Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN Terpenuhi BOBOT
A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ya 1
Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ya 1
Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin Ya 1
*). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : 90 meter Tidak 1
e Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu Tidak 1
KM/WC penyandang disabilitas. Ket : 90 meter
f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal Tidak 1
(Laki-laki / Perempuan)
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
a Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan Tidak 1
vektor
Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa
d profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless). Tidak 1
e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap Tidak 1
air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak Tidak 1
berpori
g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan Tidak 1
karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
j mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin Tidak 1
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC Tidak 1
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
n Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
p KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan Tidak 1
rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.
r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi Tidak 1
dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
a memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit Ya 1
*)
b Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan Ya 1
sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, Tidak 1
sarung tangan dan sepatu)
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
NILAI SCORE
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
120
77
77
122
98.36
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN INSPEKSI SANITASI
Nama TFU : PUSKESMAS WONOASRI
Pemilik :
Alamat : DESA WONOASRI
Golongan : Puskesmas
Status : Memenuhi Syarat
Tahap
Tanggal : 22 Juni 2022
Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN Terpenuhi BOBOT NILAI SCORE
A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ya 1
Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ya 1
Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin Ya 1
*). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal 200 Ya 1
lux
c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1
h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1
i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : 45 dB(A) Tidak 1
j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : 55 dB(A) Tidak 1
k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : 35 µg/m3 Ya 1
l Particulate Matter (PM)10. Ket : 70 µg/m3 Tidak 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat
c darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa Ya 1
bantuan penerangan pada siang hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : 90 meter Tidak 1
e Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu Tidak 1
KM/WC penyandang disabilitas. Ket : 90 meter
f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal Tidak 1
(Laki-laki / Perempuan)
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
a Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan Tidak 1
vektor
Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa
d profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless). Tidak 1
e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap Tidak 1
air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak Tidak 1
berpori
g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan Tidak 1
karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
j mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin Tidak 1
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC Tidak 1
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
n Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
p KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan Tidak 1
rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.
r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi Tidak 1
dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
a memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit Ya 1
*)
Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN Terpenuhi BOBOT NILAI SCORE
b Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan Ya 1
sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, Tidak 1
sarung tangan dan sepatu)
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1