PKP PKM Panarukan THN 2017 Verifikasi

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan Dalam proses di
PRIMER Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) ijin Puskesmas
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan Dalam proses di

membuat pengajuan registrasi akreditasi Kab/Kota
kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi
izin Puskesmas, Profil, Laporan
PRIMER kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
PRIMER Pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO

Puskesmas dengan uraian dengan uraian tugas jabatan dan uraian tugas tidak
PRIMER tugas pokok dan tugas karyawan sesuai Permenkes 75 lengkap
integrasi /2014
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang ditetapkan tidak ada ada sebagian

internal Puskesmas dan disepakati bersama mengenai Panduan/pedoman Panduan/pedomaninternal
pelaksanaan operasional Puskesmas internal ditetapkan Ka Pusk,
yang bersifat mengikat dalam belum disosialisasikan
lingkup Puskesmas ( tata tertib)
PRIMER
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan
PRIMER
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang pelayanan tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
PRIMER memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan tidak ada peta rawan
PRIMER Puskesmas, meliputi keterangan bencana bencana
desa, batas wilayah, sarana prasarana
dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
PRIMER evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada analisis
SUNGRAM kesehatan sebagai upaya untuk kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
SUNGRAM dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu
dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) RPK
adalah dokumen rencana
pelaksanaan bulanan/tahunan yang
SUNGRAM dipakai sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan
PRIMER program ( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, pelaksanaan kegiatan dan
corrective action, beserta tindak langkah koreksi
PRIMER lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
PRIMER Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di belum ada survei ada Bukti survei dan
faskes, bayi dengan imunisasi dasar entry data ke aplikasi tapi
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, belum ada analisis data
balita ditimbang, penderita TB, dan RTL
hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
PRIMER
Puskesmas dan jaringannya ,ada
bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Rata2Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen dilakukan, ada kerangka
(SMD) masyarakat terhadap program, acuan SMD, rencana
sebelum menetapkan upaya, hasil kegiatan, tidak ada
identifikasi dianalisis untuk analisis
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuhan
PROMKES harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat, RTL dan TL
Acuan Identifikasi Kebutuhan serta evaluasi
Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
PROMKES Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

RATA2 Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada ada 1-3 SOP
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang
SARALKES bersih dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat dan
kalibrasi alat
Daftar inventaris alat Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada data data tidak lengkap,
non medis dan non kesehatan, data analisa, RTL, TL dan
kalibrasi alat, KIR dan laporan evaluasi belum ada
seluruh inventaris alat kesehatan,
SARALKES data pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
Penilaian Puskesmas Penilaian Puskesmas memenuhi Tidak ada data data tidak lengkap,
memenuhi standar standar bangunan, peralatan, analisa, RTL, TL dan
ketenagaan sesuai PMK 75. analisa evaluasi belum ada
pemenuhan standar peralatan,
SARALKES kondisi alat, kecukupan jumlah di
puskesmas dan RTLnya
Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan tidak ada rencana

SARALKES kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat
alat
Jadwal pemeliharaan, jadwal pemeliharaan. kalibrasi dan tidak ada jadwal ada 1 jadwal
SARALKES perbaikan dan kalibrasi pemeliharaan alat
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
RATA2 Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada ada 1 SOP
HKU pemeliharaan, perbaikan
2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada data data tidak lengkap,
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, analisa, RTL, TL dan
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan evaluasi belum ada
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
HKU
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha
/5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat)
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

RATA2 Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan,
pengeluaran dan pelaporan Penyerapan, Pencairan, dan
KEUANGAN keuangan Pelaporan anggaran
2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada data data tidak lengkap,
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan analisa, RTL, TL dan
KEUANGAN pengeluaran yang disertai bukti, evaluasi belum ada
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok ( Dokumen dibuat rinci meliputi tidak ada SK ttg SO ada SK
tanggung jawab dan uraian tugas pokok (tanggung jawab dan uraian tugas tidak penanggungjawab dan
wewenang ) serta uraian dan wewenang) serta tugas integrasi lengkap uraian tugas 50%
HKU tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan karyawan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
HKU daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
HKU hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya (profil kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas SDM Puskesmas) kompetensi usulan peningkatan
HKU kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada
HKU pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
FARMASI dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
FARMASI syarat 4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan,label yang
FARMASI cukup untuk penandaan high alert
dan obat LASA
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai 5.
Tersedia Themohygrometer (alat
pengatur sushu dan kelembaban
FARMASI ruang) 6. Pendingin udara AC
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume 0-1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci dan
FARMASI berpengaman teralis serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan
lemari obat sesuai jumlah obat 2.
Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur
FARMASI suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat
alat pengukur suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

SOP 2.Ada perencanaan tahunan
FARMASI 3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2. Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. Permintaan
FARMASI /pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
FARMASI kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 0-1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada sistem dalam
melakukan penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang dilakukan
sesuai dengan ketentuannya 4.
FARMASI Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 0-1 item 2 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
FARMASI pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
FARMASI pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara
FARMASI
rutin dan tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan
rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
FARMASI pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian 0-1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
FARMASI 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan 0-1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
FARMASI etiket sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat
FARMASI dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 0-1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia sumber
FARMASI informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP 0 item terpenuhi

FARMASI Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite 0 item 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
FARMASI dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
FARMASI pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP 0-1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
(PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat inap
FARMASI maupun rawat jalan.3. Ada dokumen
pencatatan PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
FARMASI Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
FARMASI Administrasi obat

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
FARMASI maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
FARMASI baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan narkotika dan
FARMASI psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
FARMASI pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

RATA2 manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
PIH analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan uraian tugas Tim Pengelola SIP tidak
PIH SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
PIH 3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
PIH terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
PIH UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
PIH
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak ada
PIH tindak lanjut lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang Tidak ada 50% pencatatan program
informasi : mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
PIH terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

RATA2 nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
PRIMER KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
PRIMER melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil esensial esensial
SMD dan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
MUTU Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
MUTU Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
MUTU kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
PRIMER esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana program UKM esensial
serta rencana tindak tindak lanjutnya dan rencana tindak
PRIMER lanjutnya lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak Monitoring evaluasi 0- Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak 1 program UKM program UKM esensial
lanjut serta evaluasi lanjut program UKM esensial
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
MUTU
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

RATA2 nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
PRIMER internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
PRIMER UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM
PRIMER Pengembangan Pengembangan melalui pembahasan
dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -

Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil
Pengembangan SMD dan pembahasan dengan lintas
MUTU program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS,
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM, ada dalam penentuan jadwal
jadwal, dilaksanakan dengan
MUTU memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap dokumen lengkap untuk
MUTU kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan untuk 1-2 program 3-4 program
UKM bekerja pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
SDK rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana peningkatan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan program UKM
pengembangan serta rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
MUTU rencana tindak lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap dokumen lengkap untuk
RTL ,tindak lanjut dan tindak lanjut perbaikan program untuk 1-2 program 3-4 program
evaluasi hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
MUTU program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

RATA2 nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas jalan, rawat inap, rekam medik,
farmasi, laboratorium, poli KIA
dan gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
PRIMER ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
PRIMER Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen ada dokumen tidak
MUTU
Program UKP lengkap 1 tahun
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP yang akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, LS, dalam penentuan
dilaksanakan dengan jadwal
MUTU memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

Puskesmas Penanggung jawab pelayanan tidak sesuai SK
PRIMER UKP berikut uraian tugasnya
pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis, gawat
PRIMER darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan pelaksanaan tidak
PRIMER informasi, koordinasi dan sesuai SOP
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar
dan MOU perjanjian kerjasama dengan rujukan dan ada
RUJUKAN fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium,rujukan
medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program lengkap rekam medis, informed program ada
UKP consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan
serta laporan bulanan ke Dinkes
kab kota, monitoring program
PRIMER UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat rencana tindak
tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai lanjutnya
obat rusak atau kadaluarsa, %
rata2 waktu kekosongan obat,%
obat yang tidak diresepkan) ,
MUTU Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

dan pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan
lanjut serta evaluasi pelayanan Gawat Darurat, evaluasi
hasil tindak lanjut Pelayanan Kefarmasian,
perbaikan pelaksanaan Laboratorium , manajemen
program UKP risiko, Formularium Obat
MUTU Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

RATA2 nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
MUTU eksternal akreditasi, Permenpan RB no
18 /2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan keselamatan
pasien , Pedoman Manajemen
MUTU Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada -
UKM dan UKP yang terdiri dari ketua pokja
UKM, UKP, manajemen, mutu,
PPI, Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
MUTU Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

MUTU mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada program, tidak ada
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dan rencana pelaksanaan
pasien keselamatan pasien, jadwal audit kegiatan perbaikan dan
internal,kerangka acuan kegiatan peningkatan mutu
MUTU dan notulen serta bukti
pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada ada pencatatan, tidak
pengaduan ( sms, kotak kotak saran, email, telepon, dll) pencatatan ada analisa, rencana
saran, email, telepon, dan kuesioner survei kepuasan tindak lanjut, tindak
MUTU dll), kuesioner survei masyarakat, koin survei lanjut dan evaluasi
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Pencatatan tidak
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian pencatatan lengkap
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan
survei SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
MUTU pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana Tidak ada

berkala mutu tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan pelaporan
Puskesmas dan tindak evaluasi hasil tindak lanjut
lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
MUTU kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit internal,
pengelolaan risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak tidak dimonitoring
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi audit lanjut kegiatan setiap bulan, belum
mutu input, proses (PDCA) dan output ditindaklanjuti
MUTU pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun dan rencana dokumen,tidak ada
untuk meninjau kinerja sistem pelaksanaan rencana pelaksanaan
manajemen mutu, dan kinerja kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan dan
pelayanan/upaya Puskesmas dan peningkatan peningkatan mutu
untuk memastikan kelanjutan, mutu
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
MUTU
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi resiko, dokumen,tidak ada
tindak lanjut hasil survei serta pengaduan serta rencana pelaksanaan
rencana tindak lanjut kegiatan perbaikan dan
MUTU
peningkatan mutu peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen

lanjut peningkatan mutu lanjut dan evaluasi hasil tindak lengkap
dan evaluasi hasil lanjut capaian indikator mutu,
tindak lanjut manajemen, UKM, UKP, MU,
kepatuhan terhadap SOP, survei
MUTU kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

RATA2 nilai manajemen mutu ( XII)
Program Jaminan Kesehatan Nasional
Pencatatatn Dan
Pelaporan
Register rawat jalan di Jumlah register rawat jalan
Puskesmas dan pasien JKN yang menuliskan
Jaringannya peserta status pembiayaan dan no
JKN kepesertaan (sampling 1 bulan < 50%
register rawat jalan, 1 wilayah)
total pasien 1 tahun
Register rawat inap di Jumlah pasien JKN yang dirawat

Puskesmas peserta JKN inap, tercatat di register rawat
dengan no kepesertaan inap yang menuliskan status
pembiayaan dan no kepesertaan
dibagi total pasien JKN selama 1 < 50%
tahun yang dirawat inap
Register rujukan di Jumlah pasien JKN yang dirujuk,
Puskesmas peserta JKN tercatat di register rujukan yang
no kepesertaan menuliskan status pembiayaan
dan no kepesertaan dibagi total < 50%
pasien JKN yang dirujuk selama
1tahun
Register pertolongan Jumlah pasien JKN yang

persalinan di Puskesmas bersalin, tercatat di register
dan jaringannya dengan persalinan yang menuliskan
status peserta JKN status pembiayaan dan no < 50%
kepesertaan dibagi total pasien
yang bersalin selama 1 tahun
Total kunjungan rawat Jumlah selisih laporan manual

jalan dibandingkan kunjungan rawat jalan ke Dinas
dengan P-Care Kesehatan dengan kunjungan
rawat jalan yang dilaporkan di
aplikasi P-Care dibandingkan >10%
dengan laporan manual
kunjungan rawat jalan ke Dinas
Kesehatan
Laporan pelayanan JKN Sudah Jelas

<10 Kali
Monitoring Dan
Evaluasi
Realisasi kas dibanding
Dana Kapitasi
perbandingan realisasi kapitasi
dalam satu tahun dengan jumlah < 50%
total kapitasi yang diterima
dalam satu tahun (termasuk dana
sisa tahun lalu)
Realisasi Jasa
Pelayanan dan
Dukungan Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa perbandingan realisasi jasa

Pelayanan pelayanan dana kapitasi dalam
satu tahun dengan jumlah jasa
pelayanan dana kapitasi dalam < 50%
satu tahun (termasuk dana jasa
pelayanan sisa tahun lalu)dikali
100 (seratus).
- Realisasi Jasa Sarana
perbandingan realisasi jasa

sarana dana kapitasi dalam satu
< 50%
tahun dengan jumlah jasa sarana
dana kapitasi dalam satu tahun
(termasuk dana jasa sarana sisa
tahun lalu)dikali 100 (seratus).
Program Jaminan
Kesehatan Daerah
(Jamkesda/ SPM)
Pelaksanaan Program
SPM
Laporan Pelayanan Laporan pelayanan (kunjungan)
( Kunjungan ) Jamkesda Jamkesda/ SPM Puskesmas ke
/ SPM. Dinas Kesehatan
< 10 kali
Realisasi Kas dibanding Realisasi kas sesuai
Rekomendasi Rekomendasi adalahh
perbandingan realisasi kas/
belanja dibanding rekomendasi
dikalikan 100%
< 50 %
Realisasi jasa pelayanan dan jasa
sarana sesuai rekomendasi adalah
realisasi jaspel/ jasar
Realisasi Jasa dibandingkan rekomendasi
Pelayanan dan Jasa dikalikan 100%
sarana
- Realisasi Jasa
Pelayanan < 50 %
- Realisasi Jasa Sarana < 50 %

Laporan pelayanan (kunjungan)
Jamkesda/ SPM ketepatan
Puskesmas melaporkan ke
Dinkes dengan bukti buku
ekspedisi serta stempel Dinkes
Ketepatan tgl 2 bulan berikutnya
Mengumpulkan
Laporan ke Dinkes.
- SPJ 1-6 kl
- Laporan 1-6 kl
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM
Rata-rata Pelaksanaan Program SPM
PENCATATAN DAN
PELAPORAN.
Buku yang digunakan adalah
buku register rawat jalan di
Puskesmas dengan dibuktikan
nomor urut, nama pasien, nomor
identitas pasien, umur pasien, no
Regester Pasien Rawat SPM, tanggal kunjungan
jalan di Puskesmas dan diagnosa dan pemberian obat.
Jaringannya dengan
SPM di PKM < 50 %
Regester Rawat Inap Buku yang digunakan adalah
dengan SPM di buku register rawat inap di
Puskesmas Puskesmas dengan dibuktikan
identitas pasien, no SPM, umur
pasien, tanggal rawat inap
diagnosa
< 50 %
Regester pasien yang Buku yang digunakan adalah
dirujuk dengan SPM di buku register rujukan di
Puskesmas. Puskesmas dengan dibuktikan
identitas pasien, no SPM, umur
pasien, tanggal rujukan diagnosa
< 50 %
Buku yang digunakan adalah
buku register persalinan di
Puskesmas dengan dibuktikan
Regester Pertolongan nomor urut, nama pasien, nomor
Persalinan di identitas pasien, umur pasien,
Puskesmas dan tanggal kunjungan diagnosa
Jaringannya dengan
SPM di PKM < 50 %
Program BOK
Perencanaan
SK Tim Pelaksana BOK
SK Tim Pelaksana Puskesmas yang didalamnya
BOK Puskesmas memuat siapa saja yang masuk tdk ada
beserta uraian tugas dalam tim beserta uraian
tugasnya
Standart Operasional Petunjuk dan alur pelaksanaan
Penggunaan Dana BOK program BOK di Puskesmas baik
( Perencanaan, dari segi Perencanaan, Pencairan
Pencairan dan dan Pertanggungjawaban tdk ada
Pertanggungjawaban )
Dokumen POA BOK POA BOK yang sudah dibuat

Tahun sekarang oleh Puskesmas untuk Tahun tdk ada
2017
Pelaksanaan Minilokakarya
Pelaksanaan Minlok Bulanan Puskesmas yang <5 kali/thn
Internal BOK dilakukan selama setahun
Pelaksanaan Minilokakarya
Lintas Sektor (Linsek)
Puskesmas yang dilakukan <2 kali/thn
Pelaksanaan Minlok
Eksternal BOK selama setahun
Pencatatan dan
Pelaporan
Buku yang digunakan untuk
mencatat semua transaksi
penerimaan dan pengeluaran kas
baik secara tunai maupun giral, < 50%
mutasi kas dari bank ke tunai dan
perbaikan/koreksi kesalahan
Membuat Buku Kas pembukuan
Umum BOK
mencatat transaksi
penerimaan/pengeluaran yang < 50%
Membuat Buku Kas
Tunai BOK dilaksanakan secara tunai.
mencatat semua transaksi yang
harus dipungut pajak serta
memonitor atas pungutan dan < 50%
penyetoran pajak
Membuat Buku Pajak
BOK
Laporan BOK
Laporan BOK yang memuat
a. Laporan Penerimaan penerimaan dan realisasi BOK <9 kali
dan Realisasi BOK yang dibuat per bulan
b. Laporan Realisasi Per realisasi BOK sesuai kode <9 kali
Kode Rekening rekening kegiatan
c. Laporan Realisasi Per realisasi BOK sesuai jenis upaya <9 kali
Kegiatan kegiatan
Dokumen yang memuat
perkembangan dan pencapaian
BOK di Puskesmas dalam tidak ada
Laporan Tahunan BOK
Tahun Lalu setahun
Foto Publikasi BOK Laporan akuntabilitas BOK
sebagai bentuk transparansi
anggaran yang di kelola
Puskesmas dari dana BOK yang <9 kali
ditempel di papan pengumuman
puskesmas atau Kantor
Kecamatan
Total realisasi kegiatan dari

kegiatan Essensial,
Realisasi Kegiatan Pengembangan dan Dukungan
( Essensial, Manajemen dibandingkan pagu <50%
Pengembangan dan aloksi setahun
Dukungan Manajemen )
dibanding Alokasi
Ketepatan Pengumpulan Ketepatan Puskesmas dalam
mengumpulkan SPJ >tgl 27
SPJ
Ketepatan Puskesmas dalam
Ketepatan Pengumpulan mengumpulkan laporan tgl 2 1-6 kl
Laporan BOK bulan berikutnya
Monev dan Rencana
Tindak Lanjut
Supervisi BOK ke Supervisi BOK yang dilakukan
wilayah Puskesmas ke wilayah yang
dibuktikan dengan ada tidaknya
buku supervisi wilayah yang
berisi antara lain siapa yang
melakukan supervisi, ceklist
supervisi, hasil supervisi,
masalah yang ditemukan, tidak ada
pembinaan yang dilakukan pada
saat supervisi dan rencana tindak
lanjut
Jumlah nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)

RATA2 nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII)
RATA NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
AS TAHUN 2017
REKAP
Hambatan/
Skala
Hasil Analisa Permasalaha
Nilai 7 Nilai 10 n RTL
(1) (1) (1)
Dalam proses di Sudah ada ijin

Kab/Kota operasional 10
dalam prosee di Ada bukti registrasi

Kemkes
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi pusk, dan dipasang di pusk
ttp belum ada SK Ka
Pusk dan dipasang di 10
pusk
Ada SK Ka Pusk
tentang SO dan uraian
tugas dilaksanakan 10
ada sebagian Panduan/pedoman

Panduan/pedoman internal diketahui dan
inetrnal untuk layanan dilaksanakanoleh
suda disosialisasikan seluruh karyawan
dan belum dilaksanakan
karyawan
10
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan umpan 10
balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat
10
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh 10
seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh 10
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat 10
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk 10
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui
10
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,daftar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
10
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,daftar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS 10
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring 10
Bukti survei, entry data ada bukti survei
aplikasi, analisa data lengkap, entry data di
dan RTL tapi belum aplikasi, analisa,
ada intervensi rencana tindak lanjut
serta intervensi
10
154
9.625
dilakukan, ada dilakukan, Ada,

kerangka acuan SMD, dokumenKerangka
rencana kegiatan, acuan SMD, rencan
analisis kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
masyarakat, RTL dan masyarakat lengkap 10
tidak ada TL serta
evaluasi
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
10
20
10
ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap
10
data lengkap, analisa Data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL ,
dan evaluasi belum ada TL dan evaluasi
data lengkap, analisa Data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL ,
dan evaluasi belum ada TL dan evaluasi
10
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

7
ada 2 jadwal 3 jadwal lwngkap
4
0
7.6
ada 2 SOP ada 3 SOP

10
data lengkap, ada data lengkap, ada

analisa, RTL, tidak analisa, RTL, TL dan
ada TL dan evaluasi evaluasi
0
8.5
ada 3 SOP ada 4 SOP
10
data lengkap, analisa data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL,
dan evaluasi belum ada TL dan evaluasi 7
0
8.5
ada SK ada SK
penanggungjawab dan penanggungjawab dan
uraian tugas 75% uraian tugas seluruh
karyawan karyawan 10
75%SOP lengkap
10
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
7
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi 10
ada, lengkap dan
didokumentasikan 10
0
9.4
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
10
4-5 item terpenuhi
10
6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
10
6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10
4 item terpenuhi 5 Item terpenuhi
10
3. item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
10
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

10

memenuhi standar
10

memenuhi standar

memenuhi standar
3-4 item terpenuhi 4 item semuanya

terpenuhi
seluruh item terpenuhi

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item semuanya

terpenuhi

memenuhi standar

memenuhi standar
10
memenuhi standar

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak 10
beraturan
171 Rumus A : 6.333333

9.5 Rumus B : 9.5
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

7
SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada 10
75% SOP ada Lengkap 10

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
10

dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke 7
Dinkes Kab/Kota
dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota 10
74
9.25
Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap

4 program untuk 5 program
10

4 program untuk 5 program
10
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
10
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
10

4 program untuk 5 program 10
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan 10
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana 10
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial program UKM esensial
94
9.4
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim 10

tim 10
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas 10
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP 10
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
10
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
10
dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan 10
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan 10
usulan peningkatan
kompetensi
program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan 7
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap
5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan
7
104
9.4545454545
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
10
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
10
ada dokumen lengkap Lengkap dokumen 2

7
1 tahun tahun terakhir
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun dengan
LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
jadwal dan Misi Pusk
7
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK 10
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman 10
ada, pelaksanaan lengkap, pelaksanaan

tidak sesuai SOP sesuai SOP
10
Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU
10
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
10

program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
95
8.636363636

tim 10

tim
10
… Ada SK dan struktur
tim
10
… Lengkap SOP
pelayanan Lab 10
ada sebagian dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan 10
mutu, sasaran tidak
jelas
ada pencatatan, Ada pencatatan,

analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tidak tindak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi. 7
evaluasi hasil tindak
lanjut
ada pencatatan, tidak ada pencatatan dan

ada pelaporan upaya ada pelaporan upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
dan keselamatan dan keselamatan
pasien ke Dinas pasien ke Dinas
Kesehatan kab/Kota Kesehatan kab/Kota
10
…. Pencatatan pelaporan
lengkap
…. Evaluasi setiap bulan

didokumentasikan
dan sudah
ditindaklanjuti 10
ada dokumen, tidak Ada lengkap
ada rencana
pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu
10
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan
7
dan peningkatan
mutu
75% dokumen dokumen lengkap

lengkap
108
9
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
10
1 % - 10% < 1%
10
10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
10
50- 89% 90 s/d 100%
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
7
10-11 Kali 12 Kali 10
50 - 89 % 90 - 100 % 7
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 4
7-9 kl 10-12 kl 10
7-9 kl 10-12 kl 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
ada, tdk lengkap ada, lengkap
10

10
5-8 kali/thn 9-12 kali/thn

10
2-3 kali/thn 4 kali/thn

10
50-89% 90-100%
10
50-89% 90-100%
10
50-89% 90-100%
10
9-10 kali 11-12 kali

10

10
10

10
50-89% 90-100%
10
26-27 ≤tgl 25
7
7-9 kl 10-12 kl
7
ada, tdk lengkap ada, lengkap 7
324
8.5
1144
9.03
3% 100%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Upaya Target Tahun Total Target

Satuan sasaran
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
(S)
an dalam % (ToS) (Tx S)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang
20% RT. 16297 3247
dikaji
2.Institusi Pendidikan yang
P 50% Sekolah. 52 26
dikaji
R 3. Institusi Kesehatan
O 70% IK 16 11.2
yang dikaji
M
K .4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU 44 17.6
E (TTU) yang dikaji
S 5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK 22 11
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes 3 2.1
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 56% RT 3414 1911.84
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% Sekolah 26 17.68
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% Sarkes 11 11
P
R PHBS (klasifikasi IV)
O
M 4. TTU yang memenuhi 6
K indikator PHBS (klasifikasi 63% TTU 18 11.34
E IV)
S 5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 48% Instansi/TTK 11 5.28
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes 2 0.56
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada

6 Kali 450
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi
2 Sekolah 104
pada Institusi Pendidikan
2 Sarkes 32
pada Institusi Kesehatan
2 TTU 88
pada TTU
2 Instansi/TTK 44
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 Ponpes 6
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
70% Posyandu 75 52.5
( Purnama Mandiri )
2. Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% Poskesdes 8 7.68
Purnama dan Mandiri
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% Kali 14 3.22
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 8 7.68
P
2.Desa Siaga Aktif PURI (
R 12% Desa 8 0.96
Purnama Mandiri )
O
M 3.Pembinaan Desa Siaga
K 12% Desa 8 0.96
Aktif
E
S
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% Sekolah 38 38
Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas dan 100% Kali 12 12
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang 100% Kali 1 1
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
90% Poskestren 2 1.8
perkembangan Poskestren
2. Poskestren Aktif 28% Kali 2 0.56
penggembanngan Pos 90% Kali 2 1.8
UKK
perkembangan Posbindu 90% Posbindu PTM 3 2.7
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% RT 11055 1105.5
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% RT 4878 4048.74
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 13832 11757.2
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% TPM 51 25.5
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
35% TPM 34 11.9
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi 20% RT 13382 2676.4
dasar
K
E 2.Rumah yang memenuhi
71.50% RT 9967 7126.405
S syarat kesehatan
L
I
N 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
G 1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 56 48.72
2.TTU yang memenuhi
59% TTU 46 27.14
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 1296 129.6
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Rumah Pasien 96 19.2
3.Intervensi terhadap
20% Rumah Pasien 96 19.2
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban 83% RT 15777 13094.91
sehat
2.Desa/kelurahan yang
50% Desa/Kel 8 4
sudah ODF
3.Jamban Sehat 60% RT 8634 5180.4
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% PKM 8 5.44
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kesehatan
89.00% Bumil 765 680.85
untuk Ibu Hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan
89.00% Bumil 765 680.85
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan 100.00% Bulin 730 730
(Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 100.00% Bulin 730 730
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96.00% Bufas 730 700.8
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80.00% Bumil Risti 153 122.4
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
98.00% Bayi lahir hidup 696 682.08
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96.00% Bayi lahir hidup 696 668.16
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80.00% Neokompli 105 84
neonatus
96.00% Surviving Infant 705 676.8
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan
84.00% Anak Balita 2770 2326.8
anak balita (12 - 59 bulan)
84.00% Anak Balita 3475 2919
anak balita (0-59 bulan)
Anak pra sekolah (60 - 72 80.00% Anak PraSekolah 845 676
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% SD/MI/SDLB 38 38
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 90% SD/MI/SDLB 12 10.8
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% SMA 6 5.4
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% Kls 1 SD 745 745
diperiksa penjaringan
kesehatan
5.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% Siswa Kls 7 509 458.1
diperiksa penjaringan
K kesehatan
E
S
G 6.Murid kelas X setingkat
A SMA/MA/SMK/SMALB
90% Siswa Kls 10 240 216
yang diperiksa penjaringan
K kesehatan
G
M 7. Pelayanan kesehatan
67% Remaja 7197 4821.99
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% PUS 9382 6473.58
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 9382 938.2
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out PA 7969 796.9
%
4. Peserta KB mengalami kurang dari
PA 7969 278.915
komplikasi 3,5%
5. Peserta KB mengalami kurang dari

PA 7969 996.125
efek samping 12,5%
6. PUS dengan 4 T ber

80% PUS 4T 2675 2140
KB
7. KB pasca persalinan 60% Bulin 730 438
8. Ibu hamil yang diperiksa 90.00%
Bumil 765 688.5
HIV
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi pada 85% Bayi (6-11bln) 705 599.25
bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi pada Balita (12-59
85% 2770 2354.5
balita umur 12-59 bulan 2 bln)
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
90% Bumil 765 688.5
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 1872
20.00% Remaja Putri 374.4
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai 100% Balita 13 13
standar tatalaksana gizi buruk
2.Pemberian PMT-P pada
85% Baduta Kurus 71 60.35
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

65% Ibu Hamil KEK 118 76.7
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Cakupan penimbangan 79.00% Balita Gizi
3475 2745.25
balita D/S Buruk
2.Balita naik berat
60% Balita 2687 1612.2
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
1.90% Balita 3475 66.025
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% Balita 544 489.6
beryodium
5. Ibu hamil kurang energi 868 183.148

kronis (KEK) 21.10% Ibu Hamil KEK
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan
100% Balita 467
Diare balita
2. Proporsi penggunaan oralit
pada balita 100% Balita 467
3. Proporsi penggunaan Zinc
80% Balita 467
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Balita 721
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% Balita 123
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta lebih dari 80% Masy 175
baru
2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90% Penderita 7
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Penderita 14
4. Penderita baru pasca

pengobatan dengan score
lebih dari 97% Penderita 14
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari

Penderita 0 0
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga
kesehatan di desa
lebih dari 90% Nakes 16
endemis Kusta
tersosialisasi
7. Proporsi kader
kesehatan di desa
lebih dari 90% Kader 230
endemis Kusta
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa

endemis Kusta dilakukan 100% SD//MI 24
screening Kusta
P
2
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
P 1.Cakupan semua kasus TB
M yang diobati (Case Detection
Rate /CDR).
100% Masy 101
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB (
Success Rate/SR)
90% Penderita 90
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
100% SMP SMA 2826
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HHIV
100% Orang beresiko 887
mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik
lebih dari 95% Desa 95
(ABJ)
2. Penderita DBD
100% Penderita 55
ditangani
3.Cakupan PE kasus DBD 100% Masy 55
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% Masy 0
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai 100% Penderita 0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% Kasus 0
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap
100% Kasus 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang 100% Kasus 0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% Bayi 705 648.6
Lengkap)
2. UCI desa >90% Desa 8 7.2
3 Imunisasi Lanjutan
>95% Swa Kls 1 734 697.3
Baduta usia 18-24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak
>95% Swa Kls 1 736 699.2
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada
>98% Swa Kls 1 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TD pada anak
>95% Swa Kls 2 702 666.9
SD kelas 2
7. Imunisasi TT5 pada
> 80% WUS 14314 11451.2
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% tdk dinilai 0 0
(15-49 th)
9 Pemantauan suhu lemari
100% Hari 365 365
es vaksin
10.Ketersediaan catatan
100% Vaksin 8 8
stok vaksin
I
M 11. Laporan KIPI Zero
U > 90% Laporan 12 10.8
reporting / KIPI Non serius
N
I
S 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
A 1. Laporan STP yang tepat
S >80% Laporan 12
waktu
I
2.Kelengkapan laporan
> 90% Laporan 12
STP
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% Laporan 46
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan
> 90% Laporan 52
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan

100% Laporan 52
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% Desa/ Kel 1 1
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
9. AFP (Kab. Situbondo) 100% kasus 1 1
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa/ Kel 8 2.4
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini 30% P 30-50 th 7992 2664
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% Sekolah 56 16.8
P melaksanakan KTR
2
4.Penduduk usia lebih
P dari 15 tahun yang
30% Orang 35784 10735.2
T melakukan pemeriksaan
M tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan 30% Orang 35784 10735.2
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari
30% Orang 35784 10735.2
15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
IAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/ Rencana

Analisa
(P) (terhadap Variabel dan Permasalahan Tindak Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
83%
100%
3414 20.9% 100.0%
52 100.0% 100.0%
16 100.0% 100.0%
44 100.0% 100.0%
22 100.0% 100.0%
3 100.0% 100.0%
96%
1397 40.9% 73.1%
42 161.5% 100.0%
16 145.5% 100.0%
36 200.0% 100.0%
17 154.5% 100.0%
1 50.0% 100.0%
100%
556 #DIV/0! 100.0%
104 #DIV/0! 100.0%
32 #DIV/0! 100.0%
88 #DIV/0! 100.0%
44 #DIV/0! 100.0%
6 #DIV/0! 100.0%
95%
47 62.7% 89.5%
8 100.0% 100.0%
100%
14 100.0% 100.0%
33%
8 100.0% 100.0%
0 0.0% 0.0%
0 0.0% 0.0%
67%
38 100.0% 100.0%
12 100.0% 100.0%
0 0.0% 0.0%
75%
2 100.0% 100.0%
1 50.0% 100.0%
2 100.0% 100.0%
0 0.0% 0.0%
89.61%
100%
4878 44.1% 100.0%
4770 97.8% 100.0%
13832 100.0% 100.0%
100%
34 66.7% 100.0%
34 100.0% 100.0%
71.29%
9967 74.5% 100.0%
3034 30.4% 42.6%
100.00%
56 100.0% 100.0%
43 93.5% 100.0%
91.36%
96 7.4% 74.1%
83 86.5% 100.0%
20 20.8% 100.0%
75.00%
13853 87.8% 100.0%
0 0.0% 0.0%
8634 166.7% 100.0%
8 100.0% 100.0%
95.72%
100.00%
887 115.9% 100.0%
743 97.1% 100.0%
741 101.5% 100.0%
737 101.0% 100.0%
741 101.5% 100.0%
241 157.5% 100.0%
97.35%
764 109.8% 100.0%
725 104.2% 100.0%
103 98.1% 100.0%
605 85.8% 89.4%
100.00%
2983 107.7% 100.0%
3588 103.3% 100.0%
763 90.3% 100.0%
100.00%
38 100.0% 100.0%
12 100.0% 100.0%
6 100.0% 100.0%
745 100.0% 100.0%
509 100.0% 100.0%
240 100.0% 100.0%
5631 78.2% 100.0%
81.25%
7969 84.9% 100.0%
973 10.4% 100.0%
1906 23.9% 25.0%
122 1.5% 100.0%
1420 17.8% 25.0%
2197 82.1% 100.0%
745 102.1% 100.0%
692 90.5% 100.0%
95.00%
100.00%
668 94.8% 100.0%
3177 114.7% 100.0%
826 108.0% 100.0%
602 32.2% 100.0%
100.00%
13 100.0% 100.0%
68 95.8% 100.0%
118 100.0% 100.0%
85.00%
3017 86.8% 100.0%
1612 60.0% 100.0%
33 0.9% 75.0%
533 98.0% 100.0%
118 13.6% 50.0%
87.12%
100.00%
721 #DIV/0! 100.0%
721 #DIV/0! 100.0%
721 #DIV/0! 100.0%
721 #DIV/0! 100.0%
100.00%
272 #DIV/0! 100.0%
98%
150 #DIV/0! 85.7%
7 #DIV/0! 100.0%
14 #DIV/0! 100.0%
14 #DIV/0! 100.0%
0 0.0% 100.0%
16 #DIV/0! 100.0%
230 #DIV/0! 100.0%
24 #DIV/0! 100.0%
87.62%
76 #DIV/0! 75.2%
94 #DIV/0! 100.0%
73.85%
1348 #DIV/0! 47.7%
887 #DIV/0! 100.0%
96.49%
85 #DIV/0! 89.5%
55 #DIV/0! 100.0%
55 #DIV/0! 100.0%
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
90.05%
605 85.8% 93.3%
7 87.5% 97.2%
380 51.8% 54.5%
630 85.6% 90.1%
610 86.9% 91.5%
9603 67.1% 83.9%
365 100.0% 100.0%
8 100.0% 100.0%
12 100.0% 100.0%
72.22%
10 #DIV/0! 83.3%
10 #DIV/0! 83.3%
10 #DIV/0! 83.3%
10 #DIV/0! 100.0%
52 #DIV/0! 100.0%
52 #DIV/0! 100.0%
52 #DIV/0! 100.0%
0 0.0% 0.0%
0 0.0% 0.0%
65.7%
3 37.5% 100.0%
513 6.4% 19.3%
11 19.6% 65.5%
11666 32.6% 100.0%
996 2.8% 9.3%
11165 31.2% 100.0%

23.92%
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Upaya Target Tahun Target
Satuan Total Sasaran Pencapaian Rata2 Hambatan/ Rencana
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sub Variabel Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Variabel dan Permasalahan Tindak Lanjut
n dalam % (Tx S) Riil (terhadap
target sasaran ) Rata2
Program
2.2. UKM PENGEMBANGAN 90.91%
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

81.51%
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
(RKR) 8% KK 16927 1410.0191 628 4% 45%
P
2.Individu dan keluarganya
R dari keluarga rawan yang
I mendapat keperawatan 60% KK Rawan 47 28.2 77 164% 100%
M kesehatan masyarakat
( Home care)
E
3. Kenaikan tingkat
R kemandirian keluarga setelah 30% KK Rawan 28 8.4 77 275% 100%
pembinaan
ToS dan TS TW 4==>
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 96.74%
1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% Pokmas 8 2 4 50% 100%
kesehatan jiwa
P
2
P
T
M
P 2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, gangguan ODGJ
40% 3452 1380.8 1201 35% 87%
psikosomatik, masalah napza berobat
dll ) yang datang berobat ke
P Puskesmas
T
3. Penanganan kasus Rujukan
M kesehatan jiwa melalui 25% Kasus 37 9.25 10 27% 100%
rujukan ke RS / Specialis ODGJ
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ODGJ 37 9.25 20 54% 100%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 100.00%

2.2.3.1.UKGS 1
1. Murid kelas 1 yang
100% Murid Kls 1 745 745 745 100% 100%
dilakukan penjaringan
P 2. SD/MI dengan UKGS
2 30% SD/MI 38 11.4 38 100% 100%
Tahap III
P 2.2.3.2.UKGM 100.00%
T 1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% APRAS 1703 681.2 943 55% 100%
M (Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15% UKBM 90 13.5 30 33% 100%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 66.67%

10%
1. Penyehat Tradisional
Orang 1 0.1 0 0% 0%
ramuan yang memiliki STPT
2. Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang memiliki Orang 8 0.8 4 50% 100%
STPT
P 3.Kelompok Asuhan Mandiri 10%
R yang terbentuk Kelompok 0 0% 0%
I 4.Panti Sehat berkelompok 5%
yang berijin
M Buah 0 0% 0%
E
R
R
I
M
E
5.Fasilitas Pelayanan 5%
R Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin Buah 0 0 0 0% 0%
6.Pembinaan ke Penyehat 30%

Tradisional Kali 9 2.7 9 100% 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.00%

1.Kelompok /klub olahraga
30% Klub OR 26 7.8 9 35% 100%
yang dibina
K
E
S 2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 49 29.4 49 100% 100%
L Calon Jamaah Haji
I
N 3.Pengukuran Kebugaran
Anak
G jasmani pada anak sekolah
25% SD/MI kls 2034 508.5 602 30% 100%
(SD kls 4-6 berusia 10-12
4,5,6
tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 77.62%

2.2.6.1.Mata 80.23%
1. Penemuan dan penanganan

70% Kasus 1430 1001 402 28% 40%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit

65% Kasus 1430 929.5 569 40% 61%
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak

35% Kasus 816 285.6 444 54% 100%
pada usia diatas 45 tahun
P 4.Penyuluhan Kesehatan
90% Kali 12 10.8 11 92% 100%
2 Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% Orang/ Kasus 1430 429 428 30% 100%
P
T 2.2.6.2.Telinga 75.00%
M
2
P
T
M 1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 1173 140.76 90 8% 64%
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

35% Kasus 1173 410.55 779 66% 100%
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% Kasus 1173 645.15 394 34% 61%
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 100.00%
Lansia umur lebih atau

K sama dengan 60 tahun
E yang mendapat pelayanan
S kesehatan lansia di fasilitas 56% Orang 6960 3897.6 6117 88% 100%
G kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
A waktu tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 95.61%

1.Pekerja formal yang 25% Pekerja
K 4653 1163.25 1484 32% 100%
mendapat konseling Formal
E
S 2. Pekerja informal yang 30% Pekerja
25214 7564.2 6568 26% 87%
L mendapat konseling informal
I 30%
3. Promotif dan preventif
N yang dilakukan pada
pekerja di
3 0.9 3 100% 100%
G Pos UKK
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra 100.00%
I
M 1.Hasil pemeriksaan
U kesehatan jamaah haji 3 bulan 70% Jemaah Haji 41 28.7 41 100% 100%
N sebelum operasional terdata.
I
S
A
S
I
I
M
U
N
I
S
A
S 2.Terbentuknya Tim TRC
100% Petugas 0 #DIV/0! 100%
I [Tim Reaksi Cepat]

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
rata < 80%
3.710049
Lampiran 10
REKAP
% Cakupan
Upaya Target Tahun Rata2
Satuan Total Sasaran Target Sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/ Rencana Tindak
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Variabel dan Analisa
sasaran (S) (ToS) (Tx S) (P) Riil (terhadap Permasalahan Lanjut
n dalam % Rata2
target sasaran )
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 82% 0.817155
2.3.1. Pelayanan rawat jalan 94%
1. Angka Kontak (JKN) 150 per mil 15% #DIV/0! 81% 80.67333
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
kurang dari 5% % < 5% 0.2% 100.0%
Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% Jml Lansia 50% 66.32 #DIV/0! 100%
(RPPB) 66,32/50*100
4.Penyediaan rekam medis
Jml RM rawat
rawat jalan kurang dari 10 100% 58534 58534 58534 100% 100%
jalan
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% Jml RM 89 89 89 100% 100%
P rekam medik
R 6. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi yang >1 417 103 528 1.27 100.0%
I dicabut 0.719298
M 7.Bumil yang mendapat
60% Bumil 543 316 229 42% 72%
E perawatan kesehatan gigi
R 8. Angka Kontak (Total
150 per mil Pasien 55190 77914 73433 133% 100%
Semua) 0.686667
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 86.45%
1.Kompetensi SDM
100% % 47 47 44 94% 94%
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% % 178 178 117 66% 66%
memenuhi standar
informed consent dalam 24 100% % 5 5 5 100% 100%
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 83.67%

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% Obat 0 0 #DIV/0! 80%
F
A
R
M
A
S
I
F
A
R 2 . Ketersediaan obat dan
M vaksin terhadap 20 obat 83% Obat 0 0 #DIV/0! 89%
A indikator
S
I 3. Penggunaan Obat Rasional
66% Obat 0 0 #DIV/0! 82%
2.3.4.Pelayanan laboratorium 62.60%
1.Kesesuaian jenis pelayanan

50% % 179 179 123 69% 69%
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% % 1354 1354 1354 100% 100%
laboratorium < 120 menit
P 3.Kesesuaian hasil
R pemeriksaan baku mutu 100% % 288 288 55 19% 19%
internal (PMI)
I
M
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap 82%
E
1.BOR <40% % 7200 7200 365 100% 5%
R
2.Visite pasien rawat inap
100% % 365 365 365 100% 100%
dilakukan oleh Dokter
100% % 5 5 5 100% 100%
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% % 97 97 97 100% 100%
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% Gizi 666 532.8 666 100% 100%
6. Pelayanan satu hari ( One

day care ) dilakukan oleh 100% % 322 322 287 89% 89%
tenaga yang kompeten

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
rata < 80%
REKAP
% Cakupan
Upaya Target Rata2
Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/ Rencana Tindak
No Kesehata Kegiatan Sasaran Variabel dan Analisa
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap Permasalahan Lanjut
n (Tx S) Rata2
target sasaran )
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU 94.9%
jumlah yg
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % orang disurvey (min #VALUE! #VALUE! 77.4%
Masyarakat)
150)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 11351 9080.8 11337 99.9% 100.0%
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% orang 3 3 3 100.0% 100.0%
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan pasien 100% orang 55190 55190 55187 100.0% 99.99%
M ( Sasaran keselamatan pasien)
U 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0 #DIV/0! 97.33%
T 1. Cuci tangan 100% orang 0 0 #DIV/0! 100.0%
U
2. Penggunaan APD saat
100% orang 0 0 #DIV/0! 100.0%
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% orang 0 0 #DIV/0! 100.0%
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% orang 0 0 #DIV/0! 92.0%
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% orang 0 0 #DIV/0! 100.0%
6. Pembuangan jarum suntik
100% buah 0 0 #DIV/0! 92.0%
memenuhi standar

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas : Panarukan
Kabupaten / Kota : Situbondo
Hambatan Rencana
Rata2 Interpretas
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata2 Program Analisa /Permasala Tindak
Variabel i Rata2
han Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I UKM Esensial 90.12%
1. Promosi Kesehatan 83.16%
2. Gizi 95.00%
3. Kesehatan Lingkungan 89.61%
4. KIA 95.72%
5. P2 87.12%
II UKM Pengembangan 90.91%

1. Perkesmas 81.51%
2. Upaya Kesehatan Jiwa 96.74%
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 100.00%
4. Upaya Kesehatan Tradisional 66.67%
5. Upaya Kesehatan Olahraga 100.00%
6. Upaya Kesehatan Indra 77.62%
7. Upaya Kesehatan Lansia 100.00%
8. Upaya Kesehatan Kerja 95.61%
9. Upaya Kesehatan Matra 100.00%
III UKP 81.85%

1. Rawat jalan 94.14%
2. Pelayanan gawat darurat 86.45%
3. Pelayanan Kefarmasian 83.67%
4. Pelayanan Laboratorium 62.60%
5. Rawat inap 82.37%
IV Manajemen Puskesmas 90.28%

1. Manajemen Umum 10
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat 10
3. Manajemen Peralatan 8
4. Manajemen Sarana Prasarana 9
5. Manajemen Keuangan 9
6. Manajemen Sumber Daya Manusia
9
7.Manajemen Pelayanan Farmasi 10
8. Manajemen Data dan Informasi 9
9. Manajemen Program UKM 9
esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan 9
11. Manajemen Program UKP 9
12. Manajemen Mutu 9
13. Manajemen Pembiayaan 9
V Mutu 94.94%
1. Survei Kepuasan Masyarakat 77.36%
2. Survei Kepuasan Pasien 100.00%
3. Pengelolaan Pengaduan
pelanggan 100.00%
4. Sasaran Keselamatan pasien 99.99%
5. PPI 97.33%
TOTAL REKAP NILAI PKP 89.62%
Capaian Manajemen Pkm Panaruka

10 10
9 9 10
8 9 9
NO
TW I
TW II
TW III
TW IV
TAHUN 2017
PUSKESMAS
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
100% 0.95512
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Tatanan Sehat
Err:509
Err:509
Err:509
Intervensi/ Penyuluhan
###
###
###
1 0.948
Pengembangan UKBM
1
###
###
###
Penyuluhan NAPZA
Promosi Kesehatan
###
###
###
Pengembangan Desa Siaga Aktif
###
###
###
1 0.333 0.667
Promosi Kesehatan
0.75
###
###
###
Program Pengembangan
83%
###
###
###
RATA-RATA
Penyehatan Air
###
###
###
1
Penyehatan Makanan dan Minuman

###
###
###
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

###
###
###
1 0.713
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

###
###
###
1
2
Kesehatan Lingkungan
UKM ESSENSIAL
2 3 4
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga

Kesehatan Lingkungan Upaya Perbaikan Gizi
Berencana
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan Gizi Masyarakat.
Penanganan Gangguan Gizi

Pemberdayaan Masyarakat
Yankesling Klinik Sanitasi
Pemantauan Status Gizi

Kesehatan Bayi
Kesehatan Ibu
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
Diare
0.914 0.75 0.896075 1 0.973478 1 1 0.8125 0.957196 1.00 1 0.8499752 0.95 1
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
5 1
Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV /
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi)
Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Pelayanan Imunisasi
Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

RATA-RATA UKM ESSENSIAL
TB Paru
Malaria
Kusta
ISPA
DBD
AIDS
( Home care)
RATA-RATA
Menular
1 0.98214 0.876238 0.7385 0.96491 0 0 0.90047 0.722 0.6566847 0.871 90% 0.4454 1
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509
1
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
Err:509
Err:509
Err:509
pembinaan
anan Keperawatan Kesehatan
###
###
###
1 0.815
RATA-RATA
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
Err:509
Err:509
Err:509
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku,

gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah
Err:509
Err:509
Err:509
2
1 0.86978563152
napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke
Err:509
Err:509
Err:509
1
RS / Specialis
Pelayanan Kesehatan Jiwa
###
###
###
Kunjungan rumah pasien jiwa
1 0.967
###
###
###
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
1
UKGS
3
Mulut
Err:509
Err:509
Err:509
1
UKGM
Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Err:509
Err:509
Err:509
1
Err:509 RATA-RATA
Err:509
Err:509
0
Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT

Err:509
Err:509
Err:509
0
Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT

4
Err:509
Err:509
Err:509
0
Fasilitas Yankestrad yang berijin

Pelayanan Kesehatan Tradisional
UKM PENGEMBANGA
4
an Kesehatan Tradisional
Err:509
Err:509
Err:509
Pembinaan ke Penyehat Tradisional
1 0.667
RATA-RATA
UKM PENGEMBANGAN
1
Kelompok /klub olahraga yang dibina
### Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509
1
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji
5
Err:509
Err:509
Err:509
1
Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah
Pelayanan Kesehatan Olahraga
###
###
###
RATA-RATA
###
###
###
1 0.802
Mata
6
###
###
###
Telinga
Pelayanan
Kesehatan Indera
###
###
###
0.75 0.776
RATA-RATA
7
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang

mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas
Pelayanan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun

Kesehatan Lansia
Err:509
Err:509
Err:509
1
waktu tertentu .
###
###
###
Pekerja formal yang mendapat konseling

###
###
###
1 0.868
Pekerja informal yang mendapat konseling

8
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok

Err:509
Err:509
Err:509
kesehatan kerja
Pelayanan Kesehatan Kerja
###
###
###
1 0.956
RATA-RATA
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
Err:509
Err:509
Err:509
1
sebelum operasional terdata.
Kesehatan Matra
Err:509
Err:509
Err:509
1
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat]
###
###
###
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
1 0.90905554523
RATA-RATA UKM PENGEMBANGAN
Err:509
Err:509
Err:509
0.8067
Angka Kontak
Err:509
Err:509
Err:509
1
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
Err:509
Err:509
Err:509
1
(RPPB)
1
Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10

1
menit
Pelayanan rawat jalan
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
1
Kelengkapan pengisian rekam medik
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang

dicabut
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi

Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
1 0.7247 0.9414
RATA-RATA
0.93617
Err:509
Err:509
Err:509
Kompetensi SDM memenuhi standar

2
Pelayanan Gaw
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat
Err:509
Err:509
Err:509
0.657303371
memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 Pelayanan Gawat Darurat

1 jam setelah selesai pelayanan
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
0.8645
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
0.8
Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
3
Err:509
Err:509
Err:509
Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit
Pelayanan Kefarmasian
UKP
###
###
###
RATA-RATA
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
Err:509
Err:509
Err:509
0.82 0.837 0.687150838
standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

4
Err:509
Err:509
Err:509
laboratorium < 120 menit
Pelayanan laboratorium
Err:509 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal

Err:509
Err:509
(PMI)
1 0.190972222 0.626041
Err:509
Err:509
Err:509
RATA-RATA
Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
tenaga yang kompeten

5
day care)
Pelayanan satu hari ( one
5
day care)
Pelayanan satu hari ( one
Err:509
Err:509
Err:509
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 0.05069
BOR
###
###
###
1
Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter
###
###
###
1
Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam
Err:509
Err:509
Err:509
1
Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih
6
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan konseling gizi
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
1 0.82367 0.8184576579
0
RATA-RATA UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
Ijin Operasional Puskesmas
###
###
###
4
Registrasi Puskesmas
Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas

Err:509
Err:509
Err:509
10
Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian

Err:509
Err:509
Err:509
10
tugas pokok dan tugas integrasi

###
###
###
10
Peraturan internal Puskesmas

M
Err:509
Err:509
Err:509
10
Jenis layanan dan media informasi pelayanan
###
###
###
10
Alur Pelayanan
###
###
###
10
Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana
1
Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk
Err:509
Err:509
Err:509
10
arah,jalur evakuasi
Manajemen Umum
###
###
###
10
Rencana 5 (lima) tahunan
10
RUK Tahun (n+1)
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
10
RPK/POA bulanan/tahunan
###
###
###
10
Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)
Err:509
Err:509
Err:509
10
Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)
###
###
###
10
10 Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas
Survei Keluarga Sehat
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
9.625
Err:509 RATA-RATA
Err:509
Err:509
10
Survei Mawas Diri (SMD)

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Musyawarah Masyarakat Desa(MMD)

2
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

2
Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan Individu,
Err:509
Err:509
Err:509
10
Keluarga dan Kelompok
jemen Pemberdayaan Masyarakat
Err:509
Err:509
Err:509
10
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
SK dan uraian tugas pengelola peralatan
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP peralatan
Err:509
Err:509
Err:509
7
Pencatatan pelaporan alat
3
Manajemen Peralatan
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,
Err:509
Err:509
Err:509
10
kecukupan jumlah alat
Err:509
Err:509
Err:509
4
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat
RATA-RATA
SK Penanggung jawab sarana prasarana
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
7.6 Err:509
SOP sarana prasarana

Err:509
Err:509
Err:509
10
4
Manajemen Saran
Err:509
Err:509
Err:509
7
Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana
4
Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya
Manajemen Sarana Prasarana
Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
8.5
RATA-RATA
SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
keuangan
SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan,
Err:509
Err:509
Err:509
10
pengeluaran dan pelaporan keuangan
5
Err:509
Err:509
Err:509
7
Pencatatan dan pelaporan keuangan

Manajemen Keuangan
Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
tindak lanjut dan tindak lanjut

RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
8.5
SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab dan

wewenang ) serta uraian tugas integrasi seluruh
Err:509
Err:509
Err:509
10
pegawai Puskesmas
Manajemen Su
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP manajemen sumber daya manusia
Err:509
Err:509
Err:509
7
Penyimpanan dokumen kepegawaian
6
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
Err:509
Err:509
Err:509
10
SDM di Puskesmas
Manajemen Sumber Daya Manusia
Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi
Err:509
Err:509
Err:509
10
petugas
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
9.4
Err:509
Err:509
Err:509
7
SDM kefarmasian
Err:509
Err:509
Err:509
10
Ruang Farmasi
Err:509
Err:509
Err:509
10 Sarana dan peralatan ruang farmasi
Err:509
Err:509
Err:509
10
Gudang Obat
Err:509
Err:509
Err:509
10
Sarana gudang obat

Err:509
Err:509
Err:509
10
Perencanaan
Err:509
Err:509
Err:509
7
Permintaan/pengadaan
MANAJEMEN PUSKESMAS
7
Manajemen Pelayanan Kefarmasian
Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat

Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan
Visite pasien di puskesmas rawat inap

Pelayanan informasi obat (PIO)
Peracikan dan Pengemasan
Pemantauan dan Evaluasi
Pengkajian resep
Pendistribusian
Penyimpanan
Pengendalian
Penerimaan
Konseling
10 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
MANAJEMEN PUSKESMAS
8
Manajemen Data dan In

Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat
SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP

Pemantauan terapi obat (PTO)
Narkotika dan Psikotropika

Evaluasi penggunaan obat
Pelabelan obat high alert
Pedoman eksternal
Pengelolaan resep
RATA-RATA
Kartu stok
SOP data
LPLPO
0 0 0 10 7 10 10 10 9.5 7 10 10
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan Pelaporan
Err:509
Err:509
Err:509
10
Validasi data
Err:509
Err:509
Err:509
7
Manajemen Data dan Informasi
Analisis data dan informasi dan rencana tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
10
Monitoring evaluasi program berkala dan tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
10
Penyajian data dan informasi
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
9.25
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pedoman external program UKM
Err:509
Err:509
Err:509
10 Pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10
Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun
Err:509
Err:509
Err:509
10
RUK masing-masing Program UKM

Err:509
Err:509
Err:509
10
RPK 5 Program UKM esensial

9
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM

Manajemen Program UKM esensial
9
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan kegiatan
en Program UKM esensial

Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi
Err:509
Err:509
Err:509
10
petugas UKM esensial
Analisa pelaksanaan program UKM esensial serta
Err:509
Err:509
Err:509
0
rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta

evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
Err:509
Err:509
Err:509
4
program UKM esensial
Err:509
Err:509
Err:509
9.4
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman eksternal
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10 SK penanggung jawab UKM Pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
Penetapan Indikator kerja UKM Pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
RUK masing-masing Program UKM Pengembangan

Err:509
Err:509
Err:509
10
RPK masing-masing Program UKM pengembangan

10
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM

Manajemen Program UKM Pengembangan
10
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan kegiatan
am UKM Pengembangan
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
Err:509
Err:509
Err:509
10
SDM serta rencana tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
7
serta rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL ,tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak
Err:509
Err:509
Err:509
lanjut program UKM pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
7 9.4545455
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pedoman external di Puskesmas
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
7 RUK masing-masing Program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
7
RPK masing-masing Program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
SK Kepala Puskesmas
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelayanan
11
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelayanan non medis

Manajemen Program UKP
11
en Program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
Daftar rujukan UKP dan MOU
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan dan Pelaporan program UKP
Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana
Err:509
Err:509
Err:509
7
tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta

evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
Err:509
Err:509
Err:509
program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
4 8.6363636
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman eksternal
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10 SK Tim mutu admin, UKM dan UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
Penetapan indikator mutu
Err:509
Err:509
Err:509
10
Rencana program mutu dan keselamatan pasien
Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran,

Err:509
Err:509
Err:509
7
email, telepon, dll), kuesioner survei

12
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan pasien

Manajemen Mutu
12 1 2
SKM ( Survei Kepuasan

Manajemen Mutu Survei Kepuasan Pasien
Masyarakat)
Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas dan
Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut

Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan
RATA-RATA MANAJEMEN
Rapat tinjauan manajemen
evaluasi hasil tindak lanjut
RATA-RATA
tindak lanjut
7 10 10 7 7 9 9.0281469 0.7736 1
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

MUTU PELAYANAN
3 4 5
Tidak terjadi hal yang
Penanganan Pengaduan membahayakan keselamatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Pelanggan pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
Pembuangan jarum suntik memenuhi standar

Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi
KIE etika batuk

Cuci tangan
RATA-RATA
1 0.999945642326508 1 1 1 0.92 1 0.92 0.973333
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509

RATA-RATA MUTU
0.9
Err:509
Err:509
Err:509

PKP PKM Panarukan THN 2017 Verifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP PKM Panarukan THN 2017 Verifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan Dalam proses di

4.Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO

5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang ditetapkan tidak ada ada sebagian

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan tidak ada rencana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 0-1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 0-1 item 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP 0 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi

FARMASI Administrasi obat

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana Tidak ada

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

Register rawat inap di Jumlah pasien JKN yang dirawat

Register pertolongan Jumlah pasien JKN yang

Total kunjungan rawat Jumlah selisih laporan manual

Laporan pelayanan JKN Sudah Jelas

- Realisasi Jasa perbandingan realisasi jasa

- Realisasi Jasa Sarana

perbandingan realisasi jasa

- Realisasi Jasa Sarana < 50 %

Dokumen POA BOK POA BOK yang sudah dibuat

Total realisasi kegiatan dari

Jumlah nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)

Interprettasi rata2 manajemen:

Dalam proses di Sudah ada ijin

dalam prosee di Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada sebagian Panduan/pedoman

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

dilakukan, ada dilakukan, Ada,

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap