INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

TAHUN 2018
Puskesmas : Kawal Bulan : Januari s/d Desember
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin 10
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan berkas persyaratan

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi 10
Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di prop
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap 10
tujuan dan fungsi /2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang 10
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan tugas karyawan dilaksanakan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75
integrasi /2014
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal 10
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan dilaksanakanoleh seluruh
operasional Puskesmas karyawan
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas
( tata tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan 10
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang ditetapkan dan ada sarana
pelayanan (brosur, flyer, ditetapkan komunikasi untuk
papan pemberitahuan, menyampaiakan umpan
poster) balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada 10
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat posisi yg tepat posisi yg tepat serta
masyarakat tentang dipahami oleh
tahapan pelayanan yang masyarakat
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan 10
dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
Bencana umum tentang wilayah bencana dan diketahui oleh
kerja Puskesmas, meliputi seluruh karyawan
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana
dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan 10
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan papan nama ruangan nama ruangan dan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta jalur
evakuasi informasi ke masyarkat jalur evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
tentang tempat/lokasi masyarakat
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi,
tahunan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat akan
pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, 4
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan rincian 10
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan dokumennya lengkap
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil dan ada pengesahan dari
dibuat berdasarkan analisa Kinerja Kinerja Ka Pusk
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei
12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK 10
bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ disusun secara rinci
POA (Plann of Action) sesuai dengan usulan
adalah dokumen rencana yang disetujui
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
LP, corrective action, dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat
beserta tindak lanjutnya lokmin tiap bulan lengkap
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan notulen hasil lokmin yang melibatkan
kegiatan, permasalahan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat peran serta LS
LP, corrective action, lokmin lengkap
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
 15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 10
wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Puskesmas esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, 10
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dengan imunisasi dasar laporan , tidak ada dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
lengkap, bayi dengan ASI dianalisa, belum ada tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang, tindak lanjut
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 154

II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen ada sebagian Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka 10
(SMD) masyarakat terhadap lengkap acuan SMD, rencan
program, sebelum kegiatan, analisis
menetapkan upaya, hasil masalah/kebutuhan
identifikasi dianalisis untuk masyarakat lengkap
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
 2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen ada sebagian Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen 10
Masyarakat disosialisasikan ke memuat evaluasi bukti sosialisasi program
Desa(MMD) forum/kelompok pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
masyarakat dan lintas dan langkah koreksi
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen ada sebagian Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen 10
Kegiatan berisi jenis kegiatan, lengkap
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 30

III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas 10
tugas pengelola penanggung jawab lengkap
peralatan peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada ada hanya 2 item ada 3-5 SOP lengkap 7
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat
 3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada - - Data lengkap 10
pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan
standar peralatan, standar peralatan, kondisi
kondisi alat, alat, kecukupan jumlah
kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan 7
peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
belum, rencana tindak ASPAK, rencana tindak
lanjut belum ada lanjut belum lengkap

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap dokumen lengkap 10

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 44

IV. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen ada dokumen tapi tidak ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas 10
jawab sarana dan integraasi lengkap tidak lengkap lengkap
prasarana penanggung jawab
peralatan

2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap 10
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
 3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap 10
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas (
sarana prasarana data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4.   Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan 4
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada belum lengkap
sarana prasarana prasarana di Puskesmas
serta rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan, 7
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 41

V. Manajemen Keuangan
 1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas dan 10
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas ada dokumen nlengkap
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada SOP tapi belum rinci ada SOP belum ada semua sop dan 10
Keuangan, SOP Perencanaan, semuanya ada lengkap
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada ada tapi belum lengkap ada lengkap tapi tidak ada lengkap dan 10
pelaporan keuangan pencatatan pelaporan dilaporkan dilaporkan kedinas
penerimaan dan kesehatan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada ada tapi tidak dianalisa ada, tapi belum di evalusi ada sudah dianalisa, 7
pengelolaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut dan
keuangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi tepat waktu penyusunan
tindak lanjut dan hasil tindak lanjut dari laporan
tindak lanjut ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 37

VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian lengkap 10
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk tugas tidak lengkap untuk
jawab dan pokok (tanggung jawab semua petugas semua petugas
wewenang ) serta dan wewenang) serta
uraian tugas integrasi tugas integrasi (lintas
seluruh pegawai program) pegawai
Puskesmas ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP 75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP 10
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,

3. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap 10
dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI dokumentasi dokumentasi
kepegawaian PA dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan 10
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi kompetensi

5.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada ada perencanaan ada perencanaan, dan ada, lengkap dan 10
Lanjut pengembangan pengembangan ikut pelatihan didokumentasikan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 50

VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7
volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2.    Adanya pencahayaan
yang cukup 3.   
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.   
Kelembaban tertentu 5.   
Ruangan bersih dan bebas
hama
3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7
peralatan ruang Rak, Lemari obat sesuai memenuhi standar
farmasi jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat
sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1.  Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10
volume obat yang memenuhi standar
disimpan sudah sesuai
2.  Adanya pencahayaan
yang cukup
3.  Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5.   Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
dan lemari obat sesuai dan memenuhi standar
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi memenuhi standar
perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam
perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
an permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi memenuhi standar
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
Penerimaan 2.   
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.   
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4.    Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.    Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
Penyimpanan 2. Ada dan memenuhi standar
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
distribusi obat dan BMHP dan memenuhi standar
(Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
Ada SOP Pengendalian dan memenuhi standar
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
Pelaporan dan catatan penerimaan dan dan memenuhi standar
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi
 13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
Pengemasan peracikan dan memenuhi standar
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 10
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat dan memenuhi standar
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 7
informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi dan memenuhi standar
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak 1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi 10
Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tempat untuk melakukan tidak ada bukti
konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 4
puskesmas rawat inap ronde/visite memenuhi standar
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1.    Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7
Pelaporan Efek pemantauan dan memenuhi standar
Samping Obat pelaporan efek samping
obat.2.    Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.   
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi 4
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. dan memenuhi standar
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan memenuhi standar
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 7
kartu stock untuk obat memenuhi standar
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
LPLPO sesuai dengan memenuhi standar
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
 26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
Psikotropika laporan narkotika dan memenuhi standar
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu
high alert untuk seluruh item obat
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan
Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar 10
obat high alert alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 234

VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap 0
SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,

2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada 10
tugas Tim Pengelola TU, Pengelola Sistem: tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola SIP
SIP Pelaksana urusan SIP, ada ada
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap 10
informasi
 4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
Pelaporan data program UKM dan ada ada pelaporan, benar dan
UKP, laporan KLB, laporan dilaporkan ke Dinkes
mingguan, bulanan, Kab/Kota
tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 7
ketenagaan,sarana ada ada pelaporan, benar dan
prasarana dan fasilitas , dilaporkan ke Dinkes
data progam UKM, UKP, Kab/Kota
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut hasil tindak lanjut program dilaporkan ke Dinkes
UKM Kab/Kota

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
informasi informasi tentang : ada ada pelaporan, benar dan
mortalitas 10 penyebab dilaporkan ke Dinkes
kematian terbesar, Kab/Kota
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 67

IX.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 10
program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program 4 program 5 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 0
program Promosi 0-1 indikator 2-3 program 4 program 5 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap 10
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program 10
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial esensial esensial
analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan
UKM esensial kegiatan program Promosi
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan
kegiatan masing- program yang digunakan
masing UKM sebagai acuan bekerja
7.       Pencatatan Pelaksanaan program bail
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
8. Analisa   dan tindak Analisa jumlah dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung
kompetensi petugas jawab dan pelaksana
UKM esensial program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut
9.     Analisa Analisa pelaksanaan
pelaksanaan program program UKM esensial
UKM esensial serta dan rencana tindak
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program 10
esensial esensial esensial esensial
Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 10
lengkap 0-1 indikator 2-3 program 4 program 5 program
Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan 10
lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
program
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan 10
kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh 10
UKM esensial dan UKM esensial dan program UKM esensial
rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
 10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5 10
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 90

X.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 0
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 10
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas

3.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas 10
jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas tidak lengkap
Pengembangan UKM pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg 10
kerja UKM tentang Indikator target SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan UKM Pengembangan pembahasan LP
melalui pembahasan
dalam pertemuan
5.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap 10
masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan 10
Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

7.        SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan 10
pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program 5-7 program dilaksanakan
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan pengembangan

8.        Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan 10
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Ka Pusk belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
luar gedung yg secara dg LP dilaporkan ke Dinkes
rutin dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
kab/Kota
 9     Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap 10
pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum ada
jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan analisa kompetensi dan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan
rencana tindak pengembangan dan belum lengkap kompetensi
lanjutnya rencana tindak lanjutnya

10.     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh 10
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan UKM pengembangan dan program UKM
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk 7
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program 5-7 program 8-10 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 97

XI. Manajemen Program UKP 

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP 7
Puskesmas rawat jalan, rawat inap, sesuai Pedoman sesuai Pedoman
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat
Kabupaten
2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap 0
penyuluhan, Gawat sesuai Pedoman
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen ada usulan tapi tidak ada dokumen tapi tidak Lengkap 7
masing Program UKP UKP tertulis lengkap

4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan 7
Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap 10
Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK dilaksanakan tidak sesuai
pelayanan UKP berikut SK
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap 10
pemeriksaan ( medis, tidak sesuaipedoman
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan 10
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai SOP sesuai SOP
ketersediaan informasi, sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program dokumen lengkap 7
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.
 10     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh 7
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak UKP dan rencana tindak program UKM
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya lanjutnya pengembangan dan
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat, rencana tindak lanjutnya
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada pembahasan dokumen lengkap 7
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi evaluasi terpadu dengan
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat, LP
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan program risiko, Formularium Obat
UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 82

XII. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 10
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18
/2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim 10
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada ada sk tapi tidak ada ada sk dab struktur tapi Ada SK dan struktur tim 10
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari struktur tidak ada uraian tugas dan uraian tugas
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada ada tidak lengkap ada tapi belum Lengkap SOP pelayanan 10
mutu manajemen dan mutu dilaksnakan penlaian Lab
Puskesmas

5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada tidak lengkap ada rencana perbaikan ada laporan, pencatatan, 7
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu, tapi belum semua rencana tindak lanjut,
pasien mutu dan keselamatan terlaksana tindak lanjut dan evaluasi
pasien, jadwal audit hasil tindak lanjut
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada ada tapi tidak ada, dilaksanakan tapi Pemantauan dilakukan 10
pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email, dilaksnakan belum dilakukan analisis 1x/th
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada kegiatan sudah Dokumen lengkap, ada 7
pelaporan mutu dan kegiatan audit internal, dilaksnakan tapi tidak rencanaprogram
keselamatan pasien pemantauan capaian terdokumentasi dengan perbaikan dan
indikator mutu dan baik peningkatan mutu
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan
lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan tidak dimonitoring setiap sudah dimonitoring tapi Pencatatan pelaporan 4
berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan bulan, belum tidak dianalisis lengkap
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi ditindaklanjuti
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap sudah dimonitoring tapi Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum tidak dianalisis didokumentasikan dan
mutu audit input, proses ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
(PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap 7
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap 7
mutu dan rencana analisa capaian mutu, dokumen,tidak ada ada rencana
tindak lanjut  identifikasi resiko, hasil rencana pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
survei serta pengaduan kegiatan perbaikan dan perbaikan dan
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu peningkatan mutu
peningkatan mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap dokumen lengkap 7
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
hasil tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 89
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII) 1015

Kawal,14 Januari 2019

Kepala Puskesmas Kawal

dr. Feby Wardhani Utami

NIP. 19820209 200904 2 006
 Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SKM ( Survei Pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian
Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kepuasan dari pasien yang
Masyarakat) di Puskesmas (Permenpan RB disurvei (dalam prosen) dibagi
no 18 Tahun 2014) Jumlah total pasien yang disurvei > 80 % 100 77.54 78%
( n minimal 100) dikali 100%

2 Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil penilaian

Pasien pelanggan terhadap unit kepuasan dari pasien yang
pelayanan di Puskesmas (poli disurvei (dalam prosen) dibagi
rawat jalan, UGD, Gigi, Lab, Jumlah total pasien yang disurvei > 80 % 100 98.49 98%
Farmasi, Rawat Inap, poli dikali 100%
umum)

3 Penanganan Pernyataan ketidak puasan Jumlah pengaduan pelanggan

Pengaduan pelanggan terhadap pelayanan yang telah ditangani dibagi jumlah
Pelanggan yang diberikan seluruh pengaduan dikali 100% 100% 8 8 100%

4 Tidak terjadi hal Sasaran Keselamatan Pasien jumlah pasien dalam satu bulan
yang meliputi: Tidak adanya kejadian dikurangi jumlah kejadian dalam
membahayakan salah identifikasi pasien,Tidak waktu satu bulan dibagi jumlah
keselamatan adanya kesalahan pemberian pasien dalam satu bulan dikali
pasien ( Sasaran obat high alert/ perlu 100 %
keselamatan kewaspadaan tinggi, Tidak
pasien) adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko 100% 670 658 98%
infeksi, Tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif

5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 88.48%

a. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Jumlah petugas yang mematuhi
dengan ketentuan 6 langkah prosedur cuci tangan dibagi
cuci tangan dan 5 momen jumlah seluruh petugas yang 100% 65 60 92%
diamati dikali 100%

b. Penggunaan Petugas menggunakan APD Jumlah petugas yang mematuhi

APD saat ( alat pelindung diri) pada saat prosedur penggunaan APD dibagi
melaksanakan melaksanakan tugas khususnya jumlah petugas yang diamati 100% 30 27 90%
tugas di UGD, persalinan, dikali 100%
laboratorium
c. Desinfeksi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah
sterilisasi menghancurkan/membunuh
mikroorganisme patogen pada
benda dan instrumen dengan
menggunakan zat kimia cair
serta pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk spora
bakteri
d. Tindakan Tindakan asepsis dan aspirasi
asepsis dan yang dilakukan tenaga medis
aspirasi sebelum dan paramedis sebelum
menyuntik menyuntik
e. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
Etika batuk sesuai dengan SOP
kepada pasien yang batuk
f. Pembuangan Pembuangan jarum suntik
jarum suntik dengan tidak menyarungkan
memenuhi tutupnya kembali
standar
Total
Jumlah petugas yang mematuhi
prosedur Desinfeksi Tingkat
Tinggi ( DTT) dan sterilisasi
dibagi jumlah seluruh petugas
yang diamati dikali 100%
100% 10 8 80%
Jumlah petugas yang mematuhi
prosedur menyuntik dibagi jumlah
seluruh petugas yang diamati 100% 35 31 89%
dikali 100%
Jumlah petugas yang
melaksanakan SOP KIE Etika
batuk kepada pasien yang batuk
dibagi jumlah seluruh pasien yang 100% 15 12 80%
batuk yang berobat dikali 100%
Jumlah jarum suntik yang tidak
disarungkan dibagi jumlah jarum
suntik yang dibuang dikali 100% 100% 30 30 100%
92.54%
Kawal, 14 Januari 2019
Kepala Puskesmas Kawal
dr. Feby Wardhani Utami
NIP. 19820209 200904 2 006