PKP Ukm 2018

PUSKESMAS : GEDONGAN
KAB//KOTA : KOTA MOJOKERTO
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
10 TERCAPAI
berkas persyaratan berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
membuat pengajuan registrasi akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi kab/kota prop
izin Puskesmas, Profil, Laporan
kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir 10 TERCAPAI
sebelum pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka pusk, ttp belum ada SK 10 TERCAPAI
Pusk Ka Pusk dan dipasang
di pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
(SO) Puskesmas dengan dengan uraian tugas jabatan uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
uraian tugas pokok dan karyawan sesuai Permenkes 75 / lengkap karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan 10 TERCAPAI
tugas integrasi 2014
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan dilaksanakanoleh
yang bersifat mengikat dalam lingkup seluruh karyawan 10 TERCAPAI
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis
media informasi pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media pelayanan yang
pelayanan pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang dipasang di Pusk dan
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan ada sarana 10 TERCAPAI
komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan serta dipahami oleh
oleh Puskesmas, sehingga masyarakat 10 TERCAPAI
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan tidak ada peta rawan ada peta rawan ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan bencana bencana bencana bencana dan diketahui 10 TERCAPAI
desa, batas wilayah, sarana oleh seluruh karyawan
prasarana dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan,
papan nama ruangan, letak ruangan untuk memberikan papan nama ruangan papan nama ruangan
penunjuk arah,jalur informasi ke masyarkat tentang dan petunjuk arah dan petunjuk arah
evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur serta jalur evakuasi, serta jalur evakuasi, 10 TERCAPAI
evakuasi untuk menunjukkan arah lengkap diketahui oleh
pintu keluar bila terjadi kebakaran masyarakat
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak fungsi fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada Puskesmas,berdasark bedasarkan pada DALAM
kesehatan sebagai upaya untuk analisis kebutuhan an pada analisis analisis kebutuhan 0
PROSES
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat
masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan berdasarkan rincian dokumennya
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja dan hasil Kinerja pengesahan dari Ka 10 TERCAPAI
dan hasil capaian kinerja, prioritas Pusk
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu
dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) RPK disusun secara rinci
adalah dokumen rencana sesuai dengan usulan
pelaksanaan bulanan/tahunan yang yang disetujui 10 TERCAPAI
dipakai sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
beserta tindak lanjutnya secara kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lokmin,undangan rapat
memuat penyusunan POA, briefing lokmin tiap bulan
penjelasan program dari Kapus dan lengkap
detail pelaksanaan program ( target, 10 TERCAPAI
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin yang
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin lengkap LS 10 TERCAPAI
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
10 TERCAPAI
Ka Pusk, dokter dan Penanggung monitoring
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
Sehat faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak 10 TERCAPAI
merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada
bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 150 160
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada,
(SMD) masyarakat terhadap program, lengkap dokumenKerangka
sebelum menetapkan upaya, hasil acuan SMD, rencan
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan, analisis
upaya. Dokumen yang harus masalah/kebutuhan 10 TERCAPAI
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masyarakat lengkap
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan memuat evaluasi bukti sosialisasi
lintas sektor untuk memperoleh pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
umpan balik terhadap pelaksanaan dan langkah koreksi lengkap
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada 10 TERCAPAI
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran, lengkap
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas 10 TERCAPAI
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 30 30
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas 10
pengelola peralatan jawab peralatan lengkap
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada - - SOP lengkap
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang BELUM Belum semua alat memiliki SOP untuk
bersih dan kotor, sterilisasi al 7
TERCAPAI penggantian dan perbaikan
pemeliharaan, perbaikan alat dan
kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada - - Data lengkap
alat non medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan,
data pemeliharaan dan perbaikan 10 TERCAPAI
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi peralatan, kondisi alat, kecukupan peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah jumlah alat di Puskesmas dan belum, rencana tindak ASPAK, rencana 10 TERCAPAI
alat rencana tindak lanjutnya lanjut belum ada tindak lanjut belum
lengkap
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat 10 TERCAPAI
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 47 50
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
sarana prasarana integraasi penanggung jawab tidak lengkap lengkap 10 TERCAPAI
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
pemeliharaan, perbaikan 10 TERCAPAI
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/
prasarana gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan 10 TERCAPAI
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana peralatan rencana tindak lanjut ada , rencana tindak rencana tindak lanjut
kecukupan sarana di Puskesmas dan rencana tindak belum ada lanjut belum lengkap 10 TERCAPAI
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan pemenuhan standar, kecukupan dan lengkap pemantauan,
tindak lanjut upaya perbaikan instalasi listrik, dokumen lengkap
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem 10 TERCAPAI
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 50 50
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas ada dilaksanakan dengan
10 TERCAPAI
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan benar oleh staf yang
peraturan daerah ditunjuk
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, dipatuhi oleh staf yg
10 TERCAPAI
pengeluaran dan Penyerapan, Pencairan, dan ditunjuk
pelaporan keuangan Pelaporan anggaran
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan laporan keuangan ke
pengeluaran yang disertai bukti, Dinkes kab/Kota 10 TERCAPAI
Laporan keuangan ke Dinkes sesuai mekanisme
Kab/Kota waktu
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun 10 TERCAPAI
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 40 40
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas untuk semua petugas petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan 10 TERCAPAI
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap 10 TERCAPAI
sumber daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi dokumentasi
hasil pengembangan SDM 10 TERCAPAI
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada 10 TERCAPAI
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada ada, lengkap dan
pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan 10 TERCAPAI
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 50 50
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat TIDAK
dibantu oleh tenaga teknis 7 Tidak ada Apoteker
TERCAPAI
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi TIDAK
7 Luas ruang farmasi tidak sesuai
syarat 4. Kelembaban tertentu 5. TERCAPAI
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah memenuhi standar
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan jumlah rak dan lemari obat tidak sesuai
TIDAK
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai 7 dengan kebutuhan karena terbatas
TERCAPAI
yang tercantum dalam Permenkes 75 ruang
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat
sampah, dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
obat yang disimpan sudah sesuai memenuhi standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi TIDAK Kelembapan dan pencahayaan tidak
7
syarat 4. Kelembaban tertentu TERCAPAI sesuai
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
lemari obat sesuai jumlah obat 2. dan memenuhi
Jumlah palet sesuai kebutuhan standar
3.Jumlah meja, kursi sesuai jumlah rak dan lemari obat tidak sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur TIDAK
7 dengan kebutuhan karena terbatas
suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat TERCAPAI
ruang
alat pengukur suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Ada SOP 2.Ada perencanaan terpenuhi memenuhi standar
tahunan 3. Ada sistem dalam 10 TERCAPAI
perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan terpenuhi memenuhi standar
2. Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. Permintaan 10 TERCAPAI
/pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal 10 TERCAPAI
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Penyimpanan 2. Ada sistem dalam dan memenuhi
melakukan penyimpanan (misal standar
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang dilakukan
sesuai dengan ketentuannya 4. 10 TERCAPAI
Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis dan memenuhi
Pakai) 2. Tersedia rencana dan standar
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form 10 TERCAPAI
Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2. dan memenuhi
Dilakukan pengendalian persedian standar
obat dan BMHP 3. Dilakukan 10 TERCAPAI
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2. dan memenuhi
Ada catatan mutasi obat dan standar
BMHP.3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara 10 TERCAPAI
rutin dan tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan
rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan memenuhi standar
pemantauan obat dan BMHP di sub TIDAK Tidak dapat dilaksanakan pemantauan
unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil 7
TERCAPAI karena tidak ada apoteker
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
resep 2.Dilakukan pengkajian memenuhi standar
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan 10
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat memenuhi standar
yang dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi 10
etiket sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi obat. 2.Obat diserahkan dengan dan memenuhi
Obat disertai pemberian informasi standar
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat 10
dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi dan memenuhi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan standar
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber TIDAK belum dilaksanakan konseling pada
informasi yang 4
TERCAPAI pasien yang menerima pengobatan
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
TIDAK
Konseling.2.Tersedia tempat untuk dan memenuhi 0 Tidak ada Apoteker
TERCAPAI
melakukan konseling. standar
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat TIDAK
0
pasien..3. Ada pelaporan efek TERCAPAI
samping obat pada dinas kesehatan
Tidak ada Apoteker
21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. Dilakukan dan memenuhi
PTO baik rawat inap maupun rawat standar TIDAK
jalan.3. Ada dokumen pencatatan 0
TERCAPAI
PTO.4. Ada dokumen pencatatan
EPO. Belum ada apoteker
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP memenuhi standar
Evaluasi Penggunaan Obat. 3. TIDAK
Evaluasi dilakukan secara berkala.4. 4
TERCAPAI
Ada dokumen pencatatan EPO.
Belum ada apoteker
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep 10 TERCAPAI
yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
untuk obat yang disimpan di gudang memenuhi standar
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan TIDAK tidak dapat dilaksanakan karena
7
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok TERCAPAI kekurangan tenaga di tempat pelayanan
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua memenuhi standar
sub unit pelayanan tersimpan dengan 10 TERCAPAI
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan memenuhi standar
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan narkotika dan 10 TERCAPAI
psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan TIDAK
0
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak TERCAPAI belum dilaksanakan karena belum ada
ketentuan beraturan apoteker
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 187 270
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann Pedoman tidak Pedoman lengkap
analisis dan pemanfaatan data, lengkap 10 TERCAPAI
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada SIP ada 10 TERCAPAI
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap 10 TERCAPAI
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
UKM dan UKP, laporan KLB, laporan program ada program ada dan pelaporan, benar
mingguan, bulanan, tahunan, laporan dan dilaporkan ke
surveilans sentinel, laporan khusus, Dinkes Kab/Kota
pelaporan lintas sektor terkait, 10 TERCAPAI
umpan balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam program ada program ada dan pelaporan, benar
10 TERCAPAI
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana dan PWS, program ada program ada dan pelaporan, benar
10 TERCAPAI
tindak lanjut dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan serta evaluasi hasil tindak lanjut program ada program ada dan pelaporan, benar
10 TERCAPAI
tindak lanjut program UKM dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi tentang : mortalitas 10 penyebab program ada program ada dan pelaporan, benar
kematian terbesar, morbiditas 10 dan dilaporkan ke
penyakit terbesar, Kesehatan Dinkes Kab/Kota 10 TERCAPAI
lingkungan, data cakupan layanan
program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 80 80
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, 10 TERCAPAI
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
10 TERCAPAI
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
10 TERCAPAI
melalui pembahasan dengan lintas program program
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian 10 TERCAPAI
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, 10 TERCAPAI
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan lengkap 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program 10 TERCAPAI
UKM bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
10 TERCAPAI
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program program program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada 10 TERCAPAI
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial esensial dan rencana tindak lanjutnya program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
10 TERCAPAI
serta rencana tindak dan rencana tindak dan rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya lanjutnya
10. Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
serta evaluasi hasil tindak program UKM
lanjut perbaikan 10 TERCAPAI
pelaksanaan program
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 100 100
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi dll tentang UKM tim 10 TERCAPAI
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur 10 TERCAPAI
internal dilaksanakan di Puskesmas tim
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas tidak lengkap tugas 10 TERCAPAI
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan dg SK Ka Pusk,
10 TERCAPAI
Pengembangan melalui pembahasan dalam melalui pembahasan
pertemuan LP
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian 10 TERCAPAI
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS, dengan LP maupun dengan
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM, ada dalam penentuan jadwal LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
jadwal, dilaksanakan dengan jadwal dan Misi Pusk 10 TERCAPAI
memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan 10 TERCAPAI
UKM bekerja pengembangan pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada dan pelaporan, benar
10 TERCAPAI
secara rutin dilaporkan ke Dinkes pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
kab/Kota Dinkes Kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi SDM tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap
standar jumlah dan penanggug jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum
kompetensi SDM serta program UKM pengembangan dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan ada analisa
rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya kompetensi peningkatan kompetensi kompetensi dan usulan 10 TERCAPAI
belum lengkap peningkatan
kompetensi
10. Analisa Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
pelaksanaan program pengembangan dan rencana tindak program UKM program UKM program UKM
UKM pengembangan lanjutnya pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan 10 TERCAPAI
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring RTL ,tindak Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
tindak lanjut program pengembangan dan evaluasi hasil pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan 10 TERCAPAI
UKM pengembangan tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 110 110
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
Puskesmas jalan, rawat inap, rekam medik, tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
farmasi, laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh: Panduan
Praktik Klinis ( Kepmenkes RI no 10 TERCAPAI
514/2015), Permenkes 269/ tentang
rekam medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
Gawat Darurat, Pelayanan tidak sesuai Pedoman
Kefarmasian, Laboratorium , 10 TERCAPAI
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen 10 TERCAPAI
Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS, dengan LP maupun dengan
oleh PJ UKP , ada jadwal, dalam penentuan jadwal LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
dilaksanakan dengan memperhatikan jadwal dan Misi Pusk 10 TERCAPAI
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
Penanggung jawab pelayanan UKP tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
berikut uraian tugasnya pokok dan sesuai SK 10 TERCAPAI
terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
10 TERCAPAI
keperawatan, kebidanan, farmasi, sesuaipedoman
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap, pelaksanaan
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP sesuai SOP 10 TERCAPAI
koordinasi dan komunikasi sesuai SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
10 TERCAPAI
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes kab kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, 10 TERCAPAI
form rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan keperawatan,
laporan home care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan program UKM
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak lanjutnya rencana tindak pengembangan dan
tindak lanjutnya obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang tidak 10 TERCAPAI
diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat inap/PONED
dan rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut pelayanan Gawat melakukan evaluasi evaluasi terpadu
serta evaluasi hasil tindak Darurat, Pelayanan Kefarmasian, dengan LP
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen risiko,
pelaksanaan program Formularium Obat Puskesmas dan 10 TERCAPAI
UKP rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 110 110
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 / tim 10 TERCAPAI
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal Pedoman mutu dan keselamatan tim
pasien , Pedoman Manajemen 10 TERCAPAI
Risiko, Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang 10 TERCAPAI
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP 10 TERCAPAI
mutu dan mutu Puskesmas pelayanan Lab
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan, rencana
keselamatan pasien, jadwal audit tindak lanjut, tindak 10 TERCAPAI
internal,kerangka acuan kegiatan dan lanjut dan evaluasi
notulen serta bukti pelaksanaan hasil tindak lanjut
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan 1x/th
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan 10 TERCAPAI
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap,
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian ada rencanaprogram
pasien indikator mutu dan keselamatan perbaikan dan
pasien, pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan 10 TERCAPAI
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil pelaporan lengkap pencatatannya lengkap
dan tindak lanjut tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei 10 TERCAPAI
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi audit kegiatan bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
mutu input, proses (PDCA) dan output ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
pelayanan, ada jadwal selama 10 TERCAPAI
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada ada rencana
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, 10 TERCAPAI
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada dokumen, ada rencana
serta pengaduan serta rencana rencana pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 10 TERCAPAI
tindak lanjut peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan perbaikan dan
peningkatan mutu peningkatan mutu
12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
dan evaluasi hasil tindak capaian indikator mutu, manajemen,
lanjut UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan masyarakat 10 TERCAPAI
dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal serta
laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 120 120
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 1074 1170 91.79%
Interpretasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5
RTL
Membuat SOP penggantian dan
perbaikan pada setiap alat
Mengusulkan tenaga apoteker di tahun
2018
Pengusulan untuk perluasan tempat

farmasi
Pengusulan perluasan tempat ke dinas

kesehatan
mengusulkan pemeriksaan UKL/UPL di

Gudang obat ; penambahan
pencahayaan dan memperbaiki
kelembapab ruang
Pengusulan perluasan tempat ke dinas
kesehatan
Mengusulkan tenaga apoteker di tahun 2018
Mengusulkan apoteker di tahun 2018
Mengusilkan apoteker di tahun 2018
mengusulkan penambahan tenaga

(apoteker) dan memaksimalkan tanaga
asisten apoteker yang baru
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS GEDONGAN JUNI TAHUN 2018
% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target total Target
Tahun Pencapaia Variabel
No Kesehat Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran sasaran sasaran Rata2 Rata2
2018(T) n (P) Riil (terhadap
an (S) (ToS) (Tx S) s/d Juni '18 s/d Juni'18 Variabel Program
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 46.49
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 41.50
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 7,014 1435 3507 718 0 0.00 0.00
2.Institusi Pendidikan yang

50% Sekolah. 37 19 19 10 0 0.00 0.00
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang

70% IK 14 10 7 5 7 50.00 70.00
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum

40% TTU 40 16 20 8 6 15.00 37.50
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja

50% TTK 20 10 10 5 10 50.00 100.00
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang ─

70% Ponpes ─ ─ ─ ─ ─ ─ -
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 34.69

1.Rumah Tangga Sehat
yang memenuhi 10 indikator 59% RT 7,014 4017 3507 2009 0 0.00 0.00
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% ............. 37 25 19 13 0 0.00 0.00
PHBS (klasifikasi IV)
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. 14 14 7 7 7 50.00 50.00
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi 64% ............. 40 26 20 13 6 15.00 23.44
IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
49% ............. 20 10 10 5 10 50.00 100.00
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 47.14
1.Kegiatan intervensi pada

6 kali 240 240 120 120 240 100.00 100.00
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada

2 kali Sekolah 74 74 37 37 0 0.00 0.00
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada institisi

2 kali 28 28 14 14 10 35.71 35.71
Institusi Kesehatan kesshatan

2 kali TTU 80 80 40 40 30 37.50 37.50
TTU

2 kali tempat Kerja 40 40 20 20 25 62.50 62.50
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada pondok

2 kali ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Pondok Pesantren pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 62.50
1.Pembinaan Posyandu 100% kali 40 40 20 20 30 75.00 75.00
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu 40 40 20 20 30 75.00 75.00
Perkembangan Posyandu
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Posyandu PURI
72% Posyandu 40 28 20 14 29 72.50 100.00
( Purnama Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% poskesdes 6 6 3 3 0 0.00 0.00
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 0.00
penyuluha
1. Penyuluhan Napza 24% 120 29 120 29 0 0.00 0.00
n
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 38.89

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 6 6 3 3 6 100.00 100.00
2.Desa Siaga Aktif PURI

100% Desa 6 6 3 3 1 16.67 16.67
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga

16% Desa 6 1 3 1 0 0.00 0.00
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 47.22

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% SD 21 21 11 11 0 0.00 0.00
kesehatan
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% pusk 3 3 2 2 3 100.00 100.00
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% kegiatan 12 12 6 6 5 41.67 41.67
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan 100.00
1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% poskesdes 6 6 3 3 6 100.00 100.00
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
29% poskestren ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
perkembangan Poskestren
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
29% pos UKK 2 1 1 1 1 100.00 100.00
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan ─

95% poskesdes ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
Mandiri
perkembangan Posbindu 14% pospindu 4 1 2 1 1 25.00 100.00
PTM
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.2 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
2.1.2.1.Penyehatan Air 0.00
1.Pengawasan Sarana Air
15% SAB 5410 812 2705 406 0.00 0.00
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
84% SAB 170 143 85 71 0.00 0.00
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 7379 6272 3690 3136 0.00 0.00
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.00

1.Pembinaan Tempat 55%
Pengelolaan Makanan TPM 48 26 24 13 0.00 0.00
( TPM )
40%
2.TPM yang memenuhi
TPM 23 9 12 5 0.00 0.00
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.00
1..Pembinaan sanitasi
30% RT 5667 1700 2834 850 0.00 0.00
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
73% RT 170 124 85 62 0.00 0.00
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 0.00

1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 40 35 20 18 0.00 0.00
2.TTU yang memenuhi
61.5% TTU 14 9 7 4 0.00 0.00
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!
1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% pasien 22 18 11 9 0.00 0.00

3.Intervensi terhadap pasien
40% IS 14 16 7 8 0.00 0.00
PBL yang di IS
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.00
1.Rumah Tangga memiliki 85%
Akses terhadap jamban RT 7014 5962 3507 2981 0.00 0.00
sehat
2.Desa/kelurahan yang 60%
desa 6 4 3 2 0.00 0.00
sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% jamban 5144 3344 2572 1672 0.00 0.00
4.Pelaksanaan Kegiatan
75% desa 6 4 3 2 0.00 0.00
STBM di Puskesmas
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 16.96
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00
1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1)
97% bumil 354 343 177 172 0.00 0.00
97% bumil 354 343 177 172 0.00 0.00
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh

100% bulin 337 337 169 169 0.00 0.00
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 100% bulin 337 337 169 169 0.00 0.00
kesehatan
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5.Pelayanan Nifas oleh

96% bulin 337 324 169 162 0.00 0.00
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% bumil 71 57 36 28 0.00 0.00
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 5.54
1.Pelayanan Kesehatan
98% neonatus 320 314 160 157 0.00 0.00
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% neonatus 320 307 160 154 0.00 22.15
lengkap)
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3.Penanganan komplikasi
80% neonatus 48 38 24 19 0.00 0.00
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi

96% bayi 320 307 160 154 0.00 0.00
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00

1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan) 84% balita 1370 1064 685 532 0.00 0.00
84% balita 1725 1449 863 725 0.00 0.00
anak balita (0 - 59 bulan)
Anak pra sekolah (60 - 72 80% apras 341 253 171 126 0.00 0.00
bulan)
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 29.26
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 23 23 0 0 0 0.00 0.00
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90% sekolah 8 8 0 0 0 0.00 0.00
SMA/MA/SMK/SMALB yang
90% sekolah 8 8 0 0 0 0.00 0.00
4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% murid 641 641 0 0 0 0.00 0.00
4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% murid 1227 1104 0 0 0 0.00 100.00
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
90% murid 683 615 0 0 0 0.00 100.00
diperiksa penjaringan
kesehatan
68% remaja 3000 2040 1000 680 99 3.30 4.85
remaja
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 50.00
1.KB aktif (Contraceptive
70% PUS 3672 2570 1836 1285 0.00 100.00
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 3672 367 1836 184 0.00 0.00
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out KB aktif 2713 260 1357 130 0.00 100.00
10 %
4. Peserta KB mengalami kurang dari

KB aktif 2713 910 1357 455 0.00 100.00
komplikasi 3,5 %
5. Peserta KB mengalami
<12,50% KB aktif 2713 325 1357 163 0.00 100.00
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 4T 122 98 61 49 0.00 0.00
7. KB pasca persalinan 60% bulin 337 202 169 101 0.00 0.00
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8. Ibu hamil yang diperiksa

95% bumil K1 337 320 169 160 0.00 0.00
HIV
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 57.22
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 25.00
1. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada bayi 85% bayi 167 142 84 71 0.00 0.00
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi pada
85% balita 1395 1186 698 593 0.00 0.00
balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi

95% bumil 354 336 177 168 0.00 0.00
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah

Darah pada Remaja Putri
remaja
25% 3084 771 1542 386 100.00 100.00
putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 66.67
1.Pemberian PMT-P pada balita

85% 14 12 14 12 100.00 100.00
balita kurus kurus
2. Ibu Hamil KEK yang

80% bumil KEK 9 7 9 7 100.00 100.00
mendapat PMT-Pemulihan
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi
buruk balita gizi
100% 1 1 1 1 100.00 0.00
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 80.00
1.Penimbangan balita D/S 80% balita 1725 1380 863 690 0.00 0.00 50.00
2.Balita naik berat badannya

60% balita 1143 686 572 343 100.00 100.00
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah

< 1,8% Balita 1235 22 618 11 100.00 100.00
(BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 0 0 0 0 0.00 0.00
beryodium
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5.Ibu Hamil Kurang Energi
< 19,7% Bumil 110 22 55 11 0.00 100.00
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan

47% Bayi 72 34 36 17 0.00 100.00
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 47% bayi 91 43 46 21 0.00 100.00
Menyusu Dini )
8. Balita pendek (Stunting ) < 25,2% balita 1287 324 644 162 0.00 100.00
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare 20%*843/1

balita 2185 368 1092 184 123 5.63 33.40
balita 000
2. Proporsi penggunaan balita yg

100% 123 123 62 62 123 100.00 100.00
oralit pada balita diare
3. Proporsi penggunaan balita yg

80% 123 98 62 49 123 100.00 100.00
Zinc diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100%

balita yg
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 98 98 49 49 49 100.00 100.00
diare
(LROA)
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 54.85
Cakupan penemuan 90%(4,45%

balita 2185 88 1093 44 48 2.20 54.85
penderita Pneumonia balita balita)
2.1.5.3.Kusta 100.00
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari
kontak dari kasus Kusta kasus 1 1 1 1 0.00
80%
baru
2. Kasus Kusta yang lebih dari

penderita 1 1 1 1 0.00
dilakukan PFS secara rutin 90%
lebih dari
3. RFT penderita Kusta penderita 1 1 1 1 100.00
90%
4. Penderita baru pasca

pengobatan dengan score lebih dari
penderita 1 1 1 1 100.00
kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari

kasus 1 1 1 1 0.00
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga
lebih dari
kesehatan di desa endemis nakes X X X X X X X X X
90%
Kusta tersosialisasi
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7. Proporsi kader kesehatan

lebih dari
di desa endemis Kusta kader X X X X X X X X X
90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa

endemis Kusta dilakukan 100% SD X X X X X X X X X
screening Kusta
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 50.00

1.Cakupan semua kasus
TB yang diobati (Case
Detection Rate /CDR).
pasien TB
100% 50 50 25 25 0.00 0.00
yg diobati
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR)
TB PARU
90% baru BTA 40 36 0.00 100.00
(+)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.00
Anak sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang sudah
100% murid 7555 7555 3778 3778 0.00 0.00
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.00

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) RT 5667 5384 5667 5384 0.00 0.00
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% kasus 0 0 0 0 0 0.00 0.00
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 0 0 0 0 0 0.00 0.00
2.1.5.7. Malaria .............
1.Penderita Malaria yang

100% 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
(ACT)
3.Penderita positif Malaria

100% 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies .............
1.Cuci luka terhadap kasus

100% 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

gigitan HPR yang 100% 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
berindikasi
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.00
1. IDL (Imunisasi Dasar

92% bayi 370 340 185 0.00 0.00
Lengkap)
2. UCI desa >95% desa 6 6 6 6 0.00 0.00
3. Imunisasi DT pada anak

>98% murid 0.00 0.00
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% murid 0.00 0.00
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% murid 0.00 0.00
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS

> 85% wus 6253 5315 5 0.00 0.00
(15-49 th)
7. Imunisasi TT2 plus bumil

> 85% bumil 397 337 199 169 0.00 0.00
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari

100% bulan 12 12 6 6 0.00 0.00
es vaksin
9. Ketersediaan catatan stok

100% bulan 12 12 6 6 0.00 0.00
vaksin
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10. Laporan KIPI Zero
> 90% bulan 12 12 6 6 0.00 0.00
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.00
1. Laporan STP yang tepat

>80% bulan 12 10 6 5 0.00 0.00
waktu
2. Kelengkapan laporan STP > 90% bulan 12 11 6 5 0.00 0.00
3. Laporan C1 tepat waktu >80% bulan 12 10 6 5 0.00 0.00
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% bulan 12 11 6 5 0.00 0.00
5. Laporan W2 (mingguan)
>80% minggu 52 42 26 21 0.00 0.00
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% minggu 52 47 26 23 0.00 0.00
(mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan

100% grafik 52 52 26 26 0.00 0.00
Penyakit Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% desa 0 0 0 0 0.00 0.00
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 16.67

% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Desa/ Kelurahan yang

melaksanakan kegiatan 40% desa 6 2 3 1 0.00 100.00
Posbindu PTM
2. Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan
payudara .
40% wanita 3501 1400 1751 700 0.00 0.00
3. Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 40% sekolah 36 14 18 7 0.00 0.00
melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari

15 tahun yang melakukan 40% penduduk 15,012 6005 7506 3002 0.00 0.00
pemeriksaan tekanan darah
% Cakupan
Target Sub
dalam % target
(ToS) (TxS)
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Penduduk usia lebih dari
18 tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah 40% penduduk 15012 6005 7506 3002 0.00 0.00
6. Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
40% penduduk 15012 6005 7506 3002 0.00 0.00
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
Interpretasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata

81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
Hambatan/Perm
Analisa Rencana Tindak Lanjut
asalahan
13 14 15
kegiatan
sudah
dilaksanaka melakukan rekap hasil
n, tapi survey
belum
rekaping
kegiatan dilaksanakan
kegiatan
bersamaan dgn
blm
kegiatan Puskesams di
terlaksana
sekolah
kegiatan
sudah
melanjutkan pengkajian
dilaksanaka
n
kegiatan
sudah
bersamaan dgn
dilaksanaka
kegiatan survey
n, target
keluarga sehat
terpenuhi
kegiatan
sudah
bersamaan dgn
dilaksanaka
kegiatan survey
n, target
keluarga sehat
terpenuhi
─ ─
kegiatan
melakukan rekap hasil
blm
survey
terlaksana
kegiatan
bersamaan dgn
belum
terlaksana
sekolah
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
belum
semua segera melakukan
kegiatan pengkajian
terlaksana
target segera melakukan

tercapai pengkajian
kegiatan
tetap melakukan
sdh
pembinaan PHBS di
terlaksana
tempat kerja
dan tercapai
─ ─
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
intervensi dilakukan
kegiatan
saat kelompok rumah
dilaksanaka
tangga ditemukan
n saat survei
masalah kesehatan dan
Keluarga
resiko terjadinya
Sehat
masalah kesehatan
kegiatan
bersamaan dgn
belum
terlaksana
sekolah
segera melakukan
target
pengkajian dan
tercapai
intervensi
intervensi dilakukan dgn
target cara melakukan
tercapai koordinasi kpd program
kesling
intervensi dilakukan dgn
target cara melakukan
tercapai koordinasi kpd program
kesling
─ ─
belum kegiatan pembinaan

semua dilaksanakan
posyandu sepanjang tahun agar
balita dibina pembinaan bisa
karena dilakukan pada
bersamaan masing2 posyandu
jadwalnya balita
penilaian
posyandu
melakukan penilaian
dilakukan
thd posyandu yg belum
sekaligus
didatangi
melakukan
pembinaan
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
tetap melakukan
target
pembinaan thd
terpenuhi
revitalisasi posyandu
kegiatan
melakukan penilaian
belum
thd Poskesdes
terlaksana
kegiatan kegiatan dilaksanakan

belum saat ada kegiatan
terlaksana Puskesmas di sekolah
target
mempertahankan kinerja
terpenuhi
koordinasi dgn pihak
kelurahan saat
pelaksanaan safari
terkait kendala yg
target belum
dihadapi dalam upaya
terpenuhi
melibatkan peran dunia
usaha utk ikut serta
dalam peningkatan
desa siaga
kegiatan
segera melakukan
belum
pembinaan
terlaksana
kegiatan
melaksanakan kegiatan
belum
ketika ada kegiatan
dilaksanaka
Puskesmas di sekolah
n
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
kegiatan
tercapai, krn
kegiatan
promkes
juga
dilakukan di mempertahankan
dalam kinerja
gedung
termasuk
kepada
pasien yang
datang
kegiatan
PSN,
penyuluhan
dan kegiatan promkes utk
olahraga pemberdayaan
dilakukan masyarakat bisa
oleh dilakukan saat
masyarakat melakukan survey
sbg wujud Keluarga Sehat
kegiatan
promkes di
masyarakat
belum ada
poskesdes melakukan pembinaan
dgn strata poskesdes
mandiri
─ ─
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
melakukan pembinaan
saat petugas datang ke
target
pos UKK saat
terpenuhi
melakukan kegiatan
skreening
─ ─
target
pertahankan kinerja
terpenuhi
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
sebagian ibu
hamil lgsg Kooordinasi dengan
belum
periksa ke dokter BPS untuk mengambil
Tercapai
spesialis shg tdk data
terlaporkan
ibu hamil yg
periksa di dokter
spesialis tdk
belum Kordinasi BRS,DPS
terlapor pada
Tercapai dan RB/RS Swasta
kehamilan awal
shg mjd k1
akses
Kordinasi BRS,DPS
masih banyak
belum dan RB/RS Swasta
ibu bersalin di
Tercapai dalam mengambil data
dokter spesialis
persalinan
masih banyak Kordinasi BRS,DPS

belum ibu bersalin di dan RB/RS Swasta
Tercapai Faskesnya dalam mengambil data
masing2 persalinan
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Pemantauan melalui
kunjungan rumah
ibu nifas tdk
periksa kontrol
belum sebagian
Tercapai terkendala
dengan faskes
sesuai JKN
tidak ditemukan Meningkatkan kinerja

belum
komplikasi pada dg pendeteksian resiko
Tercapai
ibu bersalin tinggi pencegahan
komplikasi
Hampir meningkatkan Pemantauan melalui

Tercapai kinerja kunjungan rumah
sebagian bayi
tdk kontrol krn
belum Pemantauan melalui
kendala faskes
Tercapai kunjungan rumah
JKN dan tdk
memiliki BPJS
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Meningkatkan kinerja
belum resti tertangani dg pendeteksian resiko
Tercapai dengan baik tinggi pencegahan
komplikasi
tetap melakukan
ada bayi yang
Tercapai kunjungan rumah oleh
jarang timbang
kader
belum Tetap melakukan

Tercapai kunjungan rumah
belum
tercapai Tetap melakukan
kunjungan rumah
belum
Tetap Kordinasi dg guru
Tercapai
PGTK utk DDTK
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
belum melaksanakan skrening

tidak ada
tercapai pada bln juli - agustus

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada
sekolah di wil.
sosialisasi poli PKPR ke
PKM Ged. Ada
belum sekolah,membuat
yg blm mengerti
tercapai edaran jadwal poli
adanya poli
PKPR dan psikolog
PKPR
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
pertahankan kinerja
tercapai tidak ada
petugas
kurang meningkatkan kinerja

belum koordinasi dgn dgn KP3AKB dan
tercapai KP3AKB atau berkoordinasi dgn
kader petugas survei KS
pertahankan kinerja
tercapai tidak ada
petugas
petugas tetap aktif
mengambil laporan ke
tercapai tidak ada semua instansi
kesehatandan bidan
wilayah masing2
petugas tetap aktif

mengambil laporan ke
tercapai tidak ada semua instansi
kesehatandan bidan
wilayah masing2
melakukan pendataan
ibu dgn PUS/BULIN
data atau RR
tercapai mell pendampingan
kurang valid
kader dan pada
program KS
mobilisasi
penduduk terlalu
koordinasi dgn petugas
tinggi,kurangnya
KP3AKB terus
koordinasi dgn
dilakukan dan tetap
tercapai KP3AKB dan
meningkatkan
kurangnya
kunjungan rumah pada
kunjungan
bulin/bufas
rumah pada
bulin/bufas
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
kurangnya koordinasi dgn

pengetahuan linprog,meningkatkan
bumil dan KIE pd bumil dan
tidak
keluarga utk keluarga ttg pentingnya
tercapai
pentingnya PPIA dan berkoordinasi
pemeriksaan dgn petugas
PPIA laboratorium
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
sasaran proyeksi sasaran yang tidak

belum lebih besar datang posyandu
tercapai daripada kapsul vit A dititipkan ke
sasaran riil kader
sasaran yang tidak

sasaran proyeksi
datang posyandu
belum lebih besar
kapsul vit A dititipkan ke
tercapai daripada
kader, pemberian vit A
sasaran riil
ke PAUD
pencapaian
belum koordinasi dengan poli
terhitung masih 3
tercapai KIA puskesmas
bulan
distribusi TTD secara

rutin ke sekolah serta
tercapai melanjutkan koordinasi
dengan bagian farmasi
puskesmas
koordinasi dengan
kader dan tenaga
tercapai kesehatan yang lain
apabila menemukan
balita kurus gakin
koordinasi dengan
kader dan poli KIA
tercapai
apabila menemukan
balita kurus gakin
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
koordinasi dengan
kader dan tenaga
apabila menemukan
balita gizi buruk baru
koordinasi dengan
kader dan orang tua
sasaran, apabila
sasaran tidak datang ke
posyandu dapat
sasaran proyeksi
menimbangkan
belum lebih besar
balitanya ke tempat lain
tercapai daripada
dan hasilnya dikirimkan
sasaran riil
ke kader, pemberian
PMT Penyuluhan dan
melakukan
penimbangan di tingkat
PAUD
mengaktifkan peranan
meja 4 posyandu,
melakukan
penimbangan di tingkat
tercapai
PAUD, merujuk BGM,
2T, BBK, meningkatkan
konseling PMBA dan
ASI Eksklusif
koordinasi dengan
kader dan tenaga
apabila menemukan
balita BGM
belum kegiatan belum bersamaan dengan
tercapai dilakukan screening kesehatan
anak sekolah
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
koordinasi dengan poli
tercapai
KIA puskesmas
melanjutkan kegiatan
KPASI dengan
tercapai
penyuluhan dan
pendapingan
koordinasi dengan
tercapai
bidan wilayah
meningkatkan
penyuluhan terutama
tercapai pada kelas ibu hamil,
screening hipotyroid
pada bumil oleh KIA
cakupan
pelayanan diare
sosialisasi ke posyandu
balita belum
/ masyarakat agar balita
belum memenuhi target
yang mengalami diare
tercapai ,hal ini
segera berobat ke
dikarenakan
puskesmas
bulan lalu tidak
memenuhi target
angka
/ masyarakat agar balita
penggunaan
tecapai yaang mengalami diare
oralit memenuhi
segera berobat ke
target
puskesmas
angka / masyarakat agar balita
tercapai penggunaan zinc yaang mengalami diare
memenuhi target segera berobat ke
puskesmas
tercapai tidak ada melanjutkan kinerja

Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Cakupan
penemuan
penderita
Pneumonia tidak ada melanjutkan kinerja
balita sudah
memenuhi
target
Target
belum Pemahaman
meningkatkan
tercapai masyarakat yang
penyuluhan dan
(kasus kurang ttg
kolaborasi kader
belum penyakit kusta
ditemukan)
Target
kusta baru belum meningkatkan
belum
ditemukan pelacakan
tercapai
target tidak ditemukan mengevaluasi penderita

terpenuhi hambatan selesai pemngobatan
target tidak ditemukan memonitor penderita

terpenuhi hambatan setiap bulan
Target meningkatkan
kusta baru belum
belum penyuluhan dan
ditemukan
tercapai pelacakan
tenaga
kesehatan
bila ditemukan kasus
tidak di tidak ditemukan
kusta akan dilakukan
daerah hambatan
sosialisasi
endemik
kusta
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
kader
bila ditemukan kasus
kesehatan
baru kusta akan
tidak di tidak ditemukan
dilakukan sosialisasi
daerah hambatan
pada kader dan
endemik
kolaborasi
kusta
SD/MI tidak
berada di
tidak ditemukan melakukan skreening
daerah
hambatan siswa baru
endemik
kusta
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
masyarakat
belum
sepenuhnya penyuluhan ke
sadar untuk masyarakat tentang
tidak memeriksakan pasien TB,
tercapai kesehatannya ke pembentukan Gema
puskesmas, Pitu (Gerakan
khususnya untuk Masyarakat Peduli TB)
keluhan batuk
berdahak
angka
keberhasila
pasien patuh
n
minum obat tb Tetap melakukan
pengobtaan
sesuai anjuran monitoring kepathan
pasien baru
petugas minum obat TB
bta positif
kesehatan
memenuhi
target
Anak
sekolah
(SMP dan
SMA/sedera
koordinasi dengan
jat) yang
pemegang program uks
sudah
tidak ada untuk melaksanakan
dijangkau
penyuluhan bersama
penyuluhan
dengan kegiatan uks
HIV/AIDS
belum
memenuhi
target
target
tidak ada pertahankan kinerja
terpenuhi
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
tetap waspada jika ada

tidak
pasien yang punya
ditemukan
keluhan panas tinggi
pasien
dan habis bepergian
malaria
dari endemis malaria

tidak
pasien yang punya
ditemukan
pasien
dan habis bepergian
malaria

tidak
pasien yang punya
ditemukan
pasien
dan habis bepergian
malaria

tidak
pasien yang melapor ke
ditemukan
petugas karena tergigit
pasien
binatang yang termasuk
Rabies
rabies

tidak
pasien yang melapor ke
ditemukan
petugas karena tergigit
pasien
binatang yang termasuk
Rabies
rabies
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
mobilisasi pddk
belum dan ada bayi yg melakukan sweping
tercapai belum imunisasi imunisasi
krn sakit
ada 1 kelurahan
yg belum UCI
Belum
dikarenakan melakukan sweping
mencapai
sasaran riil tidak imunisasi
target
sesuai sasaran
proyeksi
belum akan dilaksanakan

tidak ada
terlaksana pada akhir tahun
tidak ada
terlaksana pada bln juli-agustus
tidak ada
terlaksana pada akhir tahun
tercapai tidak ada
Mobilisasi
mencari sasaran dari
belum penduduk
data KS dan koordinasi
tercapai termasuk ibu
dengan petugas KS
hamil
Sudah Tetap melakukan
mencapai tidak ada pemantauan suhu
target lemari es
Sudah Tetap melakukan
mencapai tidak ada ketersediaan catatan
target stok vaksin
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Sudah
Tetap melaporkan KIPI
mencapai tidak ada
setiap bulan
target
laporan STP
tetap mengerjakan
telah
tidak ada laporan STP tepat
dikerjakan
waktu
tepat waktu
Laporan
tetap melengkapi
STP tidak ada
laporan STP
lengkap
laporan C1
telah tetap mengerjakan
tidak ada
dikerjakan laporan C1 tepat waktu
tepat waktu
Laporan C1 tetap melengkapi
tidak ada
lengkap laporan C1
laporan w2
telah tetap mengerjakan
tidak ada
dikerjakan laporan w2 tepat waktu
tepat waktu
Laporan w2 tetap melengkapi
tidak ada
lengkap laporan w2
grafik tren
mingguan selalu membuat grafik
penyakit tren mingguan penyakit
tidak ada
potensial potensial wabah setiap
wabah telah minggunya
dibuat
jika ada desa /
kelurahan mengalami
KLB harus segera
tidak ada
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
jam
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
Desa/Kelura
han yng
melaksanak
an kegiatan meningkatkan kinerja
Posbindu
PTM
tercapai
Perempuan
usia 30-50
tahun yang
dideteksi Rasa malu pada berkoordinasi dengan
dini kanker pasien untuk lintas program
cervik dan melakukan IVA (bidan/kia)
payudara
belum
tercapai
Sekolah
yang ada di
wilayah
Puskesmas melakuan skrining
melaksanak bersamaan dengan
an KTR survey ks
sampai bln
April
tercapai
skrining ikut
skrining ikut ks
ks
Hambatan/Perm
asalahan
13 14 15
skrining ikut
skrining ikut ks
ks
skrining ikut
skrining ikut ks
ks
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS GEDONGAN JULI TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Target Target target Sub
Upaya Tahun Satuan Total
Sasaran sasaran sasaran Pencapaian Variabel
No Kesehat Kegiatan 2018 (T) sasaran Sasara Rata2 Rata2 Analisa
(Tx s/d Juni s/d Juni (P) Riil (terhadap
an dalam (S) n (ToS) Variabel Program
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.2. UKM PENGEMBANGAN #REF!
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00

pencapaian
penyuluhan
1. Pemberdayaan keswa
kelompok masyarakat 2 belum
25% kelompok 4 1 2 1 tercapai
terkait program
kesehatan jiwa
400%
pencapaian
belum
terpenuhi
karena
masih
2. Penanganan kasus banyak
jiwa ( gangguan pasien
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
gangguan psikosomatik, 40% kasus 1359 544 680 272 250 psikosomat
k yang
masalah napza dll ) belum
yang datang berobat ke terkaji saat
Puskesmas berobat
92%
3. Penanganan kasus pencapaian
terpenuhi
kesehatan jiwa melalui 69
25% kasus 171 43 86 21
rujukan ke RS /
Specialis 323%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
pencapaian
Kunjungan rumah pasien terpenuhi
4 30% 199 60 100 30 108
pasien jiwa jiwa
362%
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyaraka
#DIV/0!
2.2.3.1.UKGS
Target
1. Murid kelas 1 yang
100% murid 0 0 0 0 50.00 belum
dilakukan penjaringan
Tercapai
#DIV/0!
2. SD/MI dengan UKGS Target

40% SD 21 8 11 4 6
Tahap III Tercapai
143%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.2.3.2.UKGM 0.00
1. APRAS yang
dilakukan penjaringan di Target
50% APRAS 1725 863 863 431 783
UKBM (Posyandu dan Tercapai
PAUD)
182%
2. UKBM yang Target

20% UKGM 65 13 33 7 65
melaksanakan UKGM Tercapai
1000%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan 137.72

Tradisional
1 Penyehat Tradisional 65%
Ramuan yang memiliki
STPT harta target telah
15 10 8 5 15 150.00 terpenuhi
ramuan
300%
2 Penyehat Tradisional 65%
Keterampilan yang harta target telah
memiliki STPT 10 7 5 4 10 143.00 terpenuhi
ketramp.
286%
3 Kelompok Asuhan 10%
Mandiri yang terbentuk x x x x x x x x x
#VALUE!
4 Panti Sehat 5%
berkelompok yang X x x x x x x x x
berijin
#VALUE!
5 Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional yankestra target telah
berkelompokyang berijin 2 1 1 1 2 200.00 terpenuhi
d
400%
6 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional
target telah
harta 27 8 14 4 27 333.33 terpenuhi
667%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub
30% kelompok 55 17 28 8 19 115.15
olahraga yang dibina 230%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2. Pengukuran target
Kebugaran Calon 70% CJH 16 11 8 6 15 0.00 sudah
terpenuhi
Jamaah Haji 268%
3. Pengukuran target
Kebugaran jasmani 25% murid 2340 585 1170 293 683 116.75 sudah
terpenuhi
pada anak sekolah 234%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #REF!

2.2.6.1.Mata #REF!
923 Tercapai
1. Penemuan dan
penanganan Kasus 60% penderita 2535 1521 1268 761 #REF!
refraksi.
121%
961 Tercapai
2. Penemuan kasus
penyakit mata di 50% kasus 1072 536 1072 536 #REF!
Puskesmas
179%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
315 Tercapai
3. Penemuan kasus
katarak pada usia diatas 30% kasus 543 163 543 163 0.00
45 tahun 193%
6 Tidak
4. Penyuluhan penyuluha
95% 12 11 6 6 #REF! tercapai
Kesehatan Mata n 105%
581 Tercapai
5. Pelayanan rujukan
25% kasus 1072 268 1072 268 0.00
mata
217%
2.2.6.2.Telinga 26.21
25 Tidak
1. Penemuan kasus tercapai
yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas 12% kasus 265 32 265 32 78.62
melalui pemeriksaan
fungsi pendengaran
79%
265 Tercapai
2. Penemuan kasus
penyakit telinga di 40% kasus 271 108 271 108 0.00
puskesmas
245%
145 Tidak
tercapai
3. Penemuan Kasus
60% kasus 265 159 265 159 0.00
Serumen prop
91%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00
Lansia umur lebih atau

sama dengan 60 tahun
yang mendapat
pelayanan kesehatan
57% lansia 2216 1263 1108 632 477 0.00 Tercapai
lansia di fasilitas
kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu .
76%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00
70%
1. Pekerja formal yang pekerja
3365 2356 3365 2356 0.00
mendapat konseling formal
3364 143%
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
70%
2. Pekerja informal yang pekerja
294 206 294 206 0.00
mendapat konseling informal
294 143%
70%
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada -
pos UKK 1 1 1 1 0.00
kelompok kesehatan
kerja
#VALUE!
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
% Cakupan
Target
S) '18 '18 target
%
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Lampiran 10
Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
14 15
koordinasi dengan kelompok

masyarakat ditngkatkan
pengkajian pasien tentang gangguan

psikosomats lebih ditngkatkan,
sosialisasi tentang gangguan jiwa di
masyarakat, koordinasi dengan
kader keswa
Sosialisasi ke masy. Tentang gg. jiwa

dan penanganannya ke masyarakat,
koordinasi dengan kader keswa
14 15
melakukan home visit tap bulan
kegiatan akan dilakukan

Kegiatan penjaringan belum
sesuai jadwal pada bulan
dilaksanakan
agustus
Tingkatkan kinerja dan

kerjasama lintas sektor
14 15


pembinaan tetap dilaksanakan dan

memantau masa berlaku STPT
pembinaan tetap dilaksanakan dan

memantau masa berlaku STPT
pembinaan tetap dilaksanakan
pembinaan tetap dilaksanakan
tdak ada hambatan

14 15
tdak ada hambatan
sampai bulan ini tdak ada tetap mengambil data daris ekolah
hambatan yang belum mengirimkan hasil tes
14 15
Tidak ada Memasukkan data refraksi pada

setiap pasien yang
menggunakan kacamata
Tidak ada Melakukan pemeriksaan mata

dengan teliti sehingga ditemukan
data kasus mata baru
14 15
Tidak ada Melakukan skrening mata
(pemeriksaan katarak) pada
pasien dengan usia diatas 45
tahun
Kegiatan dilakukan sesuai Jadwal kegiatan mulai dilakukan
jadwal bulan Oktober
Jumlah yang dirujuk melebihi Sosialisasi petugas untuk lebih

jumlah prosentase penderita selektif dalam pemberian rujukan
penyakit mata yang diperiksa
Jumlah yang dirujuk lebih Sosialisasi petugas untuk

sedikit dari jumlah prosentase memberikan rujukan bila ada
penderita penyakit telinga yang indikasi
diperiksa
Kasus penyakit telinga baru Kegiatan tetap dilakukan

yang ditemukan lebih besar
dibandingkan dengan
prosentase jumlah seluruh
kasus penyakit telinga
Jumlah seluruh kasus serumen Melakukan skrening telinga
yang ditemukan lebih kecil dari (pemeriksaan serumen) pada
prosentase jumlah seluruh pasien anak-anak dan
kasus penyakit telinga yang dewasa/lansia dengan keluhan
diperiksa pendengaran menurun
Tidak ada Mempertahankan kinerja

14 15
14 15
Lam
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS GEDONGAN TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Sub Variabel

Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) dalam Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Riil
n % (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan rawat jalan #DIV/0!
1. Angka Kontak 150 per mil peserta #DIV/0! #DIV/0!
2. Rasio Rujukan Rawat kurang dari

peserta #DIV/0! 100.00
Jalan Non Spesialistik 5%
3. Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% peserta #DIV/0! #DIV/0!
(RPPB)
4. Penyediaan rekam medis

rekam
rawat jalan kurang dari 10 100% #DIV/0! #DIV/0!
menit
medik
5. Kelengkapan pengisian rekam

100% #DIV/0! #DIV/0!
rekam medik medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% kasus #DIV/0! #DIV/0!
dicabut
7. Bumil yang mendapat

60% bumil #DIV/0! #DIV/0!
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!
1. Kompetensi SDM
100% tenaga #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi standar
% Cakupan

sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% sapras #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi standar
3. Kelengkapan pengisian
informed
informed consent dalam 24 100% #DIV/0! #DIV/0!
jam setelah selesai pelayanan
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
1. Kesesuaian item obat yang

80% item obat #DIV/0! #DIV/0!
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 83% jenis obat #DIV/0! #DIV/0!
indikator
2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!
1. Kesesuaian jenis pelayanan jenis

100% #DIV/0! #DIV/0!
laboratorium dengan standar pelay.
2. Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% pasien #DIV/0! #DIV/0!
laboratorium < 120 menit
% Cakupan

sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3. Kesesuaian hasil
pemeriksa
pemeriksaan baku mutu 100% #DIV/0! #DIV/0!
internal (PMI)
an
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care ) x

Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% x x x x x x x x x
yang kompeten
x x x x x x x x
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap x
1.BOR < 40% x x x x x x x x x
2.Visite pasien rawat inap
100% x x x x x x x x x
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% x x x x x x x x x
1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata

81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
Hambatan/Perm Rencana Tindak

asalahan Lanjut
14 15
asalahan Lanjut
14 15
asalahan Lanjut
14 15
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS GEDONGAN TAHUN 2017
% Cakupan
Total Target Sub Variabel
Upaya Target Tahun Satuan Pencapaian Hambatan/Per
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) sasaran (S) (P) Riil masalahan
(ToS) (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) > 80 % pasien 0.00 0.00

2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % pasien #DIV/0! #DIV/0!
pengadu
2.5.3.. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% 0.00 0.00
an
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan pasien 100% pasien 0.00 0.00
( Sasaran keselamatan pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. ............. #DIV/0!
1. Cuci tangan 100% petugas 0.00 0.00
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% petugas 0.00 0.00
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% petugas 0.00 0.00
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum

100% petugas 0.00 0.00
menyuntik
5. KIE etika batuk 100% petugas #DIV/0! #DIV/0!
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% petugas 0.00 0.00

Interpretasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
15
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak

NO Upaya Kesehatan dan Program Analisa
Program Upaya Rata² Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I UKM Esensial ( …………) cukup
1. Promosi Kesehatan ( …………)
2. Gizi ( …………)
3. Kesehatan Lingkungan ( …………)
4. KIA ( …………)
5. P2 ( …………)
II UKM Pengembangan ( …………)

1. Perkesmas ( …………)
2. Upaya Kesehatan Jiwa ( …………)
3. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut ( …………)
4. Upaya Kesehatan Tradisional ( …………)
5. Upaya Kesehatan Olahraga ( …………)
6. Upaya Kesehatan Indera ( …………)
7. Upaya Kesehatan Lansia ( …………)
8. Upaya Kesehatan Kerja ( …………)
9. Upaya Kesehatan Matra ( …………)
III UKP ( …………)

1. Rawat jalan ( …………)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut ( …………)
3. Pelayanan gawat darurat ( …………)
4. Pelayanan Kefarmasian ( …………)
5. Pelayanan Laboratorium ( …………)
6. Pelayanan satu hari ( one day care) ( …………)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
7. Rawat inap ( …………)
IV Manajemen Puskesmas ( …………)

1. Manajemen Umum ( …………)
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat ( …………)
3. Manajemen Peralatan ( …………)
4. Manajemen Sarana Prasarana ( …………)
5. Manajemen Keuangan ( …………)
6. Manajemen Sumber Daya Manusia ( …………)
7. Manajemen Data dan Informasi ( …………)
8. Manajemen Program UKM esensial ( …………)
6. Manajemen Program UKM Pengembangan ( …………)
7. Manajemen Program UKP ( …………)
8. Manajemen Mutu ( …………)
V Mutu ( …........)
1. Survei Kepuasan Masyarakat ( …………)
2. Survei Kepuasan Pasien ( …………)
2. Pengelolaan Pengaduan pelanggan ( …………)
3. Sasaran Keselamatan pasien ( …………)
4. PPI ( …………)
5. Pengelolaan resiko di Puskesmas ( …………)

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
1
10
5
5 2
4 3

PKP Ukm 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Ukm 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS : GEDONGAN

KAB//KOTA : KOTA MOJOKERTO

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 150 160

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 50 50

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 40 40

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 110 110

2.4.11. Manajemen Program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 110 110

2.4.12. Manajemen Mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 120 120

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 1074 1170 91.79%

Interpretasi rata2 manajemen:

Pengusulan untuk perluasan tempat

Pengusulan perluasan tempat ke dinas

mengusulkan pemeriksaan UKL/UPL di

Mengusulkan apoteker di tahun 2018

Mengusulkan apoteker di tahun 2018

mengusulkan penambahan tenaga

2.Institusi Pendidikan yang

3. Institusi Kesehatan yang

.4. Tempat-Tempat Umum

5. Tempat Tempat Kerja

6. Pondok Pesantren yang ─

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 34.69

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

5.Tempat Kerja yang

6.Pondok Pesantren yang

1.Kegiatan intervensi pada

2. Kegiatan intervensi pada

3. Kegiatan intervensi pada institisi

4. Kegiatan intervensi pada

5. Kegiatan intervensi pada

6.Kegiatan intervensi pada pondok

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 62.50

1.Pembinaan Posyandu 100% kali 40 40 20 20 30 75.00 75.00

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 0.00

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 38.89

2.Desa Siaga Aktif PURI

3.Pembinaan Desa Siaga

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 47.22

3..Promosi kesehatan untuk

2.1.1.8 Program Pengembangan 100.00

4..Poskestren Purnama dan ─

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.00

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 0.00

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% pasien 22 18 11 9 0.00 0.00

97% bumil 354 343 177 172 0.00 0.00

3.Pelayanan Persalinan oleh

4.Pelayanan Persalinan oleh

5.Pelayanan Nifas oleh

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 5.54

4.Pelayanan kesehatan bayi