PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Target ∑ Sub jumlah
Tahun Sasaran Total Target Pencapaian Variabel Variabel Rencana
NO Upaya Kesehatan Kegiatan 2017 Satuan Sasaran Sasaran (P) ( Terhadap dan Analisa Tindak
Riil
(T) (S) ( ToS ) ( TS ) target Total Lanjut
dalam % sasaran ) nilai
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
2.3.4. Pelayanan Laboraturiom
1. Kesesuaian jenis pelayanan Laboraturium
100%
dengan standar 6 6 6 100%
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
100%
pelayanan laboratorium < 120 menit 1112 1112 1112 100%
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan buku mutu
100%
internal ( PMT )
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019

Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Oprasional
Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

1 2 3 4 5 6 7 8
2.4.1. Manajemen Umum
1. Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum 50% Dinkes 100% Dinkes Sudah ...........
Puskesmas yang berlaku ( Permenkes no mengaju Kab/Kota Kab/Kota ada ijin
75/2014 kan ijin melakukan melakukan Operasional
verivikasi verivikasi
berkas berkas
persyaratan persyaratan

2. Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum 50 % Pusk 100% Pusk Ada bukti ...........
Puskesmas dengan membuat pengajuan memper yang diveri- yang sudah registrasi
registrasi kepada Dinkes Kab/ siapkan kasi oleh diajukan
Kota,fotokopi izin Puskesmas, Akriditasi Dinkes registrasi
Profil,Laporan kegiatan 3 (tiga) Kab/Kota di Prop
bulan terakhir sebelum penga-
juan bagi Puskesmas baru/
setelah tahun 2014
3. Visi,misi,tata nilai, Sesuai Permenkes 75/2014 tidak ada ada ada ada ...........
tujuan dan fungsi visi,misi, visi,misi, visi,misi,tata dokumen
Puskesmas tata nilai, tata nilai, nilai,tujuan lengkap
tujuan tujuan dan fungsi dan dipasang
dan fungsi dan fungsi Pusk,tp blm di Pusk
Pusk Pusk,tp blm ada SK Ka.
ada SK Ka. Pusk dan di
Pusk pasang di
Pusk

4. Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada Ada SK Ka. Ada SK Ka. Ada SK Ka. ...........
(SO) Pusk dengan dengan uraian tugas jabatan SK ttg SO Pusk ttg SO Pusk ttg SO Pusk ttg SO
uraian tugas pokok karyawan sesuai Permenkes dan uraian dan 50 % dan 100 % dan uraian
dan tugas intergrasi 75/2014 tugas tidak uraian tugas uraian tugas tugas dilaksa-
lengkap karyawan karyawan nakan

5. Peraturan internal Peraturan yg di tetapkan dan di Tidak ada Peraturan Peraturan Peraturan ...........
Puskesmas spakati bersama mengenai pelak- peraturan internal dite- internal di- internal di-
sanaan oprasional Pusk yang ber- internal tapkan Ka. ketahui 50% ketahui dan di
sifat mengikat dalam lingkup Pusk,blm di karyawan laksanakan
Pusk ( tata tertib ) sosialisakan oleh seluruh
karyawan

6. Jenis layanan dan SK Ka.Pusk ttg jenis pelayanan Tidak ada ada ada Adanya jenis ...........
media informasi dan media informasi pelayanan SK ttg jenis SK ttg jenis SK ttg jenis pelayanan yg
pelayanan ( brosur,flyer,papan pemberita- pelayanan pelayanan, pelayanan dipasang di
huan,Poster) dan media tdk ada media dan media Pusk dan ada
informasi informasi informasi sarana komuni-
yg di tetap yg di tetap yg di tetap kasi untuk me-
kan kan kan yampaikan
umpan balik

7. Alur pelayanan Alur yg bertujuan memberi infor- Tidak ada Ada alur Ada alur Ada alur ...........
masi kpd masyarakat ttg tahapan alur pelayanan,ttp pelayanan pelayanan
pelayanan yg diberikan oleh Pusk, pelayanan tdk pada pada posisi pada posisi
sehingga masyarakat dlm menca- posisi yang yang tepat yang tepat
pai tujuan pengobatan tepat , serta dipahami
oleh
masyarakat
8. Peta wilayah Peta yang mengambarkan data Tidak ada Ada peta Ada peta Ada peta ...........
umum ttg wilayah kerja Pusk, peta wilayah,ttp wilayah, dan wilayah, dan
meliputi keterangan Desa,batas wilayah tidak ada peta ada peta ada peta
wilayah,sarana prasarana dll kerja dan rawan rawan rawan
rawan bencana bencana bencana dan
bencana diketahui oleh
seluruh
karyawan

9. Denah bangunan, Denag bangunan,papan yang ber- Tidak ada 50% denah Ada denah Ada denah ...........
papan nama ruangan, isi letak ruangan untuk memberi- denah ada bangunan, bangunan,
petunjuk arah, jalur kan informasi ke masyarakat ttg papan nama papan nama
evakuasi tempat/lokasi pelayanan.Jalur ruangan dan ruangan dan
evakuasi untuk menunjukan arah petunjuk arah petunjuk arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran serta jalur serta jalur
evakuasi, evakuasi,
lengkap lengkap
diketahui oleh
masyarakat

10. Rencana 5 (lima ) Rencana sesuai visi,misi,tugas Tidak ada Ada,tidak Ada,tidak Ada ...........
tahunan pokok dan fungsi Pusk berdasar sesuai visi, sesuai visi, sesuai visi,
kan pada analisa kebutuhan misi,tugas misi,tugas misi,tugas
masyarakat akan pelayanan kese- pokok dan pokok dan pokok dan
hatan sebagai upaya untuk me- fungsi Pusk, fungsi Pusk, fungsi Pusk,
ningkatkan derajat kesehatan tidak berda- berdasarkan berdasarkan
masyarakat secara optimal sarkan pada pada pada
analisa kebu- analisa kebu- analisa kebu-
tuhan tuhan tuhan
masyarakat masyarakat masyarakat

11. RUK ( n + 1 ) RUK ( Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada, disusun ada, disusun ada RUK dgn ...........
Pusk untuk tahun yad ( N+1) di dokumen tidak berdasar berdasarkan rincian
buat berdasarkan analisa situasi, kan kebutuh- kebutuhan dokumennya
kebutuhan dan harapan Masya- an masyarakat masyarakat lengkap dan
rakat dan hasil capaian kinerja, dan hasil dan hasil ada pengesah-
prioritas serta data 3 ( tiga ) tahun Kinerja Kinerja an dari Ka.
yang lalu dan data survei Pusk

12. RPK / POA RPK ( Rencana Pelaksanaan tidak ada - - ada ...........
bulanan / tahunan Kegiatan )/POA( Plain Of Action) dokumen dokumen
adalah dokumen rencana pelak- RPK RPK disusun
sanaan bulanan/tahunan yang di secara rinci
pakai sebagai acuan pelaksanan sesuai dgn
kegiatan program usulan yang di
setujui

13. Lokakarya Mini Rapat Lintas Sektoral (LP) mem- Tidak ada Ada Ada Ada dokumen ...........
bulanan ( Lokmin bahas review kegiatan,permasa- dokumen dokumen tdk dokumen2 yg menindak
bulanan ) lahan LP,corrective action,beser- memuat corrective lanjuti hasil
ta tindak lanjutnya secara lengkap. evaluasi bulan action,daftar lokmin bulan
dokumen lokmin awal tahun me- an pelaksana hadir,notulen sebelumnya
muat penyusunsn POA,briefing an kegiatan hasil lokmin,
penjelasan progran dari kapus dan langkah undangan
dan detail pelaksanaan program koreksi rapat lokmin
( target,strategi pelaksanaan) dan tiap bulan
kesepakatan pegawai Pusk. lengkap
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
 14. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program ( LP )dan Tidak ada Ada, Ada Ada dokumen ...........
Tribulanan ( Lokmin Lintas Sektoral ( LS ) membahas dokumen dokumen tdk dokumen yg menindak
tribulanan review kegiatan,permasalahan LP, memuat eva- corrective lanjuti hasil
Corrective action,beserta tindak luasi bulanan action,daftar lokmin yang
lanjutnya.Dokumen memuat pelaksanaan hadir,notulen melibatkan
evaluasi kegiatan yang memer- kegiatan dan hasil lokmin, peran serta LS
lukan peran LS langkah undangan
koreksi rapat lokmin
lengkap

15. Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu,Polindes/ tidak ada Adanya Adanya Adanya ...........
dan jaringan Pusk Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka. pembinaan/ monitoring monitoring tindak lanjut
Pusk,dokter dan Penanggung monitoring ttp tdk ada dan evaluasi monitoring
Jawab UKM evaluasi evaluasi
hasil
monitoring

16. Survei Keluarga Survei meliputi KB,persalinan di Tidak ada Bukti survei Bukti survei Bukti survei ...........
Sehat faskes,bayi dgn imunisasi DasarL survei tdk lengkap, lengkap,ada lengkap,
Lengkap,bayi dgn ASI Eksklusif, tidak ada laporan tdk laporan,
balita ditimbang,penderita TB, laporan,tdk ada analisa analisa dan
hipertensi dan gangguan jiwa ada dianalisa, blm ada rencana
mendpt pengobatan,tdk merokok, belum ada tindak lanjut tindak lanjut
JKN,air bersih dan jamban sehat tindak lanjut
yg dilakukan oleh Pusk dan
jaringannya,ada bukti survei,lapo-
ran,analisa dan rencana tindak
lanjut.

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas ( I ) ..........

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan tidak ada Ada Ada ...........
Diri ( SMD ) masyarakat terhadap program, dokumen dokumen tdk dokumen kera-
sblm menetapkan uapaya,hasil lengkap ngka acuan
identifikasi dianalisis untuk me- SMD,rencana
nyusun upaya. Dokumen yang kegiatan,anali-
harus dilengkapi adalah Kerangka sis masalah/
Acuan Identifikasi Kebutuhan kebutuhan
Masyarakat kuesioner/instrumen masyarakat
SMD,SOP identifikasi lengkap

2. Musyawarah Upayan yg disususn disosialisasi- tidak ada Ada Ada ...........

Masyarakat Desa kan ke forum/kelompok masyara- dokumen dokumen tdk dokument
( MMD ) kat dan lintas sektor untuk mem- memuat eva- Notulen bukti
peroleh umpan balik terhadap pe- luasi pelaksa- sosialisasi
laksanaan upaya dari masyarakat. naan kegiatan program ke
Dokumen hasil identifikasi um- dan LS,RTL
pan balik dan ada rencana tindak langkah lengkap
lanjut berupa rencana kegiatan koreksi
perbaikan upaya program berda-
sarkan hasil umpan balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi tidak ada Ada Matrik, Ada ...........
kegiatan Pember- jenis kegiatan,tujuan,sasaran, dokumen tidak disis dokumen
dayaan Individu, tempat/lokasi,metode,petugas lengkap
keluarga dan kelom- pelaksana,media,dana,waktu dan
pok hasil kegiatan

Jumlah Nilai Menejemen pemberdayaan Masyarakat ( II ) ..........

2.4.3. Manajemen Peralatan

 1. SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas Tidak ada - - Ada SK ...........
pengelola peralatan penanggung jawab peralatan dokumen uraian tugas
lengkap

2. SOP Peralatan SOP penggantian dan perbaikan Tidak ada - - SOP Lengkap ...........
alat yang rusak,petugas pemantau
instrumen,pemilahan alat yang
bersih dan kotor,sterilisasi alat,
pemeliharaan,perbaikan alat dan
kalibrasi

3. Pencatatan Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada - - SOP Lengkap ...........
pelaporan alat non medis dan non kesehatan,data
kalibrasi alat,KTR dan laporan se-
luruh inventaris alat kesehatan,da-
ta pemeliharaan dan perbaikan ser-
ta kalibrasi alat,jadwal pemelihara-
an dan perbaikan,laporan
SIMBADA / ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar pera- Tidak ada Analisa Analisa Ada lengkap ...........
standar peralatan, latan,kondisi alat,kecukupan jum- analisa sebagaian sebagaian dengan renca-
kondisi alat,kecukup lah alat di Pusk dan rencana tin- peralatan data ada,ana- data ada,ana- na tindak
an jumlah alat dak lanjutnya lisa ASPAK lisa sebagaian lanjut
belum,rencana ASPAK,
tindak lanjut rencana
belum ada tindak lanjut
belum lengkap

5. Rencana perbaikan Rencana perbaikan kalibrasi dan dokumen - - dokumen ...........

kalibrasi dan peme- pemeliharaan alat lengkap lengkap
liharaan alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan III ..........

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada - Ada SK, Ada SK, ...........
jawab sarana Pra- integrasi penanggung jawab dokumen uraian tugas uraian tugas
sarana peralatan tidak lengkap lengkap

2. SOP sarana Prasa- SOP pemeriksaan sarana prasara- Tidak ada 50% data 75% data Ada dan data ...........
rana na,pemeliharaan,perbaikan fasilitas ada fasilitas ada lengkap

3. Pencatatan dan pela- Data sarana prasarana serta fasili- Tidak ada 50% data 75% data Ada dan data ...........
poran terkait sarana tas Pusk ( data bangunan / gedung, fasilitas ada fasilitas ada lengkap
prasarana listrik,air,IPAL,laundry dan ken-
daraan pusling / ambulan ) melipu-
ti,jadwal pemeliharaan,pencatatan
pemeriksa dan pemeliharaan sara-
na prasarana berkala ( sesuai dgn
tata graha / 5R resik,rapi,rajin,
ringkas dan rawat )

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar,kon- Tidak ada Analisa 50%, Analisa 75%, Ada lengkap ...........
standar,kondisi dan disi,kecukupan jumlah sarana analisa data ada, ren- data ada, ren- dengan rencana
kecukupan sarana prasarana di Pusk dan rencana peralatan cana tindak cana tindak tindak lanjut
prasarana serta ren- tindak lanjutnya lanjut belum lanjut belum
cana tindak lanjut ada lengkap
nya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada - Dokumen Ada jadwal ...........
 prasarana,evaluasi lanjut pemenuhan standar,kecu- tidak pemantauan
dan tindak lanjut kupan dan upaya perbaikan Ins- lengkap dokumen
talasi listrik,kualitas air,ventilasi, lengkap
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik dan
evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana ( IV ) ..........

2.4.5. Manajemen Sarana Prasarana

1. SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk menge- Tidak ada Ada SK ,ttp Ada SK, - ...........
penanggung jawab lola keuangan ( penerimaan dan SK dan belum ada uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran ) sesuai dengan pera- uraian tugas uraian tugas ada
turan daerah

2. SOP Pengelolaan SOP pengelolaan meliputi Tidak ada - - - ...........

keuangan,penerima- SOP perencanaan,pengajuan,pe- SOP
an,pengeluaran dan nyerapan,pencairan dan pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

3. Pencatatan dan Dokumen tentang pencatatan pe- Tidak ada - - - ...........

pelaporan keuangan laporan, penerimaan dan pengelu-
aran yang disertai bukti.
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab / Kota

4. Monitoring evaluasi Monitoring,analisa,rencana tindak Tidak ada - - - ...........

pengelolaan keuang- lanjut,tindak lanjut dan evaluasi
an,rencana tindak hasil tindak lanjut dari ketepatan
lanjut dan tindak waktu penyusunan laporan ke-
lanjut uangan dari seluruh unit pelayanan
maupaun penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V )

2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. SK,Uraian tugas Dokumen dibuat rinci meliputi Tidak ada Ada SK,50 % Ada SK,75 % ...........
pokok ( tanggung ja- uraian tugas pokok ( tanggung ja- dokumen uraian tugas uraian tugas
wab dan wewenang ) wab dan wewenang) serta tugas tidak lengkap tidak lengkap
serta uraian tugas integrasi ( lintas program) pegawai untuk semua untuk semua
integrasi seluruh ditetapkan oleh Pimpinan Pusk petugas petugas
pegawai Pusk

2. SOP manajemen SOP kredensial,analisa kompeten- Tidak ada 50% SOP 75% SOP ...........
sumber daya si pegawai,penilaian kinerja
manusia pegawai.

3. Penyimpanan Dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ Tidak ada 50% data 75% data Lengkap ...........
dokumen kepega- SIPA dan hasil pengembangan pegawai dan pegawai dan
waian SDM ( sertifikat ,pelatihan, se- dokumentasi dokumentasi
minar,workshop dll )

4. Analisa pemulihan Analisa pemenuhan standar jum- Tidak ada Tenaga sudah Tenaga sudah Ada lengkap ...........
standar jumlah dan lah dan kompetensi SDM di Pusk analisa dianalisa se- dianalisa se- dan didoku-
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kompetensi suai dengan suai dengan mentasikan
Pusk dan kebu- kompetensi, kompetensi,
tuhan pe- blm ada usul- dan ada usul-
ningkatan an peningkat- an peningkat-
kompetensi an kompetensi an kompetensi

5. Rencana Tindak Ada perencanaan pengembangan Tidak ada - - Ada lengkap ...........
 lanjut pengembangan kompetensi petugas dan didoku-
kompetensi petugas mentasikan

Jumlah Nilai Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI )

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( Pengelola obat,vaksin,reagen,dan bahan habis pakai )

1. SDM Ketentuan : 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item ...........
Kefarmasian 1.Ada Apoteker penanggung ja- terpenuhi terpenuhi terpenuhi
wab pegelola obat.
2. Ada SK penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat.
3. PJ obat di bantu oleh tenaga
teknis kefarmasian.
4. Semua tenaga kefarmasian mem
punyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2. Ruang Farmasi Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item ...........
1. Luas dan Volume obat yang di terpenuhi terpenuhi terpenuhi
simpan sudah sesuai.
2. Adanya pencahayaan yang cu-
kup.
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat.
4. Kelembaban tertentu.
5. Ruangan bersih dan bebas hama

3. Sarana dan peralatan Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 - 5 item 6 item ...........
ruang farmasi 1. Jumlah Rak,lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi
jumlah obat. dan memenu-
2. Jumlah meja,kursi sesuai kebu- hi standar
tuhan.
3. Tersedia plastik obat,kertas pu-
yer,etiket sesuai kebutuhan.
4. Tersedia alat-alat peracikan (se-
suai yg tercantum dlm Permen-
kes 75 th 2014 ) yg memadai.
5. Tersedia alat pengukur suhu
sesuai kebutuhan.
6. Tersedia tempat sampah,dan
alat kebersihan.

4. Gudang obat Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 - 5 item 6 item ...........
1. Luas dan Volume obat yang di terpenuhi terpenuhi terpenuhi
simpan sudah sesuai. dan memenu-
2. Adanya pencahayaan yang cu- hi standar
kup.
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat.
4. Kelembaban tertentu.
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. Ruangan terkunci

5. Sarana Gudang Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 - 5 item seluruh item ...........
Obat 1. Jumlah Rak,lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi
jumlah obat. dan memenu-
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan hi standar
3. Jumlah meja,kursi sesuai kebu-
tuhan.
4. Tersedia alat pengukur suhu
sesuai kebutuhan.
5. Terdapat alat pengukur suhu
 dan kelembaban ruangan.
6. Tersedia tempat sampah,dan
alat kebersihan.

6. Perencanaan Persyaratan perencanaan : Tidak ada/ 2 item 3 item 4 item ...........

1. Ada SOP. 1 item terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Ada Perencanaan tahunan. terpenuhi dan memenu-
3. Ada sistem dlm perencanaan. hi standar
4. Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kab/ Kota

7. Permintaan/ Persyaratan permintaan/pengadaan Tidak ada/ 2 item 3 item 4 item ...........

Pengadaan 1. Ada SOP permintaan / peng- 1 item terpenuhi terpenuhi terpenuhi
adaan. terpenuhi dan memenu-
2. Ada jadwal permintaan / peng- hi standar
adaan obat.
3. Ada sistem dlm membuat per-
mintaan/pengadaan.
4. Permintaan/pengadaan terdo-
kumentasi.

8. Penerimaan Persyaratan : 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item ...........

1. Ada SOP penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh te-
naga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesu-
aian jenis dan jumlah barang yg
diterima dgn permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan pen-
catatan tanggal kedaluarsa dan
nomor batch barang yang di
terima
5. Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima ( misal :
kemasan rusak )

9. Penyimpanan Persyaratan: 0-1 item 2-3 item 4 - 5 item seluruh item ...........
1. Ada SOP penyimpanan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Ada sistem dlm melakukan dan memenu-
penyimpanan ( misal : FEFO, hi standar
FIFO,alfabetis,dsd )
3. Penyimpanan barang dilakukan
sesuai dgn ketentuannya.
4. Penyimpanan barang ditata se-
cara rapi dan teratur.
5. Penyimpanan barang memudah
kan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10. Pendistribusian Persyaratan: 0-1 item 2 item 3 item seluruh item ...........
1. Ada SOP distribusu obat dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
BMHP ( bahan medis habis dan memenu-
pakai). hi standar
2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayan-
an.
3. Tersedia form permintaan dari
sub unit pelayanan.
4. Tersedia tanda bukti pengeluar-
an barang

11. Pengendalian Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item seluruh item ...........
 1. Ada SOP pengendalian obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
BMHP. dan memenu-
2. Dilakukan pengendalian perse- hi standar
dian obat BMHP.
3. Dilakukan pengendalian peng-
gunaan obat dan BMHP.
4. Ada pencatatan obat yang ru-
sak dan kedaluarsa.

12. Pencatatan,pelapo- Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item seluruh item ...........
ran dan pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan dan pe- terpenuhi terpenuhi terpenuhi
geluaran obat dan memenu-
2. Ada catatan mutasi obat dan hi standar
BMHP.
3. Ada catatan penggunaan obat
dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat dila-
porkan secara rutin dan tepat
waktu.
5. Semua catatan dan laporan di
arsipkan dgn baik dan di sim-
pan dgn rapi

13. Pemantauan dan Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Evaluasi. dan memenu-
2. Dilakukan pemantauan obat hi standar
dan BMHP di sub uni pelayan-.
an.
3. Ada evaluasi hasil pemantauan.
4. Hasil evaluasi di laporkan.

Pelayanan Farmasi Klinik ...........

14. Pengkajian resep Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
1. Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Dilakukan pengkajian persyara- dan memenu-
tan administrasi resep. hi standar
3. Dilakukan pengkajian persya-
ratan farmasetik resep.
4. Dilakukan pengkajian persya-
ratan klinik resep

15. Peracikan dan Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
Pengemasan 1. Ada SOP Peracikan dan penge- terpenuhi terpenuhi terpenuhi
masan. dan memenu-
2. Semua obat yg dilayani sesuai hi standar
dgn resep.
3. Semua obat masing-masing di
beri etiket sesuai dgn ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat di serahkan.

16. Penyerahan dan pem Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
berian informasi obat 1. Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Obat diserahkan dgn disertai dan memenu-
pemberian informasi obat. hi standar
3. Informasi obat yg diberikan se-
suai dgn ketentuan
4. Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yg tepat.

17. Pelayanan informasi Persyaratan: 1 item 2 - 3 item 4-5 item seluruh item ...........
 obat ( PIO ) 1. Ada SOP pelayanan informasi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat. dan memenu-
2. Tersedia informasi obar di Pusk hi standar
3. Ada catatan pelayanan informa
si obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kpd
masyarakat ttg kefarmasian
tiap tahun.
5. Ada kegiatan pelatihan / diklat
kpd tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Tersedia sumber informasi yg
dibutuhkan.

18. Konseling Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 - 4 item seluruh item ...........
1. Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Tersedia tempat untuk mela- dan memenu-
kukan konseling. hi standar
3. Tersedia kriteria pasien yang
di lakukan konseling.
4. Tersedia form konseling.
5. Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri.

19. Visite pasien di Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 - 4 item seluruh item ...........
Pusk rawat inap 1. Ada SOP ronde / visite terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Dilakukan visite mandiri. dan memenu-
3. Dilakukan visite bersama hi standar
dokter
4. Ada catatan hasil visite.
5. Ada evaluasi hasil visite.

20. Pemantauan dan Persyaratan: Tidak ada 1 item 2 item 3 item ...........
Pelaporan efek sam- 1. Ada SOP Pemantauan dan pe- terpenuhi terpenuhi terpenuhi
ping obat laporan efek samping obat. dan memenu-
2. Terdapat dokumen pencatatan hi standar
efek samping obat pasien.
3. Ada pelaporan efek samping
obat pada Dinas Kesehatan.

21. Pemantauan terapi Persyaratan: Tidak ada 1 item 2 item 3 item ...........
obat ( PTO ) 1. Ada SOP Pemantauan terapi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat dan memenu-
2. Dilakukan PTO baik rawat inap hi standar
maupun rawat jalan.
3. Ada dokumen pencatatan PTO

22. Evaluasi pengguna- Persyaratan: Tidak ada 1 item 2 item 3 item ...........
an obat 1. Ada SOP Evaluasi penggunaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat dan memenu-
2. Evaluasi dilakukan secara ber- hi standar
kala.
3. Ada dokumen pencatatan EPO

Administrasi Obat ...........

23. Pengelolaan obat Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
1. Resep disimpan minimal 5 th. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2. Arsip resep di simpan sesuai dan memenu-
dgn urutan tanggal. hi standar
3. Resep narkotika dan psikotro-
pika di sendirikan.
 4. Resep yang sudsh disimpan
> 5 th dpt di musnahkan dgn
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24. Kartu stok Persyaratan: Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item ...........
1. tersedia kartu stok untuk obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
yg disimpan di gedung obat. dan memenu-
2. Pencatatan kartu stok dilakukan hi standar
setiap kali transaksi ( Pemasuk
an maupun penggeluaran )
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakkan didekat
masing-masing barang.

25. LPLPO Persyaratan: Tidak di 1 item 2 item 3 item ...........

1. Form LPLPO sesuai dengan buat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
kebutuhan LPLPO dan memenu-
2. LPLPO semua sub unit pelaya- hi standar
nan tersimpan dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai dgn
ketentuan

26. Narkotika dan Persyaratan: Tidak di 1 item 2 item 3 item ...........

psikotropika 1. Ada laporan narkotika dan buat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
psikotropika. Laporan dan memenu-
2. Ada catatan harian narkotika hi standar
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan psiko-
tropika tersimpan dengan baik.

27. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk se- Tidak ada Ada,tidak Ada labeling memenuhi ...........
high alert luruh item obat yang beresiko label untuk lengkap obat high standar
tinggi pada pasien jika pengguna- obat high alert,namun
an obat tidak sesuai ketentuan alert penataan obat
high alert tdk
beraturan

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( VII ) ...........

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman External Pedoman pengelolaan SIP,pedo- Tidak ada Pedoman pedoman ...........
man analisis dan,pemanfaatan data pedoman tidak lengkap lengkap

2. SK dan Uraian tugas Koordinator,Ka Sub Bag TU,pe- Tidak ada SK ada,uraian SK tidak ada, Ada ...........
Tim pengelola SIP ngelola sistem,pelaksana urusan SK dan tugas Tim uraian
SIP,pelaksana pencatatan dan pe- uraian tugas pengelola SIP tugas Tim
laporan: pelaksana kegiatan pro- tidak ada pengelola SIP
gram Pusk ada

3. SOP Data SOP analisis data dan informasi Tidak ada 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap ...........
SOP

4. Pencatatan Pencatatan data dasar,datap Tidak ada 50% 75% Lengkap pen-
Pelaporan program UKM dan UKP,lapo- pencatatan pencatatan catatan dan pe-
ran mingguan,bulanan,tahunan, progam ada progam ada laporan,benar
laporan surveilans sentinel,lapo- dan dilaporkan
ran khusus,pelaporan lintas sek- ke Dinkes
tor terkait,umpan balik pelaporan, Kab / Kota
klasifikasi dan kodifikasi data.

5. Validasi Data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap pen- ...........
 prasaranan dan fasilitas,data pencatatan pencatatan catatan dan pe-
program UKM,UKP,mutu progam ada progam ada laporan,benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab / Kota

6. Analisa data dan in- Analisa data SIP,data surveilans Tidak ada 50% 75% Lengkap pen- ...........
formasi dan rencana dan PWS pencatatan pencatatan catatan dan pe-
tindak lanjut progam ada progam ada laporan,benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab / Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring,pelaksanaan tindak Tidak ada 50% 75% Lengkap pen- ...........
program berkala lanjut serta evaluasi hasil tindak pencatatan pencatatan catatan dan pe-
dan tindak lanjut lanjut program UKM progam ada progam ada laporan,benar
dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab / Kota

8. Penyajian data dan Penyajian data dan informasi ttg: Tidak ada 50% 75% Lengkap pen- ...........
informasi Mortalitas 10 penyebab kematian pencatatan pencatatan catatan dan pe-
terbesar.Morbiditas 10 Penyakit progam ada progam ada laporan,benar
terbesar.Kesehatan lingkungan dan dilaporkan
dan cakupan layanan program ke Dinkes
Kab / Kota

Jumlah nilai Manajeman Data dan Informasi ( VIII )

2.4.9. Manajemen Program UKM Esensial
1. Pedoman External Pedoman untuk kegiatan Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman ...........
Program UKM program Promosi kesehatan, yang leng- lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk
Kesehatan Lingkungan, KIA- kap 0 -1 2-3 program 4 program 5 program
KB,Gizi,pencegahan dan indikator
pengendalian penyakit

2. Pedoman Internal Meliputi Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman ...........

program Promosi kesehatan, yang leng- lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk
Kesehatan Lingkungan, KIA- kap 0 -1 2-3 program 4 program 5 program
KB,Gizi,pencegahan dan indikator
pengendalian penyakit

3. Penetapan Indikator SK Ka. Pusk ttg Indikator target Indikator Indikator Indikator Indikator ...........
kerja selama 1 tahun 5 program esensial melalui pem- kinerja yg kinererja kinererja kinererja
bahasan dengan lintas program lengkap lengkap lengkap lengkap
dalam pertemuan 0-1 untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
Indikator program program program

4. RUK masing-masi- Rencana Usulan Kegiatan yang di Ada RUK Ada RUK Ada RUK Ada RUK ...........
ng Program UKM susun berdasarkan analisa hasil 1 program 2 program 3-4 program 5 program
SMD dan pembahasan dgn lintas esensial esensial esensial esensial
program / lintas sektor,penilaian
kinerja Pusk,keluhan masyarakat,
umpan balik masalah kesehatan
dari masyarakat

5. RPK 5 Program Rencana pelaksanaan kegiatan Ada RPK Ada RPK Ada RPK Ada RPK ...........
UKM esensial Program Promosi Kesehatan, 1 program 2 program 3-4 program 5 program
Kesehatan Lingkungan,KIA-KB, esensial esensial esensial esensial
Gizi, Pencegahan dan pengendali-
an penyakit
 6. SOP Pelaksanaan Langkah - langkah kegiatan pro- Indikator Indikator Indikator Indikator ...........
kegiatan masing- gram yang di gunakan sebagai kinerja yg kinerja kinerja kinerja
masing UKM acuan bekerja lengkap lengkap lengkap lengkap
0-1 untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
Indikator program program program

7. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan ...........
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg kinerja yg Pelaporan Pelaporan Pelaporan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes lengkap lengkap lengkap lengkap
Kab / Kota 0-1 untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
Indikator program program program

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi Tidak ada Tenaga sdh Tenaga sdh Ada lengkap ...........
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana analisa dianalisa se- dianalisa se- dan didoku-
kompetensi petugas program berdasarkan Ijazah,serti- kompetensi suai dgn suai dgn mentasikan
UKM esensial fikat pelatihan dan tindak lanjut dan kebu- kompetensi kompetensi
tuhan pe- blm ada usul- dan ada usul-
ningkatan an peningkat- an peningkat-
kompetensi an kompe- an kompe-
tensi tensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program Tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa ...........
program UKM UKM esensial dan rencana tindak analisa 50% program 75% program seluruh
esensial serta ren- lanjutnya UKM UKM program
cana tindak lanjut esensial esensial UKM
dan rencana dan rencana esensial
tindak lanjut- tindak lanjut- dan rencana
nya nya tindak lanjut-
nya

10. Monitoring RTL dan Monitoring,evaluasi dan tindak Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring ...........
pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak Evaluasi Evaluasi Evaluasi Evaluasi
lanjut serta evaluasi lanjut program UKM 0-1 2 3-4 5
hasil tindak lanjut program program program program
perbaikan pelaksa- UKM UKM UKM UKM
naan program UKM esensial esensial esensial esensial
esensial

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Esensial ( IX )

2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan

1. Tersedia Pedoman Permenkes no 46/2015 ttg Akri- < 50% 50% 75% Ada SK dan ...........
Ekternal ditasi dll tentang UKM pengem- Pedoman Pedoman Pedoman struktur Tim
bangan ada ada ada

2. Tersedia Pedoman Pedoman UKM pengembangan < 50% 50% 75% Ada SK dan ...........
Internal yg dilaksanakan di Pusk Pedoman Pedoman Pedoman struktur Tim
ada ada ada

3. SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak Ada SK Ada SK ...........
jawab UKM terintergrasi PJ UKM ada uraian uraian tugas dan uraian
pengembangan pengembangan tugas tidak lengkap tugas

4. Penetapan Indikator SK Ka.Pusk tentang indikator Tidak ada 50% SOP 75% SOP Ada indikator ...........
Kerja UKM target UKM pengembangan mela- SK program ada program ada target dgn SK
pengembangan lui pembahasan dlm pertemuan Ka.Pusk,me-
lalui pemba-
hasan LP

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg di Tidak ada - Dokumen Dokumen ...........
program UKM susun berdasarkan analisa hasil tidak lengkap lengkap
 pengembangan SMD dan pembahasan dgn Lintas
Program/Lintas sektor,Penilaian
kinerja Puskesmas.dilengkapi
bukti pertemuan

6. RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada ada RPK dilaksa- ...........
program UKM yg akan dijadwalkan selama 1 th pembahasan pembahasan nakan dgn
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM, ada dgn LP mau- dgn LP mau- mempersiap-
jadwal,dilaksanakan dgn memper- pun LS dalam pun LS dalam kan visi dan
hatikan visi misi,dalam menentu- penentuan penentuan misi Pusk
kan jadwal ada pembahasan dgn jadwal jadwal
LP / LS

7. SOP pelaksanaan Langkah - langkah kegiatan pro- dokumen dokumen dokumen Lengkap SOP ...........
kegiatan masing- gram yg digunakan sbg acuan lengkap lengkap lengkap dan dilaksa-
masing UKM bekerja untuk 1-2 untuk 3-4 untuk 5-7 nakan
program program program
pengemba- pengemba- pengemba-
ngan ngan ngan

8. Pencatatan pelapor- Pelaksanaan program baik dlm Tidak ada Ada,tapi blm Ada SK Ka. Lengkap pen- ...........
an kegiatan gedung maupun luar gedung yg ada SK Ka. Pusk.tp blm catatan dan pe-
secara rutin dilaporkan ke Dinkes Pusk ada pemba- laporan,benar
Kab / Kota hasan dgn LP dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota

9. Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi Tidak ada Tenaga sdh Tenaga sdh Ada ...........
standar jumlah dan SMD penanggung jawab dan pe- analisa dianalisa sesu- dianalisa se- dokumen
kompetensi SMD laksana program UKM pengem- kompetensi ai dgn kompe- suai jumlah, lengkap
serta rencana tindak bangan dan rencana tindak lan- dan kebu- tensi usulan blm ada
lanjutnya jutnya tuhan pe- peningkatan analisa
ningkatan kompetensi kompetensi
kompetensi belum lengkap dan usulan
peningkatan
kompetensi

10. Analisa pelaksanaan Analisa Pelaksanaan program Tidak ada Ada Analisa Ada Analisa Ada analisa ...........
program UKM pe- UKM pengembangan dan rencana analisa 50% program 75% program seluruh pro-
ngembangan serta tindak lanjutnya UKM pe- UKM pe- gram UKM
rencana tindak ngembangan ngembangan pengembangan
lanjutnya dan rencana dan rencana dan rencana
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
nya nya nya

11. Monitoring RTL, Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen dokumen dokumen dokumen ...........
tindak lanjut dan tindak lanjut perbaikan program lengkap lengkap lengkap lengkap untuk
evaluasi hasil tindak UKM pengembangan dan evaluasi untuk 1-2 untuk 3-4 untuk 5-7 8-10 program
lanjut program hasil tindak lanjut program program program pengembangan
UKM pengemba- pengemba- pengemba-
pengembangan ngan ngan ngan

Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan ( X ) ...........

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. Pedoman External Panduan untuk pelayanan rawat Tidak ada pedoman Ada,dilaksana pedoman ...........
di Pusk jalan,rawat inap,rekam medik,far- dokuman salah kan sesuai lengkap,SOP
masi,laboratorium,Poli KIA dan psdoman sesuai pedo-
gawat darurat contoh : man
Panduan praktik Klinis ( Kep-
menkes RI no 514/2015),Permen-
kes269/tentang rekam medik,pe-
 doman PPI,Formularium Obat
Nasional

2. Pedoman Internal Meliputi pedoman Tidak ada pedoman Ada,dilaksana Lengkap ...........
penyuluhan,Gawat Darurat,Pela- dokuman salah kan sesuai
yanan kefarmasian.Laboratorium, psdoman
manajemen risiko dan rawat inap/
PONED

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP Tidak ada Lengkap ...........
Program UKP dokuman

4. RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada Ada RPK dilaksa- ...........
Program UKP yang akan dijadwalkan selama pembahasan pembahasan nakan dgn
1 tahun oleh PJ UKP,ada jadwal, dgn LP mau- dgn LP mau- memperhati-
dilaksanakan dgn memperhatikan pun LS,dlm pun LS,dlm kan visi dan
visi misi,dalam menentukan jad- penentuan penentuan misi Pusk
wal ada pembahasan dgn LP / LS jadwal jadwal

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, penang- tidak ada SK salah, SK lengkap, Lengkap ...........
Puskesmas gung jawab pelayanan UKP ber- dokumen dilaksanakan dilaksanakan
ikut uraian tugasnya pokok dan tidak sesuai tidak sesuai
terintergrasi,Kode Diagnosis SK. SK.
ICD X

6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP salah SOP salah, SOP lengkap ...........
( medis,dawat darurat,tindakan, SOP refrensi dilaksanakan
keperawatan,kebidanan,farmasi, tidak sesuai
gizi,Laboraturium ) pedoman

7. SOP pelayanan SOP Pendaftaran,penyampaian Tidak ada Dokumen Ada,pelaksa- Lengkap ...........
Non medis informasi,ketersediaan informasi, dokumen salah,pelak- naan tidak pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi sanaan tidak sesuai SOP sesuai SOP
sesuai SOP

8. Daftar rujukan UKP Ada daftar rujukan dengan bukti Tidak ada Tidak ada Ada, dokumen ...........
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasi- dokumen daftar rujukan ada sebagaian lengkap
litas rujukan lain. dan ada seba- MOU
( Contoh : limbah laboraturium, gaian MOU
rujukanmedis )

9. Pencatatan dan Ada jadwal jaga,pengisian rekam Tidak ada 50% 75% Dokumen ...........
pelaporan program medis,infomend consent,lembaro pencatatan pencatatan lengkap
UKP observasi,regester2/laporan2 dipe- program ada program ada
layanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kab/Kota.Monitoring
program UKP,form pemeriksaan
lab,form rujukan internal,lembar
rawat inap,lembar asuhan kepe-
rawatan,laporan home care

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan Tidak ada Ada Ada Ada analisa ...........
program UKP serta Gawat Darurat,pelayanan Kefar- analisa 50% analisa 75% seluruh pro-
rencana tindak masian ( tingkat ketersediaan obat program UKP program gram UKP
lanjut ,% dan nilai obat rusak atau keda- dan rencana UKP dan rencana
luarsa,% rata2 waktu kekosongan tindak lan- dan rencana tindak lanjut-
obat,%obat yang tidak diresepkan ) jutnya tindak lan- nya
Laboratorium,manajemen resiko, jutnya
Formularium obat Pusk dan ra-
wat inap/ PONED dan rencana
tindak lanjutnya
 11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak di Masing- Ada pemba- Dokumen ...........
dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan gawat evaluasi masing PL hasan evalua- lengkap
tindak lanjut serta darurat,pelayanan kefarmasian, UKP melaku- si terpadu
evaluasi hasil tindak laboratorium,manajemen risiko, kan evaluasi dengan LP
lanjut perbaikan Formularium obat Pusk dan ra-
pelaksanaan pro- wat inap/PONED dan evaluasi
gram UKP hasil tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP

Jumlah Nilai Manajemen UKP ( XI ) ...........

2.4.12. Manajemen Mutu

1. Tersedia pedoman Permenkes no 46 / 2015 tentang < 50% 50% - Ada SK dan ...........
Eksternal akriditasi,Permenpen RB no 18/ pedoman pedoman struktur Tim
2014 tentang SKM ada ada

2. Tersedia pedoman Pedoman/manual mutu dan pedo- < 50% 50% - Ada SK dan ...........
Internal man mutu dan keselamatan pasien pedoman pedoman struktur Tim
pedoman manajemen risiko,pedo- ada ada
man survei Kepuasan Masyara-
kat dan pasien

3. SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yg Tidak ada - - Ada SK dan ...........
UKM,dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, struktur Tim
UKP,Manajeman,Mutu,PPI,pe-
ningkatan mutu dan keselamatan
pasien ( PKMKP),Audit internal,
Tim yang bertanggung jawab ter-
hadap implementasi kebijakan
mutu Puskesmas

4. Penetapan indikator Indikator UKM,UKP,Manaje- Tidak ada - - Lengkap SOP ...........

mutu men dan mutu Puskesmas pelayanan
lab

5. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/pe- Tidak ada - - Ada laporan ...........
mutu dan keselamat- ningkatan mutu dan keselamatan pencatatan,
an pasien pasien,jadwal audit internal, ke- rencana tindak
rangka acuan kegiatan dan notu- lanjut,tindak
len serta bukti pelaksanaan lanjut dan
evaluasi hasil
tindak lanjut
nya

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada - - Pemantauan ...........
pengaduan ( sms, kotak saran,email,telepon dll dan dilakukan
kotak saran,email, kuesioner survei kepuasan masya- 1 x /th
telepon,dll ) rakat,koin survei kepuasan pasien
kuesioner survei tersedia lengkap

7. Pencatatan pelapor- Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada - - Dokumen ...........
an mutu dan kese- internal,pemantauan capaian lengkap,ada
lamatan pasien indikator mutu dan keselamatan rencana pro-
pasien,pengaduan,laporan survei gram perbaikan
SKM dan survei kepuasan,Identi- dan peningkat
fikasi masalah keamanan,identifi- an mutu
kasi dan pengelolaan resiko,lapo-
ran KTD,KPC,KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan,pengaduan,upaya per-
baikan,monitoring mutu UKP
8. Monitoring evaluasi Monitoring analisa,rencana tin- Tidak ada - - pencatatan ...........
berkala mutu Pusk dak lanjut,tindak lanjut dan eva- pencatatan pelaporan
dan tindak lanjut luasi hasil tindak lanjut capaian pelaporan lengkap
indikator mutu,kepatuhan terha-
dap SOP,survei kepuasan masya-
rakat dan survei kepuasan pasien,
pengaduan,tindak lanjut audit in-
ternal,pengelolaan risiko

9. Audit internal UKM Pemantauan mutu layanan sepan- Tidak ada tidak dimoni- - Evaluasi setiap ...........
UKP,manajemen jang tahun,meliputi audit input, tindak toring setiap bulan didoku-
dan Mutu proses ( PDCA ) dan output pe- lanjut bulan,belum mentasikan
layanan,ada jadwal selama seta- kegiatan ditindaklanju- dan sudah di
hun,instrumen,hasil dan laporan ti tindaklanjuti
audit internal

10. Rapat tinjauan Pertemuan yg dilakukan oleh ma- Tidak ada Ada sebagai- Ada dokumen Ada lengkap ...........
manajeman najemen minimal 2x/th untuk me- dokumen an dokumen, tidak ada ren-
ninjau kinerja sistem manajemen dan rencana tidak ada ren- cana pelaksa-
mutu dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan cana pelaksa- aan kegiatan
Pusk untuk memastikan kelanjut- kegiatan aan kegiatan perbaikan
an,kesesuaian,kecukupan,dan perbaikan perbaikan dan pening-
efektifitas sistem manajemen dan pening- dan pening- katan mutu
mutu dan sistem pelayanan. katan mutu katan mutu
Ada notulen,daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan,peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak Ada sebagai- Ada sebagai- Dokumen ...........
mutu dan rencana capaian mutu,identifikasi resiko, di evaluasi an dokumen, an dokumen, lengkap
tindak lanjut hasil survei serta pengaduan serta tidak ada ren- ada rencana
rencana tindak lanjut peningkatan cana pelaksa- pelaksanaan
mutu naan kegiatan kegiatan
perbaikan perbaikan
dan pening- dan pening-
katan mutu katan mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak 50% 75% Dokumen ...........
lanjut peningkatan lanjut dan evaluasi hasil tindak di evaluasi dokumen dokumen lengkap
mutu dan evaluasi lanjut capaian indikator mutu, lengkap lengkap
hasil tindak lanjut manajemen,UKM,UKP,MU,ke-
patuhan terhadap SOP,survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien,pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII ) ...........

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN ( I - XII ) ...........

 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20...........

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :

Total Nilai Hasil Kinerja Rata-rata

No Upaya Kesehatan dan program Bobot
program program Kinerja Program

1 2 3 4 5 6
I UKM Esensial 300
1. Promosi Kesehatan ( ............. ) 50 ( ............. ) ( ............. )
2. Gizi ( ............. ) 50 ( ............. )
3. Kesehatan Lingkungan ( ............. ) 50 ( ............. )
4. KIA ( ............. ) 75 ( ............. )
5. P2 ( ............. ) 75 ( ............. )

II UKM Pengembangan 150

1. Puskesmas ( ............. ) 25 ( ............. ) ( ............. )
2. UKS ( ............. ) 15 ( ............. )
3. UKGS ( ............. ) 15 ( ............. )
4. Upaya Kesehatan Olahraga ( ............. ) 15 ( ............. )
5. Upaya Kesehatan Indra ( ............. ) 15 ( ............. )
6. Upaya Kesehatan Tradisional ( ............. ) 15 ( ............. )
Komplementer ( ............. ) ( ............. )
7. Upaya Kesehatan Kerja ( ............. ) 15 ( ............. )
8. Upaya Kesehatan Jiwa ( ............. ) 15 ( ............. )
9. Upaya Kesehatan Lansia ( ............. ) 10 ( ............. )
10. Upaya Kesehatan Mata ( ............. ) 10 ( ............. )

III UKP 200

1. Rawat jalan ( ............. ) 35 ( ............. ) ( ............. )
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ............. ) 15 ( ............. )
Mulut
3. Pelayanan Gawat Darurat ( ............. ) 30 ( ............. )
4. Pelayanan Kefarmasian ( ............. ) 30 ( ............. )
5. Pelayanan Laboraturium ( ............. ) 30 ( ............. )
6. Home Care ( ............. ) 15 ( ............. )
7. Pelayanan Satu Hari ( ............. ) 15 ( ............. )
( one day care )
8. Rawat Inap ( ............. ) 30 ( ............. )

IV Manajemen Puskesmas 200

1. Manajemen Umum ( ............. ) 30 ( ............. ) ( ............. )
2. Manajemen Pemberdayaan ( ............. ) 15 ( ............. )
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan ( ............. ) 15 ( ............. )
4. Manajemen Sarana Prasarana ( ............. ) 15 ( ............. )
5. Manajemen Keuangan ( ............. ) 15 ( ............. )
6. Manajemen Sumber Daya ( ............. ) 15 ( ............. )
Manusia
7. Manajemen Data dan Informasi ( ............. ) 15 ( ............. )
 8. Manajemen Program UKM ( ............. ) 20
Esensial
9. Manajemen Program UKM ( ............. ) 20
Pengembangan
10. Manajemen Program UKP ( ............. ) 20
11. Manajemen Mutu ( ............. ) 20
V Mutu 150
1. Survei Kepuasan Masyarakat. ( ............. ) 35
2. Survei Kepuasan Pasien ( ............. ) 25
3. Pengelola Pengaduan Pelanggan ( ............. ) 25
4. Sasaran Keselamtan Pasien ( ............. ) 30
5. PPI ( ............. ) 35
( ............. )
( ............. )
( ............. )
( ............. )
( ............. ) ( ............. )
( ............. )
( ............. )
( ............. )
( ............. )