PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1 TRIBULAN I TRIBULAN II TRIBULAN III TRIBULAN IV
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/P Hasil Analisa Hambatan/P Hasil Analisa Hambatan/P Hasil Analisa Hambatan/P
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 ermasalahan RTL ermasalahan RTL ermasalahan RTL ermasalahan RTL
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Sudah ada ijin
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi Kab/Kota operasional
PRIMER (Permenkes no berkas persyaratan melakukan
75/2014) verifikasi berkas
persyaratan

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh diajukan registrasi
pengajuan registrasi Dinkes kab/kota di prop
kepada Dinkes Kab/
Kota, fotocopi izin
Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3
PRIMER ( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi nilai dan tujuan, dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk pusk, ttp belum ada fungsi pusk, ttp
PRIMER SK Ka Pusk belum ada SK Ka
Pusk dan dipasang
di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
(SO) Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian tugas tidak SO dan 50% uraian SOdan 100% tentang SO dan uraian
PRIMER uraian tugas pokok dan uraian tugas jabatan lengkap tugas karyawan Uraian tugas tugas dilaksanakan
tugas integrasi karyawan sesuai karyawan
Permenkes 75 /2014

5.Peraturan internal Peraturan yang tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal Peraturan internal
Puskesmas ditetapkan dan internal ditetapkan Ka Pusk, di ketahui 50% diketahui dan
disepakati bersama belum disosialisasikan karyawan dilaksanakanoleh
mengenai pelaksanaan seluruh karyawan
operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat
PRIMER
dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)

6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang adanya jenis pelayanan
informasi pelayanan tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada jenis yang dipasang di Pusk
dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang pelayanan,dan dan ada sarana
pelayanan (brosur, ditetapkan media informasi komunikasi untuk
PRIMER flyer, papan yang ditetapkan menyampaiakan
pemberitahuan, poster) umpan balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
memberi informasi tdk pada posisi yg pada posisi yg pada posisi yg tepat
kepada masyarakat tepat tepat serta dipahami oleh
tentang tahapan masyarakat
pelayanan yang
diberikan oleh
PRIMER Puskesmas, sehingga
memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja dan Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan dan ada peta ada peta rawan
umum tentang wilayah bencana rawan bencana bencana dan diketahui
kerja Puskesmas, oleh seluruh karyawan
PRIMER meliputi keterangan
desa, batas wilayah,
sarana prasarana dll

9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah bangunan, papan
nama ruangan, penunjuk yang berisi letak bangunan, papan nama ruangan dan
arah,jalur evakuasi ruangan untuk nama ruangan dan petunjuk arah serta
memberikan informasi petunjuk arah serta jalur evakuasi,
ke masyarkat tentang jalur evakuasi, diketahui oleh
tempat/lokasi lengkap masyarakat
pelayanan. Jalur
PRIMER evakuasi untuk
menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan visi, misi, tugas tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas fungsi pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
bedasarkan pada Puskesmas,tidak Puskesmas,berdasa pada analisis
analisis kebutuhan berdasarkan pada rkan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat akan analisis kebutuhan kebutuhan
PRIMER pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan berdasarkan rincian dokumennya
untuk tahun yad ( N+1) kebutuhan masyarakat kebutuhan lengkap dan ada
dibuat berdasarkan dan hasil Kinerja masyarakat dan pengesahan dari Ka
analisa situasi, hasil Kinerja Pusk
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil
PRIMER capaian kinerja,
prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu
dan data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ disusun secara rinci
POA (Plann of Action) sesuai dengan usulan
adalah dokumen yang disetujui
rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
PRIMER
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) (LP) membahas review memuat evaluasi Dokumen menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan corrective lokmin bulan
LP, corrective action, kegiatan dan langkah action,dafar hadir, sebelumnya
beserta tindak lanjutnya koreksi notulen hasil
secara lengkap. lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal rapat lokmin tiap
tahun memuat bulan lengkap
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus
dan detail pelaksanaan
program ( target,
PRIMER strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin dan Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
tribulanan) membahas review bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang
kegiatan, permasalahan kegiatan dan langkah notulen hasil melibatkan peran serta
LP, corrective action, koreksi lokmin,undangan LS
beserta tindak lanjutnya rapat lokmin
secara lengkap tindak lengkap
PRIMER lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
 15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan/monitoring tetapi tidak ada dan evaluasi hasil monitoring
kesdes oleh Ka Pusk, evaluasi monitoring
PRIMER dokter dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
persalinan di faskes, lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan, analisa dan
bayi dengan imunisasi laporan , tidak ada laporan , tidak ada rencana tindak lanjut
dasar lengkap, bayi dianalisa, belum ada dianalisa, belum
dengan ASI eksklusif, tindak lanjut ada tindak lanjut
balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban
PRIMER sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan Tidak ada dokumen Ada, dokumen Ada,
(SMD) dan masyarakat tidak lengkap dokumenKerangka
terhadap program, acuan SMD, rencan
sebelum menetapkan kegiatan, analisis
upaya, hasil identifikasi masalah/kebutuhan
dianalisis untuk masyarakat lengkap
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
PROMKES Identifikasi Kebutuhan `````` `````` `````` ``````
Masyarakat,
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen Notulen
Masyarakat Desa(MMD) disosialisasikan ke tidak memuat bukti sosialisasi
forum/kelompok evaluasi program ke LS, RTL
masyarakat dan lintas pelaksanaan lengkap
sektor untuk kegiatan dan
memperoleh umpan langkah koreksi
balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
PROMKES balik dan ada rencana `````` `````` `````` ``````
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya
program berdasarkan
hasil umpan balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak Ada, dokumen
Kegiatan Pemberdayaan yang berisi jenis diisi lengkap
Individu, Keluarga dan kegiatan, tujuan,
Kelompok sasaran, tempat/lokasi,
metode, petugas
PROMKES pelaksana, media, dana, `````` `````` `````` ``````
waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) `````` `````` `````` ``````

2.4.3.Manajemen Peralatan
SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
SARALKES pengelola peralatan penanggung jawab lengkap `````` `````` `````` ``````
peralatan
SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - - SOP lengkap
perbaikan alat yang
rusak, petugas
pemantau instrumen,
pemilahan alat yang
bersih dan kotor, `````` `````` `````` ``````
SARALKES
sterilisasi al
pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat

Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan Tidak ada - - Data lengkap

medis dan non medis
dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh
inventaris alat
kesehatan, data
pemeliharaan dan
SARALKES perbaikan serta `````` `````` `````` ``````
kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan
perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi standar peralatan, peralatan ada , analisa ASPAK data ada , analisa rencana tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah kondisi alat, kecukupan belum, rencana sebagian ASPAK,
alat jumlah alat di tindak lanjut belum rencana tindak
SARALKES Puskesmas dan rencana ada lanjut belum `````` `````` `````` ``````
tindak lanjutnya lengkap

Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen lengkap dokumen lengkap

SARALKES kalibrasi dan kalibrasi dan `````` `````` `````` ``````
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) `````` `````` `````` ``````

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - ada SK, uraian ada SK, uraian tugas
sarana prasarana pokok dan integraasi tugas tidak lengkap
penanggung jawab lengkap
HKU `````` `````` `````` ``````
peralatan

2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Ada dan data lengkap
sarana prasarana, ada
HKU pemeliharaan, `````` `````` `````` ``````
perbaikan

3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana serta fasilitas ada
prasarana Puskesmas ( data
bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL,
laundry dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
HKU dan pemeliharaan `````` `````` `````` ``````
sarana prasarana
berkala (sesuai dengan
tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat)

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data Analisa 75 % ada, lengkap dengan
standar, kondisi dan standar, kondisi, peralatan ada , rencana tindak data ada , rencana rencana tindak lanjut
kecukupan sarana kecukupan jumlah lanjut belum ada tindak lanjut
prasarana serta rencana sarana prasarana di belum lengkap
HKU tindak lanjutnya Puskesmas dan rencana `````` `````` `````` ``````
tindak lanjutnya
 5. Monitoring sarana Monitoring Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan pelaksanaan tindak lengkap pemantauan, dokumen
tindak lanjut lanjut pemenuhan lengkap
standar, kecukupan dan
upaya perbaikan
instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan
HKU sistem lain yang `````` `````` `````` ``````
digunakan dipantau
secara periodik dan
evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) `````` `````` `````` ``````

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum Ada SK, uraian Ada SK, uraian tugas
penanggung jawab untuk mengelola tugas ada uraian tugas tugas ada dilaksanakan dengan
pengelola keuangan keuangan (penerimaan benar oleh staf yang
dan pengeluaran)sesuai ditunjuk
KEUANGAN dengan peraturan `````` `````` `````` ``````
daerah

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
Keuangan, penerimaan, meliputi SOP dipatuhi oleh staf yg
pengeluaran dan Perencanaan, ditunjuk
pelaporan keuangan Pengajuan, Penyerapan,
KEUANGAN Pencairan, dan `````` `````` `````` ``````
Pelaporan anggaran

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang
pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang
KEUANGAN disertai bukti, Laporan
keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
tidak ada dokumen ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota
sesuai mekanisme
waktu `````` `````` `````` ``````

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada monev dan ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut, bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dan
tindak lanjut evaluasi hasil tindak
lanjut dari ketepatan
waktu penyusunan
laporan keuangan dari
KEUANGAN seluruh unit pelayanan `````` `````` `````` ``````
maupun penyerapan
kegiatan program,serta
hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) `````` `````` `````` ``````

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci
( tanggung jawab dan meliputi uraian tugas
wewenang ) serta uraian pokok (tanggung jawab
tugas integrasi seluruh dan wewenang) serta
pegawai Puskesmas tugas integrasi (lintas
HKU program) pegawai
ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas
tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % ada SK, uraian tugas
tugas tidak lengkap uraian tugas tidak lengkap untuk semua
untuk semua petugas lengkap untuk petugas
semua petugas
`````` `````` `````` ``````

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
daya manusia kompetensi pegawai,
HKU penilaian kinerja `````` `````` `````` ``````
pegawai,

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK dokumentasi ada dokumentasi
/SIPA dan hasil
pengembangan SDM
HKU ( sertifikat,Pelatihan, `````` `````` `````` ``````
seminar, workshop, dll)

4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh ada, lengkap dan
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan dianalisa sesuai didokumentasikan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada dengan
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan kompetensi, dan
HKU tindak lanjutnya kompetensi ada usulan `````` `````` `````` ``````
peningkatan
kompetensi

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan tidak ada ada, lengkap dan
HKU pengembangan pengembangan didokumentasikan `````` `````` `````` ``````
kompetensi petugas kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) `````` `````` `````` ``````

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada
SK Penanggung jawab
dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga
FARMASI teknis kefarmasian 4. `````` `````` `````` ``````
Semua tenaga
kefarmasian
mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup 3. Temperatur
FARMASI ruangan memenuhi `````` `````` `````` ``````
syarat 4. Kelembaban
tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi Rak, Lemari obat sesuai memenuhi standar
jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
FARMASI plastik obat, kertas `````` `````` `````` ``````
puyer, etiket sesuai
kebutuhan

4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
FARMASI `````` `````` `````` ``````
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat
sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
dan volume obat yang memenuhi standar
disimpan sudah sesuai
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi
FARMASI syarat 4. Kelembaban `````` `````` `````` ``````
tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
rak dan lemari obat dan memenuhi standar
sesuai jumlah obat 2.
Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5.
FARMASI Terdapat alat pengukur `````` `````` `````` ``````
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan
 6.Perencanaan Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
perencanaan obat:1. terpenuhi memenuhi standar
Ada SOP 2.Ada
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
FARMASI perencanaan `````` `````` `````` ``````
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
permintaan/pengadaan : terpenuhi memenuhi standar
1. Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2. Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem
FARMASI dalam membuat `````` `````` `````` ``````
permintaan/pengadaan
4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan
oleh tenaga
kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4.
Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
FARMASI batch barang yang `````` `````` `````` ``````
diterima 5.
Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Penyimpanan 2. Ada dan memenuhi standar
sistem dalam
melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
FARMASI ditata secara rapi dan `````` `````` `````` ``````
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
distribusi obat dan dan memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan 3.
FARMASI Tersedia Form `````` `````` `````` ``````
Permintaan dari sub
unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
persyaratan:1. Ada SOP dan memenuhi standar
Pengendalian obat dan
BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP 3.
Dilakukan
pengendalian
FARMASI penggunaan obat dan `````` `````` `````` ``````
BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan catatan penerimaan dan dan memenuhi standar
pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat
dan BMHP.3. Ada
catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4.
Semua penggunaan
obat dilaporkan secara
FARMASI
rutin dan tepat waktu 5.
`````` `````` `````` ``````
Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi pemantauan dan memenuhi standar
evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan
BMHP di sub unit
FARMASI pelayanan 3.Ada `````` `````` `````` ``````
evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

`````` `````` `````` ``````
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan
administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep. 4.Dilakukan
FARMASI pengkajian persyaratan `````` `````` `````` ``````
Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan peracikan dan memenuhi standar
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
FARMASI sesuai dengan `````` `````` `````` ``````
ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat Penyerahan obat. dan memenuhi standar
2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat
yang diberikan sesuai
FARMASI dengan `````` `````` `````` ``````
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
 17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Pelayanan Informasi dan memenuhi standar
Obat.2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian
tiap tahun.5. Ada
kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia
FARMASI sumber informasi yang `````` `````` `````` ``````
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia dan memenuhi standar
FARMASI tempat untuk `````` `````` `````` ``````
melakukan konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap ronde/visite memenuhi standar
pasien.2.Dilakukan
visite
mandiri.3.Dilakukan
FARMASI visite bersama `````` `````` `````` ``````
dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping SOP pemantauan dan memenuhi standar
Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan
efek samping obat
FARMASI pasien..3. Ada `````` `````` `````` ``````
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PTO) SOP pemantauan terapi dan memenuhi standar
Obat.2. Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan.3. Ada
FARMASI dokumen pencatatan `````` `````` `````` ``````
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat SOP Evaluasi memenuhi standar
Penggunaan Obat.1.
Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
FARMASI Evaluasi dilakukan `````` `````` `````` ``````
secara berkala.4. Ada
dokumen pencatatan
EPO.

FARMASI Administrasi obat `````` `````` `````` ``````

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
disimpan minimal 5 memenuhi standar
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > `````` `````` `````` ``````
5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi
dan berita acara
pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
kartu stock untuk obat memenuhi standar
yang disimpan di
gudang obat maupun di
ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
FARMASI maupun pengeluaran). `````` `````` `````` ``````
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4. Kartu
stok diletakan didekat
masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
LPLPO sesuai dengan memenuhi standar
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
FARMASI dengan baik. 3. LPLPO `````` `````` `````` ``````
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika laporan narkotika dan memenuhi standar
psikotropika.2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan.3. Laporan `````` `````` `````` ``````
FARMASI
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
alert untuk seluruh item obat obat high alert high alert, namun
yang beresiko tinggi penataan obat high
pada pasien jika alert tidak
FARMASI penggunaan tidak beraturan `````` `````` `````` ``````
sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) `````` `````` `````` ``````

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann Pedoman tidak Pedoman lengkap
SIP, Pedoman analisis lengkap
PIH dan pemanfaatan data, `````` `````` `````` ``````

2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, ada
Tim Pengelola SIP Bag TU, Pengelola tugas Tim Pengelola SIP uraian tugas Tim
Sistem: Pelaksana tidak ada Pengelola SIP ada
urusan SIP, Pelaksana
PIH Pencatatan dan `````` `````` `````` ``````
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
PIH informasi `````` `````` `````` ``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
data program UKM dan program ada program ada dan pelaporan, benar
UKP, laporan KLB, dan dilaporkan ke
laporan mingguan, Dinkes Kab/Kota
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan
PIH khusus, pelaporan `````` `````` `````` ``````
lintas sektor terkait,
umpan balik
pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ketenagaan,sarana program ada program ada dan pelaporan, benar
PIH prasarana dan fasilitas , dan dilaporkan ke `````` `````` `````` ``````
data progam UKM, Dinkes Kab/Kota
UKP, mutu
 6. Analisis data dan Analisis data SIP, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana data surveillans dan program ada program ada dan pelaporan, benar
PIH
tindak lanjut PWS, dan dilaporkan ke `````` `````` `````` ``````
Dinkes Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan pelaksanaan tindak program ada program ada dan pelaporan, benar
PIH tindak lanjut lanjut serta evaluasi dan dilaporkan ke `````` `````` `````` ``````
hasil tindak lanjut Dinkes Kab/Kota
program UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi informasi tentang : program ada program ada dan pelaporan, benar
mortalitas 10 penyebab dan dilaporkan ke
kematian terbesar, Dinkes Kab/Kota
morbiditas 10 penyakit
PIH terbesar, Kesehatan `````` `````` `````` ``````
lingkungan, data
cakupan layanan
program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) `````` `````` `````` ``````

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM kegiatan program 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Promosi kesehatan,
Kesehatan Lingkungan,
PRIMER KIA-KB, Gizi, `````` `````` `````` ``````
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program Promosi 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB,
PRIMER Gizi, Pencegahan dan `````` `````` `````` ``````
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
5 program esensial program program program
melalui pembahasan
PRIMER dengan lintas program `````` `````` `````` ``````
dalam pertemuan

4. RUK masing-masing Rencana Usulan ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program
Program UKM Kegiatan yg disusun esensial esensial program esensial esensial
berdasarkan analisa
hasil SMD dan
pembahasan dengan
lintas program/lintas
sektor, Penilaian
PRIMER Kinerja Puskesmas, `````` `````` `````` ``````
keluhan masyarakat,
umpan balik masalah
kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 ada RPK 5 program
esensial kegiatan program esensial esensial program esensial esensial
Promosi kesehatan,
Kesehatan Lingkungan,
PRIMER KIA-KB, Gizi, `````` `````` `````` ``````
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah Indikator kinerja yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing-masing kegiatan program yang lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
PRIMER UKM digunakan sebagai `````` `````` `````` ``````
acuan bekerja

7. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan bail dalam gedung lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 pelaporan lengkap lengkap untuk 5
maupun luar gedung yg program untuk 4 program program
PRIMER secara rutin dilaporkan `````` `````` `````` ``````
ke Dinkes kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, lengkap dan
lanjut jumlah dan kompetensi kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
kompetensi petugas UKM penanggung jawab dan kebutuhan dengan kompetensi, dengan
esensial pelaksana program
peningkatan blm ada usulan kompetensi, dan
PRIMER berdasarkan Ijazah,
kompetensi peningkatan ada usulan `````` `````` `````` ``````
sertifikat pelatihan dan
tindak lanjut kompetensi peningkatan
kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM esensial program UKM program UKM program UKM program UKM
serta rencana tindak esensial dan rencana esensial dan rencana esensial dan esensial dan rencana
PRIMER lanjutnya `````` `````` `````` ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya rencana tindak tindak lanjutnya
lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan tindak dan tindak lanjut serta program UKM esensial program UKM evaluasi 3-4 program UKM esensial
lanjut serta evaluasi evaluasi hasil tindak esensial program UKM
hasil tindak lanjut lanjut program UKM esensial
PRIMER `````` `````` `````` ``````
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) `````` `````` `````` ``````

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal tentang akreditasi dll tim
PRIMER tentang UKM `````` `````` `````` ``````
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal pengembangan yang tim
PRIMER dilaksanakan di `````` `````` `````` ``````
Puskesmas

3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada Ada SK, uraian Ada SK dan uraian
UKM Pengembangan pokok dan terintegrasi uraian tugas tugas tidak tugas
PRIMER PJ UKM lengkap `````` `````` `````` ``````
pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada indikator target dg
kerja UKM tentang Indikator target ada SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan UKM Pengembangan pembahasan LP
PRIMER melalui pembahasan `````` `````` `````` ``````
dalam pertemuan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Tidak ada - dokumen tidak dokumen lengkap
Program UKM Kegiatan yg disusun lengkap
Pengembangan berdasarkan analisa
hasil SMD dan
pembahasan dengan
PRIMER lintas program/lintas `````` `````` `````` ``````
sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas.
Dilengkapi bukti
pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKM Kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun dengan memperhatikan
pengembangan dijadwalkan selama 1 LP maupun LS, dalam LS, dalam Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKM dan penentuan jadwal penentuan jadwal
PL UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi
PRIMER misi, dalam `````` `````` `````` ``````
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap Lengkap SOP dan
kegiatan masing-masing kegiatan program yang 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan
PRIMER UKM digunakan sebagai pengembangan pengembangan pengembangan `````` `````` `````` ``````
acuan bekerja

8. Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum ada Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan bail dalam gedung SK Ka Pusk ttp belum ada dan pelaporan, benar
maupun luar gedung yg pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
PRIMER secara rutin dilaporkan Dinkes Kab/Kota `````` `````` `````` ``````
ke Dinkes kab/Kota

9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, dokumen
standar jumlah dan kompetensi SDM kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
kompetensi SDM serta penanggug jawab dan kebutuhan dengan kompetensi, jumlah,belum
rencana tindak lanjutnya pelaksana program peningkatan usulan peningkatan ada analisa
PRIMER UKM pengembangan kompetensi kompetensi belum kompetensi dan `````` `````` `````` ``````
dan rencana tindak lengkap usulan
lanjutnya peningkatan
kompetensi
 10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM program UKM program UKM program UKM
pengembangan serta pengembangan dan pengembangan dan pengembangan pengembangan dan
PRIMER rencana tindak lanjutnya `````` `````` `````` ``````
rencana tindak rencana tindak dan rencana rencana tindak
lanjutnya lanjutnya tindak lanjutnya lanjutnya

11. Monitoring RTL
,tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
program UKM
PRIMER pengembangan
Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
pelaksanaan tindak 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
lanjut perbaikan pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
program UKM
pengembangan dan `````` `````` `````` ``````
evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) `````` `````` `````` ``````

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
Puskesmas pelayanan rawat jalan, tidak sesuai SOP sesuai Pedoman
rawat inap, rekam Pedoman
medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA
dan gawat darurat,
contoh: Panduan
Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
PRIMER
514/2015), Permenkes
`````` `````` `````` ``````
269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
penyuluhan, Gawat tidak sesuai
Darurat, Pelayanan Pedoman
Kefarmasian,
PRIMER Laboratorium , `````` `````` `````` ``````
manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3. RUK masing-masing Rencana Usulan tidak ada dokumen

PRIMER Program UKP Kegiatan UKP `````` `````` `````` ``````
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan
Program UKP Kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun dengan memperhatikan
dijadwalkan selama 1 LP maupun LS, dalam LS, dalam Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKP , penentuan jadwal penentuan jadwal
ada jadwal,
dilaksanakan dengan
PRIMER memperhatikan visi `````` `````` `````` ``````
misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis tidak ada dokumen SK salah, SK lengkap, Lengkap
pelayanan, Penanggung dilaksanakan tidak dilaksanakan tidak
jawab pelayanan UKP sesuai SK sesuai SK
berikut uraian tugasnya
PRIMER pokok dan terintegrasi, `````` `````` `````` ``````
Kode Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, dilaksanakan tidak
gawat darurat, tindakan, sesuaipedoman
keperawatan,
PRIMER kebidanan, farmasi, `````` `````` `````` ``````
gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap, pelaksanaan
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP sesuai SOP
ketersediaan informasi, sesuai SOP
PRIMER koordinasi dan `````` `````` `````` ``````
komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan tidak ada dokumen tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU dengan bukti perjanjian rujukan dan ada MOU
kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
PRIMER (contoh: limbah, `````` `````` `````` ``````
laboratorium,rujukan
medis)

9. Pencatatan dan
Pelaporan program UKP
PRIMER
ada jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
pengisian lengkap program ada program ada
rekam medis, informed
consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form `````` `````` `````` ``````
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan,
laporan home care.

10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta pelayanan Gawat program UKP dan program UKP program UKM
rencana tindak lanjutnya Darurat, Pelayanan rencana tindak dan rencana pengembangan dan
Kefarmasian (tingkat lanjutnya tindak lanjutnya rencana tindak
ketersediaan obat,% lanjutnya
dan nilai obat rusak
atau kadaluarsa, %
rata2 waktu
kekosongan obat,%
obat yang tidak
diresepkan) ,
PRIMER Laboratorium , `````` `````` `````` ``````
manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan
rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut serta evaluasi lanjut pelayanan Gawat evaluasi dengan LP
Darurat, Pelayanan
hasil tindak lanjut
Kefarmasian,
perbaikan pelaksanaan Laboratorium ,
program UKP manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
PRIMER
inap/PONEDdan
`````` `````` `````` ``````
evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) `````` `````` `````` ``````

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal tentang akreditasi, tim
PRIMER Permenpan RB no 18 / `````` `````` `````` ``````
2014 tentang SKM

2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal dan Pedoman mutu dan tim
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman
PRIMER Survei Kepuasan `````` `````` `````` ``````
Masyarakat dan Pasien
 3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
UKM dan UKP Tim mutu yang terdiri tim
dari ketua pokja UKM,
UKP, manajemen,
mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP), Audit
Internal. Tim yang
bertanggung jawab
PRIMER
terhadap implementasi
`````` `````` `````` ``````
kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
PRIMER mutu manajemen dan mutu pelayanan Lab `````` `````` `````` ``````
Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan pencatatan, rencana
mutu dan keselamatan tindak lanjut, tindak
pasien, jadwal audit lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
internal,kerangka acuan
PRIMER kegiatan dan notulen `````` `````` `````` ``````
serta bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, kotak berupa sms, kotak 1x/th
saran, email, telepon, dll), saran, email, telepon,
kuesioner survei dll) dan kuesioner
survei kepuasan
PRIMER masyarakat, koin survei `````` `````` `````` ``````
kepuasan pasien
tersedia lengkap.

7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
mutu dan keselamatan kegiatan audit internal, rencanaprogram
pasien pemantauan capaian perbaikan dan
indikator mutu dan peningkatan mutu
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan
survei SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
PRIMER pengelolaan `````` `````` `````` ``````
resiko,laporan KTD,
KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring
mutu UKP

8.Monitoring evaluasi
berkala mutu Puskesmas
dan tindak lanjut
PRIMER
Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
rencana tindak lanjut, pelaporan lengkap lengkap
tindak lanjut dan pencatatannya
evaluasi hasil tindak
lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat
dan survei kepuasan `````` `````` `````` ``````
pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit
internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan layanan sepanjang kegiatan setiap bulan, belum bulan, belum didokumentasikan dan
mutu tahun, meliputi audit ditindaklanjuti semua sudah ditindaklanjuti
input, proses (PDCA) ditindaklanjuti
dan output pelayanan,
PRIMER ada jadwal selama `````` `````` `````` ``````
setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit
internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, Ada lengkap
manajemen dilakukan oleh rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada tidak ada rencana
manajemen minimal kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan pelaksanaan
2x/tahun untuk peningkatan mutu kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
meninjau kinerja sistem dan peningkatan mutu dan peningkatan
manajemen mutu, dan mutu
kinerja
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
PRIMER manajemen mutu dan `````` `````` `````` ``````
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir
serta menghasilkan
luaran rencana
perbaikan, peningkatan
mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut analisa capaian mutu, dokumen,tidak ada dokumen, ada
identifikasi resiko, hasil rencana rencana
survei serta pengaduan
pelaksanaan pelaksanaan
serta rencana tindak
PRIMER lanjut peningkatan kegiatan perbaikan kegiatan `````` `````` `````` ``````
mutu dan peningkatan perbaikan dan
mutu peningkatan
mutu

11. Monitoring tindak Monitoring Tidak dievaluasi 50 % dokumen 75% dokumen dokumen lengkap
lanjut peningkatan pelaksanaan tindak lengkap lengkap
mutu dan evaluasi hasil lanjut dan evaluasi hasil
tindak lanjut tindak lanjut capaian
indikator mutu,
manajemen, UKM,
UKP, MU, kepatuhan
terhadap SOP, survei
PRIMER kepuasan masyarakat `````` `````` `````` ``````
dan survei kepuasan
pasien, pengaduan,
audit internal serta
laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) `````` `````` `````` ``````

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional PENCAPAIAN BULANAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan berkas persyaratan

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota prop
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka pusk, ttp belum ada SK
Pusk Ka Pusk dan dipasang
di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan
tugas integrasi

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan dilaksanakanoleh
yang bersifat mengikat dalam lingkup seluruh karyawan
Puskesmas ( tata tertib)

6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang dan ada sarana
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi
informasi kepada masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat

8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan ada peta rawan bencana ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana bencana dan diketahui
batas wilayah, sarana prasarana dll oleh seluruh karyawan

9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan papan nama ruangan nama ruangan dan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
tempat/lokasi pelayanan. Jalur jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
evakuasi untuk menunjukkan arah diketahui oleh
pintu keluar bila terjadi kebakaran masyarakat

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja Kinerja pengesahan dari Ka
dan hasil capaian kinerja, prioritas Pusk
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK
disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan action,dafar hadir, lokmin bulan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun lokmin,undangan rapat
memuat penyusunan POA, briefing lokmin tiap bulan
penjelasan program dari Kapus dan lengkap
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin yang
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
secara lengkap tindak lanjutnya. lokmin lengkap LS
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
Ka Pusk, dokter dan Penanggung monitoring
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada,
(SMD) masyarakat terhadap program, lengkap dokumenKerangka
sebelum menetapkan upaya, hasil acuan SMD, rencan
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan, analisis
upaya. Dokumen yang harus masalah/kebutuhan
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masyarakat lengkap ``````
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
 2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan memuat evaluasi bukti sosialisasi
lintas sektor untuk memperoleh pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
umpan balik terhadap pelaksanaan dan langkah koreksi lengkap
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik

3. Matrik Rencana
Kegiatan Pemberdayaan
Individu, Keluarga dan
Kelompok
Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
kegiatan, tujuan, sasaran, lengkap
tempat/lokasi, metode, petugas
pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) ``````

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas
pengelola peralatan
2 SOP peralatan
SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
lengkap ``````
jawab peralatan
SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada - - SOP lengkap
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan, ``````
perbaikan alat dan kalibrasi alat

3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada - - Data lengkap
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta ``````
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak ASPAK, rencana ``````
alat lanjutnya lanjut belum ada tindak lanjut belum
lengkap

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap dokumen lengkap
kalibrasi dan pemeliharaan alat ``````
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) ``````

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
sarana prasarana integraasi penanggung jawab tidak lengkap lengkap ``````
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
pemeliharaan, perbaikan ``````
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan ``````
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)

4. Analisa pemenuhan
standar, kondisi dan
kecukupan sarana
prasarana serta rencana
tindak lanjutnya
Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan
kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
Puskesmas dan rencana tindak belum ada belum lengkap ``````
lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan lengkap pemantauan, dokumen
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik, lengkap
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara ``````
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) ``````

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas ada dilaksanakan dengan
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan benar oleh staf yang ``````
daerah ditunjuk

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan, dipatuhi oleh staf yg
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran ditunjuk ``````
pelaporan keuangan

3. Pencatatan dan
pelaporan keuangan
Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
pelaporan penerimaan dan laporan keuangan ke
pengeluaran yang disertai bukti, Dinkes kab/Kota ``````
Laporan keuangan ke Dinkes sesuai mekanisme
Kab/Kota waktu

4. Monitoring evaluasi
pengelolaan keuangan,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut
Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
tindak lanjut dari ketepatan waktu
penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun ``````
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) ``````

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok
( tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas untuk semua petugas petugas
(lintas program) pegawai ditetapkan ``````
oleh Pimpinan Puskesmas

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP 75%SOP lengkap
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai, ``````

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi dokumentasi
hasil pengembangan SDM ``````
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)

4.Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas
Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada ``````
kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada ada, lengkap dan
pengembangan kompetensi petugas didokumentasikan ``````
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) ``````

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis ``````
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5. ``````
Ruangan bersih dan bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah memenuhi standar
meja, kursi sesuai kebutuhan ``````
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah, ``````
dan alat kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
yang disimpan sudah sesuai memenuhi standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu ``````
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah dan memenuhi standar
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan ``````
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi memenuhi standar
3. Ada sistem dalam perencanaan ``````
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi memenuhi standar
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. ``````
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang ``````
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan dan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan ``````
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis dan memenuhi standar
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub ``````
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2. dan memenuhi standar
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan ``````
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2. dan memenuhi standar
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat ``````
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan memenuhi standar
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi ``````
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

``````
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
resep 2.Dilakukan pengkajian memenuhi standar
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan ``````
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang memenuhi standar
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4. ``````
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
 16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan dan memenuhi standar
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada ``````
pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi dan memenuhi standar
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia ``````
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat untuk dan memenuhi standar ``````
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite memenuhi standar
mandiri.3.Dilakukan visite bersama ``````
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek ``````
samping obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik dan memenuhi standar
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada ``````
dokumen pencatatan EPO.

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP memenuhi standar
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4. ``````
Ada dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat ``````

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep memenuhi standar
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat ``````
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
untuk obat yang disimpan di gudang memenuhi standar
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok ``````
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua memenuhi standar
sub unit pelayanan tersimpan dengan ``````
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian memenuhi standar
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika ``````
tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak ``````
ketentuan beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) ``````

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
analisis dan pemanfaatan data, ``````

2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada SIP ada ``````
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap ``````
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
UKM dan UKP, laporan KLB, ada program ada dan pelaporan, benar
laporan mingguan, bulanan, tahunan, dan dilaporkan ke
laporan surveilans sentinel, laporan Dinkes Kab/Kota
khusus, pelaporan lintas sektor ``````
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam ada program ada dan pelaporan, benar
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi dan rencana dan PWS, ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada program ada dan pelaporan, benar
tindak lanjut program UKM dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada program ada dan pelaporan, benar
terbesar, morbiditas 10 penyakit dan dilaporkan ke
terbesar, Kesehatan lingkungan, data Dinkes Kab/Kota ``````
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) ``````

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, ``````
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
 2.Pedoman internal
3. Penetapan Indikator
kerja selama 1 tahun
4. RUK masing-masing
Program UKM
5.RPK 5 Program UKM
esensial
6. SOP pelaksanaan
kegiatan masing-masing
UKM
7. Pencatatan
pelaporan kegiatan
8. Analisa dan tindak
lanjut jumlah dan
kompetensi petugas UKM
esensial
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak
serta rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman
eksternal
2.Tersedia pedoman
internal
3.SK penanggung jawab
UKM Pengembangan
4. Penetapan Indikator
kerja UKM
Pengembangan
5. RUK masing-masing
Program UKM
Pengembangan
6.RPK masing-masing
Program UKM
pengembangan
7. SOP pelaksanaan
kegiatan masing-masing
UKM
8. Pencatatan
pelaporan kegiatan
9 Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM serta
rencana tindak lanjutnya
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program
program UKM UKM pengembangan dan rencana
pengembangan serta tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL
,tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
program UKM
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di
Puskesmas
2.Pedoman internal
3. RUK masing-masing
Program UKP
4.RPK masing-masing
Program UKP
5. SK Kepala Puskesmas
Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan ``````
Pengendalian Penyakit
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja
Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
melalui pembahasan dengan lintas program program ``````
program dalam pertemuan
Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan ``````
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
program Promosi kesehatan, esensial esensial esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, ``````
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap
yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````
Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program program program ``````
kab/Kota
Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan usulan peningkatan ``````
kompetensi kompetensi kompetensi
tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana esensial dan rencana
``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya
program UKM esensial program UKM esensial 4 program UKM program UKM esensial
esensial
``````
``````
Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
akreditasi dll tentang UKM tim ``````
pengembangan
Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
dilaksanakan di Puskesmas tim ``````
SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas tidak lengkap tugas ``````
SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
Indikator target UKM Pengembangan SK Ka Pusk, melalui
melalui pembahasan dalam pertemuan pembahasan LP ``````
Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
berdasarkan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian ``````
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
dilaksanakan dengan memperhatikan jadwal
visi misi, dalam menentukan jadwal ``````
ada pembahasan dengan LP/LS
Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Lengkap SOP dan
yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan pengembangan pengembangan
Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
secara rutin dilaporkan ke Dinkes dg LP dan dilaporkan ke ``````
kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan ada analisa
pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan kompetensi dan ``````
lanjutnya kompetensi kompetensi belum usulan peningkatan
lengkap kompetensi
tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan
``````
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap
tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan ``````
hasil tindak lanjut
``````
Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
rawat inap, rekam medik, farmasi, tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik, ``````
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap
Gawat Darurat, Pelayanan tidak sesuai Pedoman
Kefarmasian, Laboratorium , ``````
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
``````
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
dengan memperhatikan visi misi, jadwal
dalam menentukan jadwal ada ``````
pembahasan dengan LP/LS
Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
tugasnya pokok dan terintegrasi, sesuai SK ``````
Kode Diagnosis ICD X.
 6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
( medis, gawat darurat, tindakan, dilaksanakan tidak
keperawatan, kebidanan, farmasi, sesuaipedoman ``````
gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP ``````
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU MOU
rujukan lain (contoh: limbah, ``````
laboratorium,rujukan medis)

9. Pencatatan dan
Pelaporan program UKP
ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
rekam medis, informed consent, program ada program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form ``````
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.

10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya lanjutnya rencana tindak
kadaluarsa, % rata2 waktu lanjutnya
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium , ``````
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan evaluasi terpadu
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi dengan LP
hasil tindak lanjut Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil ``````
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) ``````

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 / tim ``````
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
internal mutu dan keselamatan pasien , tim
Pedoman Manajemen Risiko, ``````
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien

3.SK Tim mutu admin,
UKM dan UKP
SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, tim
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap ``````
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP
mutu dan mutu Puskesmas pelayanan Lab ``````
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan pencatatan, rencana
keselamatan pasien, jadwal audit tindak lanjut, tindak
internal,kerangka acuan kegiatan dan lanjut dan evaluasi
notulen serta bukti pelaksanaan
hasil tindak lanjut ``````

6. Media menerima
pengaduan ( sms, kotak
saran, email, telepon, dll),
kuesioner survei
Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
saran, email, telepon, dll) dan 1x/th
kuesioner survei kepuasan ``````
masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.

7.Pencatatan pelaporan
mutu dan keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
internal, pemantauan capaian rencanaprogram
indikator mutu dan keselamatan perbaikan dan
pasien, pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, ``````
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi
berkala mutu Puskesmas
dan tindak lanjut
Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan lengkap pencatatannya lengkap
hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei ``````
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM,
UKP, manajemen dan
mutu
Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan
tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
(PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen, ``````
hasil dan laporan audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen ``````
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada dokumen, ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan mutu dan peningkatan
mutu

11. Monitoring tindak
lanjut peningkatan
mutu dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
dan evaluasi hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan masyarakat dan ``````
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) ``````

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2018 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
P dikaji
50% Sekolah. 150 75
R 3. Institusi Kesehatan yang
O 70% IK
dikaji
M
K .4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU
E (TTU) yang dikaji
S 5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68%
PHBS (klasifikasi IV)

P 3.Institusi Kesehatan yang

R memenuhi 6 indikator PHBS 100%
O (klasifikasi IV)
M 4. TTU yang memenuhi 6
K indikator PHBS (klasifikasi 63%
E IV)
S
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48%
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
 2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada
2 kali
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
2 kali
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
2 kali
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70%
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100%
Perkembangan Poskesdes

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23%

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

P 1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
R 2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa
O ( Purnama Mandiri )
M 3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa
Aktif
K
E
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
S
1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100%
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100%
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100%
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96%
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Poskestren
 3. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90%
Mandiri

5. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 30% posyandu 18 5
PTM

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83%
syarat kesehatan

3.Rumah Tangga yang

85%
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80%
)
2.TPM yang memenuhi
57%
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
74%
K perumahan dan sanitasi dasar
E 2.Rumah yang memenuhi
71.50%
S syarat kesehatan
L
I 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
N 1.Pembinaan sarana TTU 87%
G 2.TTU yang memenuhi
59%
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3.Intervensi terhadap pasien
20%
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki

77%
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah

77%
ODF
3.Jamban Sehat 82%
4.Pelaksanaan Kegiatan
68%
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% orang 765 765
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% orang
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96% orang
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% orang
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% neonatus
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% neonatus
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% neonatus
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% balita
balita (12 - 59 bulan)

2.Pelayanan kesehatan Anak

80% apras
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100%
penjaringan kesehatan

4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90%
diperiksa penjaringan
kesehatan
K
E
S
G
A
K
E 4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
S 90%
yang diperiksa penjaringan
G kesehatan
A 3. Pelayanan kesehatan
67%
remaja

K
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
G
1.KB aktif (Contraceptive
M Prevalence Rate/ CPR)
69%

2. Peserta KB baru 10%

kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50%
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa
90%
HIV

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85%
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85%
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90%
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21.10%
Kronis (KEK)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah

20%
Darah pada Remaja Putri

2.Pemberian PMT-P pada

85%
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65%
mendapat PMT-Pemulihan

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai 100%
standar tatalaksana gizi buruk

2.Cakupan penimbangan
79%
balita D/S
 3.Balita naik berat badannya
60%
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1.90%
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90%
beryodium

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% kasus 722 722
balita

2. Angka penggunaan oralit 100% kasus 722 722

3. Angka Penderita diare

80% kasus 577 577
balita yang diberi tablet Zinc

5
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita

4.46% balita 4570 203
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta

1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80%
kontak dari kasus Kusta baru

2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90%
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97%
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
P endemis Kusta dilakukan 100%
2 screening Kusta

P 2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

M 1.Penemuan suspect
75%
penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100%
pemeriksaan kontak
 3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90%
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95%

2. Penderita DBD ditangani 100%

3.Cakupan PE kasus DBD 100%

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100%
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100%
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100%
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100%
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

100%
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92%
Lengkap)
2. UCI desa >95%
3 Imunisasi DT pada anak
>98%
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98%
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98%
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85%
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85%
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100%
I vaksin
M 9.Ketersediaan catatan stok
100%
vaksin
U 10. Laporan KIPI Zero
N reporting / KIPI Non serius
> 90%
I
S 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
A
S
I
U
N
I
S
A 1. Laporan STP yang tepat
>80%
S waktu
I 2.Kelengkapan laporan STP > 90%

3.Laporan C1 tepat waktu >80%

4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan)
>80%
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100%
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100%
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30%
Posbindu PTM

2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30%
kanker cervix dan payudara .
P
3.Sekolah yang ada di
2 wilayah Puskesmas 30%
melaksanakan KTR
P 4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30%
T pemeriksaan tekanan darah
M 5.Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30%
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

TRIBULAN I

% Cakupan

Pencapaian target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per

Analisa
(P) I (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13

81 (78,5+ 83,5):2
0.2225 200:1000x100%
200:200x100% 78.5
(pencapaian (100+66+80+70+65+90):6
(pencapaian/target
/ total sasaran)*100
sasaran)*100

200 5.00% 20 100

50 12.50% 66
17.50% 80
10.00% 70
12.50% 65
17.50% 90

100:112x100% 83,5 (89+80+75+87+80+90):6

100 14.00% 50 89

17.00% 80

25.00% 75

15.75% 87

12.00% 80

7.00% 90
 3

50 2 kali 83 83

200 1 kali 67 67

2 kali

3 kali

4 kali

5 kali

4
25.00%
25.00%

17.50%

25.00%

5
5.75%

6
290 24.00% 94 98.9

3.00%

3.00%

25.00%

25.00%

25.00%

24.00%

7.00%
 7.00%

22.50%

banyak yg belum
4 7.50% 0 mengerti prosedur
pelaksaan posbindu

10.00%

20.75%

21.25%

20.00%

14.25%
0.00%

18.50%

17.88%

21.75%
14.75%

2.50%
5.00%
5.00%

19.25%

19.25%
20.50%
17.00%
484 22.25% 170

24.00% 149

24.00% 149

24.00% 165

20.00% 58

24.50% 150

24.00% 155

20.00% 19

24.00% 169

21.00% 524

20.00% 160

25.00%

22.50%

22.50%

25.00%

22.50%
 22.50%

16.75%

17.25%
2.50%
10 1 11.1111111111

0 0 100

20.00%
15.00%
22.50%

21.25%

21.25%

22.50%

5.28%

5.00%

21.25%

16.25%

25.00%

19.75%
 15.00%

0.48%

22.50%

494 25.00% 99 13.71 92.33

494 25.00% 99

395 20.00% 79

kunjungan administrasi kurang

157 1.12% 53 ISPA tertib,pengetahuan
masy masih kurang
menurun

20.00%

22.50%
22.50%

24.25%

22.50%

22.50%

25.00%

18.75%

25.00%
22.50%

25.00%

23.75%
25.00%
25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

23.00%
23.75%
98.00%

24.50%

24.50%

21.25%

21.25%

25.00%

25.00%

22.50%
20.00%

22.50%
20.00%
22.50%
20.00%

22.50%

25.00%

25.00%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%
 Lampiran 10

Rencana
Tindak Lanjut

14

70+65+90):6

7+80+90):6
 sosialisasi
ditekankan lagi
 penyuluhan kpd
masy. Ttg ispa,kunj.
Rumah kpd
penderita ispa
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 150 75
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK ............. .............
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU ............. .............
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK ............. .............
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes ............. .............
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% ............. ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
 2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali ............. .............
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu ............. .............
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% ............. ............. .............
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% ............. ............. .............
Perkembangan Poskesdes

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa ............. .............
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% ............. ............. .............
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Poskestren
3. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% ............. ............. .............
Mandiri
 5. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 13% ............. ............. .............
PTM

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan

3.Rumah Tangga yang

85% ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
57% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
74% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar

2.Rumah yang memenuhi

71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki

77% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah

77% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 82% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% ............. ............. .............
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
 3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96% ............. ............. .............
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% ............. ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. .............
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% ............. ............. .............
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% ............. ............. .............
balita (12 - 59 bulan)

2.Pelayanan kesehatan Anak

80% ............. ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. .............
penjaringan kesehatan

4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. .............
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

 1.KB aktif (Contraceptive
69% ............. ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. .............
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% ............. ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% ............. ............. .............
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% ............. ............. .............
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% ............. ............. .............
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21,1% ............. ............. .............
Kronis (KEK)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah

20% ............. ............. .............
Darah pada Remaja Putri

2.Pemberian PMT-P pada

85% ............. ............. .............
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% ............. ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai 100% ............. ............. .............
standar tatalaksana gizi buruk

2.Cakupan penimbangan
79% ............. ............. .............
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% ............. ............. .............
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1,9% ............. ............. .............
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. .............
beryodium

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
 1. Cakupan pelayanan Diare
100% ............. ............. .............
balita

2. Angka penggunaan oralit 100% ............. ............. .............

3. Angka Penderita diare

80% ............. ............. .............
balita yang diberi tablet Zinc

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta

1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru

2. Kasus Kusta yang

lebih dari 90% ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% ............. ............. .............
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
............. ............. .............
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. .............
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Penemuan suspect
75% ............. ............. .............
penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100% ............. ............. .............
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% ............. ............. .............
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............

2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............

3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. .............
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa >95% ............. ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% ............. ............. .............
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. .............

3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% ............. ............. .............
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% ............. ............. .............
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% ............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
 8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM

2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30% ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .

3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% ............. ............. .............
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian Pencapaian Bulanan

(P) JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
8

200
50
.............

.............

.............

.............

100

.............

.............

.............

.............

.............

50 83 83
 200 67 67

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 4
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 5
............. ............. .............

............. 6
290 94 98.9

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 7

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

10 1 11.1111111111

0 0 100

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
93

............. ............. 95

............. ............. 97
............. ............. 90
............. ............. 90
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
 .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

AGT SEPT OKT NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S) (P)
n dalam % (ToS) (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 80% 20000 20000 200
P
2.Individu dan keluarganya
R dari keluarga rawan yang
I mendapat keperawatan 60%
M kesehatan masyarakat
( Home care)
E
3. Kenaikan tingkat
R kemandirian keluarga setelah 30%
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25%
kesehatan jiwa

P 2. Penanganan kasus jiwa

( gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, gangguan
40%
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
P Puskesmas
T
3. Penanganan kasus
M kesehatan jiwa melalui 25%
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25%
jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100%
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
P mendapat perawatan
40%
2 3. SD/MI dengan UKGS
30%
Tahap III
P
T
M
P
2

P
T 2.2.3.2.UKGM
M 1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional
Y ramuan yang memiliki STPT
65%
A
2. Hatra denganketrampilan
N yang memiliki STPT
65%
S 3. Fasilitas Yankestrad yang
55%
U berijin
S 4. Pembinaan ke Penyehat
30%
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
K 30%
yang dibina
E
S
2.Pengukuran Kebugaran
L 60%
Calon Jamaah Haji
I
N
G 3.Pengukuran Kebugaran
25%
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan penanganan

70%
Kasus refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit

65%
mata di Puskesmas

3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35%
P tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
2 Mata
90%

5.Pelayanan rujukan mata 30%

P
T 2.2.6.2.Telinga
M 1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit

35%
telinga di puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen

55%
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau
K sama dengan 60 tahun
E yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
S fasilitas kesehatan di
56%
G wilayah kerja Puskesmas
A pada kurun waktu tertentu
.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

K 1.Pekerja formal yang

60%
mendapat konseling
E
S 2. Pekerja informal yang
60%
L mendapat konseling
I
3. Promotif dan preventif
N yang dilakukan pada 60%
G kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

I 1.Hasil pemeriksaan
M kesehatan jamaah haji 3
U 70%
bulan sebelum operasional
N terdata.
I
S
A
S 2.Terbentuknya Tim TRC
100%
I [Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I

% Cakupan

target Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target

Analisa
tribulan I (terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14

20.00% 1 1

15.00%

7.50%

6.25%

10.00%

6.25%

6.25%

25.00%

10.00%

7.50%
10.00%

3.75%

16.25%

16.25%

13.75%

7.50%

7.50%

15.00%

6.25%

17.50%

16.25%

8.75%

22.50%

7.50%

3.00%

8.75%

13.75%
14.00%

15.00%

15.00%

15.00%

17.50%

25.00%
 TRIBULAN II TRIB

% Cakupan % Cakupan

Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target

Analisa
(terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I
Riil Riil
target Rata2
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14 9
 TRIBULAN III TRIBULAN IV

% Cakupan % Cakupan

Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target Sub Variabel

Analisa
(terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I (terhadap
Riil
target Rata2 target
sasaran ) Program sasaran )

10 11 12 13 14 9 10
 TRIBULAN IV

% Cakupan

Rata2 Hambatan/Per Rencana

Analisa
Variabel dan masalahan Tindak Lanjut
Rata2
Program
11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S)
n dalam % (ToS) (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN JAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 80% ............. ............. ............. .............

2.Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25% ............. ............. ............. .............
jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III

2.2.3.2.UKGM
 1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional
65% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan
65% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang
55% ............. ............. ............. .............
berijin
4. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan penanganan

70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit

65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas

3.Penemuan kasus buta

katarak pada usia diatas 45 35% ............. ............. ............. .............
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit

35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas

3.Penemuan Kasus Serumen

55% ............. ............. ............. .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

9 10 11 12 13 14
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
 .............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............
 .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............
NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES

Upaya Target Tahun

Satuan Total Sasaran Target Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T)
sasaran (S) (ToS) (Tx S)
n dalam %

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150%
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50%
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100%
menit
P 5.Kelengkapan pengisian
100%
R rekam medik
I 6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100%
M dicabut
E 7.Bumil yang mendapat
60%
R perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100%
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100%
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100%
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

F
1.Kesesuaian item obat yang
A 80%
tersedia dengan Fornas
R
M
A
2.Kesesuaian ketersediaan
S 80%
obat dengan pola penyakit
I

2.3.4.Pelayanan laboratorium
 1.Kesesuaian jenis pelayanan
100%
laboratorium dengan standar

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100%
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100%
internal (PMI)
P
R 2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day
I care)
M Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100%
E yang kompeten
R
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
1.BOR 40%
2.Visite pasien rawat inap
100%
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100%
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100%
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80%

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN II
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN III
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN IV
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150% ............. ............. .............
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% ............. ............. .............
dicabut
7.Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang

80% ............. ............. .............
tersedia dengan Fornas

2.Kesesuaian ketersediaan
80% ............. ............. .............
obat dengan pola penyakit

2.3.4.Pelayanan laboratorium
 1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% ............. ............. .............
laboratorium dengan standar

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. .............
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. .............
yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR 40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT
.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

SEPT OKT NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES

Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 %
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 %
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100%
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100%
P pasien ( Sasaran keselamatan
R pasien)
I 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
M 1. Cuci tangan 100%
E 2. Penggunaan APD saat
100%
R melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100%
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100%
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100%
6. Pembuangan jarum suntik
100%
memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN II
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN III
% Cakupan

Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak

(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

SEPT OKT NOV DES
 Lam
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
TRIBULAN I
Interpretasi
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
Rata2

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I UKM Esensial #DIV/0!
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi
3. Kesehatan Lingkungan
4. KIA
5. P2

II UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas
2. UKS
3. UKGS
4. Upaya Kesehatan Olahraga
5. Upaya Kesehatan Indera
6. Upaya Kesehatan Tradisional
Komplementer
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Jiwa
9. Upaya Kesehatan Lansia
10. Upaya Kesehatan Matra

III UKP #DIV/0!

1. Rawat jalan
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan Kefarmasian
5. Pelayanan Laboratorium
6. Home care
7. Pelayanan satu hari ( one day
care)
8. Rawat inap

IV Manajemen Puskesmas #DIV/0!

1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana Prasarana
 5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen Data dan Informasi
8. Manajemen Program UKM
esensial
6. Manajemen Program UKM
Pengembangan
7. Manajemen Program UKP
8. Manajemen Mutu

V Mutu #DIV/0!
1. Survei Kepuasan Masyarakat
2. Survei Kepuasan Pasien
2. Pengelolaan Pengaduan
pelanggan
3. Sasaran Keselamatan pasien
4. PPI
5. Pengelolaan resiko di
Puskesmas

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
NILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

:
ULAN I TRIBULAN II
Hambatan Rencana Tindak Interpretasi Hambatan
Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
/Permasalahan Lanjut Rata2 /Permasalahan

(7) (8) (3) (4) (5) (6) (7)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 :
TRIBULAN III
Rencana Tindak Interpretasi Hambatan Rencana Tindak
Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
Lanjut Rata2 /Permasalahan Lanjut

(8) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
:
TRIBULAN IV
Interpretasi Hambatan Rencana Tindak
Rata2 Variabel Rata2 Program Analisa
Rata2 /Permasalahan Lanjut

(3) (4) (5) (6) (7) (8)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!