hari/ Diagnosa Implementasi Ja Evalusasi Ja Par

tangga Keperawa Keperawatan m keperawatan m af
l tan
Selasa Ketidakefe a. Memposisik 11. S: Keluarga 14.
13/03/2 ktifan an pasien 00 mengatakan 00
0
018 bersih 30 mendengar suara
jalan nafas b. Mengajarka secret yang tidak
berhubung n teknik bisa keluar
an dengan nafas dalam
Reflek dan batuk O:
batuk yang efektif - terdengar
tidak c. Mengauskul suara
adekuat tasi suara gurgling
nafas - Terdengar
d. Memonitor suara nafas
dan catat tambahan
warna, - Tampak
jumlah dan sekret
konsistensi bewarna
secret putih kental
e. Ketidaksime
trisan A : Masalah belum
penggunaan teratasi
otot bantu
pernafasan P: Intervensi
f. Memonitor dilanjutkan
pola nafas - Memposisik
an pasien
300
- Mengauskul
tasi suara
nafas
- Memonitor
dan catat
warna,
jumlah dan
konsistensi
secret
- Ketidaksime

Poltekkes Kemenkes Padang

 trisan
penggunaan
otot bantu
pernafasan
- Memonitor
pola nafas

Ketidakefe a. Mengauskultas 11. S: pasien 14.

ktifan pola i suara nafas 00 mengatakan nafas 00
nafas b. Memberikan terasa sesak
berhubung terapi oksigen
an dengan nasal kanul 3 O:
Gangguan liter/menit - tarikan
neurologis c. Mengatur didnding
posisi semi dada positif
fowler dengan - terdapat otot
ekstensi kepala bantu
d. Mengajarkan pernapasan
teknik nafas - terdapat
dalam pernapasan
e. Memonitor cuping
pemberian hidung
oksigen dan - mukosa
suara nafas bibir kering
f. Memonitor - terpasang
frekuensi nafas RM 8
liter/menit
- terdapat
bunyi rochi
pada suara
nafas
- frekuensi
nafas 30
x/menit

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
- Mengauskul
tasi suara
nafas

Poltekkes Kemenkes Padang

 - Memberika
n terapi
oksigen RM
8
liter/menit
- Mengatur
posisi semi
fowler
dengan
ekstensi
kepala
- Mengajarka
n teknik
nafas dalam
- Memonitor
pemberian
oksigen dan
suara nafas
- Memonitor
frekuensi
nafas
Ketidakefe a. Menilai 11. S: keluarga pasienn 14.
ktifan kesadaran 00 mengatakan , 00
perfusi pasien pasien mengalami
jaringan b. Mengukur penurunan
serebral tanda-tanda kesadaran
berhubung vital
an dengan c. Memonitor O:
suplai posisi pasien - Pasien
oksigen d. Memonitor tampak
tidak tanda- tanda lemah
adekuat vital - TD :
e. Memonitor 180/100
peningkatan mmHg
intrakanial - Nadi :
100x/menit
- Nafas : 30
x/ menit
- Suhu : 37,5
0
C
- Kesadaran
samnolen
- GCS 9
EM3V3

Poltekkes Kemenkes Padang

 - lemah
anggota
gerak
sebelah
kanan

A: masalah belum
teratasi

P intervensi
dilanjutkan
- Menilai
kesadaran
pasien
- Mengukur
tanda-tanda
vital
- Memonitor
posisi
pasien
- Memonitor
tanda- tanda
vital
- Memonitor
peningkatan
intrakanial
Rabu Ketidakefe a. Memposisik 08. S: keluarga pasien 12.
14 ktifan an pasien 00 mengatakan sekret 00
Maret bersih 300 masih susah
2018 jalan nafas b. Mengauskul dikeluarkan
berhubung tasi suara
an dengan nafas O:
Reflek c. Melakukan - terdengar
batuk yang penghisapan suara
tidak lendir gurgling
adekuat d. Memonitor - Terdengar
dan catat suara nafas
warna, tambahan
jumlah dan - Tampak
konsistensi sekret
secret bewarna
e. Ketidaksime kuning
trisan kental
penggunaan

Poltekkes Kemenkes Padang

 otot bantu A : Masalah belum
pernafasan teratasi
f. Memonitor
pola nafas P: Intervensi
g. Memerikan dilanjutkan
neulizer - Memposisik
an pasien
0
30
- Memotivasi
untuk
melakukan
teknik nafas
dalam dan
batuk
efektif
- Mengauskul
tasi suara
nafas
- Memonitor
dan catat
warna,
jumlah dan
konsistensi
secret

Ketidakefe a. Mengauskultas 09. S: keluarga pasien 12.

ktifan pola i suara nafas 00 mengatakan nafas 00
nafas b. Memberikan masih terasa sesak
berhubung terapi oksigen
an dengan nasal kanul 3 O:
Gangguan liter/menit - tarikan
neurologis c. Mengatur didnding
posisi semi dada positif
fowler dengan - terdapat otot
ekstensi kepala bantu
d. Mengajarkan pernapasan
teknik nafas - terdapat
dalam pernapasan
e. Memonitor cuping
pemberian hidung
oksigen dan - mukosa
suara nafas bibir kering
f. Memonitor - terpasang
frekuensi nafas nasal kanul

Poltekkes Kemenkes Padang

 3 liter/menit
- terdapat
bunyi rochi
pada suara
nafas
- frekuensi
nafas 24
x/menit

A: masalah belum
teratasi

P: intervensi
dilanjutkan
- Mengauskul
tasi suara
nafas
- Memberika
n terapi
oksigen
nasal kanul
3 liter/menit
- Mengatur
posisi semi
fowler
dengan
ekstensi
kepala
- Mengajarka
n teknik
nafas dalam

Ketidakefe a. Menilai 08. S: pasien 12.

ktifan kesadaran 00 mengatakan masih 00
perfusi pasien merasakan pusing
jaringan b. Mengukur dan lemah
serebral tanda-tanda
berhubung vital O:
an dengan c. Memonitor - Pasien
suplai posisi pasien tampak
oksigen d. Memonitor lemah
tidak tanda- tanda - TD : 140/90
adekuat vital mmHg
e. Memonitor - Nadi :

Poltekkes Kemenkes Padang

peningkatan 100x/menit
intrakanial - Nafas : 25
x/ menit
- Suhu : 36,3
0
C
- Kesadaran
apatis
- GCS 13
E5M5V3
- lemah
anggota
gerak
sebelah kiri

A: masalah belum
teratasi

P intervensi
dilanjutkan
- Menilai
kesadaran
pasien
- Mengukur
tanda-tanda
vital
- Memonitor
posisi
pasien
- Memonitor
tanda- tanda
vital
- Memonitor
peningkatan
intrakanial

Poltekkes Kemenkes Padang