FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas : 10140506 Dari : 01 APRIL 2022

Puskesmas : MEKARSARI Sampai : 30 APRIL 2022
Jumlah Pustu : 1 ( SATU ) Jumlah Pustu Lapor :
Jumlah Poskesdes : :

JUMLAH
NO KEGIATAN BERESIKO BERESIKO
RENDAH/SEDANG TINGGI/AMAT TINGGI

Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air

a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan perusahaan air minum
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum
(sarana komunal)
c. Jumlah sumur gali
d. Jumlah penampungan air hujan
e. Jumlah perlindungan mata air
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 15 5
g. Jumlah terminal air dan tangki air
 FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas 10140506

Puskesmas MEKARSARI
Jumlah Pustu 1
Jumlah Poskesdes

JUMLAH
NO KEGIATAN
Memenuhi Syarat

Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang

memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil inspeksi
kesehatan lingkungan :
a. Jumlah rumah makan/restoran
b. Jumlah jasaboga
c. Jumlah depot air minum 2
d. Jumlah sentra makanan jajanan
e. Jumlah kantin sekolah 1
f. Jumlah kantin institusi
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan
a. Jumlah sekolah 1
b. Jumlah pondok pesantren
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah
f. Jumlah hotel
g. Jumlah terminal/stasiun
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
i. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
Jumlah rumah 200
 Dari 1 APRIL 2022
Sampai 30 APRIL 2022
Jumlah Pustu Lapor
Jumlah Poskesdes Lapor

JUMLAH
Tidak Memenuhi Syarat

50
 FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas 10140506 Dari

Puskesmas Mekarsari Sampai
Jumlah Pustu 1 Jumlah Pustu Lapor
Jumlah Poskesdes Jumlah Poskesdes Lapor

NO KEGIATAN

1 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan setiap hari kerja
Puskesmas
2 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan sanitasi total berbasis masyarakat
(STBM)
3 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air besar sembarangan (open
defecation free/ODF)
4
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah makanan yg berjualan di sekolah
5 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
01 APRIL 2022
30 APRIL 2022

JUMLAH

3
Kode Puskesmas : 10140506 Dari : 01 APRIL 2022
Puskesmas : Mekarsari Sampai : 30 APRIL 2022
Jumlah Pustu :1 Jumlah Pustu Lapor :
Jumlah Poskesdes : Jumlah Poskesdes Lapor :

NO VARIABLE JUMLAH
X. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. TP 3 yang diperiksa
2. TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3. TPM yang diperiksa
4. TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5. TTU yang diperiksa 1
6. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 1
7. Rumah yang diperiksa 250
8. Rumah yang tidak Sehat 50
9. Industri yang diperiksa
10. Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11. Industri yang memiliki IPAL
12. Sekolah yang diperiksa kesling 2
13. Sekolah yang memenuhi syarat kesling 1
14. SPAL yang diperiksa 250
15. SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 200
16. Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 250
17. Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 200
18. Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
a. Resiko Rendah 25
b. Resiko Sedang
c. Resiko Tinggi
d. Resiko Amat Tinggi
19. Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
20. Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan
21. Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
22. Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan
23. Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa 250
24. Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan 200
25. TPS yang diperiksa 250
26. TPS yang memenuhi syarat kesehatan 200
27. TPA yang diperiksa 250
28. TPA yang memenuhi syarat kesehatan 200
29. Jasaboga yang diperiksa
30. Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31. Pengrajin Makanan yang diperiksa
32. Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan