Laporan S.I.P PKM Sabbangparu

Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan 1
Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa 0

1.
IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun 0

2.
yang diperiksa IVA-SADANIS
3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun 0

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

2. melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok 0
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur 0
c. kurang melakukan aktivitas fisik 0
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 0
f. obesitas sentral 0
g. tekanan darah tinggi 0
h. Hiperglikemia 0
i. Hiperkolesterolemia 0
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran 0
l. gangguan emosi mental 0
3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

a. diabetes melitus dengan TB 0
b. diabetes melitus gestasional 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0
0
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan 1
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko
0 buah
1 rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko

0 buah
tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang
2 0 buah
memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang
0 buah
tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan
inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 0 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 0 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat

0 buah
kesehatan
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan JANUARI Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023 Jml melapor Jml melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sulung
Impaksi M3
2 K01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit jaringan
4 K03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
periodental
Anomali
7 K07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dentofasial
No. Jenis Penyakit ICD 10

7-11 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eritema
11 L51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Multiformis
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
merusak pulpa
B. DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kod
Bulan 1
e
Pus
kes Sabbangparu Tahun 2023
mas
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
U P T
BR MP LOW
No Kegiatan Kec Tanasitolo BAR PKN NEPO PJL TCG PUT INA MNG LIP JUML
TCG ELO A
U E UE
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah kunjungan rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Desa/ Jenis Alamat Sumber

No Nama UKBM Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang telah dilatih
Kelurahan UKBM UKBM Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Br. Tancung Posyandu Mattirotappareng I Dana kel. Penimbangan, 0 0
Posyandu Mattirotappareng II Dana kel. Pel.Kes.PMT 0 0
2 Tancung Posyandu Melati I Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Melati II Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Melati III Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Melati IV Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Teratai Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
3 Pincengpute Posyandu Bakti Husada I Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Bakti Husada II Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Bakti Husada III Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 5 0
Posyandu Bakti Husada IV Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
4 Ujunge Posyandu Citra I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Citra II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
5 Pajalele Posyandu Kartini I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Kartini II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
6 Nepo Posyandu Astra I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Astra II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
7 Pakkanna Posyandu Siratal I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Siratal II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Siratal III Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
8 Mappadaelo Posyandu Sadar I Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Sadar II Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Sadar III Dana kel. Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
9 Tonralipue Posyandu Buah Hati Mama Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
10 Lowa Posyandu Mawar Putih I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Mawar Putih II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Tersenyum Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
11 Inalipue Posyandu Intan Berduri I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Intan Berduri II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Intan Berduri III Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
12 Mannagae Posyandu Fatimah Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Mawar Merah I Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Mawar Merah II Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
13 Ujung Baru Posyandu Kartini III Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Sakinah Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Posyandu Husnul Khatimah Dana desa Penimbangan, Pel.Kes.PMT 0 0
Jumlah 0
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik DBD 0
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik COVID-19 0
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Diare 0
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Kesling 0
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS) 0
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung) 0
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam

2 0
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan 0
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
2 0
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 0
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan 0
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 0
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama 0
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour 0
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Hipertensi 0

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik PHBS 0
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ......... 0
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya 0
H………………………………………………….. 0
a. … 0
b. … 0
c. …
d. …
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan 1
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor
No Kegiatan U BARU PKN NEPO PJL UJG TCG B.TCG P.PUTE MP.ELO INA MNG TLP LOWA JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah

2. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
darah minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis

6. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
9. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
12. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
13. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik

16. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
17. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu
nifas dengan komplikasi (perdarahan,
7. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
infeksi, abortus, keracunan kehamilan,
partus lama) yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nifas lengkap (KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Calon pendonor darah pendamping ibu
12.
hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang

1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pertama kali tahun ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian A

4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian B
5. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian C
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Kelas Kelas Kelas Jumla
No
Kegiatan 1 7 10 h
1 2 3 4 5 7
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0 0 0 0
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0 0 0 0
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 0 0 0 0
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi 0 0 0 0
b. Anemia Klinis 0 0 0 0
c. Kurus dan sangat kurus 0 0 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0 0 0 0
e. Karies 0 0 0 0
f. Gangguan penglihatan 0 0 0 0
g. Gangguan pendengaran 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0 0 0 0
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas 0 0 0 0

6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD)
0
0
0
0
2
3 2 3 1
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode
Puskesmas SABBANGPARU
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
Sasaran
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi
Surviving
No Desa Bayi
Infant HB0<24 jam
L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TANCUNG
0 0 0 0 0 0
2 BARU TANCUNG
0 0 0 0 0 0
3 PINCENGPUTE
0 0 0 0 0 0
4 UJUNGE
0 0 0 0 0 0
5 NEPO
0 0 0 0 0 0
6 PAJALELE
0 0 0 0 0 0
7 PAKKANNA
0 0 0 0 0 0
8 LOWA
0 0 0 0 0 0
9 MAPPADAELO
0 0 0 0 0 0
10 MANNAGAE
0 0 0 0 0 0
11 INALIPUE
0 0 0 0 0 0
12 UJUNG BARU
0 0 0 0 0 0
13 TONRALIPUE
0 0 0 0 0 0
jumlah 0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
DPT-HB-
No Desa Polio 1 Polio 2
Hib1
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BARU TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PINCENGPUTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 UJUNGE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 NEPO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PAJALELE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKKANNA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 LOWA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 MAPPADAELO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 MANNAGAE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 INALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 UJUNG BARU
0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TONRALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN
DPT HB-
No Desa Polio 4 IPV
Hib3
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BARU TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PINCENGPUTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 UJUNGE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 NEPO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PAJALELE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKKANNA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 LOWA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 MAPPADAELO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 MANNAGAE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 INALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 UJUNG BARU
0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TONRALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hasil Imunisasi
Sasaran
Lanjutan BADUTA
No Desa BADUTA
DPT-HB-Hib4 Campak 2
48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BARU TANCUNG
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PINCENGPUTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 UJUNGE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 NEPO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PAJALELE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PAKKANNA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 LOWA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 MAPPADAELO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 MANNAGAE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 INALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 UJUNG BARU
0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TONRALIPUE
0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ormulir 5
ULANAN IMUNISASI
Bulan JANUARI
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml
12 13 14 15 16 17
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Sambungan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
munisasi Bayi (0-11 bulan)

DPT-HB-Hib2 Polio 3
L P Jml L P Jml
27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Sa
0 0 0 0 0 0
Sambungan
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
munisasi Bayi (0-11 BULAN)
Sambungan
Imunisasi Dasar
Campak/MR
Lengkap
L P Jml L P Jml
42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Hasil Imunisasi Lanjutan

Sasara Td Pada WUS
n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
57 58 59 60 61 62
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
Kode Puskesmas : SABBANGPARU Pelaporan Bulan : JANUARI 2023 Dokumen Nomor Tanggal
Puskesmas : SABBANGPARU Permintaan Bulan :FEBRUARI 2023 Puskesmas
Kecamatan : SABBANGPARU Dinkes Kab. Wajo
Kab/ Ko IF Kab. Wajo
KODE
Provins 2022
PENGELUARAN PEMBERIAN KET

HARGA STOK SISA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN PENERI PERSEDI PEMAKAIA RUSAK PERMIN ERA
SATUAN (Rp) AWAL STOK OPT
MAAN AAN N / ED TAAN PROGAPBD
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
1 1 ACT vial 39,000.00 0 0
Abacavir 120 mg + 3TC 60 mg
2 2 botol 60 tab 101,365.00 0 0 -
(FDC anak)
Albendazol suspensi 200 mg/ 5
3 3 168 botol 4,600.00 0 0 -
ml
4 5 Albendazol tablet 400 mg tablet 431.00 0 0
5 6 Albendazol tablet 400 mg tablet 380.00 0 0 0
6a 175 36,650.00 179 3900 4079 0 4,079
6 7 247 Alopurinol Tablet 100 mg tablet 89.00 2,366 2000 4366 990 3,376
7 8 248 Alopurinol Tablet 300 mg tablet 200.00 0 0 -
8 9 377 Ambroxol sirup 15 mg/ 5 ml btl 60 ml 4,901.00 119 119 0 119
9a 3,164.00 240 240 0 240
9 10 379 Ambroxol tablet 30mg tablet 185.27 0 0 4000
10a Ambroxol tablet 30mg 183.00 7,248 7248 2639 4609
10 11 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ampul 3,080.00 0 0 -
11 12 Aminofilin tablet 200 mg tablet 101.00 0 0 -
Amitriptilin tablet salut 25 mg
12 13 tablet 167.00 233 500 733 50 683
444 (HCl)
13 14 445 Amlodipin tablet 10 mg tablet 74.00 6,734 6734 2476 4,258 3000
14 15 Amlodipin tablet 5 mg tablet 55.00 0 0
15a 446 55:05:00 4,246 2000 6246 2640 3,606 3000
15 16 511 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet 231.00 9,997 9997 2806 7191 5000
16 17 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul 209.00 0 0 -
Amoksisilin sirup kering 125
17 18 btl 60 ml 4,290.00 0 0
mg/5 ml
Amoksisilin sirup kering 125
18 19 btl 60 ml 2,050.00 501 501 0 501
540 mg/5 ml
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Amoksisilin sirup kering forte
19 20 btl 60 ml 3,846.00 0 0 0
250 mg/5 ml
Ampisilin sirup kering 125 mg/ 5
20 21 btl 60 ml 3,400.00 0 0 -
ml
Ampisillin serbuk inj. i.v. 1000
21 22 vial 9,473.00 0 0 -
706 mg/vial
22 23 13414 Antasida DOEN II suspensi btl 60 ml 1,756.00 483 483 0 483
23 24 302 Antasida DOEN Tab tablet 54.00 4914 5000 9914 4397 5517 5000
24 25 13769 Anti Bakteri DOEN salep tube 5 g 5,060.00 125 125 4 121
25 26 12633 Antifungi DOEN pot 30 g 3,637.00 34 34 20 14
26 27 Antihemoroid DOEN supp @ 2 g 3,260.00 0 0
27a 13623 3,289.64 72 72 0 72
27 28 4392 Antimigren tablet 235.00 0 0 0
28 29 13770 Antiparkinson DOEN tablet tablet 904.00 50 50 0 50
Aqua pro injeksi steril, bebas
29 30 vial @ 20 ml 2,322.00 16 16 0 16
12126 pirogen
30 31 Artemether injeksi 1 ml : 80 ml 6 amp/ktk 75,000.00 0 0 -
Articain hidrokloride 4 mg :
31 32 efinefrin bitartrat 0,01 mg ampul 15,400.00 0 0 -
(ORABLOC)
Asam asetilsalisilat tablet 100
32 33 tablet 110.00 0 0 0
mg
33 34 Asam asetilsalisilat tablet 80 mg tablet 89.00 400 400 0 400
76
Asam askorbat (Vit.C) tablet 50
34 35 tablet 46.00 0 0
mg
35a 926 46:42:00 3,888 3000 6888 2117 4771
35 36 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 103.00 0 0
36a 966 117.00 6,240 2000 8240 2148 6092 4000

36 37 Asam valproat sirup botol 46,200.00 0 0 0
37 38 51 Asetil sistein kapsul 200 mg tablet 317.00 3,978 2040 6018 360 5658
38 39 108 Asiklovir krim 5 % tube 5 g 3,460.60 0 0 0
39 40 Asiklovir tablet 200 mg tablet 236.00 0 0 0
40 41 120 Asiklovir tablet 400 mg tablet 454.00 580 580 190 390 500
41 42 Asiklovir tablet 400 mg tablet 429.00 0 0
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
42 43 1274 Atropin injeksi 0,25 mg/ml ampul @ 1 ml 1,859.00 0 0 0
43 44 Atropin injeksi 0,25 mg/ml ampul @ 1 ml 1,718.00 10 10 0 10
44 45 Attapulgite tablet 600 mg tablet 159.00 0 0
45 46 126 Attapulgite tablet 600 mg tablet 557.15 4,298 4298 503 3795
46 47 1347 Azithromycin 500 mg tablet 15,400.00 0 0 0
Benzatin benzil penisilin 2,4 jt
47 48 vial 14,500.00 0 0 0
1463 IU
48 49 Betahistin mesilate 6 mg tablet 92.00 0 0
49a 1560 93.00 5,359 5359 987 4372 2000
49 50 Betametason krim 0,1 % tube @ 5 g 2,500.00 0 0
50a 1599 153,382.00 161 75 236 53 183 100
Betametason tetes mata 1
50 51 botol @ 5 ml 25,106.00 0 0 0
mg/ml
51 52 1690 Bisakodil suppositoria 10 mg Suppositoria 4,325.00 10 10 0 10
52 53 1691 Bisakodil suppositoria 5 mg Suppositoria 5,085.00 44 44 0 44
53 54 Bisakodil tab 5 mg tablet 316.00 0 0 0
Dehidro Atemisin + Piperakuin
54 55 tablet 2,134.00 0 0 0
(DHP)
Dehidro Atemisin + Piperakuin
55 56 tablet 1,900.00 27 27 5 22
12383 (DHP)
Deksametason injeksi i.v 0,5
56 57 ampul 968.00 10 10 0 10
12911 mg/ml
57 58 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 36.00 0 0
58a 3443 115.00 3897 4000 7897 3887 4010 4000
Dekstrometorfan sirup 10 mg/5
58 59 btl 60 ml 11,500.00 0 0 0
3543 ml kombinasi
59 60 13546 Diazepam injeksi 5 mg/ml ampul 1,913.00 0 0 0
60 61 Diazepam injeksi 5 mg/ml ampul 3,310.00 0 0 0
Diazepam larutan rektal 5
61 62 tube @ 2,5 ml 13,200.00 0 0 0 0
3628 mg/2,5 ml
Diazepam larutan rektal 5
62a 13,546.00 20 20 0 20
mg/2,5 ml
62 63 3625 Diazepam rectal 10 mg/2,5 ml tube 22,000.00 7 7 0 7
63 64 Diazepam tablet 2 mg tablet 70.00 0 0 1000
64a 3641 Diazepam tablet 2 mg 70.64 893 1000 1893 553 1340 1000
64 65 3642 Diazepam tablet 5 mg tablet 105.00 1000 1000 1000 0
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Difenhidramin injeksi i.m 10
65 66 ampul 1,346.00 0 0 60
3859 mg/ml (HCl)
Difenhidramin injeksi i.m 10
66 67 ampul 825.00 102 102 24 78
mg/ml (HCl)
67 68 3756 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 140.00 150 150 0 150
68 69 3787 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet 142.00 200 200 20 180
69 70 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 109.00 0 0
70a 3794 109.99 720 720 0 720
70 71 Doksisiklin 100 mg tablet 309.00 0 0 0
botol @ 30
71 72 12256 Dolutegravir 50 mg tab 40,516.00 0 0 0
72 73 3983 Domperidon tablet 10 mg tablet 75.00 1261 1261 0 1261
botol @ 30
73 74 4093 Efavirens (EFV) 600 mg tab 228,750.00 0 0 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1
74 75 ampul 1,740.00 10 10 0 10
4306 % (sebagai HCl)
75 76 12406 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 925.00 100 100 100 0
76 77a Eritromisin kapsul 500 mg tablet 908.18 500 500 0 500
Eritromisin sirup kering 200 mg/
77 78 btl 60 ml 6,390.00 0 0 0
4445 5 ml
78 79 Etanol 70 % btl 1000 ml 22,740.00 0 0
79 80 13355 Etanol 70 % btl 100 ml 5,533.00 99 99 9 90
80 81 Fenilbutason tablet 200 mg tablet 107.00 0 0 0
Fenobarbital injeksi i.m/i.v 50
81 82 ampul 1,857.00 0 0 0
9120 mg/ml
Fenobarbital injeksi i.m/i.v 50
82 83 ampul 2,278.00 0 0 0
mg/ml
83 84 9125 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 197.00 200 200 0 200
84 85 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol 5 ml 3,300.00 32 32 10 22

9137
Fitomenadion (Vit K) injeksi 10
85 86 ampul 1,723.00 0 0
mg/ml
Fitomenadion (Vit K) injeksi
86 87 ampul 1,452.00 110 110 3 39 68
9260 i.m.2 mg/ml
Fitomenadion (Vit K) tablet salut
87 88 tablet 873.00 0 0
gula 10 mg
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Fitomenadion (Vit K) tablet salut
88 89 tablet 781.00 1273 500 1773 309 1464 500
9261 gula 10 mg
89 90 4863 Fluconazole 150 mg tablet 18,720.00 0 0 0
Flufenazine decanoat inj 25
90 91 ampul 63,813.00 0 0 0
12388 mg/ml
91 92a 5074 Furosemid tab 40 mg tablet 114.03 1135 1135 81 1054
92 93 5126 Garam Oralit serbuk 200 ml sase 275.00 292 292 70 222 200
93 94 Gentamisin inj.40 mg/ml ampul 4,036.00 0 0 30
3,355.00 20 20 20
94 95 Gentian violet larutan 1 % btl 10 ml 3,300.00 0 0
95 96 5225 Gentian violet larutan 1 % btl 10 ml 2,000.00 35 35 6 29
96 97 5252 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 110.84 500 500 0 500 500
97 98 5264 Glimepiride tablet 1 mg tablet 87.00 1829 2000 3829 642 3187 1000
98 99 Glimepiride tablet 2 mg tablet 458.00 0 0 0
99 100 5539 Gliseril Guaiakolat 100 mg tablet 90.00 0 4000
115.00 417 500 917 197 720 1000
100 101 Glukosa larutan infus 10% steril btl 500 ml 7,200.00 0 0
5291
101 102 5300 Glukosa larutan infus 5% btl 500 ml 6,627.00 0 0 0
Griseofulvin tablet 125mg
102 103 tablet 263.00 0 0 0 1000
Micorinized
Griseofulvin tablet 125mg
103 104 tablet 238.00 0 0 0
5522 Micorinized
104 105 Griseofulvin tablet 500 mg tablet 975.00 0 0 0
105 106 5633 Haloperidol inj 50 mg/ml ampul @ 1 ml 101,300.00 30 30 0 30
106 107 Haloperidol inj 50 mg/ml ampul @ 1 ml 109,000.00 0 0 0
107 108 5635 Haloperidol inj. 5 mg/ml ampul 16,342.45 0 0 0
108 109 5638 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 57.00 785 785 785 0 2000
109 110 5642 Haloperidol tablet 5 mg tablet 60.00 1500 1500 0 1500
110 111 5788 Hidroklortiazid tablet 25 mg tablet 178.00 0 0 0 1000
111 112 5843 Hidrokortison krim 2,5% tube @ 5 g 2,325.00 121 121 55 66 48
Hyosicine-N-Butilbromide tablet
112 113 tablet 1,050.00 0 0
10mg
113a 5904 1,059.55 939 1700 2639 795 1844 1000
113 114 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml btl 60 ml 2,858.00 0 0
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
114 115 5949 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml btl 60 ml 2,339.00 307 307 0 307
115 116 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 141.30 0 0
116a 5964 155.00 3,697 2000 5697 1633 4064 2000
116 117 5966 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 334.93 0 0 4000
215.00 3,429 4000 7429 3,932
117 118 6322 Isoniazid tablet 100 mg tablet 282.00 200 200 0 200
118 119 6323 Isoniazid tablet 300 mg tablet 164.00 0 0 -
Isosorbid Dinitrat tablet
119 120 tablet 133.10 0 0
sublingual 5mg
Isosorbid Dinitrat tablet
120 121 tablet 99.00 336 336 0 336
6386 sublingual 5mg
Kalsium Glukonat injeksi i.v.
121 122 ampul 10,351.00 4 4 0 4
12917 10% (100mg/ml)
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500
122 123 tablet 60.00 1,754 4000 5754 1504 4,250
2005 mg
123 124 2075 Kaptopril 25 mg tablet 75.00 2,388 2388 10 2,378
124 125 2084 Karbamazepin tablet 200 mg tablet 234.00 0 0 - 500
125 126 6546 Ketokonazol tablet 200mg tablet 260.00 2,203 2203 158 2,045
126 127 Klobazam 10 mg tablet 776.00 100 100 100 -
127 128 3024 Klobazam 10 mg tablet 384.00 0 0 -
128 129 2620 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 682.00 0 0 - 5000
129 130 Kloramfenikol salep kulit 2 % tube @ 15 g 3,760.00 0 0
130a 2601 3,794.18 69 48 117 46 71 48
130 131 Kloramfenikol salep mata 1 % tube @ 5 g 2,013.00 0 0
131 132 Kloramfenikol salep mata 1 % tube @ 5 g 5,170.00 0 0 -
132a 2600 3,834.55 41 41 27 14 50
Kloramfenikol suspensi 125
132 133 btl 60 ml 4,982.00 0 0 - 10
mg/5 ml
133 134 Kloramfenikol tetes telinga 3% btl @ 10 ml 2,479.40 0 0 -
Klorfeniramin Maleat (CTM)
134 135 tablet 26.00 0 0 5000
tablet 4 mg
Klorfeniramin Maleat (CTM)
135a 49.25 5,160 2000 7160 2606 4,554 5000
2745 tablet 4 mg
135 136 2688 Klorokuin fosfat 150 mg tablet 2,103.75 0 0 -
Klorpromazin injeksi i.m 25
136 137 ampul 1,531.00 0 0 -
2754 mg/ml - 2 ml
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Klorpromazin injeksi i.m 5
137 138 30 amp/ktk 11,250.00 0 0 -
2761 mg/ml - 2 ml
Klorpromazin tablet salut 100
138 139 tablet 495.00 0 0 -
2762 mg (HCl)
Klorpromazin tablet salut 25 mg
139 140 tablet 208.00 1,137 1000 2137 1890 247 500
2763 (HCl)
140 141 3136 Klozapin 25 mg tablet 1,121.00 80 100 180 80 100
141 142 Klozapin 25 mg tablet 473.00 0 0 -
142 143 3157 Kodein tablet 10 mg tablet 605.00 0 0
143a 610.50 421 500 921 271 650
143 144 Kodein tablet 20 mg tablet 1,210.00 0 0 -
Kombinasi tablet salut :
144 145 Besi (II) sulfat 200 mg tablet 45.00 0 0 -
Asam folat 0,25 mg
Kombipak PMS (Azithomycin
145 146 paket 30,030.00 0 0 -
500 mg+Cefixime 200 mg)
146 147 12930 Kombipak Kategori I paket 317,018.00 0 0 -
147 148 Kotrimoksazol DOEN (dewasa) tablet 126.00 5,774 5774 934 4,840 2000
3207
148 149 Kotrimoksazol DOEN (Pediatrik) 100 tab/ktk 8,349.00 0 0 - 500
149 150 3202 Kotrimoksazol suspensi btl 60 ml 2,100.00 401 401 11 390
150 151 Kuinin (kina) tablet 222 mg tablet 670.00 0 0 -
Kuinin dihidroklorida injeksi
151 152 30 amp/ktk 35,130.00 0 0 -
25% - 2ml
botol @ 60
152 153 6697 Lamivudin (3TC) 150 mg tab 107,640.00 0 0 -
153 155a 13454 Lidokain injeksi 2% ampul @ 2 ml 899.10 100 100 0 100
Lidokain injeksi 2% (HCl) +
154 156 ampul @ 2 ml 1,405.00 0 0 0
Epinefrin 1 : 80.000 - 2 ml
Lidokain injeksi 2% (HCl) +
155 157 ampul @ 2 ml 847.00 0 0 - 90
6897 Epinefrin 1 : 80.000 - 2 ml
Lopinavir 40 mg + Ritonavir 10
156 158 box 120 sachet 294,122.00 0 0 -
mg (FDC anak)
157 159 7013 Loratadin tablet 10 mg tablet 117.00 4,133 4133 717 3,416 5000
158 160 7153 Magnesium sulfat inj 20% vial 25 ml 4,120.00 5 5 0 5
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
159 161 7159 Magnesium sulfat inj 40% vial 25 ml 4,700.00 15 15 5 10 5
160 162 Mebendazol sirup 100 mg/ 5ml btl 30 ml 1,850.00 0 0 -
161 163 Metampiron tablet 500 mg tablet 253.00 0 0 - 2000
162 164 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 109.00 0 0
163 165 7491 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 77.00 6,768 6768 1622 5,146 3000
164 166 7493 Metformin HCl tablet 850 mg tablet 159.00 480 480 0 480
165 167 Methylprednisolon 4 mg tablet 200.00 0 0 - 5000
Metil Ergometrin Maleat tab
166 168 tablet 214.00 1,000 1000 100 900
0,125 mg
168a 7605 215.95 0 0 -
Metilergometrin Maleat injeksi
167 169 ampul 2,684.00 40 40 0 40 10
7536 0.200 mg/ml
Metilergometrin Maleat injeksi
168 170 ampul 3,399.00 0 0 -
0.200 mg/ml
169 171 7651 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 66.00 3,340 3340 244 3,096
170 172 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 113.00 0 0 -
Metronidazol infus 500 mg/100
171 173 botol @ 100 ml 8,250.00 0 0 5
ml
5,885.00 2 2 2
172 174 Metronidazol sirup 125 mg/5 ml botol @ 60 ml 4,350.00 0 0 -
173 175a 7697 Metronidazol tablet 500 mg tablet 317.00 1,100 1000 2100 580 1,520 2000
Mikonazol krim/salep 2 %
174 176 tube @ 10 g 1,900.00 0 0
(Nitrat)
176a 7727 1,917.27 80 48 128 37 91 100
175 177 7747 Mineral Mix sase 2,550.00 0 0 -
176 178 1149 Multivitamin - Becefort sirup botol 17,250.00 0 0 - 100
177 179 Multivitamin - Becefort tablet tablet 1,548.42 0 0 -
178 180 Multivitamin - Bioron injeksi ampul 5,427.00 0 0 -
179 181 11227 Multivitamin - Bioron tab tablet 1,170.00 0 0 - 1000
180 182 11270 Multivitamin - Corobion tab tablet 1,430.00 0 0 -
181 183 12495 Multivitamin - Corovit sirup botol 23,100.00 0 0 -
182 184 10063 Multivitamin - Corovit tab tablet 835.00 0 0 -
183 185 Multivitamin : 0 0 -
184 186 N.B Topical Oint tube 5 g 17,200.00 0 0
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
186a 8066 N.B Topical Oint tube 5 g 17,362.00 20 20 13 7 100
Natrium Bikarbonat injeksi i.v.
185 187 ampul 25 ml 6,820.00 0 0 -
8,4%
186 188 3678 Natrium Diklofenak Gel emulsi Tube 11,550.00 0 0 - 100
187 189 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 109.00 5,849 4000 9849 4031 5,818 5000
3690
Natrium Klorida larutan infus
188 190 btl 500 ml 6,900.00 378 200 578 135 443 200
10532 0,9%
botol @ 60
189 191 8110 Nevirapine (NVP) 200 mg tab 167,880.00 0 0 -
190 192 8160 Nifedipin tablet 10 mg tablet 220.17 20 20 20 100
164.67 500 500 475
191 193 8269 Nistatin tablet 500.000 IU/g tablet 704.00 0 0
Nistatin tablet salut 100.000
192 194 tablet 550.00 20 20 0 20 0
8256 IU/g
Obat antituberkulosis KDT
193 195 paket 402,688.00 0 0
Harian
195a 10138 397,612.00 1 3 4 2 2
Obat antituberkulosis kategori 1
194 196 paket 477,791.00 0 0 16
dewasa
195 197 paket 415,469.00 0 0 -
dewasa
196 198 paket 478,142.00 19 19 1 18 16
12527 dewasa
197 199 paket 1,592,731.00 0 0 -
12529 dewasa
198 200 paket 1,384,977.00 0 0 -
dewasa
Obat antituberkulosis kategori
199 201 paket 285,339.00 0 0 -
12528 anak
Obat antituberkulosis kategori
200 202 paket 248,120.00 0 0
anak
287,387.00 2 2 4 3 1
Obat antituberkulosis sisipan
201 203 paket 176,000.00 0 0 -
dewasa
Obat Batuk Hitam ( O.B.H )
202 204 btl 100 ml 1,339.80 0 0
cairan
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
204a 8285 6,527.00 350 350 0 350 100
203 205 13305 Obat Batuk Hitam ( OBH Itra) btl 120 ml 6,468.00 0 0 -
204 206 12491 Obat gigi - Etil Klorida Spray btl 100 ml 175,000.00 5 5 0 5 10
205 207 Obat gigi - Eugenol cairan Botol @ 10 ml 0 0 -
Obat gigi - Glass Ionomer
206 208 set 825,000.00 2 2 0 2
AK9012 Cement ART
208a 471,432.86 2 2 0 2
207 209 12822 Obat gigi - Hemospon set 0 0 -
Obat gigi - Kalsium Hidroksida
208 210 2 tube /ktk 0 0 -
Pasta
Obat gigi - Klorfenol kamfer
209 211 set 2 2 2 -
13186 Menthol (CHKM)
210 212 Obat gigi - Mummiffying pasta set 0 0 -
Obat gigi - Semen seng Fosfat

211 213 set 0 0 -
serbuk dan cairan
212 214 Obat gigi - Silver Amalgam set 0 0
Obat gigi - Temporary Stopping

213 215 set 0 0 -
Fletcher serbuk dan cairan
Obat gigi - Bahan Tumpatan

214 216 pot @ 30 g 0 0 -
sementara
Oksimetazolin tetes hidung
215 217 Botol @ 10 ml 0 0 -
0,025%
216 218 Oksitetrasiklin salep kulit 3% tube @ 5 g 1,646.00 0 0 -
Oksitetrasiklin salep mata 1%
217 219 tube @ 3,5 g 2,774.00 25 25 17 8
(HCl)
Oksitetrasiklin salep mata 1%
218 220 tube @ 3,5 g 3,500.00 0 0 -
8464 (HCl)
219 221 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - ml ampul @ 1 ml 1,232.00 0 0
220 222 8481 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - ml ampul @ 1 ml 1,199.00 153 153 12 141
221 223 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - ml ampul @ 1 ml 1,348.00 0 0 -
222 224 8373 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 129.00 2,647 2647 1240 1,407
223 225 Oseltamivir 75 mg tablet 20,182.50 0 0 -
224 226 8544 Papaverin 40 mg tablet 247.81 0 0 -
225 227 8573 Paracetamol drops btl 15 ml 5,204.00 0 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
226 228 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml btl 60 ml 1,160.00 259 259 0 259
8601
227 229 Parasetamol tablet 500 mg tablet 157.85 7000 7000 7000
229a 8593 Parasetamol tablet 500 mg 206.50 0 0 - 5000
229b Parasetamol tablet 500 mg 2,430 7000 9430 4301 5,129
228 230 4342 Pehavral tablet 984.50 0 0 -
229 231 Perak sulfadiazin krim 1% tube @ 35 g 20,700.00 0 0 5
230 232 9086 Permetrin krim 5% tube @ 10 g 11,466.00 5 10 15 5 10
231 233 Pirantel suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 11,050.00 0 0 0
Pirantel tab.Score (base) 125

232 234 tablet 341.00 128 128 15 113
9793 mg
Piridoksin (Vit. B6) tablet 10 mg
233 235 tablet 72.00 5,149 5149 1590 3,559 4000
1684 (HCl)
Piridoksin (Vit. B6) tablet 25 mg
234 236 tablet 60.00 0 0 -
(HCl)
235 237 Polikresulen cairan btl 10 ml 41,140.00 0 0 - 5
236 238 Povidon Iodida larutan 10% btl @ 300 ml 21,600.00 0 0 -
238a 12324 26,601.80 25 25 25 - 10
237 239 9583 Prednison tablet 5 mg tablet 73.00 0 0 3000
239a 73.66 4,978 3000 7978 2090 5,888
238 240 Primakuin tablet 15 mg tablet 671.00 0 0
239 241 9597 Primakuin tablet 15 mg tablet 242.00 12 12 4 8
Probenesid tab 500 mg/
240 242 tablet 2,200.00 0 0 -
9601 COLCISIN
Prokain Benzil Penisilin injeksi 3
241 243 vial 10,780.00 0 0 -
jt IU
242 244 9689 Propanolol tablet 10 mg (HCl) tablet 63.00 1,127 1127 80 1,047 100
243 245 9692 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet 616.00 0 0
244 246 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet 440.00 690 500 1190 257 933 500
245 247 Propranolol 40 mg tablet 119.00 0 0
246 248 Ranitidin injeksi ampul 2,567.12 0 0 - 20
247 249 Ranitidin tablet 150 mg tablet 85.00 0 0
249a 10014 86.00 4,264 4264 2364 1,900 3000
248 250 Reserpin tablet 0,25 mg 1000 tab/btl 45,000.00 0 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Retinol (Vit.A) 100.000 IU
249 251 kapsul 352.00 100 200 300 0 300
kapsul lunak Biru
251a 11896 0 0 - 100
Retinol (Vit.A) 200.000 IU
250 252 kapsul 637.00 145 1000 1145 5 1,140
11899 kapsul lunak Merah
0 -
251 253 12439 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7,703.00 663 663 173 490 300
252 254 10173 Risperidon 2 mg tablet 287.00 341 341 0 341
253 255 Risperidon 2 mg tablet 130.00 0 0 -
254 256 Salbutamol cairan ih 0,1% botol @ 2,5 ml 4,000.00 0 0 20
256a 10281 5,449.00 30 30 0 30
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai
255 257 tablet 132.00 0 0
sulfat)
Salbutamol tablet 4 mg (sebagai
256 258 tablet 67.00 6,575 6575 850 5,725 2000
10307 sulfat)
Salep 2-4,kombinasi : Asam
257 259 sulfat 2 % + Belerang endap 4 pot @ 30 g 1,475.00 0 0 10
12954 %
259a 1,488.40 24 60 84 12 72
258 260 1438 Salisil bedak serbuk 2 % ktk 50 gram 2,053.00 0 0 100
259 261 Sefadroxil 500 mg kaplet 492.00 0 0 4000
261a 2176 830.00 98 500 598 98 500
260 262 Sefadroxil sirup 250 mg/5 ml botol 19,800.00 0 0 -
Botol @ 60
261 263 Setirizin sirup 5 mg/5 ml ml 7,756.00 0 0 - 20
262 264 2546 Setirizin
tablet 10 mg tablet 52.00 6,374 6374 1757 4,617 6000
Sianokobalamin (Vit.B 12) tablet
263 265 tablet 58.00 0 0
10 mcg
Sianokobalamin (Vit.B 12) tablet
264 266 tablet 44.00 0 0 0 2000
13280 50 mcg
266a 44.04 5,406 1000 6406 513 5,893
265 267 Simvastatin tablet 10 mg tablet 117.00 0 0
266 268 10482 Simvastatin tablet 10 mg tablet 73.00 610 1500 2110 119 1,991 500
267 269 10484 Simvastatin tablet 20 mg tablet 150.00 0 0 - 500
Siprofloksasin tablet 500 mg
268 270 tablet 260.00 4,437 4437 289 4,148
2828 (HCl)
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
269 271 Spironolakton tablet 25 mg tablet 350.00 0 0 -
Tablet tambah darah (Ferrous
270 272 Fumarate 180 mg, Folic Acid tablet 409.00 0 0
400 mcg)
Tablet tambah darah (Ferrous
271 273 Fumarate 180 mg, Folic Acid tablet 255.00 12,129 12129 3479 8,650 4000
13257 400 mcg)
TDF (300) + 3TC (300) + DTG botol @ 30
272 274 190,500.00 2 2 0 2
(50) "telado" tab
274a 12275 104,970.00 6 6 0 6
TDF+3TC+EFV (300/300/600) botol @ 30

273 276 204,000.00 0 0
Triple FDC ( tenolam e) tab
276a 12497 209,130.00 5 5 1 4

botol @ 30
274 278 Tenofovir (TDF) 300 mg tab 290,640.00 0 0 -
275 279 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul 174.00 0 0 -
276 280 Tiamin (Vit.B1) tablet 50 mg tablet 96.00 0 0
280a 11277 173.00 687 2000 2687 806 1,881
277 281 11625 Trifluoperazine HCl 5 mg tablet 287.00 480 480 0 480
278 282 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 91.00 0 0 0
279 283 12386 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 63.00 565 500 1065 1020 45 500
Vaksin BCG serb inj. 0,75
280 284 vial 61,996.00 8 8 1 7
1396 mg/ml + pelarut
Vaksin campak serb inj. +
281 285 vial 28,204.00 0 0 -
pelarut
282 286 5673 Vaksin HBIG vial 1,325,000.00 0 0 0
283 287 Vaksin HBIG vial 3,324,420.00 0 0 -
284 288 13839 Vaksin HB-PID/ HB 0 vial 23,991.00 42 30 72 20 52
285 289 Vaksin Hepatitis B syringe 0 0 -
Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
286 290 vial 17,996.00 0 0 -
3750 inj. 40/15 If per ml
Vaksin Jerap Tetanus
287 291 1 vial @ 5 ml 49,500.00 0 0 -
(TOXOID)
Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
288 292 vial 78,991.00 12 30 42 38 4
12816 inj
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
289 293 13377 Vaksin MR vial 155,813.00 7 15 22 14 8
Vaksin polio b-OPV drops 10
290 294 vial 19,954.00 10 30 40 28 12
12957 dosis
291 295 12835 Vaksin polio IPV inj. 0,5 ml vial 158,994.00 8 10 18 10 8
vial @ 1
dosis +
292 296 Vaksin Rabies Vero Syringe @ 153,000.00 0 0 -
0,5 ml NaCl
9972 4%
293 297 12960 VaksinTd vial 16,995.00 12 10 22 6 16
Vaksin PCV 190,657.00 5 10 15 10 5
294 298 11922 Vitamin B Kompleks tablet tablet 60.00 4,557 3000 7557 3429 4,128 3000
ZDV+3TC+NVP Ped Triple botol @ 60
295 299 42,471.00 0 0 -
FDC (60/30/50) tab
Zidovudin (300 mg) + botol @ 60

296 300 230,880.00 0 0 -
6714 Lamivudin (150 mg) tab
botol @ 60
297 301 13581 Zidovudin (ZDV) 100 mg tab 110,400.00 0 0 -
298 303 Zinc 20 mg Tab tablet 604.00 0 0
299 304 Zinc 20 mg Tab tablet 253.00 0 0 -
12192 255.30 740 2000 2740 560 2,180
300 305 Zinc sirup 20 mg/5 ml botol 60 ml 3,285.00 0 0
300 306 13249 Zinc sirup 20 mg/5 ml botol 60 ml 2,489.00 107 107 11 96
300 kosin 120 120 0 120
307 1989 Asering 116 116 22 94 60
308 8040 NaCl 0,9 5 100 ml 120 120 0 120
309 7937 Stimuno 4,256 4256 235 4,021 3000
310 6998 Loperamid 1,721 1000 2721 135 2,586 1000
310e 1551 oxyfit 9,765 9765 469 9,296 3000
Henclin 74,250.00 3 3 2 1
Rifapentin 300 6,524.00 108 108 0 108
0 0
0 0
1 311a 12735 Alat suntik 0,05 ml ( BCG 0 pcs 1,465.00 92 92 24 68
2 312 12641 Alat suntik 0,5 ml pcs 1,650.00 400 300 700 250 450 300
3 313 Alat suntik 1 ml set 1,176.13 0 0
313a 12448 1,276.96 383 383 48 335
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
4 314 Alat suntik 10 ml Set 1,038.40 0 0
314a 12667 1,660.00 40 40 17 23 50
5 315 12664 Alat suntik 2,5 ml set 770.27 600 600 0 600 300
6 316 12676 Alat suntik 20 ml Set 1,774.82 0 0 - 10
7 317 Alat suntik 3 ml set 1,125.85 0 0
8 318 Alat suntik 3 ml set 667.04 0 0 -
318a 12665 Alat suntik 3 ml 114,898 431 200 631 257 374 400
9 319 13369 Alat suntik 5 ml set 1,500.00 0 0 200
10 320 Alat suntik 5 ml set 1,131.85 0 0 -
11 321 Alat suntik 5 ml set 1,214.40 0 0 -
12 322 Alat suntik 50 ml Set 7,026.25 0 0 -
13 323 4596 Alkohol 95 % botol 1 L 30,110 10 10 0 10
14 324 Alkohol swab ktk 100 lbr 161.92 0 0 200
15 325 Alkohol swab ktk 100 lbr 13,860.00 0 0 -
325a 12460 149:34:00 50 50 0 50
16 326 AK9012 Aquades gallon 20 L 97,350.00 0 0 -
17 327 Aquades steril btl 1000 ml 14,145.00 0 0 -
18 328 Aquagel Steril Jelly 82 gram Tube 45,780.50 0 0 -
19 329 Asam Klorida (HCl) 0,1 N btl 1000 ml 164,950.00 0 0 - 20
20 330 Asam sulfosalisilat 20 % btl 100 ml 314,920.00 0 0 -
21 331 12461 Aseptic Gel btl 500 ml 31,800.00 0 0 30
22 332 Aseptic gel 5 L galon 278,630.00 0 0 - 3
23 333 12547 Blood Collection Tube (BD Vacuta Tube 1,690.92 1,150 1150 0 1,150
Tube (vol 5
24 334 Blood Collection Tube (BD Vacuta ml, 13x75 3,025.00 0 0 -
mm)
25 335 Blood Lancet ktk 100 pcs 16,100.00 0 0
26 336 Blood Lancet ktk 100 pcs 64,065.00 0 0 -
27 337 ### Blood Lancet ktk 100 pcs 10,580.00 875 200 1075 475 600 500
28 338 Blood vacutainer (EDTA) tube 1,691.00 0 0 -
set (3 x 450
29 339 Boule cleaning kit ml) 7,150,000.00 0 0 -
30 340 Bracket handwash plastik pcs 19,360.00 0 0 -
31 341 Brugia rapid (filariasis test) test 0 0 -
32 342 Catgut No.3-0 100 M Roll 1,839,950.00 0 0
33 343 13822 Cavidagel tube 41,000.00 0 0 - 5
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
34 344 Control Hematologi Normal tube 4,5 ml 3,033,800.00 0 0 -
35 345 Control Hematologi Normal tube 4,5 ml 2,541,000.00 0 0 -
ktk 10 pak @
36 346 12458 Cover glass 22x22 10 pcs 160,605.53 0 0 -
CutGut Chromic No. 3/0 dengan
37 347 set 46,959.00 0 0
jarum bedah
CutGut Chromic No. 3/0 dengan
347a 6,374.12 79 60 139 14 125 100
13858 jarum bedah
38 348 13969 Dengue Test/RDT Ns1 test 0 0
39 349 12585 Dengue Test/RDT Ns2 test 41,264.00 5 5 3 2
40 350 Etakridin larutan 0,1 % btl 300 ml 3,600.00 0 0 10
350a 4570 33,000.00 14 14 0 14 10
41 351 4594 Etanol 95 % btl 1000 ml 33,000.00 0 0 -
42 352 Folley Catheher 12 Set 9,200.00 0 0 -
45 355 Folley Catheher 18 Set 12,156.00 0 0
355a 12680 10,628.57 21 10 31 6 25 30
48 358 HbsAg Fast Test test+dropper( @(25) 7,120.00 386 386 34 352 33
358a 12599 7,572.00 19 19 19 -
49 360 HIV Test R1 test 11,400.00 0 0 -
50 361 12499 HIV Test R1 test 8,350.00 0 0
51 362 12500 HIV Test R2 test 11,500.00 13 13 0 13
52 363 HIV Test R2 test 15,240.00 0 0 -
53 364 HIV Test R2 test 12,500.00 0 0 -
54 367a HIV Test R3 test 10,500.00 25 25 25 -
55 366 12501 HIV Test R3 test 12,527.00 0 0 -
56 367 HIV Test R3 test 13,000.00 0 0 -
57 368 AK9004ID Band Baby Blue ktk 100 pcs 95,700.00 272 272 0 272
58 369 AK9004ID Band Baby Pink ktk 100 pcs 95,700.00 272 272 0 272
59 370 AK9004ID Dws Blue ktk 100 pcs 95,700.00 284 284 0 284
60 371 AK9004 ID Dws Pink ktk 100 pcs 95,700.00 285 285 0 285
61 372 12348 Immersion oil btl 100 ml 571,108.70 0 0 -
62 373 Immersion oil botol 500 ml 1,123,065.00 0 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
63 374 12358 Infuset Anak set 10,487.50 26 26 6 20
64 375 Infuset Anak set 6,227.25 0 0 -
65 376 Infuset Dewasa set 3,655.80 0 0
376a 12357 7,192.00 123 100 223 85 138 300
IV Cannula with inj.port, snap fit
66 377 set 13,889.70 0 0
cap, and suture wings (22)
67 378 12433 IV Catheter No. 18 G set 6,904.70 0 0
68 379 IV Catheter No. 20 G set 6,594.50 0 0
379a 12434 6421.80 198 198 108 90 200
69 380 12435 IV Catheter No. 22 G set 6,594.50 0 0 -
70 381 IV Catheter No. 24 G set 6,862.90 0 0
71 382 IV Catheter No. 24 G set 7,174.85 0 0 -
382a 12484 6,713.00 160 50 210 46 164 100
72 383 Kantong urine steril 2L Pcs 6,476.00 15 15 5 10 10
AK9011806 9,475.00 10 10 0 10
73 384 6498 Kapas pembalut 250 g roll 14,250.00 11 11 5 6 10
74 385 12583 Kartu golongan darah pak @ 100 lbr 16,500.00 3,183 3183 0 3,183
75 386 12398 Kasa 2 x 80 cm roll 8,778.00 123 123 66 57 10
76 387 14227 Kasa 3 yard x 15 cm pcs 2,235.20 50 50 0 50
77 388 Kasa 4 x 10 cm roll 1,957.50 0 0 -
78 389 AK9012Kasa 4 x 15 cm roll 3,055.55 0 0 50
79 390 AK9012Kasa 4 x 3 cm roll 882.94 320 100 420 0 420
80 391 12392 Kasa 4 x 5 cm roll 1,182.50 400 400 0 400
81 392 Kasa hidrofil uk. 36 m x 80 cm roll 139,750.00 0 0 - 10
82 393 Kasa Hydrophil 40 x 80 cm roll 141,350.00 0 0 -
393a AK9005982 165,855.33 0 0 - 10
83 394 Kasa kompres 40/40 steril roll 2,088.00 0 0 - 10
84 395 Kasa steril 16x16 Lbr 526.83 0 0 - 10
85 396 Kasa steril 18x22 Lbr 641.63 0 0 -
86 397 AK9006Kertas Perkamen bks 200 lbr 24,750.00 14 14 5 9 20
87 398 13022 Labstrip U11 Plus Urine Test Tube 150 strip 454,210.04 0 0 - 2
88 399 13175 Larutan Benedict btl 1000 ml 660,000.00 0 0 -
89 400 Larutan Benedict btl 100 ml 19,950.00 0 0 -
90 401 12506 Larutan EDTA btl 100 ml 74,100.00 0 0 -
91 402 12373 Larutan Eosin btl 100 ml 176,225.00 0 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
92 403 12507 Larutan Giemsa Stain btl 100 ml 356,250.00 1 1 2 1 1
93 404 Larutan Giemsa Stain btl 500 ml 875,065.00 0 0 -
94 405 12524 Larutan Hayem btl 1000 ml 253,000.00 0 0 -
95 406 Larutan Hayem btl 100 ml 29,450.00 0 0 -
96 407 Larutan HCl- Alkohol btl 100 ml 33,445.00 0 0 -
97 408 Larutan Karbol Fucsin btl 100 ml 22,766.00 0 0 -
98 409 Larutan Metilen Blue btl 100 ml 16,744.00 0 0 -
99 410 Larutan Natrium Sitrat 3,8 % btl 500 ml 82,000.00 0 0 -
100 411 12508 Larutan Rees Ekker btl 100 ml 46,550.00 0 0 -
101 412 12294 Larutan Spiritus btl 1000 ml 42,550.00 1 1 0 1 1
102 413 Larutan Turk btl 100 ml 23,750.00 0 0 -
103 414 Lisol btl 1000 ml 46,805.00 0 - 10
104 415 12753 Lisol btl 1000 ml 63,360.00 4 3 7 1 6
105 416 12619 Malaria Test tes( 4,830.00 0 0 -
106 417 13515 Masker 3 ply E/L Lbr 2,290.00 0 0 - 1000
107 418 Masker 3 ply plus E/L( HIJAB) Lbr 1,058.57 0 0
418a 12759 937.25 2,510 1000 3510 1105 2,405 4000
108 419 12794 Masker 3 ply T/O Lbr 456.00 0 0 1000
Mildex 30 (glutaraldehyde 2,5
109 420 galon 577,500.00 0 0 -
%)
110 421 Milzyme triple enzyme 1 L botol 616,000.00 0 0 -
111 422 12634 My Jelly 82 g btl 35,460.00 0 0 - 20
112 423 AK9002Nasal Oxygen canula adult pcs 9,410.00 0 0 - 50
113 424 12860 Nasal Oxygen canula child pcs 10,000.00 0 0 - 10
114 425 AK9007Object glass Kotak 41,065.00 0 0 -
115 426 13080 One clean 1 L botol 13,200.00 10 10 10 -
116 427 AK9006Oxygen mask adult pcs 19,800.00 0 0 - 50
117 428 AK9006 Oxygen mask pediatric pcs 19,800.00 0 0 - 10
118 429 AK9011Penjepit tali pusat Buah 1,495.00 0 0 - 100
429a 0 0 -
119 430 Pharmafix 10 cm x 500 cm roll 31,900.00 0 0 - 10
120 431 Pharmafix 10 cm x 500 cm roll 0 0 - 10
121 432 AK9005 Plastik 14 x 25 cm pak 13,750.00 0 0 - 20
122 433 Plastik klip beretiket 10 x 7 cm bks 100 lbr 24,750.00 120 120 40 80 50
12674
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
123 434 12505 Plastik klip beretiket 5 x 8 cm bks 100 lbr 24,750.00 150 150 30 120
124 435 Plester 2" x 5 yard roll 25,980.00 0 0 -
125 436 Plester hospital 2,5 cm x 4,5 m roll 14,810.00 0 0
436a 12367 14,993.89 33 20 53 20 33 50
126 437 Plester hospital 7,5 cm x 4,5 m roll 43,300.00 0 0 -

12560
127 438 ### Plesterin bulat non woven kotak 100 pcs 40,250.00 0 0 - 200
128 439 12559 Pot sputum non styeril buah 3,300.00 1,100 1100 14 1,086
129 440 Povidon iodida larutan 10 % btl 300 ml 41,000.00 10 10 0 10 5
Povidon iodida larutan 10 %
130 441 btl 60 ml 24,343.91 0 0 -
12463 (betadine)
131 442 AK0303 Rapid Test SARS-CoV test 225,000.00 0 0 -
132 443 Reagen Dual Pack Hematologi set 6,600,000.00 0 0 -
Reagensia Ziehl Neelsen 100
133 444 paket 263,011.00 1 1 1 -
12502 ml/btl
134 445 Refil strip asam urat btl 25 strip 357,074.00 0 0 - 300
445a 12692 14,947.02 - 0 0 -
135 446 Refil strip glukosa btl 2x25 strip 253,800.00 0 0 300
446a 4,040.00 100 200 300 100 200
136 447 Refil strip Hb btl 25 strip 162,250.00 0 0 - 200
137 448 Refil strip kolesterol btl 2x10 strip 549,900.00 280 280 110 170 300
448a 12592 28,395.99 0 0 -
138 449 13504 RPR Anti HCV (hepatitis C) test 13,252.00 7 7 2 5
139 450 12574 Safety Box 2,5 Lt ktk 20,400.00 45 45 0 45
140 451 12691 Safety Box 5 Lt kuning ktk 23,398.00 - 0 0
141 452 12767 Salmonella Test test 33,334.00 0 0 -
142 454 AK9008 Sarung tangan L pcs 1,069.20 0 0 -
143 455 Sarung tangan L pcs 1,470.00 0 0 - 1000
144 456 Sarung tangan M pcs 1,650.00 0 0 2000
456a AK9008921 892.44 360 500 860 89 771
AK900
145 457 8922 Sarung tangan S pcs 1,470.00 0 0 - 1000
146 458 Sarung tangan uk. 6 Psg 7,392.00 0 0 -
147 459 12533 Sarung tangan uk. 6,5 Psg 5,451.61 0 0 - 1000
148 460 Sarung tangan uk. 6,6 Psg 13,750.00 0 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
149 461 AK9008 Sarung tangan uk. 7 Psg 6,595.00 0 0 - 1000
150 462 12475 Sarung tangan uk. 7,5 Psg 4,600.00 0 0 -
151 463 Sarung tangan uk. 8 Psg 4,598.00 0 0 -
152 464 Sarung tangan XL pcs 476.00 0 0 -
153 465 13990 Shyphilis 3,0 test test(@25) 9,300.00 12 12 0 12
154 466 Silk 4-0 100 m roll 691,690.00 0 0 -
155 467 Silk Black 3/0 set 15,847.22 0 0
467a 12684 46,842.00 131 131 1 130
Silk braided black 6/0 DS 12
156 468 roll 103,050.00 0 0 -
mm
157 469 AK9005 Soft cloth tape on liner roll 66,464.00 0 0
158 470 Softanol botol 57,750.00 0 0
159 471 12765 Stomach tube FR 18 Set 10,010.00 0 0
160 472 Suction Catheter No. 10 Set 4,996.00 0 0
163 475 Suction Catheter No. 16 pcs 4,996.00 0 0
164 476 Suction Catheter No. 18 pcs 4,996.00 0 0
165 477 AK9010Suction Catheter No. 6 Set 4,996.00 0 0
167 479 12616 Surgical Blade No. 10 ktk 100 pcs 57,500.00 0 0
168 480 13163 Surgical Blade No. 11 ktk 100 pcs 57,500.00 0 0 -
169 481 Surgical Blade No. 15 pcs 56,049.00 0 0 -
170 482 12710 Surgical Blade No. 18 ktk 100 pcs 57,500.00 0 0 -
Surgical glove sterile gynecolog
171 483 pasang 38,163.00 0 0 - 200
No. 6,5 (Remedi)
483a 12626 26,674.61 0 0 -
172 484 pasang 20,880.00 0 0 - 200
No. 7 (Remedi)
173 485 pasang 20,880.00 0 0 -
No. 7,5 (Remedi)
174 486 Surgical Scrub (hydrex) btl 500ml 91,978.32 0 0 -
Suture needle (jarum hecting)
175 487 bks 12 pcs 24,500.00 0 0
12364 BR
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
176 488 bks 12 pcs 24,500.00 0 0 -
12359 BT
177 489 bks 12 pcs 24,500.00 6 6 0 6
12365 GR
178 490 bks 12 pcs 24,500.00 8 8 0 8
12360 GT
179 491 Syphilis Test (RPR Fokus) test 4,360.00 0 0 -
180 492 12615 Tes golongan darah A, B, AB set 215,440.00 0 0
181 493 12511 Tes kehamilan (Ultraone) Strip 2,800.00 26 26 21 5
182 494 AK9011Three way stopcock Pcs 2,242.50 0 0 20
183 495 AK9011 Tip warna biru (1 ml) Pcs 243.10 95 95 0 95
184 496 Tip warna biru (1 ml) Pcs 230.00 0 0 -
185 497 AK9011 Tip warna kuning (200 uL) Pcs 188.00 100 100 0 100
186 498 Tip warna kuning (200 uL) Pcs 179.20 0 0 -
187 499 AK9011 Tip warna putih Pcs 110.60 80 80 0 80
188 500 AK9011 Tip warna putih (kecil) 10 uL Pcs 939.59 8 8 2 6
189 501 12356 Transfusi set Set 4,138.20 0 0 -
190 502 12777 Underpads 60x90 cm pcs 4,786.76 150 150 4 146 100
191 503 12312 Iodium tes 35 35 0 35
192 513 Pot Sputum steril 500 500 74 426
13750 2,968.00 - 0 0 -
196 Jarum kulit GR 16 1 1 1 -
197 Urynalis ( Combur 10 tes ) 0 0 - 2
506 Pot Urin 0 0 0
506a 11716 Tuberkulin 625,800.00 2 2 0 2
Xpert MTB/RIF Assay kit 156,800.00 0 0 100
Xpert MTB/RIF Assay kit 252,400.00 0 0 0
K PENUGASAN
NO NAMA OBAT SATUAN PENERI PERSEDI PEMAKAIA RUSAK ERA
SATUAN (Rp) AWAL STOK OPT PROGAPBD
LAIN-LAIN
MAAN AAN N / ED NGA
0 N
1 dp1 Alkohol swab kotak 17,648 - - 0
2 dp2 Alkohol swab kotak 13,860.00 - - 0
132.00 20,200 20,200 0 20200
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
BD vacutainer flasback blood
3 dp3 set 1,700 - - 0
AK0209collection needle
BD vacutainer serum blood
4 dp4 tube 1,384 - - 0
AK9001collection tube
5 dp5 Blood Lancet kotak @ 100 pcs 10,580.00 - - 0
158.15 20,200 20,200 0 20200
6 dp6 Immersion oil 1 x 50 ml botol 208,848 2 1 3 1 2
7 dp7 Larutan Giemza stain 1 x 100 ml botol 365,598 2 2 0 2
8 dp8 12308 Metanol 250 ml botol 43,470 5 5 0 5
9 dp9 Object glass pak 22,823 7 7 0 7
10 dp10 Object glass pak 22,408 - - 0
11 dp11 14218 Plesterin WP, box isi 100 kotak 41,103 - - 0
kotak @ 25
12 dp12 13544 Rapid test Malaria Pan/Pf test 619,627 100 100 0 100
13 dp13 Reagen ziehl Neelsen botol 263,120 - - 0
14 dp14 12591 Refil Glukosa kotak @ 50 test 248,413 - - 0
15 dp15 Refil Glukosa kotak @ 50 test 248,326 - - 0
3,813 20,200 20,200 0 20200
Sampel container (pot dahak
16 dp16 pcs 2,704 - - 0
steril)
17 dp17 Sarung tangan steril 6,5 psg 6,595 - - 0
18 dp18 Sarung tangan steril 7,0 psg 6,595 - - 0
kotak @ 25
19 dp19 SD Bioline Dengue Duo test 1,674,750 - - 0
kotak @ 25
20 dp20 Trepocheck syphilis test 236,111 - - 0
kotak @ 25
21 dp21 Trepocheck syphilis test 230,861 15 15 0 15
kotak @ 25
22 dp22 Virocheck HIV 1/2 test 300,687 - 0
kotak @ 25
23 dp23 Virocheck HIV 1/3 test 205,312 - 0
24 dp24 Xpert MTB/RIF Assay kit (katrid) pcs 259,175 - - 0
25 dp25 Xpert MTB/RIF Assay kit pcs 255,370 - - 0 300

13789 Xpert MTB/RIF Assay kit 254,525 188 200 388 151 237
- 0
14215 HIV spilis 19261,98 11 11 0 11
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
JKN 0 -
LAIN-LAIN
NGA
0 N
1 Amlodipin tablet 5 mg tablet 55.00 8000 8000 - 8000
2 Allopurinol 0 - 0
3 ambroxol 7,500 7500 - 7500
4 Amlodipin tablet 10 mg tablet 137.50 3000 3000 - 3000
5 Antasida doen 5,000 5000 - 5000
Articain hidrokloride 4 mg :
6 efinefrin bitartrat 0,01 mg ampul 0 - 0
(ORABLOC) 15,400.00
7 Becefort sirup botol 17,366.00 0 - 0
8 Becefort tablet tablet 1,548.42 0 - 0
9 Betahistin 1,500 1500 - 1500
10 Bioplasenton 14 14 - 14
11 Bioron inj ampul 5,427.00 0 - 0
12 Bioron tab tablet 1,177.00 0 - 0
13 1693 Bisakodil tab 4,000 4000 - 4000
14 Cefadroxil 4,600 4600 846 3754
15 Cendo xitrol 90 90 18 72
16 Cetrisin tab 10 mg 10,000 10000 - 10000
17 Ciprofloxacin 2200 2200 - 2200
18 Corobion tab tablet 1,358.50 0 - 0
19 Corovit syr 0 - 0
20 Corovit tab tablet 794.20 4200 4200 - 4200
21 CTM 6500 6500 500 6000
22 Deksametason 0,5 mg tablet 136.06 15000 15000 - 15000
23 Doimperidon 2,000 2000 - 2000
24 Etyl klorida spary 10 10 - 10
25 Glimepirid 1 mg 0 - 0
26 5265 Glimepirid 2 mg 7,000 7000 448 6552
27 3890 Hustab tab tablet 437.05 0 - 0
28 Hyiscin - 0 - 0
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
29 Kalk 7,000 7000 310 6690
30 6663 L-Bio sachet 7,700.00 270 270 50 220
31 Lidocain inj 789 789 - 789
32 Loratadin 0 - 0
33 Meloxicam 7,5 mg tablet 0 - 0
34 7585 Metil prednisolon 0 - 0
35 NaCl 0 - 0
36 Natrium diklofenat Gel ( HOT In) 280 280 40 240
37 Nb Cream 0 - 0
38 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - ml ampul @ 1 ml 2,282.50 0 - 0
39 Omeprasol 15,990 15990 - 15990
40 Papaverin 0 - 0
41 8582 Parasetamol inf 1 g 8 8 - 8
42 Parasetamol trab 0 - 0
43 Pehavral tab tablet 984.50 0 - 0
44 9389 Piroxicam 20 mg 5,000 5000 - 5000
45 9999 Ranitidin inj 180 180 79 101
AK9002Reagen Dual Pack Hematologi 0 - 0
Salbutamol 4 mg 5,000 5000 - 5000
Salbutamol Inh 20 20 - 20
Sivastatin 10 mg 1,500 1500 - 1500
Zink Derop 15 15 3 12
Metoklopramid injk 90 90 79 11
OBH 13 13
1 CutGut Cromic 3/0 HR 30 MM set 3,719.50 0 -

2 Alat suntik 10 ml set 1,581.25 0 - -
3 Alat suntik 10 ml set 1,038.40 0 - -
4 Alat suntik 3 ml set 1,125.85 505 505 10 495
5 Alat suntik 3 ml set 667.04 0 - -
6 Alat suntik 5 ml set 1,214.40 0 -
7 Aseptic Gel botol 31,800.00 0 - -
8 Aseptic gel 5 L galon 278,630.00 2 2 - 2
9 AK9002Cangkang Kapsul 00 9 9 - 9
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
10 CutGut Cromic 3/0 HR 30 MM set 5,755.75 0 - -
11 AK0603Dental needle 30 ( 0,30-16 ) 22 22 13 9
12 Dental needle 30 ( 0,30-21 ) 100 100 - 100
13 Etanol 70 % botol 1 L 33,000.00 0 -
14 Fletcer 5 5 - 5
15 12686 Folley Catheter 16 set 12,262.36 0 -
16 Folley Catheter 18 set 12,262.36 10 10 - 10
17 HBSAg 10 10 6 4
18 12485 IV Catheter No. 16 G 94 94 - 94
19 IV Catheter No. 18 G set 17,281.00 0 -
20 IV Catheter No. 18 G set 17,281.00 0 - -
21 IV Catheter No. 20 G set 8,728.50 100 100 - 100
22 IV Catheter No. 22 G set 8,728.50 0 -
23 IV Catheter No. 22 G set 17,281.00 0 - -
24 IV Catheter No. 24 G 0 - -
25 Jarum kulit 0 - -
26 Jarum otot 0 - -
27 Kantong sampah XL 0 - -
28 Kantong Urine set 5,069.90 10 10 - 10
29 AK9005Kantonmg sampah XL 0 -
30 Kasa 16 x 16 0 - -
31 12627 Kasa Steril 16 x 16 0 - -
32 AK9006Kertas pres puyer 35 35 - 35
33 13959 Koorhexidin 0 -
34 Leukoplas 7,5 x 4,5 0 - -
35 Masker 3 ply E/L lembar 520.30 4,500 4500 - 4,500
36 Masker 3 ply plus E/L lembar 520.30 5,600 5600 - 5,600
37 AK9006Masker N95 0 -
38 My Jelly 82 g tube 35,460.00 17 17 2 15
39 Nasal oksigen canula adult pcs 9,411.60 0 -
40 Nasal oksigen canula adult pcs 6,325.00 87 87 8 79
41 Nasal oksigen canula child pcs 6,325.00 20 20 - 20
42 NGT 12 Pcs 1 1 - 1
43 NGT 14 Pcs 0 -
44 AK9007NGT 3,5 PCs 1 1 - 1
45 NGT 6 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
46 NGT 8 Pcs 1 1 - 1
47 13538 Odex ( Savlon) 0 -
48 Penjepit tali puast 300 300 100 200
49 Pharmafix 10 cm x 500 cm roll 31,900.00 0 - 0
50 Plastik 14 x 25 cm 8 8 - 8
51 AK9005Plastik sampah 80 x 100 0 - 0
52 Plester hospital 7,5 cm x 4,5 m roll 22 22 - 22

43,300.00
53 Raegen golda tulip 1 1 - 1
54 Reagen fotometer 13 13 - 13
55 Refil strip as.urat( nesco) 15 15 6 9
56 Refil strip glukosa( nesco ) Btl ( 25) 15 15 4 11
57 12598 Refil strip HB( Easy touch btl( 25) 10 10 - 10
58 Refil strip Kolesterol( nesco ) btl (25 ) 12 12 12
59 Sarung tangan L pcs 1,470.00 0 - 0
60 Sarung tangan M pcs 1,712.53 13,800 13800 1,029 12771
61 Sarung tangan S pcs 1,470.00 445 445 105 340
62 selang masker nebuliser 14 14 - 14
63 Silk 5 5 - 5
64 Strip as.Urat ( Humasens 0 -
65 Strip Gula ( Humasens btl 0 -
66 Strip Kolesterol ( Humasens btl 0 -
67 AK9010Suction catheter 8 20 20 - 20
68 AK9010Suction Catheter No. 10 set 4,996.00 4 4 - 4
69 AK9010Suction Catheter No. 12 7 7 - 7
70 Suction Catheter No. 14 0 -
71 AK9010Suction Catheter No. 14 btl 10 5 5 - 5
72 13089 Suction Catheter No. 16 pcs 4,996.00 5 5 - 5
73 Suction Catheter No. 18 pcs 4,996.00 0 -
74 Suction Catheter No. 6 set 4,996.00 0 -
75 Suction Catheter No. 6 28 28 - 28
76 Suction Catheter No. 8 0 -
Surgical Blade No. 15 pcs 56,049.00 0 -
Tabung EDTA box 0 -
Tes Kehamilan strip 2,185.00 0 -
Ultrasound Gel ( Jell USG ) 0 -
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
Urinalis Combur 3 tes) pcs 1 1 - 1
Widal tes pcs 2 2 - 2
COVID - 19 0
HARGA STOK
NO NAMA OBAT SATUAN PENERI PERSEDI PEMAKAIA RUSAK ERA
SATUAN (Rp) AWAL PROGAPBD
LAIN-LAIN
MAAN AAN N / ED NGA
1 12076 Astar C tablet 6,370 N
2 Favipiravir 200 mg tablet 15,000 - -
- -
1 Masker N-95 pcs 51,000 - -
2 Sarung tangan Non steril M pcs 1,770 - -
3 Sarung tangan steril 6,5 pasang 13,178 - -
4 Masker Medis Hijab pcs 720 1,000 1,000 - 1,000
5 Face shield pcs 15,000 - -
6 Handsanitizer botol 73,000 - -
7 Masker bedah pcs 720 - -
8 Sarung tangan Non steril S pcs 1,750 - -
9 Sarung tangan Non steril M pcs 1,750 - -
10 Refil strip Rapid Antigen Pcs 55 55 - 55
- -
BOK
LAIN-LAIN
MAAN AAN N / ED TAAN NGA
1 14231 Hazmat 0 - 0 N
2 14236 Face shield 0 - 0
3 Masker N 95 480 480 - 480
4 Masker bedah 500 500 - 500
5 AK9005Kacamata google 0 0
6 Handscun M (Biru) 0 0
7 AK9009Sepatu boots 0 0
8 Handsanitiser 0 0
PAD
NO NAMA OBAT SATUAN PENERI PERSEDI PERMIN ERA
LAIN-LAIN
NGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N
LAIN-LAIN
MAAN AAN N / ED TAAN NGA
1 Aseptik gel 5.00 5 - 5 N
2 Handscun M 40.00 40 - 40
3 Kantong sampah medis kuning 80 x 100 10.00 10 2 8
4 Masker Hijab 40.00 40 - 40
5 Nasal canula anak 50.00 50 - 50
6 Nasal canula dewasa 50.00 50 - 50
7 Strip Asam Urat ( nesco ) 109.00 109 109 -
8 Strip Glukosa ( nesco ) 55.00 55 55 -
9 Strip HB easy Touc 105.00 105 9 96
10 Strip kolesterol ( nesco ) - - - -
11 Tabung EDTA 800.00 800 - 800
- - - -
Jumlah Kunjungan Resep

Umum BPJS Total
762 1749 2511
Sengkang FEBRUARI 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Wajo Pengelola Gudang Farmasi Kabupaten Kepala Puskesmas Tanasitolo Pengelola Obat Puskesmas
DR. drg. Hj. ARMIN AR., M.Kes. Apt. Hj. ANDI ASMANIAR, S.Si. dr.JUMADIL .S.Ked A.NURAENI.S.Farm.Apt
NIP. 19700916 200012 2 002 NIP. 19790523 201406 2 002 NIP. 198211262009021001 NIP 198412052011012002
S
18
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode Minggu 1 Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas UPTD Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023 Jml melapor Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Jaundice Akut
Tersangka Flu
Demam Tidak
Pneumonia
Konfirmasi
Tersangka
Diketahui
Sebabnya
Pertussis
Campak
Disentri
Burung
Malaria
Antrax
Typoid
Kolera
Difteri
GHPR
Desa/ Mingg Diare
DBD
DBD
AFP
No
Kelurahan u Ke
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Ujung Baru 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pakkanna 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Nepo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pajalele 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ujunge 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tancung 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Baru Tancung 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pincengpute 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mappadaelo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mannagae 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lowa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Inalipue 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tonralipue 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Luar Wilayah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan se
menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Kode 1 0 7 0 6 1 7 Minggu 2 Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas UPTD Puskesmas Tanasitolo Tahun 2023 Jml melapor Jml melapor
Jaundice Akut
Tersangka Flu
Demam Tidak
Pneumonia
Konfirmasi
Tersangka
Diketahui
Sebabnya
Pertussis
Campak
Disentri
Burung
Malaria
Antrax
Typoid
Kolera
Difteri
GHPR
Diare
Desa/ Mingg
DBD
DBD
AFP
No
Kelurahan u Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Ujung Baru 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pakkanna 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Nepo 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pajalele 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ujunge 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tancung 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Baru Tancung 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pincengpute 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mappadaelo 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mannagae 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lowa 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Inalipue 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tonralipue 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Luar Wilayah 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya

Jaundice Akut
Tersangka Flu
Demam Tidak
Pneumonia
Konfirmasi
Tersangka
Diketahui
Sebabnya
Pertussis
Campak
Disentri
Burung
Malaria
Antrax
Typoid
Kolera
Difteri
GHPR
Diare
Desa/ Mingg
DBD
DBD
AFP
No
Kelurahan u Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Ujung Baru 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pakkanna 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Nepo 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pajalele 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ujunge 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tancung 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Baru Tancung 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pincengpute 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mappadaelo 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mannagae 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lowa 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Inalipue 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tonralipue 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Luar Wilayah 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya
Jaundice Akut
Tersangka Flu
Demam Tidak
Pneumonia
Konfirmasi
Tersangka
Diketahui
Sebabnya
Pertussis
Campak
Disentri
Burung
Malaria
Antrax
Typoid
Kolera
Difteri
GHPR
Diare
Desa/ Mingg
DBD
DBD
AFP
No
Kelurahan u Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Ujung Baru 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pakkanna 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Nepo 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pajalele 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ujunge 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tancung 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Baru Tancung 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pincengpute 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mappadaelo 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mannagae 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lowa 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Inalipue 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tonralipue 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Luar Wilayah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya
Penyakit Tidak
Neonatrium
Meningitis
Diketahui
Tetanus
Tetanus
Kluster
Jumlah Jumlah
Kolera
Total Total
Kunjun mening
gan gal
M K M K M K M K M
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit

Penyakit Tidak
Neonatrium
Meningitis
Diketahui
Tetanus
Tetanus
Kluster
Jumlah Jumlah
Kolera
Total Total
Kunjun mening
gan gal
M K M K M K M K M
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penyakit Tidak
Neonatrium
Meningitis
Diketahui
Tetanus
Tetanus
Kluster
Jumlah Jumlah
Kolera
Total Total
Kunjun mening
gan gal
M K M K M K M K M
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penyakit Tidak
Neonatrium
Meningitis
Diketahui
Tetanus
Tetanus
Kluster
Jumlah Jumlah
Kolera
Total Total
Kunjun mening
gan gal
M K M K M K M K M
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan Januari
Puskesmas SABBANGPARU Tahun 2023
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - -
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : …………………………………………………………………………………………. Kode : ………………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks …………………………………
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan JANUARI
Puskesmas SABBANGPARU Tahun 2023
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Tempat Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
10
11
12
13
14
15
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan 1
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Jumlah Kasus TOTAL

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1
10
dst JUMLAH 0 0 0
Minimal 10 penyakit terbanyak

117
62
53
43
42
39
24
18
15
15
428
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Puskesmas Sabbangparu Tahun
melapor melapor
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-19 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi ringan-
2 0 0 0 1 3 4 1 3 1 7 6 13 0 0 0
sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hepatitis klinis (ikterik/warna

2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
urine seperti teh)
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F KECELAKAAN DAN KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
transport
2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cedera atau gangguan kesehatan

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
akibat kekerasan fisik
Gangguan kesehatan akibat

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kekerasan mental
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makanan)
10 Keracunan makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Kode Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Puskesmas Sabbangparu Tahun
melapor melapor
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Malabsorbsi makanan K90.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K62.5
23 Peritonitis K65.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Skistosomiasis B65.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Taeniasis B68.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Ulkus mulut K12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Katarak pada pasien
12 H26.9 0 0 0 0 0 0 0 0 6 11 5 12 17 0 0 0
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1 0 0 0 2 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 6
b. Konjungtivitis
H10.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Low vision H.54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 0 0
23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Otitis eksterna H60.9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 Otitis media akut H65 0 0 0 0 0 I 0 I I 0 0 3 3 0 0 0
Otitis media supuratif

5 H66 0 0 0 0 0 0 0 0 I 0 0 I 1 0 0 0
kronik
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Serumen prop H61.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1 3 0 0 0
2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Hipertensi esensial I10 0 0 0 0 0 0 0 3 10 5 6 12 18 40 59 99
5 Infark miokard I21.9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 2
6 Takikardia I47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 l 0 0 0 0 l 1
G MUSKULOSKELETAL 0 0 0 0 0 3 l 5 27 20 6 5 66 14 42 64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3 0 0 0 0 0 0 0 2 5 3 5 5 10 0 0 0
2 Artritis, osteoartritis M19.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 l 0 0 0 l 0 1
3 Fraktur terbuka S52.9 0 0 0 0 0 0 0 3 l 2 0 0 0 2 4 6
4 Fraktur tertutup S52.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Lipoma D17.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 l l 2 0 0 0
7 Osteosarkoma C41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Polimialgia reumatik M53.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Reduction deformity Q73.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bells’ Palsy G51.0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 l 1 2 0 l 1
3 Delirium F05.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 0 0 0 l 0 0 0 l 0 0 2 0 2 l l 2
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Migren G43.9 0 0 0 0 0 0 0 l l 0 0 0 0 0 2 2
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3
9 Rabies A82.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Status epileptikus G41.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 0
12 Tension headache G44.2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 l 2 0 2 0 3 3
13 Tetanus A35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tetanus neonatorum A33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Transient Ischemic Attack

15 G45.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(TIA)/
16 Vertigo R42 0 0 0 0 0 0 0 4 6 4 2 l 3 4 7 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40# 0 0 0 0 0 0 0 l 2 0 l l 2 0 l 1
Gangguan campuran
3 F41.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anxietas dan depresi
Zkizofrenia 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 l 0 1 4 3 8
4 Gangguan depresi F33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan penggunaan
5 F10# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan remaja
episode depresi tanpa gejala

0 0 0 0 0 0 0 0 0 l 0 0 0 l 0 1
somatik
gangguan afektif bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 l 0 0 0 0 0 l 1
7 Gangguan psikotik F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Insomnia F51.0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 3 4 7
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Asfiksia R.09.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tahun)
6 Difteria A36.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Faringitis akut J02.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Influenza J11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kanker nasofaring C11.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kanker paru C34.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Laringitis akut J04.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Rinitis akut J00 0 0 0 l 0 0 0 0 0 0 l 0 1 0 0 0

20 Rinitis alergi J30.4 0 0 0 0 0 l 0 0 0 0 l 0 1 0 0 0
21 Rinitis vasomotor J30.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Sinusitis akut J01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9 0 0 0 0 3 0 I 2 0 0 1 I 2 l 3 4
b. Tonsilitis kronis J35.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Dermatitis atopik L20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Dermatitis kontak alergi L23

0 0 0 0 0 2 5 4 11 4 7 10 17 3 4 7
5 Dermatitis kontak iritan L24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Dermatitis perioral L71.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Dermatitis popok L22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Dermatitis seboroik L21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tinea corporis B35.4 0 0 0 0 0 0 0 2 0 l 0 l 1 l l 2
c. Tinea cruris B35.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Tinea manuum B35.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tinea unguium B35.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Erisipelas A46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Fixed Drug Eruption L27.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Herpes simplek B00.9
17 Herpes zoster B02.9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Miliaria L74.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Pedikulosis pubis B85.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Pioderma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Abses, furuncke
L02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan carbuncle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Pioderma L08.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Pitiriasis versikolor B36.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Skrofuloderma A18.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Urtikaria L50 0 0 0 0 l 0 0 l 0 0 0 0 0 l l 2
34 Veruka Vulgaris B07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 0 0 0 0 0 0 0 8 19 11 2 3 5 8 30 38
Hiperglikemia
3 R73.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0 0 0 0 0 0 0 0 3 l 2 0 0 0 2 4 6
Arthritis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Hipotiroid kongenital E03.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lipidemia E78.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Malnutrisi energi Protein E46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Obesitas E66.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40 0 0 0 0 0 0 0 0 l 0 l 0 1 0 0 0
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
susp ISK 0 0 0 0 0 0 0 l l l l 2 3 0 0 0
6 Parafimosis N47.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit ginjal kronik N03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Eklampsi O15.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Hiperemesis gravidarum O21.0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0
6 Inverted Nipple O92.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kanker serviks C53.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kehamilan normal O80.9 0 0 0 0 0 0 0 34 0 0 0 34 34 0 0 0
9 Ketuban pecah dini O42.9 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Perdarahan post partum 072.1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
12 Persalinan lama O63.9 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 3 0 0 0
13 Pre eklampsia O14.9 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
Ruptur perineum tingkat 1-
14 O70.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
15 Tumor payudara C50.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sifilis A53.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Vulvitis N76.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan JANUARI
Jumlah Puskesmas
0 Jml Lapor 0
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
0 Jml Lapor 0
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2.
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6.
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap

2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8.
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10.
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13.
kesehatan gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan

2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
50
44
44
0
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan Januari
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus Hipertensi
2) Kasus Dispepsia
3) Kasus Cepalgia
4) Kasus chest pain
5) Kasus myalgia
Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada
h.
even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan

3.
ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. 0
akupresur di puskesmas
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan Januari
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c.
II

d.
III

e.
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan

b.
KM-I

c.
KM-II

d.
KM-III

e.
KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a.
mendapatkan asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan 1
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous

6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

2.
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
8.
minum obat cacing (Albendazole)

9.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1. 2
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2. 1
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3. 1
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4. 0
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5. 3
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3.
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5.
oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

7.
oralit dan Zink
8.
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
5.
bakteriologis yang sembuh
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2. 0
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3. 0
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5. 0
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6. 0
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7. 0
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2. 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3. 0
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4. 0
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam

Laporan S.I.P PKM Sabbangparu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan S.I.P PKM Sabbangparu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 7

LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023

Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa 0

Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun 0

3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:

Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun 0

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 buah

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 0 buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023 Jml melapor Jml melapor

3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

No. Jenis Penyakit ICD 10

10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Desa/ Jenis Alamat Sumber

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung) 0

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 0

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 0

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Hipertensi 0

Puskesmas Sabbangparu Tahun 2023

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah

3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

b. Non MKJP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0 0 0 0

2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0 0 0 0