INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Skala Nilai
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
1.Manajemen Umum
50% Dinas 100% Dinas
Kesehatan Kesehatan
Puskesmas memiliki perijinan Belum
Ijin Operaisonal Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Sudah ada ijin
1 yang berlaku (Permenkes no mengajukan 10
Puskesmas melakukan melakukan operasional
43 Tahun 2019) ijin
verifikasi berkas verifikasi berkas
persyaratan persyaratan

Pendaftaran Puskesmas
dengan membuat pengajuan 50%
100%
registrasi kepada Dinas Puskesmas
Belum Puskesmas yang
Registrasi Kesehatan Kab/Kota, fotocopy diverifikasi oleh Ada bukti
2 mempersiapk sudah diajukan 10
Puskesmas ijin puskesmas, Profil, Laporan, Dinas registrasi
an akreditasi registrasi di
Kegiatan 3 bulan terakhir Kesehatan
Provinsi
sebelum pengajuan bagi Kabupaten/Kota
Puskesmas baru/setelah tahun
2014

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Ada Visi, Misi, Visi, Misi, Tata
Tata Nilai Nilai TUjuan dan
Tidak ada
Visi, Misi, Tata TUjuan dan Fungsi Ada dokumen
Visi, Misi, Tata
Nilai Tujuan dan Fungsi Puskesmas, lengkap dan
3 Sesuai Permenkes 75/2014 Nilai TUjuan 10
Fungsi Puskesmas, tetapi belum ada dipasang di
dan Fungsi
Puskesmas tetapi tidak ada Sk dari Kepala Puskesmas
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan
Puskesmas dipasang di
Puskesmas
Tidak ada SK
Kepala
ada SK Kepala ada SK Kepala ada SK Kepala
Struktur Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas PUskesmas Puskesmas Puskesmas
ORganisasi (SO) tentang
dengan uraian tugas jabatan tentang Struktur tentang Struktur tentang Struktur
4 dengan uraian Struktur 10
karyawan sesuai Organisasi dan Organisasi dan Organisasi dan
tugas pokok dan Organisasi
Permenkes75/2014 50% uraian 100% uraian uraian tugas
tugas integrasi dan uraian
tugas karyawan tugas karyawan dilaksanakan
tugas tidak
lengkap

Peratutan yang ditetapkan dan Peraturan Peraturan

disepakati bersama mengenai internal internal
Peraturan Tidak ada Peraturan internal
pelaksanaan operasional ditetapkan diketahui dan
5 Internal peraturan diketahui 50% 10
Puskesmas yang bersifat Kepala dilaksanakan
Puskesmas internal karyawan
mengikat dalam lingkup Puskesmas oleh seluruh
Puskesmas (tata tertib) belum karyawan
disosialisasikan
6 Jenis layanan 10
dan media SK Kepala Puskesmas tentang Tidak SK Ada SK tentang Ada SK tentang Adanya jenis
informasi jenis pelayanan dan media tentang jenis jenis pelayanan, jenis pelayanan, pelayanan yang
pelayanan informasi pelayanan (brosur, pelayanan tidak ada media dan media dipasang di
flayer, papan pemberitahuan, dan media informasi yang informasi yang Puskesmas dan
poster) informasi yang ditetapkan ditetapkan ada sarana

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 komunikasi
untuk
ditetapkan menyampaikan
umpan bali

Alur yang bertujuan memberi Ada alur

Ada alur
informasi kepada masyarakat pelayanan,
pelayanan, Ada alur
tentang tahapan pelayanan Tidak ada alur pada posisi
7 Alur pelayanan tetapi tidak pada pelayanan, pada 10
yang diberikan Puskesmas, pelayanan yang tepat serta
posisi yang posisi yang tepat
sehingga memudahkan dipahami oleh
tepat
masyarakat dalam mencapai masyarakat
tujuan pengobatan

Ada peta
Peta yang menggambarkan Tidak ada
Ada peta wilayah dan ada
Peta wilayah data umum tentang wilayah peta wilayah Ada peta wilayah,
wilayah, tetapi peta rawan
8 kerja dan peta kerja Puskesmas, meliputi kerja dan dan ada peta
tidak ada peta bencana dan
rawan bencana keterangan desa, batas rawan rawan bencana
rawan bencana diketahui oleh
wilayah, sarana prasarana, dll bencana
seluruh
karyawan

Denah
Denah bangunan, papan yang
Ada denah bangunan,
berisi letak ruangan untuk
Denah bangunan, papan papan nama
memberikan informasi ke
bangunan, papan nama ruangan ruangan dan
masyarakat tentang Tidak ada
9 nama ruangan, 50% denah ada dan penunjuk petunjuk arah
tempat/lokasi pelayanan. Jalur denah
penunjuk arah, arah serta jalur serta jalur
evakuasi untuk menunjukkan
jalur evakuasi evakuasi, evakuasi,
arah pintu keluar bila terjadi
lengkap diketahui
kebakaran
masyarakat

10 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai Visi, Misi, Tidak ada Ada, tidak Ada, tidak sesuai Ada, sesuai

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 sesuai Visi,
Misi, tugas
pokok dan Visi, Misi, tugas
Visi, Misi, tugas
tugas pokok dan fungsi fungsi pokok dan
pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada Puskesmas Visi, fungsi
Puskesmas,
analisis kebutuhan masyarakat Misi, tugas Puskesmas,
berdasarkan
akan pelayanan kesehatan pokok dan berdasarkan
tahunan pada analisis
sebagai upaya untuk fungsi pada analisis
kebutuhan
meningkatkan derajat Puskesmas, kebutuhan
masyarakat akan
kesehatan masyarakat secara tidak masyarakat
pelayanan
optimal berdasarkan akan pelayanan
kesehatan
pada analisis kesehatan
kebutuhan
masyarakat
RUK (Rencana Usulan
Kegiatan) Puskesmas untuk Ada RUK
tahun yang (N+1) dibuat Ada, disusun dengan rincian
Ada, disusun
berdasarkan analisa situasi, tidak dokumennya
berdasarkan
RUK Tahun kebutuhan dan harapan Tidak ada berdasarkan lengkap dan
11 kebutuhan
(n+1) masyarakat dan hasil capaian dokumen kebutuhan ada
masyarakat dan
kinerja, prioritas serta data 3 masyarakat dan pengesahan
hasil kerja
(tiga) tahun yang lalu dan data hasil kerja dari kepala
survei Puskesmas

RPK (Rencana Pelaksanaan

Ada dokumen
Kegiatan)/POA (Plan Of Action)
RPK, disusun
adalah dokumen pelaksanaan
RPK/POA Tidak ada secara rinci
12 bulanan/tahunan yang dipakai - -
bulanan/tahunan dokumen RPK sesuai dengan
sebagai acuan pelaksanaan
usulan yang
kegiatan program
disetujui
13 Loka Karya Mini Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada dokumen
Bulanan (Lokmin Rapat Lintas Program (LP) dokumen tidak memuat corrective action, yang

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 membahas riview kegiatan,
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
Lokmin awal tahun memuat
daftar hadir,
penyusunan POA, briefing evaluasi menindaklanjuti
notulen hasil
penjelasan program dari kepala bulanan hasil lokmin
Bulanan) lokmin, undangan
Puskesmas dan detail pelaksanan dan bulan
rapat lokmin tiap
pelaksanaan program (target, langkah koreksi sebelumnya
bulan lengkap
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas
Ada, dokumen Ada Document
Sektor (LS) membahas review Ada, dokumen
tidak memuat Corrective Action,
Lokakarya Mini kegiatan, permasalahan LP, menindaklanjuti
evaluasi daftar hadir,
Tribulanan corrective action, beserta tindak Tidak ada hasil lokmin
14 bulanan notulen hasil
(Lokmin lanjutnya. Dokumen memuat dokumen yang melibatkan
pelaksanaan lokmin, undangan
tribulanan) evaluasi kegiatan yang peran serta
kegiatan dan rapat lokmin
memerlukan peran Lintas Lintas Sektor
langkah koreksi lengkap
Sektor.
Pembinaan PUSTU,
Polindes/Ponkesdes/Poskesde Adanya Adanya
Pembinaan Tidak ada
s oleh kepala Puskesmas, monitoring, monitoring dan Adanya tindak
15 wilayah jaringan pembinaan/m
Dokter dan penanggung jawab tetapi tidak ada evaluasi hasil lanjut monitoring
Puskesmas onitoring
UKM evaluasi monitoring

Survei meliputi KB, persalinan Bukti survey Bukti survey Bukti survey
di faskes, bayi dengan tidak lengkap, lengkap, ada lengkap,
Survei Keluarga Tidak ada
16 imunisasi dasar lengkap, bayi tidak ada laporan, tidak ada laporan, analisa
Sehat survey
dengan ASI eksklusif, balita laporan, tidak analisa, belum dan rencana
ditimbang, penderita TB, ada analisa, ada tindak lanjut tindak lanjut

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan belum ada
jaringannya, ada bukti survey, tindak lanjut
laporan, analisa dan rencana
tindak lanjut

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas ( I )

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Identifikasi kebutuhan dan
masyarakat terhadap program,
Ada dokumen
sebelum menetapkan upaya,
kerangka acuan
hasil identifikasi dianalisis untuk
SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen
Survey Mawas Tidak ada Ada, dokumen kegiatan,
1 yang harus dilengkapi adalah
Diri dokumen tidak lengkap analisis
Kerangka Acuan Indetifikasi
masalah/kebutu
Kebutuhan Masyarakat,
han masyarakat
kuesioner/instrument SMD,
lengkap
SOP identifikasi

2 Musyawarah Tidak ada Ada, dokumen Ada dokumen

Masyarakat Desa Upaya yang disusun dokumen tidak memuat
(MMD) disosialisasikan ke evaluasi
forum/kelompok masyarakat pelaksanaan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 dan lintas sector untuk
memperoleh umpan balik
terhadap pelaksanaan upaya
dari masyarakat. Dokumen
kegiatan dan
hasil identifikasi umpan balik da
langkah koreksi
nada rencana tindak lanjut
berupa rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik

Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi

Kegiatan jenis kegiatan, tujuan, sasaran,
Tidak ada Ada matrik, tidak
3 Pemberdayaan tempat/lokasi, metode, petugas Ada dokumen
dokumen diisi lengkap
Individu, pelaksana, media, dana, waktu
Keluarga dan dan hasil kegiatan
Kelompok
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pemberdayaan Masyarakat ( II )

3. Manajemen Peralatan
Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
SK dan uraian SK dan uraian tugas
Ada SK, uraian
1 tugas pengelola penanggung jawab program Tidak ada
tugas lengkap
peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada SOP lengkap
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrument,
pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat
pemeliharaan, perbaikan alat

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 dan kalibrasi alat

Inventarisasi peralatan medis

dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat
Pencatatan Ada Pencatatan
3 kesehatan, data pemeliharaan Tidak ada Data lengkap
pelaporan alat tapi tidak lengkap
dan perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharaan dan
perbaikan, laporan
SIMBADA/ASPAK
Analisa pemenuhan standar Analisa
Analisa Analisa sebagian
peralatan, kondisi alat, sebagian data
pemenuhan data ada, analisa
kecukupan jumlah alat di Tidak ada ada, analisa Ada, lengkap
standar sebagian ASPAK,
4 Puskesmas dan rencana tindak analisa ASPAK belum, dengan rencana
peralatan, kondisi rencana tindak
lanjutnya peralatan rencana tindak tindak lanjut
alat, kecukupan lanjut belum
lanjut belum
alat lengkap10
ada
Rencana
Perbaikan,
Rencana perbaikan, kalibrasi Dokumen Dokumen
5 kalibrasi dan
dan pemeliharaan alat lengkap lengkap
pemeliharaan

Jumlah Nilai kinerja Manajemen Peralatan ( III )

4. Manajemen Sarana Prasarana

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK, uaraian Ada SK, uraian

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 integrasi penanggung jawab
jawab sarana tugas tidak
peralatan dokumen tugas lengkap
prasarana lengkap
SOP sarana SOP pemeriksaan sarana 50% data 75% data fasilitas Ada dan data
prasaran prasarana, pemeliharaan, fasilitas ada ada lengkap
2 Tidak ada
perbaikan

Data sarana prasarana serta

fasilitas Puskesmas (data
bangunan/gedung, listrik, air,
IPAL, laundry, dan kendaraan
Pencatatan dan Pusling/Ambulan) meliputi,
50% data 75% data fasilitas Dokumen
3 pelaporan terkait jadwal pemeliharaan, Tidak ada
fasilitas ada ada lengkap
sarana prasaran pencatatan pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha/5R, Resik, Rapih, Rajin,
Ringkas dan Rawat)
Analisa Analisa pemenuhan standar, Analisa 50%
pemenuhan kondisi, kecukupan jumlah data ada,
Analisa 75% data
standar, kondisi sarana prasarana di Tidak ada rencana tindak Ada, lengkap
ada, rencana
4 dan kecukupan Puskesmas dan rencana tindak analisa lanjut belum dengan rencana
tindak lanjut belum
sarana prasarana lanjutnya peralatan ada tindak lanjut
lengkap
serta rencana
tindak lanjutnya
Monitoring pelaksanaan tindak
lanjut pemenuhan standar,
kecukupan dan upaya Ada jadwal
Monitoring perbaikan instalasi listrik, Dokumen tidak pemantauan,
5 Tidak ada Ada
sarana prasarana kualitas air, ventilasi, gas dan lengkap dokumen
sistem lain yang digunakan lengkap
dipantau secara periodik dan
evaluasi hasil tindak lanjut

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sarana Prasarana ( IV )

5. Manajemen Keuangan
Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
SK dan uraian
Staf yang ditunjuk untuk
tugas
mengelola keuangan Tidak ada SK Ada SK, tapi Ada SK, uraian
penanggung Ada SK ,uraian
1 (penerimaan dan pengeluaran) dan uraian belum ada tugas tidak
jawab pengelola tugas lengkap
sesuai dengan peraturan tugas uraian tugas lengkap
keuangan
daerah
SOP pengelolaan
keuangan,
SOP Pengelolaan meliputi SOP
penerimaan, SOP Lengkap
Perencanaan, Pengajuan, Tidak ada
2 pengeluaran dan sesuai dengan
Penyerapan, Pencairan, dan SOP
pelaporan tata naskah
Pelaporan Anggaran
keuangan

Dokumentasi tentang
pencatatan penerimaan dan Ada
Pencatatan dan Ada pencatatan Ada pencatatan
pengeluaran yang disertai bukti, pencatatan ,
3 pelaporan Tidak ada dan pelaporan dan pelaporan
Laporan keuangan ke Dinas tapi tidak
keuangan tidak lengkap lengkap
Kesehatan Kabupaten/Kota lengkap

4 Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada Ada Dokumen tidak Dokumen
evaluasi tindak lanjut dari ketepatan lengkap lengkap dengan
pengelolaan waktu penyusunan laporan jadwal
keuangan,rencan keuangan dari seluruh unit pelaksanaan
a tindak lanjut, pelayanan maupun penyerapan
dan tindak lanjut kegiatan program, serta hasil

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V )

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci meliputi
pokok (tanggung uraian tugas pokok (tanggung
Ada SK, 50% Ada SK lengkap
jawab dan jawab dan wewenang) serta Ada SK, 75%
uraian tugas dengan uraian
wewenang) tugas integrasi (lintas program) Tidak ada uraian tugas tidak
1 tidak lengkap tugas dan
serta uraian pegawai ditetapkan oleh dokumen lengkap untuk
untuk semua tanggung jawab
tugas integrasi pimpinan Puskesmas semua petugas
petugas semua petugas
seluruh pegawai
Puskesmas
SOP kredensial, analisa
SOP manajemen
kompetensi pegawai, penilaian
2 sumber daya Tidak ada 50% SOP 75% SOP SOP lengkap
kinerja pegawai
manusia

Dokumentasi
Penyimpanan 50% data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIPA dan 75% data pegawai
3 dokumen Tidak ada pegawai ada Lengkap
hasil pengembangan SDM ada dokumentasi
kepegawaian dokumentasi
(Sertifikat, seminar, workshop,
dll)
4 Analisa Analisa pemenuhan standar Tidak ada Tenaga sudah Tenaga sudah Ada, lengkap
pemenuhan jumlah dan kompetensi SDM di analisa dianalisa dianalisa sesuai dan
standar jumlah Puskesmas dan rencana tindak kometensi dan sesuai dengan dengan didokumentasik
dan kompe lanjutnya kebutuhan kompetensi, kompetensi, dan an
tensi SDM di peningkatan belum ada ada usulan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 usulan peningkatan
Puskesmas kompetensi peningkatan kompetensi
kompetensi
Rencana tindak
lanjut Ada perencanaan Ada,lengkap,di
Ada, lengkap dan
5 pengembangan pengembangan kompetensi Tidak ada usulkan dan di
didokumentasikan
kompetensi petugas dokumentasikan
petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI )

7. Manajemen Kefarmasian (( pengelolaan obat,vaksin,reagen,bahan habis pakai

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketentuan :
1.Ada apoteker penanggung
jawab pengelola obat.
2.Ada SK Penanggungjawab
dan uraian tugas petugas
SDM obat 2-3 item
1 0-1 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Kefarmasian 3.Penanggungjawab program terpenuhi
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian
4.Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5.Ada uraian tugass
2 Ruang Farmasi Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1.Luas dan volume obat yang terpenuhi
disimpan sudah sesuai
2.Adanya pencahayaan yang

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 cukup
3.Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4.Kelembaban tertentu
5.Ruangan bersih dan bebas
hama
Persyaratan :
1.Jumlah rak, lemari obat
sesuai jumlah obat
2.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai
Sarana dan 6 item terpenuhi
kebutuhan 2-3 item
3 peralatan ruang 0-2 item 4-5 item terpenuhi dan memenuhi
4.Tersedia alat-alat peracikan terpenuhi
farmasi standar
(sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
Gudang obat Persyaratan : 0-2 item 4-5 item terpenuhi
1.Luas dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2.Adanya pencahayaan yang
cukup 6 item terpenuhi
3-4 item
4 3.Temperatur ruangan dan memenuhi
terpenuhi
memnuhi syarat standar
4.Kelembaban tertentu
5.Ruangan bersih dan bebas
hama
6.Ruangan terkunci

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Persyaratan :

1.Jumlah palet sesuai

kebutuhan
2.Jumlah meja dan kursi sesuai Seluruh item
Sarana Gudang kebutuhan 2-3 item terpenuhi dan
5 0-1 item 4-5 item terpenuhi
Obat 3.Terdapat alat pengukur suhu terpenuhi memenuhi
sesuai kebutuhan standar
4.Terdapat alat pengukur suhu
dan kelembaban ruangan
5.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
Persyaratan perencanaan
obat :
1.Ada SOP perencanaan
4 item terpenuhi
2.Ada perencanaan tahunan Tidak ada/1 2 item
6 Perencanaan 3 item terpenuhi dan memenuhi
3.Ada sistem dalam item terpenuhi terpenuhi
standar
perencanaan
4.Perencanaan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Persyaratan :
1.Ada SOP
permintaan/pengadaan
2.Ada jadwal 4 item terpenuhi
Permintaan/ Tidak ada/1 2 item
7 permintaan/pengadaan obat 3 item terpenuhi dan memenuhi
Pengadaan item terpenuhi terpenuhi
3.Ada sistem dalam membuat standar
pengadaan/permintaan
4.Perngadaan/permintaan
terdokumentasi
8 Penerimaan Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP penerimaan terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima
dengan permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima
( misal : kemasan rusak)
9 Penyimpanan Persyaratan : 1 item 4-5 item terpenuhi
1. Ada SOP penyimpanan
2. Ada sistem dalam
melakukan penyimpanan
(misal : FEFO, FIFO,
Alfabetis, dsb)
3. Penyimpanan barang Seluruh item
2-3 item
dilakukan sesuai dengan terpenuhi dan
terpenuhi
ketentuan sesuai standar
4. Penyimpanan barang ditata
secara rapi dan teratur
5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10 Pendistribusian Persyaratan : 1 item 2 item 3 item terpenuhi Seluruh item
1. Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi terpenuhi dan
BMHP (Bahan Medis Habis memenuhi
Pakai) standar
2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
10pelayanan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 3. Tersedia form permintaan
dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengelluaran barang
Memenuhi persyaratan :
1. Ada SOP pengendalian obat
dan BMHP
Seluruh item
2. Dilakukan pengendalian
1-2 item terpenuhi dan
11 Pengendalian persediaan obat dan BMHP Tidak ada 3 item terpenuhi
terpenuhi memenuhi
3. Dilakukan pengendalian
standar
penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluarsa
Persyaratan :
1. Ada catatan penerimaan dan
pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi obat dan
BMHP
Seluruh item
Pencatatan, 3. Ada catatan penggunaan
1-2 item terpenuhi dan
12 pelaporan dan dan BMHP Tidak ada 3 item terpenuhi
terpenuhi memenuhi
pengarsipan 4. Semua penggunaan obat
syarat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapih
13 Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2. Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan
3. Ada evaluasi pemantauan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 4. Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
Persyaratan :
1. Ada SOP pengkajian resep
2. Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
4 item terpenuhi
Pengkajian resep resep 1-2 item
14 Tidak ada 3 item terpenuhi dan memenuhi
(UKP) 3. Dilakukan pengkajiain terpenuhi
standar
persyaratan Farmasetik
resep
4. Dilakukan pengkajian
persyaratan Kliinis Resep
Persyaratan :
1. Ada SOP peracikan dan
pengemasan
2. Semua obat yang dilayani
4 item terpenuhi
Peracikan dan sesuai resep 1-2 item
15 Tidak ada 3 item terpenuhi dan memenuhi
pengemasan 3. Semua obat masing- terpenuhi
standar
masisng diberi etiket sesuai
dengan ketentuan
4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan
Persyaratan :
1. Ada SOP penyerahan obat
2. Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
Penyerahan dan obat 4 item terpenuhi
1-2 item
16 Pemberian 3. Informasi obat yang Tidak ada 3-4 item terpenuhi dan memenuhi
terpenuhi
Informasi Obat diberikan sesuai dengan standar
ketentuan
4. Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang
tepat

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Persyaratan :
1. Ada SOP pelayanan
Informasi Obat
2. Tersedia informasi obat di
Puskesmas
3. Ada catatan pelayanan
informasi obat
4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang Seluruh item
Pelayanan
kefarmasian tiap tahun 2-3 item terpenuhi dan
17 Informasi Obat 1 item 4-5 item terpenuhi
5. Ada kegiatan seminar untuk terpenuhi memenuhi
(PIO)
peningkatan pengetahuan standar
kepada tenaga kefarmasian
6. Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan
7. Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling
8. Tersedia form konseling
9. Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
Persyaratan : Seluruh item
1. Ada SOP konseling 1-2 item terpenuhi dan
18 Konseling Tidak ada 3-4 item terpenuhi
2. Tersedia tempat untuk terpenuhi memenuhi
melakukan konseling standar
Persyaratan :
1. Pemantauan dan pelaporan
efek samping obat
Pemantauan dan 3 item terpenuhi
2. Terdapat dokumen 1 item
19 Pelaporan efek Tidak ada 2 item terpenuhi dan memenuhi
pencatatan efek samping tepenuhi
samping obat standar
obat pasien
3. Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
20 Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item 2 item terpenuhi Seluruh item

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 1. Ada SOP pemantauan terapi
obat
2. Dilakukan PTO baik rawat
terpenuhi dan
inap maupun rawat jalan
terapi obat (PTO) terpenuhi memenuhi
3. Ada dokumen pencatatan
standar
PTO
4. Ada dokumen pencatatan
EPO
Persyaratan :
1. Ada SOP evaluasi
penggunaan obat
2. Ada SOP evaluasi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1-2 item
21 penggunaan obat Tidak ada 3 item terpenuhi dan memenuhi
penggunaan obat terpenuhi
3. Evaluasi dilakukan secara standar
berkala
4. Ada dokumen pencatatan
EPO
Administrasi Obat
Persyaratan : 4 item terpenuhi
1. Resep disimpan minimal 5 dan memenuhi
tahun standar
2. Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal
3. Resep narkotika dan
Pengelolaan 1-2 item
22 psikotropika dipisahkan Tidak ada 3 item terpenuhi
resep terpenuhi
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep
23 Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item tepenuhi 4 item terpenuhi
1. Tersedia kartu stok untuk terpenuhi dan memenuhi

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 obat yang disimpan di
gudang obat maupun di
ruang farmasi
2. Pencatatan kartu stok
dilakukan setiap transaksi
(pemasukan maupun standar
pengeluaran)
3. Sisa stok sesuai dengan fisik
4. Kartu stok diletakkan di
dekat masing-masing barang

Persyaratan :
1. Form LPLPO sesuai
kebutuhan
2. LPLPO semua sub unit 3 item terpenuhi
Tidak dibuat 1 item
24 LPLPO pelayanan tersimpan dengan 2 item terpenuhi dan memenuhi
LPLPO terpenuhi
baik standar
3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

Pesyaratan :
1. Ada laporan narkotika dan
psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika 3 item terpenuhi
Narkotika dan Tidak dibuat Ada, tidak
25 sesuai dengan ketentuan 2 item terpenuhi dan memenuhi
Psikotropika laporan lengkap
3. Laporan narkotika dan standar
psikotropika tersimpan
dengan baik

26 Pelabelan Obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling obat Memenuhi
High Alert seluruh item obat yang beresiko label untuk lengkap high alert, namun standar
tinggi pada pasien jika obat high alert penataan obat
penggunaan tidak sesuai high alert tidak

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 ketentuan
beraturan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Kefarmasian ( VII )

8.Manajemen Data Dan Informasi

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Pedoman Tidak ada Pedoman tidak Pedoman
Pedoman pengelolaan SIP,
eksternal data lengkap sesuai lengkap
1 Pedoman analisis dan
Permenkes no 31
pemanfaatan data
tahun 2019
Koordinator : Kasubag TU SK ada, uraian SK ada, uraian
Pengelola sistem : Pelaksana tugas Tim tugas Pengelola
SK dan uraian Tidak ada SK SK ada, uraian
urusan SIP, Pelaksana Pengelola SIP SIP ada tidak
2 tugas Pengelola dan uraian tugas Pengelola
pencatatan dan pelaporan, tidak ada lengkap
SIP tugas SIP ada lengkap
pelaksana kegiatan program
Puskesmas
SOP analisis data dan Tidak ada
3 SOP data 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
informasi SOP
Pencatatan data dasar, data
program UKM dan UKP,
Lengkap
laporan KLB, laporan
pencatatan dan
mingguna, bulanan, tahunan, 50%
Pencatatan pelaporan,
4 laporan surveilan sentinel, Tidak ada pencatatan 75% SOP ada
laporan benar dan
laporan khusus, laporan lintas program ada
dilaporkan ke
sektor terkait, umpan balik
Dinkes Ka/Kota
pelaporan, klasifikasi dan
kodifikasi data
5 Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, Tidak ada 50% 75% pencatatan Lengkap

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 pencatatan dan
pelaporan,
sarana prasarana dan fasilitas, pencatatan
program ada benar dan
data program UKM, UKP, Mutu program ada
dilaporkan ke
Dinkes Ka/Kota
Lengkap
Analisis data dan pencatatan dan
50%
informasi dan Analisi data SIP, data surveilan 75% pencatatan pelaporan,
6 Tidak ada pencatatan
rencana tindak dan PWS program ada benar dan
program ada
lanjut dilaporkan ke
Dinkes Ka/Kota
Lengkap
Monitoring pencatatan dan
Monitoring, pelaksanaan tindak 50%
evaluasi program 75% pencatatan pelaporan,
7 lanjut serta evaluasi hasil tindak Tidak ada pencatatan
berkala dan program ada benar dan
lanjut program UKM program ada
tindak lanjut dilaporkan ke
Dinkes Ka/Kota
Penyajian data dan informasi : Lengkap
mortalitas 10 penyebab pencatatan dan
50%
Penyajian data kematian terbesar, morbiditas 75% pencatatan pelaporan,
8 Tidak ada pencatatan
dan informasi 10 penyakit terbesar, program ada benar dan
program ada
kesehatan lingkungan, data dilaporkan ke
cakupan layanan program Dinkes Ka/Kota
Jumlah Nilai kinerja Manajemen Data dan Informasi ( VIII )

9.Manajemen Program UKM Essensial

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pedoman Pedoman untuk kegiatan Pedoman Pedoman Pedoman lengkap Pedoman

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 program Promosi Kesehatan,
eksternal Kesehatan Lingkungan, KIA- yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk 5
untuk 4 program
program UKM KB, Gizi, pencegahan dan 0-1 indikator 2-3 program program
Pengendalian penyakit
Meliputi pedoman kegiatan
program Promosi Kesehatan, Pedoman Pedoman Pedoman
Pedoman lengkap
2 Pedoman internal Kesehatan Lingkungan, KIA- yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk 5
untuk 4 program
KB, Gizi, pencegahan dan 0-1 indikator 2-3 program program
Pengendalian penyakit
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator Indikator
Penetapan indikator target 5 program Indikator kinerja Indikator kinerja
kinerja yang kinerja lengkap
3 Indikator kinerja esensial melalui pembahasan lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
lengkap 0-1 untuk 2-3
selama 1 tahun dengan lintas program dalam program program
indikator program
pertemuan
Rencana Usulan Kegiatan yang
disusun berdasarkan analisa
hasil SMD dan pembahasan
RUK masing- dengan lintas program/lintas Ada RUK 1 Ada RUK 2 Ada RUK 5
Ada RUK 3-4
4 masing program sektor, Penilaian Kinerja program program program
program esensial
UKM Puskesmas, Keluhan esensial esensial esensial
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan program Promosi
Ada RPK 0-1 Ada RPK 2 Ada RPK 5
RPK 5program Kesehatan, Kesehatan Ada RPK 3-4
5 program program program
UKM Esensial Lingkungan, KIA-KB, Gizi, program esensial
esensial esensial esensial
pencegahan dan Pengendalian
penyakit
SOP Indikator
Langkah-langkah kegiatan Pedoman Pedoman
pelaksanaan kinerja yang Pedoman lengkap
6 program yang digunakan lengkap untuk lengkap untuk 5
masisng-masing lengkap 0-1 untuk 4 program
sebagai acuan kerja 2-3 program program
UKM indikator

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Pelaksanaan program baik luar
Indikator Pencatatan
Pencatatan gedung maupun luar gedung Pencatatan Pencatatan
kinerja yang pelaporan
7 pelaporan yang secara rutin dilaporkan ke pelaporan untuk 4 pelaporan untuk
lengkap 0-1 untuk 2-3
kegiatan Dinas Kesehatan program 5 program
indikator program
Kabupaten/Kota
Tenaga sudah
Tidak ada Tenaga sudah
Analisa dan dianalisa
Analisa jumlah dan kompetensi analisa dianalisa sesuai
tindak lanjut sesuai dengan Ada, lengkap
penanggung jawab dan kompetensi dengan
jumlah dan kompetensi, dan
8 pelaksana program dan kompetensi, dan
kompetensi belum ada didokumentasik
berdasarkan sertifikat, pelatihan kebutuhan ada usulan
petugas UKM usulan an
dan tindak lanjut peningkatan peningkatan
Esensial peningkatan
kompetensi kompetensi
kompetensi
Analisa Ada analisa 50
Ada analisa 75 % Ada analisa
pelaksanaan % program
Analisa pelaksanaan program program UKM seluruh program
program UKM Tidak ada UKM esensial
9 UKM Esensial dan rencana esensial dan UKM esensial
Esensial serta analisa dan rencana
tindak lanjutnya rencana tindak dan rencana
rencana tindak tindak
lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya lanjutnya
Monitoring RTL
dan pelaksanaan
tindak lanjut serta
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
evaluasi hasil Monitoring, evaluasi dan tindak
evaluasi 0-1 evaluasi 2 evaluasi 3-4 evaluasi 5
10 tindak lanjut lanjut serta evaluasi hasil tindak
program UKM program UKM program UKM program UKM
perbaikan lanjut program UKM
esensial esensial esensial esensial
pelaksanaan
program UKM
Esensial
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Program UKM Essensial ( IX )

10.Manajemen Program UKM Pengembangan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8

persedia Permenkes 56/2015 tentang

< 50% 50% pedoman Ada SK dan
1 pedoman akreditasi dan lain-lain tentang 75% pedoman ada
pedoman ada ada struktur tim
eksternal UKM Pengembangan

Pedoman UKM pengembangan

Tersedia < 50% 50% pedoman Ada SK dan
2 yang dilaksanakan di 75% pedoman ada
pedoman internal pedoman ada ada struktur tim
Puskesmas

SK dan uraian tugas pokok dan

SK Penanggung Ada SK, tidak Ada SK, uraian
terintegrasi penanggung jawab Ada SK dan
3 jawab UKM Tidak ada ada uraian tugas tidak
UKM Pengembangan uraian tugas
Pengembangan tugas lengkap
Ada indikator
target dengan
Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang
SK Kepala
indikator kerja indikator target UKM 50% SOP 75% SOP program
4 Tidak ada SK Puskesmas
UKM Pengembangan melalui program ada ada
melalui
Pengembangan pembahasan dan pertemuan
pembahasan
Lintas Program

Rencana Usulan Kegiatan yang

disusun berdasarkan analisa
RUK masing-
hasil SMD dan pembahasan
masing Program Dokumen tidak Dokumen
5 dengan lintas program /liintas Tidak ada
UKM lengkap lengkap
sektor, Penilaian Kinerja
Pengembangan
Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Rencana Pelaksanaan
Kegiatan yang akan Tidak ada
dijadwalkan selama 1 tahun pembahasan Ada pembahasan RPK
RPK masing- oleh penanggung jawab UKM dengan lintas dengan Lintas dilaksanakan
masing program dan pelaksana UKM, ada program program maupun dengan
6 Tidak ada
UKM jadwal, dilaksanakan dengan maupun lintas lintas sektor dalam memperatikan
Pengembangan memperhatikan visi misi dalam sektor dalam menentukan visi misi
menentukan jadwal ada penentuan jadwal puskesmas
pembahasan dengan Lintas jadwal
Program atau Lintas Sektor

Dokumen Dokumen
SOP
Langkah-langkah kegiatan lengkap untuk lengkap untuk Dokumen lengkap Lengkap SOP
pelaksanaan
7 program yang digunakan 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program dan
kegiatan masing-
sebagai acuan bekerja pengembanga pengembanga pengembangan dilaksanakan
masing UKM
n n
Lengkap
Ada SK Kepala pencatatan dan
Pelaksanaan program baik luar
Ada, tapi Puskesmas, tetapi pelaporan,
Pencatatan gedung maupun luar gedung
belum ada SK belum ada benar dan
8 pelaporan yang secara rutin dilaporkan ke Tidak ada
Kepala pembahasan dilaporkan ke
kegitan Dinas Kesehatan
Puskesmas dengan lintas Dinas
Kabupaten/Kota
program Kesehatan
Kabupaten/Kota
Analisa
pemenuhan
Analisa jumlah dan kompetensi
standar jumlah Ada analisa Ada analisa
SDM penanggung jawab dan
dan kompetensi Tidak ada Tenaga, tidak tenaga, ada Ada, dokumen
9 pelaksana program UKM
SDM serta analisa ada tinjak rencana tindak lengkap
pengembangan dan rencana
rencana tindak lanjut lanjut
tindak lanjutnya
lanjutnya

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Ada analisa
Analisa Ada analisa
50% program Ada analisa 75%
pelaksanaan seluru program
Analisa pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM Tidak ada UKM
10 UKM pengembangan dan pengembanga pengembangan
pengembangan analisa pengembangan
rencana tindak lanjutnya n dan rencana dan rencana tindak
serta rencana dan rencana
tindak lanjutnya
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya
Monitoring RTL,
tindak lanjut dan Monitoring RTL dan Dokumen Dokumen
Dokumen
evaluasi hasil pelaksanaan tindak lajut lengkap untuk lengkap untuk Dokumen lengkap
lengkap untuk
11 tindak lanjut perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program
8-10 program
program UKM Pengembangan dan evaluasi pengembanga pengembanga pengembangan
pengembangan
Pengembangan hasil tindak lanjut n n

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen UKM Pengembangan ( X )

11.Manajemen Upaya Kesehatan Perseorangan

Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Panduan untuk pelayanan
rawat jalan, rawat inap, rekam
medik, farmasi, laboratorium,
Pedoman poli KIA dan gawat darurat. Ada, dilaksanakan Pedoman
Tidak ada Pedomoan
1 Eksternal di Contoh : Panduan Praktik Klinis tidak sesuai lengkap, SOP
dokumen salah
Puskesmas (Kepmenkes RI No 514/2015), pedoman sesuai pedonam
Permenkes 269 tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional
2 Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Tidak ada Pedoman Ada, dilaksanakan Lengkap

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium, tidak sesuai
dokumen salah
Manajemen Resiko, dan Rawat Pedoman
Inap (PONED)
RUK masing-
Tidak ada Ada dokumen
3 masing program Rencana Usulan Kegiatan UKP Lengkap
dokumen tidak lengkap
UKP
Rencana Pekaksanaan
Tidak ada
Kegiatan yang akan
pembahasan RPK
dijadwalkan selama 1 tahun Ada pembahasan
dengan lintas dilaksanakan
RPK masing- oleh Penaggung Jawab UKP, dengan lintas
program dengan
4 masing Program ada jadwal, dilaksanakan Tidak ada program maupun
maupun lintas memperhatikan
UKP dengan memperhatikan visi lintas sektor dalam
sektor dalam visi dan misi
misi, dalam menentukan jadwal penentuan jadwal
penentuan Puskesmas
ada pembahasan dengan lintas
jadwal
program/lintas sektor
Ada SK jenis pelayanan,
SK salah,
penanggung jawab peleyanan SK lengkap,
SK Kepala Tidak ada dilaksanakan
5 UKP beriktu uraian tugas pokok dilaksanakan tidak Lengkap
Puskesmas dokumen tidak sesuai
dan terintegrasi, kode sesuai SK
dengan SK
Diagnosis ICD X
SOP masing-masing
pemeriksaan (medis, gawat SOP salah,
Tidak ada SOP salah
6 SOP Pelayanan darurat, tindakan, keperawatan, dilaksanakan tidak SOP lengkap
SOP referensi
kebidanan, farmasi, gizi dan sesuai pedoan
laboratorium)
Dokumen
SOP pendaftaran,
salah, Ada, pelaksanaan Lengkap,
SOP Pelayanan penyampaian informasi, Tidak ada
7 pelaksanaan tidak sesuai pelaksanaan
Non Medis ketersediaan informasi, dokumen
tidak sesuai dengan SOP sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi
SOP
8 Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti Tidak ada Tidak ada Ada, ada sebagian Dokumen
UKP dan MoU perjanjian kerja sama dengan dokumen daftar rujukan MoU lengkap

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 fasilitas rujukan lain (contoh :
dan ada
limbah, laboratorium, rujukan
sebagian MoU
medis)
Adajadwal jaga, pengisian
lengkap rekam medis, informed
concent, lembar observasi,
register-register/laporan-
laporan di pelayanan serta
Pencatatan dan laporan bulanan ke Dinas 50%
75% pencatatan Dokumen
9 pelaporan Kabupaten/kota, monitoring Tidak ada pencatatan
program ada lengkap
program UKP program UKP, form program ada
pemeriksaan laboratorium, form
rujukan internal, lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care
Analisa pelaksanaan pelayanan
Gawat Darurat, pelayanan
kefarmasian (tingkat
Analisa Ada analisa Ada analisa
ketersediaan obat, % dan nilai Ada analisa 75%
pelaksanaan 50% program seluruh program
obat rusak atau kadaluarsa, % Tidak ada program UKP dan
10 program UKP UKP dan UKP dan
rata-rata waktu kekosongan analisa rencana tindak
serta rencana rencana tindak rencana tindak
obat, % obat yang tidak lanjutnya
tindak lanjutnya lanjutnya lanjutnya
diresepkan), Laboratorium,
Manajemen Resiko,
Formularium Obat Puskesmas
11 Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak Masing-masing Ada pembahasan Dokumen
dan pelaksanaan pelaksanaan tidak lanjut dievaluasi Pelaksana evaluasi terpadu lengkap
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat, UKP dengan Lintas
evaluasi hasil Pelayanan Kefarmasian, melakukan Program
tindak lanjut Laboratorium, Manajemen evaluasi
perbaikan Resiko, Formularium Obat
pelaksanaan Puskesmas dan evaluasi hasil

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 tindak lanjut perbaikan
program UKP
pelaksanaan program UKP
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Upaya Kesehatan Perseorangan ( XI )

12.Manajemen Mutu
Skala Hasil
No Jenis Variabel Devinisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
Ada lengkap
Tersedia Permenkes No. 46/2015
< 50% 50% Pedoman dokumen
1 pedoman tentang akreditasi, Permenpan
Pedoman ada ada pedoman
eksternal RB No. 18-2014 tentang SKM
eksternal

Pedoman/Manual Mutu dan

Pedoman Mutu dan
Ada lengkap
Tersedia Keselamatan Pasien, Pedoman < 50% 50% Pedoman
2 pedoman
pedoman internal Manajemen Resiko, Pedoman Pedoman ada ada
internal
Survei Kepuasan Masyarakat,
Pasien

SK dan uraian tugas Tim Mutu

yang terdiri dari ketua pokja
SK dan
UKM, UKP, Manajemen, Mutu,
struktur tim Ada SK dan
SK Tim Mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan SK tim dan
mutu ada,akan struktur tim
3 Admen, UKM Keselamatan Pasien (PMKP), Tidak ada struktur ada,uraian
tetapi blm ada lengkap dengan
dan UKP Audit internal. Tim yang tugas blm lengkap
uraian uraian tugasnya
bertanggung jawab terhadap
tugasnya
implementasi kebijakan mutu
puskesmas

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Indikator mutu
Indikator UKM, UKP, UKM UKP dan UKM UKP dan
Penetapan
4 Manajemen dan Mutu Tidak ada manajemen manajemen ada
indikator mutu
Puskesmas ada ,tetapi belum dan lengkap
lengkap
Ada rencana Ada laporan,
Rencana kegiatan
kegiatan pencatatan,
Rencana perbaikan/peningkatan mutu Ada rencana,
perbaikan ,jad rencana tindak
program mutu dan keselamatan pasien, jadwal dan bukti
5 Tidak ada wal lanjut, tindak
dan keselamatan jadwal audit internal, kerangka pelaksanaan
kegiatan ,belu lanjut dan
pasien acuan kegiatan dan notulen lengkap
m ada bukti evaluasi hasil
serta bukti pelaksanaan
pelaksanaan tindak lanjut
Ada sarana /
Media menerima Ada sarana /
Media pengaduan (SMS, WA, media
pengaduan Ada sarana media pengaduan
Kotak Saran, email, Telepon, pengaduan dan
(SMS, WA, Kotak /media dan ada bukti
dan lain-lain) dan kuesioner ada bukti
6 Saran, Email, Tidak ada pengaduan, pelaksanaan serta
survei kepuasan masyarakat, pelaksanaan
telepon, dan lain- tetapi blm di tindaklanjut akan
koin survey kepuasan pasien serta
lain), kuesioner tindaklanjut tetapi pelaporan
lengkap tindaklanjut dan
survei blm lengkap
pelaporan
Bukti pelaksanaan audit
internal, pemantauan capaian
indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan
Ada
survey kepuasan, identifikasi
Pencatatan pencatatan
keamanan, identifikasi dan Dokumen
pelaporan mutu dan
7 pengelolaan resiko, laporan Tidak ada lengkapdan di
dan keselamatan pelaporan ,teta
KTD, KPC, KTC, KNC, dokumentasikan
pasien pi belum
identifikasi masalah keamanan
lengkap
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Monitoring, analisa, rencana
tindak lanjut, dan evaluasi hasil
tindak lanjut capaian indikator
Monitoring Ada monitoring,
mutu, kepatuhan terhadap Ada monitoring
evaluasi berkala Tidak ada tindaklanjut dan
8 SOP, survei kepuasan Ada monitoring akan tetapi blm
mutu puskesmas monitoring di
masyarakat dan survei ada tindaklanjut
dan tindak lanjut dokumentasikan
kepuasan pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit internal,
pengelolaan resiko

Pemantauan mutu layanan

Tidak Evaluasi setiap Evaluasi setiap
Audit Internal, sepanjang tahun, meliputi audit
Tidak ada dimonitoring bulan bulan
UKM, UKP, input, proses (PDCA) dan
9 tindak lanjut setiap bulan, didokumentasikan, didokumentasik
Manajemen dan output pelayanan, ada jadwal
kegiatan belum akan tetapi blm di an dan sudah
Mutu selama setahun, instrumen,
ditindaklanjuti tindak lanjut ditindaklanjuti
hasil dan laporan audit internal

10 Rapat Tinjauan Tidak ada Ada sebagian Ada dokumen, ada Ada lengkap
Manajemen Pertemuan yang dilakukan oleh dokumen dokumen, tidak rencana
manajemen minimal 2x dalam rencana ada dokumen pelaksanaan
satu tahun untuk meninjau pelaksanaan rencana kegiatan perbaikan
kinerja sistem manajemen kegiatan pelaksanaan dan peningkatan
mutu, dan kinerja perbaikan dan kegiatan mutu
pelayanan/upaya puskesmas peningkatan perbaikan dan
untuk memastikan kelanjutan, mutu peningkatan
kesesuaian, kecukupan, dan mutu
efektifitas sistem manajemen
mutudan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir serta
menghasilkan keluaran rencana
perbaikan

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021

 Ada sebagian
dokumen, tidak Ada sebagian
Tim mutu melakukan analisa ada dokumen dokumen, ada
Analisa capaian
capaian mutu, identifikasi rencana rencana
mutu dan Tidak Dokumen
11 resiko, hasil survei serta pelaksanaan pelaksanaan
rencana tindak dievaluasi lengkap
pengaduan serta rencana kegiatan kegiatan perbaikan
lanjut
tindak lanjut peningkatan mutu perbaikan dan dan peningkatan
peningkatan mutu
mutu
Monitoring pelaksanaan tindak
lanjut dan evaluasi hasil tindak
Monitoring tindak
lanjut capaian indikator mutu,
lanjut
manajemen, UKM, UKP, MU,
peningkatan Tidak 50% dokumen 75% dokumen Dokumen
12 kepatuhan terhadap SOP,
mutu dan dievaluasi lengkap lengkap lengkap
survei kepuasan masyarakat
evaluasi hasil
dan survei kepuasan pasien,
tindak lanjut
pengaduan, audit internal serta
laporan resiko
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Mutu ( XII )

Total Nilai Kinerja Manajemen

Laporan Penilaian Kinerja (PKP) UPT Puskesmas Waringinkurung Tahun 2021