KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I Tanggal : 01-04-2022

Nomor :
JURUSAN KESEHATAN GIGI
Pemeriksa : Sasqia utamia
JL. Wijaya Kusuma No. 47-48 Cilandak Jakarta Selatan Pembimbing : Drg.Vitri

KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sinta
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 27 juni 2011 (umur 10 tahun)
No. Induk Kependudukan : 33290808xxxx
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Suku/ ras : Jawa
Alamat rumah : Jl. Pedesaan Hulu No.33
No. Telepon/ Hp : 08953380xxxx
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Kantor : SDN Hulu Panjang 01

2. ANAMNESA
Keluhan Utama : pasien perempuan usia 10 tahun datang ke klinik gigi dengan tujuan
memeriksakan giginya dengan keluhan pipi sebelah kiri bengkak dan gigi belakang kiri bawah
goyang dan nyeri apabila mengunyah makanan sejak 3 hari yang lalu hingga sekarang.
Keluhan Tambahan :
 gusi berdarah saat menggosok gigi
 gusi terasa sakit

3. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

Golongan darah : ab
Tekanan darah : 110/ 75 mmHg Hypertensi/ Hypotensi/ Normal
Penyakit jantung : Tidak ada/ ada
Diabetes : Tidak ada/ ada
Kelainan pembekuan darah : Tidak ada/ ada
Hepatitis : Tidak ada/ ada
Gastring : Tidak ada/ ada
Penyakit lainnya : Tidak ada/ ada
Alergi obat : Tidak ada/ ada ………………………………
Alergi : Tidak ada/ ada ………………………………

4. RIWAYAT KESEHATAN GIGI

a. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut:
1) Menurut pasien bagaimana cara/ tehnik menyikat gigi yang baik? (peragaan langsung/
dapat menggunakan phantom)
TIDAK
AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL
DISIKAT
Permukaan labial/buccal   
Permukaan lingual/ palatal   -
Permukaan kunyah -  -

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

 2) Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat:
Sesudah sarapan dan sebelum tidur malam
3) Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat
gigi: kumur dengan obat kumur

b. Pengalaman dan kebiasaan pasien :

YA TIDAK
1. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya di -
2. Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan/ menjadikan cemas, takut
untuk diperiksa.
3. Pasien menyikat gigi minimal 2x sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
4. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik seperti: permen, cokelat,
dodol dsb.
5. Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari
6. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
a. Minum teh / kopi
b. Minum minuman beralkohol/ bersoda
c. Merokok
d. Mengunyah satu sisi *kiri/ kanan
e. Mengunyah sirih/ tembakau
f. Kebiasaan menggigit benda keras
g. Bruxism
h. Menghisap ibu jari

c. Pemeriksaan Extra Oral:

1) Muka : Simetris/ tidak simetris
2) Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
d. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan Mukosa Mulut

 Lidah : tidak ada kelainan

 Pipi : pipi kiri bengkak
 Bibir : tidak ada kelainan
 Palatum : tidak ada kelainan
 Gusi : kelainan yang ditemukan : gingivitis

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

Regio Gigi Lokasi Pocket Peradangan Perlekatan Abses Lain-lain
3.6 bucal

2) Kebersihan Gigi dan Mulut/ OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris Calculus
1 1 2 Skor 1 1 1
16 11 26 Gigi Indeks RA 16 11 26
46 31 36 Gigi Indeks RB 46 31 36
1 1 2 Skor 1 2 3

DI CI OHI-S Kriteria OHI-S

8/6=1,3 9/6=1,5 2,8 B/S/K

3) Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi

11 [51] 21 [61]
12 [52] 22 [62]
13 [53] 23 [63]
14 [54] 24 [64]
15 [55] 25 [65]
16 26
17 27
18 28

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

 48 38
47 37
46 36
45 [85] 35 [75]
44 [84] 34 [74]
43[83] 33[73]
42[82] 32[72]
41[81] 31[71]

SINGKATAN TAMBAHAN :
imv = Impacted Visible gif = GIC/ Silika px = Implan
dia = Diastema inl = Inlay abu = Abutment
att = Atrisi mpc = Metal Porcelain Crown frd = Partial Denture
abr = Abrasi gmc = Gold Metal Crown fld = Full denture
KODE ICD10
Persistensi : K 006 Abses RA : K 046 Gangrenpulpa : K 041
Mobility karena DM : K 080 Abses RB : K 047 Gingivitis kronis : K 051
Mobility bukankarena DM : K 081 Iritasipulpa : K 020 Calculus : K 036
Mesio Angular : K 011 Hiperemipulpa : K 021
Periodontitis : K 053 Pulpitis kronis : K 040

d) Penghitungan DMF-T / def-t :

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

 Gigi tetap :
D :
M :
F :
DMF- T :

Gigi susu :
d :
e :
f :
def-t :
Pengolahan Data:

INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS

DMF-T
def-t
OHI-S

e) Pemeriksaan Gigi Geligi

Inspeksi (Kedalaman Thermi Sondas Perkus Palpas Mobilita
Gigi Masalah
& Lokasi) s i i i s

4) Kelainan gigi/ Anomali gigi

- Occlusi : Normal bite / Cross bite / Steep bite
- Bentuk :..........................................................................................
- Warna : .........................................................................................
- Posisi : .........................................................................................
- Ukuran : .........................................................................................
- Struktur : .........................................................................................

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut
B. DIAGNOSIS DAN RENCANA PERAWATAN

GIGI/ KODE KEMUNGKINAN RENCANA PERAWATAN

DIAGNOSIS WATGILUT TUJUAN INDIKATOR TANGGAL
ICD10 PENYEBAB RASIONAL KOMPETENSI

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

GIGI/ KODE TINDAKAN ASUHAN SOLUSI MENGATASI

TANGGAL RENCANA PERAWATAN KENDALA PARAF
ICD10 KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT KENDALA

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut