PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

BAB VII

STANDAR / LANGKAH
REKOMENDASI METODE INDIKATOR
NO ELEMEN PEMENUHAN
SURVEYOR PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN EP
1 Pendaftaran di 7.1.3 EP.4 Melakukan √ Pelatihan Petugas Dengan adanya
lakukan oleh Pendaftaran di pelatihan pendaftaran revisi SK petugas
petugas yang lakukan oleh petugas pendaftaran yang
terlatih dengan petugas yang pendaftaran dan Revisi SK petugas menjelaskan tentang
memperhatikan terlatih dengan meninjau ulang √ pendaftaran uraian tugas dan
hak pasien dan memperhatikan SK petugas tanggung jawab
keluarga pasien hak pasien dan pendaftaran serta dengan adanya
keluarga pasien dengan sosialisasi hak dan
menambah Sosialisasi hak kewajiban pasien
uraian tugas √ pasien dan dan keluarga pasien
dan wewenang. keluarga pasien dan dilakukan
secara konsisten

Dokumentasi
 2 Pemeriksaan dan 7.2.1 EP.3 SOP penyakit √ Sosialisasi SOP Adanya SOP
diagnosis Pemeriksaan dan yang sering di penyakit kepada penyakit serta sudah
mengacu pada diagnosis mengacu temui di tenaga medis di sosialisasikan dan
standar profesi pada standar puskesmas di laksanakan secara
dan standar profesi dan standar sudah konsisten 100 %
asuhan asuhan ada.melakukan
sosialisasi SOP
penyakit

√ Dokumentasi
√ Monev CR di SOP

3 Dilakukan 7.2.2 EP 1 mengadakan Mengadakan adanya Pertemuan

identifikasi Dilakukan pertemuan kesepakatan praktisi
informasi apa aja identifikasi untuk √ pertemuan klinis (dokter,
membahas rekam
yang di butuhkan informasi apa saja Melengkapi form medis perawat, bidan,
dalam pengkajian yang dibutuhkan rekam medis praktisi kesehatan
dan harus di dalam pengkajian yang sudah ada √ Dokumentasi lain) untuk
catat dalam dan harus dicatat yang sesuai menyusun form
rekam medis dalam rekam medis dengan rekam medis
permenkes no (menyepakati
269 tahun 2008 informasi apa yang
tentang rekam perlu dituliskan
medis dalam rekam medis)

4 SK dan SOP 7.3.1 EP.2 Tersedia Membuat SK tim Membuat SK tim Adanya SK Ka
harus dilegalisasi tim kesehatan kesehatan antar kesehatan antar Puskesmas tentang
secara jelas agar antar profesi yang profesi profesi kebijakan pelayanan
petugas yang profesional untuk √ klinis memuat :”jika
bekerja terjamin melakukan kajian diperlukan
keselamatannya. jika diperlukan pananganan secara
penanganan secara tim wajib dibentuk
tim tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan kasus
yang membutuhkan
 petugas yang profesional untuk klinis memuat :”jika
bekerja terjamin melakukan kajian diperlukan
keselamatannya. jika diperlukan pananganan secara
penanganan secara tim wajib dibentuk
tim membuat SOP tim kesehatan antar
penangan kasus profesi”
yang membuat SOP SOP penangan kasus
membutuhkan penanganan kasus yang membutuhkan
penanganan √ yang penanganan secara
secara tim antar membutuhkan tim antar profesi bila
profesi bila penanganan secara dibutuhkan
dibutuhkan tim (termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
√ Dokumentasi masyarakat/home
care)
5 Terdapat 7.3.1 EP.3 Terdapat Membuat surat Mebuat surat Membuat surat
kejelasan proses kejelasan proses pendelegasian pendelegaisan pendelegasian
pendelegasian pendelegasian wewenang yang wewenang wewenang serta
√
wewenang secara wewenang secara memuat tentang melakukan
tertulis (apabila tertulis (apabila jenis sosialisasi agar
petugas tidak petugas tidak pendelegasian dapat di laksanakan
sesuai sesuai dan secara konsisten 100
kewenangannya) kewenangannya) wewenangnya √ melakukan %
sosialisasi
secara jelas
√ Dokumentasi

6 Petugas yang 7.3.1 EP.4 Petugas Menentukan √ Melihat data Petugas yang
diberi yang diberi kualifikasi ketenagaan diberikan wewenang
kewenangan telah kewenangan telah petugas yang √ Menyeleksi data sudah mempunyai
mengikuti mengikuti pelatihan akan di berikan petugas yang kualifikasi /
pelatihan yang yang memadai, wewenang sudah mempunyai sertifikasi pelatihan
memadai, apabila apabila tidak pelatihan yang yang memadai
tidak tersedia tersedia tenaga memadai untuk
tenaga kesehatan kesehatan diberi wewenang
profesional yang profesional yang
memenuhi memenuhi
persyaratan serta persyaratan
kerangka acuan
pelatihan yang
harus diikuti
 tidak tersedia tersedia tenaga
tenaga kesehatan kesehatan
profesional yang profesional yang
memenuhi memenuhi
persyaratan serta persyaratan √ Melakukan usulan
kerangka acuan pelatihan bagi
pelatihan yang petugas yang
harus diikuti belum mempunyai
harus diperjelas pelatihan yang
memadai

Pengusulan
6 Diharapkan ada 7.3.2 EP.2 Ada Mengusulkan √ dilakukannya alat medis sudah
jaminan kualitas jaminan kualitas melakukan terkalibrasi dan
kalibrasi alat medis
terhadap terhadap peralatan kalibrasi alat sterilisasi sudah
peralatan di di tempat alat medis yang √ mengevaluasi SOP berjalan sesuai
tempat pelayanan pelayanan ada dan sterilisasi yang ada jadwal yang sudah di
dengan memperbaiki √ melakukan tetapkan
melakukan SOP tentang
sosialiasi tentang
kalibrasi dan sterilisasi serta
sterilisasi dan
langkah konkrit membuat jadwal
membuat jadwal
pemeliharaan dan sterilisasi alat
sterlisasi
sterilisasi
√

7 Peralatan dan 7.3.2 EP.3 Membuat jadwal √ Membuat jadwal Peralatan dan
sarana pelayanan Peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan sarana pelayanan
yang digunakan sarana pelayanan sarana dan sarana dan gedung yang digunakan
menjamin yang digunakan gedung menjamin keamanan
keamanan pasien menjamin pasien dan petugas
dan petugas keamanan pasien
dan petugas
 sarana pelayanan Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin yang digunakan menjamin keamanan
keamanan pasien menjamin pasien dan petugas
dan petugas keamanan pasien
membuat jadwal √ membuat jadwal
dan petugas
sterilisasi alat sterilisasi alat

membuat bukti √ membuat bukti

monitoring monitoring
penggunaan penggunaan
perlatan perlatan disposable
disposable

8 Terdapat 7.4.1 EP.1 Terdapat Merevisi SK √ Revisi SK tentang Adanya reviw SK

kebijakan dan kebijakan dan tentang pelayanan klinis tentang pelayanan
prosedur yang prosedur yang jelas pelayanan klinis klinis yang memuat
jelas untuk untuk menyusun yang memuat tentang rencana
menyusun rencana layanan tentang rencana laynan medis dan
rencana layanan medis dan rencana layanan medis rencana layanan
medis dan layanan terpadu dan layanan terpadu
rencana layanan jika diperlukan terpadu
terpadu jika penanganan secara
diperlukan tim.
penanganan
secara tim.

9 Setiap petugas 7.4.1 EP.2 Setiap Melakukan √ Sosialisasi SK dilaksanakan

yang terkait petugas yang Sosialisasi SK layanan klinis sosialisasi SK
dalam pelayanan terkait dalam tentang layanan layanan klinis
klinis mengetahui pelayanan klinis klinis yang √ dokumentasi kepada semua
kebijakan dan mengetahui memuat tentang petugas
prosedur tersebut kebijakan dan rencana layanan
serta menerapkan prosedur tersebut medis dan
dalam serta menerapkan layanan terpadu
9 Setiap petugas 7.4.1 EP.2 Setiap Melakukan
yang terkait petugas yang Sosialisasi SK
dalam pelayanan terkait dalam tentang layanan
klinis mengetahui pelayanan klinis klinis yang
kebijakan dan mengetahui memuat tentang
prosedur tersebut kebijakan dan rencana layanan
serta menerapkan prosedur tersebut medis dan
dalam serta menerapkan layanan terpadu
penyusunan dalam penyusunan
rencana terapi rencana terapi
dan/atau dan/atau rencana
rencana layanan layanan terpadu
terpadu

10 Dilakukan 7.4.1 EP.3 Melakukan audit √ Audit internal Terlaksananya audit

evaluasi Dilakukan evaluasi internal tentang ( Klinis ) klinis tentang
kesesuaian kesesuaian Kesesuaian kesesuaian layanan
pelaksanaan pelaksanaan layanan klinis klinis dengan
rencana terapi rencana terapi dengan rencana rencana terapi
dan/atau dan/atau rencana terapi
rencana asuhan asuhan dengan
dengan kebijakan kebijakan dan
dan prosedur prosedur

11 Dilakukan tindak 7.4.1 EP.4 Melakukan audit √ Bukti Evaluasi Adanya tindak lanjut
lanjut jika terjadi Dilakukan tindak internal tentang layanan klinis hasil audit klinis
ketidak sesuaian lanjut jika terjadi Kesesuaian
antara rencana ketidak sesuaian layanan klinis
layanan dengan antara rencana dengan rencana
kebijakan dan layanan dengan terapi
prosedur kebijakan dan
prosedur
11 Dilakukan tindak 7.4.1 EP.4 Melakukan audit
lanjut jika terjadi Dilakukan tindak internal tentang
ketidak sesuaian lanjut jika terjadi Kesesuaian
antara rencana ketidak sesuaian layanan klinis
layanan dengan antara rencana dengan rencana
kebijakan dan layanan dengan terapi
prosedur kebijakan dan
prosedur

12 Dilakukan 7.4.1 EP.5 evaluasi √ Dilakukan evaluasi Adanya evaluasi

evaluasi terhadap Dilakukan evaluasi terhadap terhadap terhadap
pelaksanaan dan terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
hasil tindak pelaksanaan dan hasil tindak hasil tindak lanjut. hasil tindak lanjut.
lanjut. hasil tindak lanjut. lanjut.

13 Petugas 7.4.2 EP.1 Petugas SK tentang √ SK tentang Proses penyusunan

kesehatan kesehatan melibatkan melibatkan pasien rencana layanan:
dan/atau tim dan/atau tim pasien dalam dalam menyusun melibatkan pasien,
kesehatan kesehatan menyusun rencana layanan menjelaskan,
melibatkan melibatkan pasien rencana layanan sudah ada menerima reaksi
pasien dalam dalam menyusun pasien.
menyusun rencana layanan
rencana layanan SOP melibatkan
pasien dalam SOP melibatkan
penyusunan pasien dalam
rencana layanan √ penyusunan
klinis rencana layanan
klinis sudah ada

√ Dokumentasi di CM
14 Bila 7.4.2 EP.4 Bila SK tentang hak √ Merubah jadwal Jadwal dokter rawat
memungkinkan memungkinkan dan dan kewajiban dokter untuk lebih jalan dipasang dan
dan tersedia, tersedia, pasien sudah mengakomodir diinformasikan,
pasien/keluarga pasien/keluarga ada, karena kebutuhan pasien sehingga pasien bisa
pasien pasien keterbatasan kontrol / periksa
diperbolehkan diperbolehkan tenaga medis sesuai hari piket
untuk memilih untuk memilih tidak dokter yang
tenaga/ profesi tenaga/ profesi memungkinkan √ Dokumentasi dikehendaki
kesehatan kesehatan memilih tenaga
medis tetapi bisa
di akomodir
dengan jadwal
dokter yang di
kehendaki

15 Layanan 7.4.3 EP.1 Layanan SOP layanan Sosialisasi SOP Adanya SOP layanan
√
dilakukan secara dilakukan secara terpadu sudah layanan terpadu terpadu yg sudah
paripurna untuk paripurna untuk ada √ Dokumentasi disosialisasikan dan
mencapai hasil mencapai hasil dilaksanakan
yang diinginkan yang diinginkan dengan konsisten
oleh tenaga oleh tenaga
kesehatan dan kesehatan dan
pasien/keluarga pasien/keluarga
pasien pasien

16 Rencana layanan 7.4.3 EP.2 Rencana sudah adanya √ Sosialisasi SOAP Pengisian rekam
tersebut disusun layanan tersebut SOAP dalam pada rekam medis medis dengan SOAP
dengan tahapan disusun dengan rekam medis telah dilaksanakan
waktu yang jelas tahapan waktu pasien √ Dokumentasi dengan konsisten
yang jelas
16 Rencana layanan 7.4.3 EP.2 Rencana sudah adanya Pengisian rekam
tersebut disusun layanan tersebut SOAP dalam medis dengan SOAP
dengan tahapan disusun dengan rekam medis telah dilaksanakan
waktu yang jelas tahapan waktu pasien dengan konsisten
yang jelas

17 Rencana layanan 7.4.3 EP.3 Rencana Membuat form √ Membuat form Perkembangan
tersebut layanan tersebut catatan medik catatan medik pasien terpantau
dilaksanakan dilaksanakan terintegrasi terintegrasi antar dengan mudah
dengan dengan antar semua semua tenaga
mempertimbangk mempertimbangkan tenaga profesi profesi kesehatan
an efisiensi efisiensi kesehatan
pemanfaatan pemanfaatan
√ Sosialisasi form
sumber daya sumber daya
manusia dan manusia catatan medis
didokumentasika terintegrasi antar
n dalam rekam semua tenaga
medis profesi kesehatan

18 Risiko yang 7.4.3 EP.4 Risiko Membuat √ Membuat catatan Resiko yang
mungkin terjadi yang mungkin catatan medis medis dengan mungkin terjadi
pada pasien terjadi pada pasien dengan memuat memuat pada pasien bisa
dipertimbangkan dipertimbangkan identifikasi identifikasi resiko teridentifikasi dari
sejak awal dalam sejak awal dalam resiko seperti seperti alergi dan awal
menyusun menyusun rencana alergi dan resiko resiko jatuh (UGD)
rencana layanan layanan jatuh
19 Efek samping dan 7.4.3 EP.5 Efek √ SOP tentang Adanya SOP tentang
risiko pengobatan samping dan risiko SOP penyampaian efek penyampaian efek
diinformasikan pengobatan penyampaian samping dan resiko samping dan resiko
diinformasikan informasi pengobatan sudah pengobatan,
tentang efek ada disosialisasikan dan
samping dan dilaksanakan
risiko dengan konsisten
pengobatan
√ Sosialisasi SOP
tentang
penyampaian efek
samping dan resiko
pengobatan

√ Dokumentasi

20 Rencana layanan 7.4.3 EP.6 Rencana Rencana √ Sosialisasi Pendokumentasian

tersebut layanan tersebut layanan tersebut pengisian rekam rencana layanan
didokumentasika didokumentasikan didokumentasik medis secara terpadu dalam
n dalam rekam dalam rekam medis an dalam rekam lengkap rekam medis
medis medis

21 Rencana layanan 7.4.3 EP.7 Rencana SOP pendidikan √ SOP pendidikan Adanya rencana
yang disusun layanan yang dan penyuluhan dan penyuluhan layanan yang
juga memuat disusun juga pasien dan pasien sudah ada disusun juga
pendidikan/peny memuat membuat memuat
uluhan pasien. pendidikan/penyul catatan lembar pendidikan/penyulu
uhan pasien. edukasi pasien han pasien.
di dalam rekam
medis pasien
rawat inap
 pendidikan/peny memuat membuat
uluhan pasien. pendidikan/penyul catatan lembar
uhan pasien. edukasi pasien
di dalam rekam
medis pasien √ Membuat catatan Adanya lembar
rawat inap lembar edukasi edukasi di dalam
pasien di dalam rekam medis rawat
rekam medis ranap inap agar dapat di isi
dan dilaksanakan
saat pasien masuk
dan pasien sebelum
pulang

Sosialisasi SOP
dan catatan
√ edukasi pasien di
dalam rekam
medis
√ Dokumentasi

22 Dilakukan 7.4.4 EP.5 dilakukan √ SOP evaluasi Dilakukan evaluasi

evaluasi dan Dilakukan evaluasi evaluasi informed consent dan tindak lanjut
tindak lanjut dan tindak lanjut informed terhadap
terhadap terhadap consent setiap 6 hasil evaluasi dan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan bulan sekali tindak lanjut informed consent
informed consent informed consent. pelaksanaan
inform consent
23 Tersedia prosedur 7.5.1 EP.1 Tersedia Adanya SOP √ Memperbaiki dan Tersedia prosedur
rujukan yang prosedur rujukan Rujukan yang memperjelas SOP rujukan yang jelas
jelas serta jejaring yang jelas serta serta membuat rujukan yang serta jejaring
fasilitas rujukan jejaring fasilitas MOU dengan sudah ada fasilitas rujukan
rujukan Fasilitas
rujukan Melakukan
√ sosialisasi SOP
rujukan ke semua
petugas
Membuat MOU
√ dengan fasilitas
rujukan
√ Dokumentasi
24 Tersedia pedoman 7.6.1 EP.1 Tersedia adanya pedoman √ Membuat pedoman Adanya pedoman
dan prosedur pedoman dan prosedur pelayanan klinis dan prosedur
pelayanan klinis prosedur pelayanan pelayanan klinis pelayanan klinis dan
klinis dilaksanakan
Melakukan
dengan baik
√ sosialisasi
pedoman
pelayanan klinis
√ Dokumentasi

25 Penyusunan dan 7.6.1 EP.2 melaksanakan √ Melaksanakan Penyusunan dan

penerapan Penyusunan dan Audit klinis audit klinis untuk penerapan rencana
rencana layanan penerapan rencana untuk menilai menilai kesesuaian layanan mengacu
mengacu pada layanan mengacu kesesuaian asuhan dengan pada pedoman dan
pedoman dan pada pedoman dan asuhan dengan SOP klinis prosedur yang
prosedur yang prosedur yang panduan/SOP berlaku
berlaku berlaku klinis

√ Dokumentasi
 berlaku berlaku

√ Monev

26 Layanan 7.6.1 EP.3 SOP Layanan SOP klinis sudah Layanan

dilaksanakan Layanan klinis ada dan sudah di dilaksanakan sesuai
sesuai dengan dilaksanakan sosialisasikan dengan pedoman
pedoman dan sesuai dengan dan prosedur yang
prosedur yang pedoman dan berlaku
berlaku prosedur yang
berlaku

Audit internal Bukti kesesuaian

tentang pelaksanaan yang
kesesuaian sesuai dengan
pelaksanaan pedoman dan
yang sesuai prosedur sudah di
dengan pedoman catat di dalam
rekam medis

Layanan 7.6.1 EP.4 Layanan

diberikan sesuai diberikan sesuai Proses pelaksanaan
dengan rencana dengan rencana layanan sesuai
27 layanan layanan rencana layanan
28 Layanan yang 7.6.1 EP.5 Layanan Pemberian √ Rekam medis terisi
Pendokumentasian
diberikan kepada yang diberikan layanan yang dengan lengkap
rencana dan
pasien kepada pasien diberikan
pelaksanaan
didokumentasika didokumentasikan kepada pasien di
layanan klinis
n catat secara
dalam rekam
lengkap di
medis
dalam rekam
medis pasien

29 Perubahan 7.6.1 EP.6 Catatan √ Pendokumentasian Catatan dalam

rencana layanan Perubahan rencana perkembangan rencana dan rekam medis tentang
dilakukan layanan dilakukan pasien tertulis pelaksanaan perkembangan
berdasarkan berdasarkan lengkap di layanan klinis pasien,
perkembangan perkembangan rekam medis dalam rekam perubahanrencana
pasien. pasien. medis layanan, dan
pelaksanaan layanan

30 Perubahan 7.6.1 EP.7 Perubahan di √ Catatan dalam Kelengkapan

tersebut dicatat Perubahan tersebut dalam rekam medis Catatan dalam
dalam rekam dicatat dalam pemberian tentang rekam medis tentang
medis rekam medis layanan kepada perkembangan perkembangan
pasien di tulis pasien, pasien, perubahan
dengan lengkap perubahanrencana rencana layanan,
di dalam rekam layanan, dan dan pelaksanaan
medis pelaksanaan layanan
layanan
 Perubahan 7.6.1 EP.7 Perubahan di Catatan dalam Kelengkapan
tersebut dicatat Perubahan tersebut dalam rekam medis Catatan dalam
dalam rekam dicatat dalam pemberian tentang rekam medis tentang
medis rekam medis layanan kepada perkembangan perkembangan
pasien di tulis pasien, pasien, perubahan
dengan lengkap perubahanrencana rencana layanan,
di dalam rekam layanan, dan dan pelaksanaan
medis pelaksanaan layanan
layanan

31 Jika diperlukan 7.6.1 EP.8 Jika SOP Informed √ SOP Sudah ada Adanya SOP sebagai
tindakan medis, diperlukan consent dan acuhan dalam
pasien/keluarga tindakan medis, Form Informed pemberian informed
pasien pasien/keluarga consent consent agar dapat
memperoleh pasien memperoleh Persetujuan dilakukan secara
informasi informasi sebelum tindakan konsisten
sebelum memberikan
memberikan persetujuan
persetujuan mengenai tindakan √
Form Informed
mengenai yang akan consent
tindakan yang dilakukan yang Persetujuan
akan dilakukan dituangkan dalam tindakan sudah
yang dituangkan informed consent. ada
dalam informed
consent.
32 Penanganan, 7.6.3 EP.1 SK tentang √ SK Tentang Penanganan,
penggunaan dan Penanganan, penggunaan dan penggunaan dan penggunaan dan
pemberian penggunaan dan pemberian obat pemberian cairan pemberian
obat/cairan pemberian cairan intravena dan obat intravena obat/cairan
intravena obat/cairan sudah ada intravena diarahkan
diarahkan oleh intravena oleh kebijakan dan
kebijakan dan diarahkan oleh prosedur yang baku
prosedur yang kebijakan dan
baku prosedur yang baku

33 Obat/cairan 7.6.3 EP.2 Audit klinis √ Audit klinis Ada audit klinis
intravena Obat/cairan pemberian pemberian obat / tentang obat/cairan
diberikan sesuai intravena diberikan obat / cairan cairan intravena intravena diberikan
kebijakan dan sesuai kebijakan intravena sesuai kebijakan dan
prosedur dan prosedur prosedur apa tidak

34 Keluhan 7.6.5 EP.3 Keluhan Pelaksanaan Merekap semua Adanya hasil

pasien/keluarga pasien/keluarga identifikasi dan keluhan pasien identifikasi keluhan,
√
pasien pasien tindak lanjut baik lewat kotak analisis dan tindak
ditindaklanjuti ditindaklanjuti terhadap saran,sms dll lanjut
keluhan pasien
Melakukan analisis
√ & tindak lanjut
keluhan pasien
tersebut
35 Dilakukan 7.6.5 EP.4 Dilakukan √ Melakukan Adanya dokumentasi
dokumentasi Dilakukan dokumentasi dokumentasi tentang keluhan dan
tentang keluhan dokumentasi tentang keluhan tentang keluhan tindak lanjut
dan tindak lanjut tentang keluhan dan tindak dan tindak lanjut keluhan
keluhan dan tindak lanjut lanjut keluhan keluhan pasien/keluarga
Dilakukan 7.6.5 EP.4 Dilakukan Melakukan Adanya dokumentasi
dokumentasi Dilakukan dokumentasi dokumentasi tentang keluhan dan
tentang keluhan dokumentasi tentang keluhan tentang keluhan tindak lanjut
dan tindak lanjut tentang keluhan dan tindak dan tindak lanjut keluhan
keluhan dan tindak lanjut lanjut keluhan keluhan pasien/keluarga
pasien/keluarga keluhan pasien/keluarga pasien/keluarga pasien.
pasien. pasien/keluarga pasien. pasien.
pasien.
36 Tersedia 7.6.6.EP.1 Tersedia SK menghindari √ SK sudah ada Ada SK Kepala
kebijakan dan kebijakan dan pengulangan Puskesmas tentang
prosedur untuk prosedur untuk yang tidak perlu dan SOP pelayanan
menghindari menghindari untuk klinis juga memuat
pengulangan pengulangan yang menghindari kewajiban untuk
yang tidak perlu tidak perlu dalam pengulangan menghindari
dalam pelaksanaan yang tidak perlu pengulangan yang
pelaksanaan layanan sudah ada tidak perlu, antara
layanan lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain
untuk mengingatkan
pada dokter jika
terjadi pengulangan
yang tidak perlu
 Membuat SOP √ Membuat SOP
menghindari menghindari
pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu

sosialisasi

Dokumentasi
37 Layanan klinis 7.6.6 EP.3 Layanan membuat membuat form Adanya integrasi
dan pelayanan klinis dan catatan (keterpaduan) dalam
√ catan terintegrasi
penunjang yang pelayanan terintegrasi dalam rekam pelayanan klinis dan
dibutuhkan penunjang yang dalam form medis penunjang sehingga
dipadukan dibutuhkan rekam medis √ tidak terjadi
dengan baik, dipadukan dengan pasien pengulangan yang
√ Dokumentasi
sehingga tidak baik, sehingga tidak tidak perlu
terjadi terjadi pengulangan
pengulangan yang tidak perlu.
yang tidak perlu.
38 Petugas pemberi 7.6.7 EP.1 Petugas SK Kepala √ SK.kepala
pelayanan pemberi pelayanan Puskesmas puskesmas
memberitahukan memberitahukan tentang hak dan layanan klinis
pasien dan pasien dan kewajiban memuat tentang
keluarganya keluarganya pasien yang hak dan kewajiban
tentang hak tentang hak mereka didalamnya pasien yang
mereka untuk untuk menolak memuat hak didalamnya
menolak atau atau tidak untuk menolak memuat hak untuk
tidak melanjutkan atau tidak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkan melanjutkan
pengobatan. pengobatan pengobatan

membuat SOP √ SOP tentang

tentang penolakan pasien
penolakan untuk menolak
pasien untuk atau tidak
menolak atau melanjutkan
tidak pengobatan
melanjutkan
pengobatan
 Form √ Form penolakan
penyampaian melanjutkan
informasi jika pengobatan sudah
menolak atau ada
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

39 Dokter atau 7.7.2 EP.2 Dokter SOP tindakan Membuat SOP Adanya SOP
dokter gigi yang atau dokter gigi pembedahan √ tindakan tindakan
akan melakukan yang akan pembedahan pembedahan
pembedahan melakukan
minor pembedahan minor
merencanakan merencanakan
asuhan asuhan
pembedahan pembedahan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
40 kajian.
Pembedahan kajian.
7.7.2 EP.5 SOP tindakan Adanya SOP
dilakukan Pembedahan pembedahan √ SOP tentang tindakan
berdasarkan dilakukan pembedaan
pembedahan
prosedur yang berdasarkan
ditetapkan prosedur yang
ditetapkan
41 Dilakukan 7.8.1 EP.4 melakukan melakukan Adanya Hasil
penilaian Dilakukan Penilaian Penilaian evaluasi terhadap
terhadap penilaian terhadap efektivitas efektivitas efektivitas
efektivitas efektivitas pendidikan/ pendidikan/ penyampaian
penyampaian penyampaian penyuluhan penyuluhan pada informasi/edukasi
informasi kepada informasi kepada pada pasien, pasien, catatan pada pasien
√
pasien/keluarga pasien/keluarga catatan pendidikan/
pasien agar pasien agar mereka pendidikan/ penyuluhan pada
mereka dapat dapat berperan penyuluhan pasien pada rekam
berperan aktif aktif dalam proses pada pasien medis
dalam proses layanan dan pada rekam
layanan dan memahami medis
memahami konsekuensi
konsekuensi layanan yang
layanan yang diberikan
diberikan

42 Pemesanan 7.9.1 EP.3 SOP pemesanan, Melengkapi SOP SOP pemesanan,

makanan Pemesanan penyiapan, dengan diagram penyiapan, distribusi
didasarkan atas makanan distribusi dan alir dan daftar tilik dan pemberian
status gizi dan didasarkan atas pemberian makanan pada
kebutuhan pasien status gizi dan makanan pada √ pasien rawat inap
kebutuhan pasien pasien rawat bisa terlaksana
inap sudah ada dengan baik
 inap sudah ada

Membuat dan Adanya buku

melaksanakan pemesanan
buku pemesanan makanan yang
√ makanan pasien dilakukan secara
rawat inap rutin dalam rawat
inap
√ Dokumentasi
43 Respons pasien 7.9.3 EP.3 Respons Melakukan Adanya monitoring
terhadap asuhan pasien terhadap monitoring Melakukan respon pasien
gizi dimonitor asuhan gizi respon pasien √ monitoring respon terhadap asuhan gizi
dimonitor terhadap pasien terhadap terlaksana dengan
asuhan gizi asuhan gizi baik

44 Respons pasien 7.9.3 EP.4 Respons Melakukan √ Melakukan Adanya pencatatan

terhadap asuhan pasien terhadap pencatatan pencatatan respons respons pasien
gizi dicatat dalam asuhan gizi dicatat respons pasien pasien terhadap terhadap asuhan gizi
rekam medis dalam rekam medis terhadap asuhan gizi dalam dalam rekam medis
asuhan gizi rekam medis dilakukan dengan
dalam rekam konsisten
medis

√ Dokumentasi
√ Monev
45 Dilakukan tindak 7.10.1 EP.4 Membuat SOP SOP tindak lanjut Tindak lanjut
lanjut terhadap Dilakukan tindak tindak lanjut terhadap umpan terhadap umpan
umpan balik pada lanjut terhadap terhadap umpan balik dari sarana balik pasien yang
pasien yang umpan balik pada balik dari sarana √ kesehatan rujukan dirujuk kembali
dirujuk kembali pasien yang dirujuk kesehatan yang merujuk balik dilakukan sesuai
sesuai dengan kembali sesuai rujukan yang prosedur
prosedur yang dengan prosedur merujuk balik
berlaku, dan yang berlaku, dan
rekomendasi dari rekomendasi dari
sarana kesehatan sarana kesehatan
rujukan yang rujukan yang
merujuk balik. merujuk balik.
 dirujuk kembali pasien yang dirujuk kesehatan
sesuai dengan kembali sesuai rujukan yang
prosedur yang dengan prosedur merujuk balik
berlaku, dan yang berlaku, dan
rekomendasi dari rekomendasi dari
sarana kesehatan sarana kesehatan
rujukan yang rujukan yang √ Dokumentasi
merujuk balik. merujuk balik.

46 Petugas 7.10.2 EP.2 Petugas Melakukan Informasi yang

mengetahui mengetahui bahwa pengecekan Melakukan disampaikan oleh
bahwa informasi informasi yang dengan pengecekan dengan petugas benar-benar
yang disampaikan menanyakan √ menanyakan pada dipahami oleh
disampaikan dipahami oleh pada pasien pasien pasien dan
dipahami oleh pasien/keluarga tentang tentanginformasi keluarganya
pasien/keluarga pasien informasi yang yang diberikan
pasien diberikan

47 Dilakukan 7.10.2 EP.3 SOP evaluasi Membuat SOP Adanya evaluasi

evaluasi periodik Dilakukan evaluasi terhadap evaluasi terhadap periodik terhadap
terhadap periodik terhadap prosedur √ prosedur prosedur
prosedur prosedur penyampaian penyampaian pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan informasi informasi penyampaian
penyampaian penyampaian informasi
√ Dokumentasi
informasi informasi tersebut
tersebut monev

48 Kriteria rujukan 7.10.3 EP.3 Kriteria membuat √ kriteria pasien Adanya kriteria yang
dilakukan sesuai rujukan dilakukan kriteria pasien yang harus/perlu jelas pasien yang
dengan SOP sesuai dengan SOP yang harus di rujuk perlu dirujuk
rujukan rujukan dirujuk
dilakukan sesuai rujukan dilakukan kriteria pasien jelas pasien yang
dengan SOP sesuai dengan SOP yang harus perlu dirujuk
rujukan rujukan dirujuk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gembong Pati, .......................................
Penanggungjawab UKP

SUROSO,SKM
NIP. 19680621.199103.1.004 dr.ANITA LESTRIANI
NIP.19790418 200701 2008
EN PATI
TAN
BONG
Kode Pos 59162
gembong@gmail.com

STRATEGIS

WAKTU PIC KETERANGAN

dr.Anita L Revisi SK
petugas
2-Mar-18 pendaftaran
tanggal 1
oktober 2018

Sosialisasi hak
dan kewajiban
pasien pada 7
januari 2019 di
puskesmas
gembong dan
7-Jan-19 bulan februari
2019 pada
lokmin linsek di
kecamatan
sosialisasi pada dr.Anita L
pertemuan UKP tgl
23 juli 2018

dr.Anita L

pertemuan pada dr.Anita L

tanggal 27
november 2018

1 Oktober 2018 dr.Anita L

1 Oktober 2018 dr.Anita L

dr.Anita L

Apr-18

Mei 2018

27 Maret 2018 dr.Anita L

7-Apr-18 dr.Anita L
 dr.Anita L

10-Apr-18

dr.Anita L

Mengajukan
kalibrasi alat pada
Januari 2019 dan
rencana BPFK dari
surabaya akan
datang tgl 27
maret 2019

Jadwal dibuat dr.Anita L

secara rutin
Jadwal dibuat
secara rutin

1-Oct-19 dr.Anita L

Pada Lokmin dr.Anita L

Bulan Oktober
2018
 15 februari 2019 dr.Anita Dewi

15 Februari 2019 dr.Anita Dewi

 dr.Anita Dewi

1 Juni 2016 dr.Anita L

1 Juni 2016 dr.Anita L

 PJ UKP

PJ UKP

Pertemuan UKP

PJ UKP
 PJ UKP

1-Nov-18 PJ UKP

Sosialisasi
sudah
dilakukan pada
pertemuan UKP
….2018

setiap ada pasien PJ UKP

1 Juni 2016 PJ UKP

PJ UKP
Setiap ada pasien

1 Juni 2016 PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP
1 Oktober 2018 PJ UKP

Juni 2016 MOU tahun

2019 sedang
proses di DKK

02 Oktober 2018 PJ UKP

PJ UKP
PJ UKP

TIM AUDIT
setiap ada pasien PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP
Pertemuan UKP
 PJ UKP

1 Juni 2016 PJ UKP

dilakuan setiap PJ UKP

ada tindakan
medis
1 Juni 2016 PJ UKP

16 Januari 2019 TIM AUDIT

PJ MUTU

PJ MUTU
PJ MUTU
02 Oktober 2018 PJ UKP
 27 februari 19
pada
pertemuan
ukp

PJ UKP

di catatan Medis
02 Oktober 2018 PJ UKP

01 Juni 2018
02 Oktober 2018 PJ UKP

2 Oktober 2018 PJ UKP

Setiap 1 Bulan PJ UKP
sekali dilakukan
evaluasi

1 Juni 2016 Dan PJ UKP

di revisi Tanggal
01 oktober 2018
Pemesanan
makanan
dilakukan secara
rutin

PJ UKP

Dilakukan PJ UKP
pencatatan respon
dalam rekam
medis

februari 2019

01 Oktober 2018 PJ UKP

surat rujuk balik
di simpan dalam
rekam medis

Setiap Ada pasien PJ UKP

Evaluasi PJ UKP
dilakukan setiap
satu bulan sekali

01 Oktober 2018 PJ UKP

Pati, .............................................
Penanggungjawab UKP

dr.ANITA LESTRIANI
NIP.19790418 200701 2008
 PEMERINTAH KABUPAT
DINAS KESEHA
PUSKESMAS GEM
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.1
Telp. (0295) 4101507 email : puskesma

PERENCANAAN PERBAIKAN
BAB VIII

STANDAR /
REKOMENDASI LANGKAH
NO ELEMEN METODE PERBAIKAN
SURVEYOR PEMENUHAN EP
PENILAIAN
1 Tersedia kebijakan KRETERIA 8.1.2. SK dan SOP sudah √
dan prosedur EP 1. Tersedia ada untuk
untuk permintaan kebijakan dan permintaan,pemeri √
pemeriksaan,peneri prosedur untuk ksaan,penerimaan
maan spesimen permintaan spesimen,pengamb
pengambilan dan pemeriksaan, ilan dan
penyimpanan penerimaan penyimpanan
spesimen spesimen, spesimen
2 Dilakukan KRITERIA 8.1.2 EP √
pemantauan secara 3 . Dilakukan
Monitoring
berkala terhadap pemantauan
kepatuhan
pelaksanaan secara berkala
terhadap prosedur
prosedur tersebut terhadap
pemeriksaan lab
pelaksanaan
(compliance rate)
prosedur tersebut
√

3 Dilakukan evaluasi KRITERIA 8.1.2 EP √

SOP penilaian
terhadap ketepatan 4. Dilakukan ketepatan waktu
waktu penyerahan evaluasi terhadap penyerahan hasil
hasil pemeriksaan ketepatan waktu sudah ada
laboratorium penyerahan hasil √
Evaluasi dan
pemeriksaan
tindak lanjut
laboratorium
pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil √
laboratorium
4 Ketepatan waktu KRITERIA 8.1.3 EP Kebijakan √
melaporkan hasil 2. Ketepatan waktu pelayanan lab
pemeriksaan yang melaporkan hasil memuat pelaporan
urgen/gawat pemeriksaan yang hasil lab kritis,
darurat diukur. urgen/gawat SOP pemantauan
darurat diukur. waktu √
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
√

5 Hasil laboratorium KRITERIA 8.1.3 Penyampaian hasil √

dilaporkan dalam EP3. Hasil pemeriksaan
kerangka waktu laboratorium laboratorium sesuai
guna memenuhi dilaporkan dalam dengan kerangka
kebutuhan pasien kerangka waktu waktu yang
ditetapkan
guna memenuhi
kebutuhan pasien

√
6 Metode kolaboratif KRITERIA 8.1.4 Pertemuan √
digunakan untuk EP. 1. Metode Kolaborasi yang √
mengembangkan kolaboratif dihadiri praktisi
prosedur untuk digunakan untuk klinis untuk
pelaporan hasil mengembangkan membahas nilai √
7 Prosedur tersebut KRITERIA 8.1.4 SOP sudah ada
menetapkan oleh EP. 3. Prosedur Prosedur tersebut √
siapa dan kepada tersebut menetapkan oleh
siapa hasil yang menetapkan oleh siapa dan kepada
kritis dari siapa dan kepada siapa hasil yang
pemeriksaan siapa hasil yang kritis dari
diagnostik harus kritis dari pemeriksaan
8 Proses dimonitor KRITERIA 8.1.4 Monitoring √
untuk memenuhi EP. 5. Proses pelaksanaan
ketentuan dan dimonitor untuk prosedur
dimodifikasi memenuhi penyampaian hasil
berdasarkan hasil ketentuan dan laboratorium yang
monitoring belum dimodifikasi kritis
ada berdasarkan hasil
monitoring

9 Semua reagensia KRITERIA 8.1.5. SOP penyimpanan √

disimpan dan EP. 3. Semua dan distribusi
didistribusi sesuai reagensia disimpan reagensia sudah
pedoman dari dan didistribusi ada
produsen atau sesuai pedoman
instruksi dari produsen atau
penyimpanan dan instruksi
distribusi yang ada penyimpanan dan
pada kemasan distribusi yang ada
pada kemasan

10 Tersedia pedoman KRITERIA 8.1.5. Panduan tertulis √

tertulis yang EP.4. Tersedia untuk evaluasi
dilaksanakan pedoman tertulis reagensi, bukti
untuk yang dilaksanakan evaluasi dan
mengevaluasi untuk tindak lanjut
semua reagensia mengevaluasi √
agar memberikan semua reagensia
hasil yang akurat agar memberikan
dan presisi hasil yang akurat
dan presisi

11 Rentang nilai KRITERIA 8.1.6. Pelaksanaan √

dievaluasi dan EP.4. Rentang nilai evaluasi terhadap
direvisi berkala dievaluasi dan rentang nilai
seperlunya direvisi berkala
seperlunya √
12 Dilakukan KRITERIA 8.1.7. SOP kalibrasi dan √
kalibrasi atau EP. 2. Dilakukan validasi instrumen,
validasi kalibrasi atau Pelaksanaan kalibrasi
instrumen/alat validasi dan validasi
ukur tepat waktu instrumen/alat √
dan oleh pihak ukur tepat waktu
yang kompeten dan oleh pihak √
sesuai prosedur yang kompeten
sesuai prosedur

13 Terdapat bukti KRITERIA 8.1.7. Terdapat bukti √

dokumentasi EP.3. Terdapat dokumentasi
dilakukannya bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih kalibrasi atau validasi, dan masih
berlaku validasi, dan masih berlaku
berlaku

14 Apabila ditemukan KRITERIA 8.1.7.

penyimpangan EP.4. Apabila
dilakukan tindakan ditemukan
perbaikan penyimpangan
dilakukan
tindakan
perbaikan

15 Dilakukan KRITERIA 8.1.7.

pemantapan mutu EP.5. Dilakukan
eksternal terhadap pemantapan mutu
pelayanan eksternal terhadap
laboratorium oleh pelayanan
pihak yang laboratorium oleh
kompeten pihak yang
kompeten

16 Terdapat bukti KRITERIA 8.1.7.

dokumentasi EP.7. Terdapat
dilakukannya bukti dokumentasi
pemantapan mutu dilakukannya
internal dan pemantapan mutu
eksternal internal dan
eksternal
17 Petugas KRITERIA 8.1.8.
laboratorium EP.3. Petugas
melaporkan laboratorium
kegiatan melaporkan
pelaksanaan kegiatan
program pelaksanaan
keselamatan program
kepada pengelola keselamatan
program kepada pengelola
keselamatan di program
Puskesmas keselamatan di
sekurang- Puskesmas
kurangnya setahun sekurang-
sekali dan bila kurangnya
terjadi insiden setahun sekali dan
keselamatan bila terjadi insiden
keselamatan

18 Dilakukan KRITERIA 8.1.8.

identifikasi, EP.5. Dilakukan
analisis dan tindak identifikasi,
lanjut risiko analisis dan tindak
keselamatan di lanjut risiko
laboratorium keselamatan di
laboratorium

19 Staf laboratorium KRITERIA 8.1.8.

diberikan orientasi EP.6. Staf
untuk prosedur laboratorium
dan praktik diberikan orientasi
keselamatan/keam untuk prosedur
anan kerja dan praktik
keselamatan/keam
anan kerja

20 Penggunaan obat- KRITERIA 8.2.2. Membuat SOP

obatan EP 9 Penggunaan pengawasan dan
psikotropika/narko obat-obatan pengendalian √
tika dan obat- psikotropika/narko penggunaan
obatan lain yang tika dan obat- psikotropika dan
berbahaya diawasi obatan lain yang narkotika
dan dikendalikan berbahaya diawasi
secara ketat dan dikendalikan
secara ketat
 obatan EP 9 Penggunaan pengawasan dan
psikotropika/narko obat-obatan pengendalian
tika dan obat- psikotropika/narko penggunaan
obatan lain yang tika dan obat- psikotropika dan
berbahaya diawasi obatan lain yang narkotika
dan dikendalikan berbahaya diawasi
secara ketat dan dikendalikan
secara ketat √

√
√

21 Terdapat KRITERIA 8.2.3. Kebijakan

persyaratan EP 1 Terdapat pelayanan farmasi
penyimpanan obat persyaratan yang didalamnya
√
penyimpanan obat memuat tentang
persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat sudah ada √
√

22 Kesalahan KRITERIA 8.2.5. Pelaksanaan √

pemberian obat EP.2. Kesalahan pelaporan
dan KNC pemberian obat kesalahan
dilaporkan tepat dan KNC pemberian obat
waktu dilaporkan tepat dan KNC sesuai
menggunakan waktu waktu yang
prosedur baku menggunakan ditentukan
prosedur baku

23 Ditetapkan petugas KRITERIA 8.2.5. SK Penanggung √

kesehatan yang EP.3. Ditetapkan jawab tindak lanjut
bertanggung jawab petugas kesehatan terhadap pelaporan
mengambil yang bertanggung insiden kesalahan
tindakan untuk jawab mengambil pemberian obat
pelaporan tindakan untuk
diidentifikasi pelaporan
diidentifikasi
24 Informasi KRITERIA 8.2.5. Perbaikan √
pelaporan EP.4. Informasi pengelolaan dan
kesalahan pelaporan pelayanan obat jika
pemberian obat kesalahan terjadi kesalahan
dan KNC pemberian obat pemberian obat
digunakan untuk dan KNC dan KNC
memperbaiki digunakan untuk
proses pengelolaan memperbaiki
dan pelayanan proses pengelolaan
obat. dan pelayanan
obat.

25 Obat emergensi KRITERIA 8.2.6. SOP sudah ada √

tersedia pada unit- EP.1. Obat Obat emergensi
unit dimana akan emergensi tersedia tersedia pada unit-
diperlukan atau pada unit-unit unit dimana akan √
dapat terakses dimana akan diperlukan atau
segera untuk diperlukan atau dapat terakses
memenuhi dapat terakses segera untuk
kebutuhan yang segera untuk memenuhi
bersifat emergensi memenuhi kebutuhan yang
kebutuhan yang bersifat emergensi
bersifat emergensi

26 Obat emergensi KRITERIA 8.2.6. Pelaksanaan √

dimonitor dan EP.3. Obat monitoring
diganti secara tepat emergensi penyediaan obat
waktu sesuai dimonitor dan emergensi di unit
kebijakan diganti secara kerja √
Puskesmas setelah tepat waktu sesuai
digunakan atau kebijakan
bila kedaluwarsa Puskesmas setelah
atau rusak digunakan atau
bila kedaluwarsa √
atau rusak
27 Ditetapkan KRITERIA 8.4.2. Ditetapkan
kebijakan dan EP 1 Ditetapkan pedoman rekam √
prosedur akses kebijakan dan medis yang
petugas terhadap prosedur akses didalamnya berisi
informasi medis petugas terhadap tentang ketentuan
informasi medis akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam
medis
27 Ditetapkan KRITERIA 8.4.2. Ditetapkan
kebijakan dan EP 1 Ditetapkan pedoman rekam
prosedur akses kebijakan dan medis yang
petugas terhadap prosedur akses didalamnya berisi
informasi medis petugas terhadap tentang ketentuan
informasi medis akses terhadap √
rekam medis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam
medis √

√
28 Hak untuk KRITERIA 8.4.2. Ditetapkan
mengakses EP 4 Hak pedoman rekam
√
informasi tersebut untuk mengakses medis yang
mempertimbangka informasi tersebut didalamnya berisi
n tingkat mempertimbangka tentang
kerahasiaan dan n tingkat kerahasiaan rekam
keamanan kerahasiaan dan medis, dan siapa √
informasi keamanan saja yang bisa
informasi mengakses rekam √
medis

29 Puskesmas KRITERIA 8.4.3. Pedoman

mempunyai rekam EP 1 pengelolaan rekam
√
medis bagi setiap Puskesmas medis yang
pasien dengan mempunyai rekam didalamnya berisi
metoda identifikasi medis bagi setiap ketentuan tentang
yang baku pasien dengan keharus tiap
metoda identifikasi pasien mempunyai √
yang baku satu rekam medis
dan metode √
identifikasi pasien
(minimal dua cara
30 Dilakukan KRITERIA 8.4.4. SOP penilaian
penilaian dan EP 2 Dilakukan kelengkapan dan
tindak lanjut penilaian dan ketepatan isi
kelengkapan dan tindak lanjut rekam medis, √
ketepatan isi kelengkapan dan
rekam medis ketepatan isi
rekam medis

√
 SOP pemantauan
√
lingkungan fisik
Kriteria: 8.5.1 EP 1 Puskesmas sudah
Kondisi fisik
Kondisi fisik ada perlu dilengkapi
lingkungan
31 lingkungan dengan jadwal
Puskesmas dipantau
Puskesmas dipantau pelaksanaan
secara rutin.
secara rutin pemantauan dan √
bukti pelaksanaan
pemantauannya.
√

√
Instalasi listrik, Kriteria 8.5.1 EP 2
kualitas air, Instalasi listrik, kualitas SOP pemeliharaan dan
ventilasi, gas dan air, ventilasi, gas dan pemantauan instalasi √
sistem lain yang sistem lain yang listrik, air, ventilasi, gas
32
digunakan dipantau digunakan dipantau dan sistem lain, bukti √
secara periodik oleh secara periodik oleh pemantauan dan tindak
petugas yang diberi petugas yang diberi lanjut √
tanggung jawab tanggung jawab
√
33 Tersedia sarana Kriteria 8.5.1 EP 3 SOP jika terjadi
untuk menangani Tersedia sarana kebakaran sudah
masalah listrik/api untuk menangani ada √
apabila terjadi masalah listrik/api
kebakaran apabila terjadi
kebakaran
√

√
34 Tersedia kebijakan Kriteria 8.5.1 EP 4
dan prosedur Tersedia kebijakan SK dan SOP
inspeksi, dan prosedur
pemantauan,
pemantauan, inspeksi,
pemeliharaan, √
pemeliharaan dan pemantauan,
perbaikan sarana dan
perbaikan pemeliharaan dan
peralatan sudah tersedia
perbaikan

35 Inspeksi, Kriteria 8.5.1 EP 5 Pelaksanaan √

pemantauan, Inspeksi, inspeksi,
pemeliharaan, dan pemantauan, pemantauan,
perbaikan alat pemeliharaan, dan pemeliharaan, dan
dilakukan sesuai perbaikan alat perbaikan alat
dengan prosedur dan dilakukan sesuai sesuai prosedur
jadwal yang dengan prosedur √
36 Dilakukan Kriteria 8.5.1 EP 6 Dokumentasi √
dokumentasi Dilakukan kegiatan
pelaksanaan, hasil dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah pemeliharaan dan perbaikan yang
dilakukan. perbaikan yang telah tekah dilakukan
dilakukan.
 dokumentasi Dilakukan kegiatan
pelaksanaan, hasil dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan pemantauan, pemeliharaan dan √
perbaikan yang telah pemeliharaan dan perbaikan yang
dilakukan. perbaikan yang telah tekah dilakukan
dilakukan. √
37 Ditetapkan kebijakan Kriteria 8.5.2 EP 1 SK dan SOP
dan prosedur Ditetapkan inventarisasi,
inventarisasi, kebijakan dan pengelolaan,
pengelolaan, prosedur penyimpanan dan
√
penyimpanan dan inventarisasi, penggunaan bahan
penggunaan bahan pengelolaan, berbahaya sudah
berbahaya penyimpanan dan ada
penggunaan bahan
berbahaya √
38 Ditetapkan kebijakan Kriteria 8.5.2 EP 2 SK dan SOP
dan prosedur Ditetapkan kebijakan pengendalian dan
pengendalian dan dan prosedur pembuangan limbah
pembuangan limbah pengendalian dan berbahaya sudah ada √
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
√
39 Dilakukan Kriteria 8.5.2 EP 3 SOP pemantauan
pemantauan, Dilakukan pelaksanaan kebijakan
evaluasi dan tindak pemantauan, dan prosedur √
lanjut terhadap evaluasi dan tindak penanganan bahan
pelaksanaan lanjut terhadap berbahaya sudah ada,
kebijakan dan pelaksanaan Pembuatan Bukti
prosedur kebijakan dan pemantauan dan tindak
penanganan bahan prosedur lanjut √
berbahaya penanganan bahan
berbahaya
√
40 Dilakukan Kriteria 8.5.2. EP 4 SOP pemantauan
pemantauan, Dilakukan pelaksanaan √
evaluasi dan tindak pemantauan, kebijakan dan
lanjut terhadap evaluasi dan tindak prosedur
pelaksanaan lanjut terhadap penanganan limbah
kebijakan dan pelaksanaan berbahaya sudah
prosedur kebijakan dan ada , pembuatan √
penanganan limbah prosedur bukti pemantauan,
berbahaya penanganan limbah dan tindak lanjut
berbahaya hasil pemantauan

√
41 Ada rencana program Kriteria 8.5.3 EP 1 Ada Membuat rencana
untuk menjamin rencana program untuk program untuk
lingkungan fisik yang menjamin lingkungan menjamin lingkungan √
aman fisik yang aman fisik yang aman

42 Program tersebut Kriteria 8.5.3 EP 3 Penyusunan rencana

mencakup Program tersebut program keamanan
perencanaan, mencakup lingkungan fisik
pelaksanaan, perencanaan, mencakup √
pendidikan dan pelaksanaan, pemantauan,
pelatihan petugas, pendidikan dan evaluasi dan tindak
pemantauan, dan pelatihan petugas, lanjut terhadap
evaluasi pemantauan, dan pelaksanaan
evaluasi kebijakan dan
prosedur √
penanganan bahan
berbahaya.

√
43 Dilakukan Kriteria 8.5.3 EP 4 Membuat SOP
monitoring, evaluasi Dilakukan monitoring dan
dan tindak lanjut monitoring, evaluasi evaluasi terhadap √
terhadap dan tindak lanjut program keamanan
pelaksanaan terhadap lingkungan
program tersebut. pelaksanaan
program tersebut. √

√
44 Ditetapkan kebijakan KRITERIA 8.6.1.ep 1 SK dan SOP untuk √
dan prosedur untuk Ditetapkan memisahkan alat
memisahkan alat kebijakan dan yang bersih dan alat
yang bersih dan alat prosedur untuk yang kotor, alat yang
yang kotor, alat yang memisahkan alat memerlukan
memerlukan yang bersih dan alat sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang yang kotor, alat yang membutuhkan
membutuhkan memerlukan perawatan lebih
perawatan lebih sterilisasi, alat yang lanjut (tidak siap
lanjut (tidak siap membutuhkan pakai), serta alat-alat
pakai), serta alat-alat perawatan lebih yang membutuhkan
yang membutuhkan lanjut (tidak siap persyaratan khusus
persyaratan khusus pakai), serta alat- untuk peletakannya
untuk peletakannya alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

45 Tersedia prosedur KRITERIA 8.6.1.ep 2 SOP sterilisasi sudah

sterilisasi alat-alat Tersedia prosedur ada
yang perlu sterilisasi alat-alat
disterilkan yang perlu √
disterilkan

46 Dilakukan KRITERIA 8.6.1.ep 3 SOP pemantauan

pemantauan Dilakukan berkala pelaksanaan
terhadap pemantauan prosedur
pelaksanaan terhadap pemeliharaan dan
prosedur secara pelaksanaan sterilisasi SK
berkala prosedur secara petugas pemantau, √
berkala instrumen sudah
ada
47 Apabila memperoleh KRITERIA 8.6.1.ep 4 SOP tentang
bantuan peralatan, Apabila memperoleh penanganan
persyaratan- bantuan peralatan, bantuan peralatan
persyaratan fisik, persyaratan-
tehnis, maupun persyaratan fisik,
petugas yang tehnis, maupun
berkaitan dengan petugas yang
operasionalisasi alat berkaitan dengan √
tersebut dapat operasionalisasi alat
dipenuhi tersebut dapat
dipenuhi

48 Ditetapkan KRITERIA 8.6.2.ep 2

Penanggung jawab Ada sistem untuk
pengelola alat ukur kontrol peralatan,
dan dilakukan testing, dan
kalibrasi atau yang perawatan secara
sejenis secara rutin
teratur, dan ada
buktinya

49 Ada sistem untuk KRITERIA 8.6.2.ep 3

kontrol peralatan, Dilakukan
testing, dan pemantauan
perawatan secara terhadap
rutin pelaksanaan
prosedur secara
berkala

50 Hasil pemantauan KRITERIA 8.6.2.ep 3

tersebut Hasil pemantauan
didokumentasikan tersebut
didokumentasikan

51 Ditetapkan kebijakan KRITERIA 8.6.2.ep 4

dan prosedur Ditetapkan
penggantian dan kebijakan dan
perbaikan alat yang prosedur
rusak agar tidak penggantian dan
mengganggu perbaikan alat yang
pelayanan rusak agar tidak
mengganggu
pelayanan
52 Dilakukan proses KRITERIA 8.7.1. Pelaksanaan
kredensial yang EP.3. Dilakukan kredensial tenaga
mencakup proses kredensial klinis √
sertifikasi dan yang mencakup
lisensi sertifikasi dan
lisensi √
53 Ada upaya untuk KRITERIA 8.7.1. Peningkatan
meningkatkan EP.4. Ada upaya kompetensi
kompetensi tenaga untuk petugas pemberi √
klinis agar sesuai meningkatkan pelayanan klinis
persyaratan dan kompetensi tenaga √
kualifikasi klinis agar sesuai
persyaratan dan
√
kualifikasi

54 Dilakukan evaluasi KRITERIA 8.7.2. Pelaksanaan

kinerja tenaga EP.1. Dilakukan evaluasi kinerja
√
kesehatan yang evaluasi kinerja tenaga klinis
memberikan tenaga kesehatan
pelayanan klinis yang memberikan
secara berkala pelayanan klinis √
secara berkala
55 Dilakukan analisis KRITERIA 8.7.2. Pelaksanaan
dan tindak lanjut EP.2. Dilakukan analisis kinerja
terhadap hasil analisis dan tindak dan tindak lanjut
evaluasi lanjut terhadap terhadap hasil √
hasil evaluasi evaluasi kinerja
tenaga klinis
56 Tenaga kesehatan KRITERIA 8.7.2. Kebijakan mutu
yang memberikan EP.3. Tenaga yang didalamnya
pelayanan klinis kesehatan yang memuat kewajiban
berperan aktif memberikan tenaga klinis untuk
dalam pelayanan klinis berperan aktif
meningkatkan berperan aktif dalam upaya
mutu pelayanan dalam peningkatan mutu √
klinis meningkatkan pelayanan klinis
mutu pelayanan
klinis
57 Tersedia informasi KRITERIA 8.7.3. Penyampaian
mengenai peluang EP.1. Tersedia informasi tentang
pendidikan dan informasi peluang
pelatihan bagi mengenai peluang pendidikan dan
tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan bagi
yang memberikan pelatihan bagi tenaga klinis
√
pelayanan klinis tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis

58 Ada dukungan dari KRITERIA 8.7.3. Dukungan √

manajemen EP.2. Ada pimpinan untuk
59 Puskesmas bagi
Jika ada tenaga dukungan dari
KRITERIA 8.7.3. SOP pendidikan dan
evaluasi dan
kesehatan yang EP.3. Jika ada tindak lanjut bagi
mengikuti tenaga kesehatan petugas yang
pendidikan atau yang mengikuti mengikuti √
pelatihan, pendidikan atau pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelatihan, pelatihan,
penerapan hasil dilakukan evaluasi
pelatihan di tempat penerapan hasil
kerja. pelatihan di tempat √
kerja.
√
60 Setiap tenaga KRITERIA 8.7.4. Proses kredensial √
kesehatan yang EP.1. Setiap tenaga untuk menentukan
memberikan kesehatan yang kewenangan klinis
pelayanan klinis memberikan
mempunyai uraian pelayanan klinis
tugas dan mempunyai uraian
wewenang yang tugas dan
didokumentasikan wewenang yang
61 Jika tidak tersedia KRITERIA 8.7.4. SK tentang √
tenaga kesehatan EP.2. Jika tidak pemberian
yang memenuhi tersedia tenaga kewenangan
persyaratan untuk kesehatan yang khusus jika tidak
62 Apabila tenaga KRITERIA 8.7.4. Penilaian √
kesehatan tersebut EP.3. Apabila kompetensi
diberi kewenangan tenaga kesehatan petugas yang diberi
khusus, dilakukan tersebut diberi kewenangan
penilaian terhadap kewenangan khusus oleh tim
pengetahuan dan khusus, dilakukan kredensial
keterampilan yang penilaian terhadap
terkait dengan pengetahuan dan
kewenangan keterampilan yang
khusus yang terkait dengan
diberikan kewenangan
khusus yang
diberikan

63 Dilakukan evaluasi KRITERIA 8.7.4. Pelaksanaan √

dan tindak lanjut EP.4. Dilakukan Evaluasi dan
terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan tindak lanjut terhadap
uraian tugas dan terhadap pelaksanaan
wewenang bagi pelaksanaan uraian tugas dan
setiap tenaga uraian tugas dan kewenangan klinis
kesehatan wewenang bagi untuk tiap-tiap
setiap tenaga tenaga klinis
kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

BAB VIII

INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PIC
PENCAPAIAN
SK sudah ada Adanya SK dan SOP 01 Oktober dr.Anita Lestriani
2018
SOP Sudah ada

SOP pemantauan Adanya Hasil dr.Anita Lestriani

pelaksanaan prosedur monitoring kepatuhan
pemeriksaan terhadap prosedur
laboratorium sudah pelayanan lab, dan
ada tindak lanjutnya

melakukan monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pemeriksaan
lab

SOP Sudah ada Adanya SOP dan Hasil Evaluasi secara dr.Anita Lestriani
evaluasi dan tindak periodik
lanjut hasil evaluasi

Membuat Buku register

ketepatan waktu
penyerahan hasil
laborat
Membuat Evaluasi
dan tindak lanjut
pemantauan
ketepatan waktu
Membuat Kebijakan Adanya Hasil Evaluasi secara dr.Anita Lestriani
pelayanan lab pemantauan periodik
memuat pelaporan pelaporan hasil lab
hasil lab kritis kritis

SOP pemantauan
waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis)

Pemantauan hasil
laborat kritis
Form hasil pemeriksaan Adanya Hasil 1-Oct-18 dr. Anita Lestriani
laboratorium (dengan nilai pemantauan
normal)
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Buku register
SOP sudah hasil
membahas ada lab SOP tentang Metode dr. Anita Lestriani
kritis dan kolaboratif
pelaporannya digunakan untuk
mengembangkan
SOP sudah ada prosedur untuk
SOP tentang Setiap hasil lab dr.Anita Lestriani
Bukti pelaksanaan Prosedur tersebut Kritis
pelaporan hasil lab menetapkan oleh
kritis dan siapa dan kepada
pelaksanaan TBK siapa hasil yang
kritis dari
pemeriksaan
SOP monitoring dan Bukti monitoring Setiap hasil lab dr.Anita Lestriani
hasil montoring pemeriksaan hasil Kritis
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratoriu

melaksanakan SOP Adanya peletakan dr.Anita Lestriani

penyimpanan dan reagen sesuai
distribusi reagensia dengan prosedur

Panduan tertulis untuk Bukti pelaksanaan dr.Anita Lestriani

evaluasi reagensi monitoring dan
evaluasi

Chek list monitoring

dan evaluasi
ketersediaan dan
penyimpanan
reagensia

SOP evaluasi Adanya Hasil evaluasi dr.Anita Lestriani

terhadap rentang rentang nilai dan
nilai, tindak lanjut

Pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang
nilai
SOP kalibrasi dan Semua alat Diusulkan dr.Anita Lestriani
validasi instrumen terkalibrasi Januari 2019,
sudah ada akan
dilaksanakan 26
Mengusulkan kalibrasi
Maret 2019
alat
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi

dokumentasi Terdapat bukti dr.Anita Lestriani

dilakukannya dokumentasi
kalibrasi atau dilakukannya
validasi, dan masih kalibrasi atau
berlaku validasi, dan masih
berlaku
SOP pengawasan dan Adanya SOP Sosialisasi di drs. Kun Iskandar
pengendalian pengawasan dan rapat UKP Apt
penggunaan pengendalian
psikotropika dan penggunaan
narkotika psikotropika dan
narkotika dan telah
disosialisasikan serta
dilaksanakan secara
konsisten (100%)
 pengawasan dan rapat UKP Apt
pengendalian
penggunaan
psikotropika dan
narkotika dan telah
Sosialisasi SOP disosialisasikan serta
pengawasan dan dilaksanakan secara
pengendalian konsisten (100%)
penggunaan
psikotropika dan
narkotika

Dokumentasi
Monev

Kebijakan pelayanan Adanya Kebijakan Sosialisasi di drs. Kun Iskandar

farmasi yang pelayanan farmasi rapat UKP Apt
didalamnya memuat yang didalamnya
tentang persyaratan memuat tenteng
penyimpanan obat. persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
Sosialisasi SOP obat
penyimpanan obat dan telah
Dokumentasi disosialisasikan serta
dilaksanakan secara
konsisten (100%)
Laporan bila terjadi Adanya Pelaksanaan setiap ada KNC dwi anna
kesalahan pemberian pelaporan kesalahan
obat dan KNC pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan

Membuat SK Adanya SK dwi anna

Penanggung jawab Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden pelaporan insiden
kesalahan pemberian kesalahan pemberian
obat obat
Membuat FMEA Adanya FMEA dwi anna

SOP tentang Obat SOP tentang Obat Selalu tersedia drs. Kun Iskandar
emergensi tersedia emergensi tersedia obat emergency Apt
pada unit-unit pada unit-unit
sudah tersedianya dimana akan
kotak Obat diperlukan atau
emergensi tersedia dapat terakses
pada unit-unit segera untuk
dimana akan memenuhi
diperlukan atau kebutuhan yang
dapat terakses segera bersifat emergensi
untuk memenuhi beserta buktinya
kebutuhan yang
bersifat emergensi

Daftar obat emergensi di

unit pelayanan
SOP monitoring Adanya SK dan SOP Setiap berkala drs. Kun Iskandar
penyediaan obat tentang monitoring Apt
emergensi di unit penyediaan obat
kerja. emergensi dan
dilaksanakan
monitoring
dengan konsisten
penyediaan obat
emergensi di unit
kerja
Hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Adanya Pedoman 1-Oct-18 dr. Anita Lestriani
SK Tim Rekam Medis Rekam Medis
Puskesmas Gembong
dan telah
disosialisasikan serta
dilaksanakan secara
konsisten (100%)
 Adanya Pedoman 1-Oct-18 dr. Anita Lestriani
Rekam Medis
Puskesmas Gembong
dan telah
Penyusunan Pedoman disosialisasikan serta
Rekam Medis dilaksanakan secara
Puskesmas Gembong konsisten (100%)

Sosialisasi Pedoman
Rekam Medis
Puskesmas Gembong

Dokumentasi
Adanya Pedoman 1-Oct-18 dr. Anita Lestriani
Penyusunan Pedoman Rekam Medis
Rekam Medis Puskesmas Gembong
Puskesmas Gembong yang didalamnya
berisi tentang
Sosialisasi Pedoman kerahasiaan rekam
Rekam Medis medis, dan siapa saja
Puskesmas Gembong yang bisa mengakses
rekam medis dan telah
Dokumentasi disosialisasikan serta
dilaksanakan secara
konsisten (100%)

Adanya Pedoman 1-Oct-18 dr. Anita Lestriani

Penyusunan Pedoman Rekam Medis
Rekam Medis Puskesmas Gembong
Puskesmas Gembong yang didalamnya
berisi ketentuan
Sosialisasi Pedoman tentang keharus tiap
Rekam Medis pasien mempunyai
Puskesmas Gembong satu rekam medis dan
metode identifikasi
Dokumentasi pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
Dilaksanakan proses dr. Anita Lestriani
melaksanaan penilaian PDCA terhadap
terhadap kelengkapan kelengkapan isi rekam
isi rekam medis, hasil medis
dan tindak lanjut
penilaian (PDCA)

membuat bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
Menyusun Jadwal
pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik Kondisi fisik
lingkungan
Dibuat jadwal
Puskesmas dapat dr. Anita Lestriani
secara periodik
Membuat bukti dipantau secara rutin
pelaksanaan sesuai SOP
pemantasuan kondisi
lingkungan fisik
Dokumentasi
Bukti pemantauan
instalasi listrik
Bukti pemantauan Instalasi listrik,
kualitas air kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain Dibuat jadwal
Bukti pemantauan dr. Anita Lestriani
yang digunakan dapat secara periodik
ventilasi
dipantau secara
Bukti pemantauan periodik
instalasi gas
Dokumentasi
Tersedia sarana Laporan secara dr. Anita Lestriani
dengan baik untuk periodik setiap
Bukti pelaksanaan menangani masalah bulan
simulasi kebakaran listrik/api apabila
terjadi kebakaran

Pengisian APAR secara

periodik
Dokumentasi
Tersedia kebijakan dr. Anita Lestriani
Mensosialisasikan dan prosedur inspeksi,
kembali SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan, perbaikan di
perbaikan sarana dan Puskesmas
peralatan

Adanya bukti jadwal Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani

Bukti jadwal kegiatan kegiatan pemantauan, secara periodik
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan alat
perbaikan alat

Dokumentasi
Adanya bukti dokumen Adanya bukti Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani
tentang inspeksi, dokumen tentang secara periodik
pemantauan, inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan
 dokumen tentang secara periodik
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan
Adanya bukti tindak
lanjut dari hasil
inspeksi
Dokumentasi
Mensosialisasikan Adanya kebijakan dan dr. Anita Lestriani
kembali SOP prosedur inventarisasi,
Inventarisasi pengelolaan,
pengelolaan, penyimpanan dan
penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya
berbahaya

Dokumentasi
Mensosialisasikan Adanya ketetapan dr. Anita Lestriani
kembali SOP kebijakan dan
Pengendalian dan prosedur pengendalian
pembuangan limbah dan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya

Dokumentasi
Bukti pemantauan Adanya bukti Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani
prosedur penanganan pemantauan dan secara periodik
limbah berbahaya tindak lanjut hasil
pemantauan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti tindak lanjut
hasil pemantauan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Dokumentasi
Bukti pelaksanaan Adanya bukti Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani
penanganan limbah penanganan, evaluasi secara periodik
berbahaya. pelaksaan dan tindak
lanjut terhadap
Bukti pemantauan, pelaksaan kebijakan
evaluasi pelaksanaan dan prosedur
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
penanganan limbah berbahaya
berbahaya

Bukti tindak lanjut

terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Dokumentasi
Membuat rencana program Ada rencana program dr. Anita Lestriani
untuk menjamin untuk menjamin
lingkungan fisik yang lingkungan fisik yang
aman aman

Membuat jadwal Adanya program Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani

kegiatan petugas keamanan lingkungan secara periodik
keamanan lingkungan fisik mulai dari
fisik dan penanganan perencanaan,
limbah berbahaya pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
Bukti sertifikat pemantauan dan
pelatihan petugas evaluasi
penanganan limbah
berbahaya

Evaluasi hasil kegiatan

petugas keamanan
lingkungan fisik dan
petugas penanganan
limbah berbahaya

Bukti tindak lanjut

hasil evaluasi kegiatan
petugas keamanan
lingkungan fisik dan
petugas pengamanan
limbah berbahaya

Dokumentasi
SOP Monitoring dan Adanya bukti Dibuat jadwal dr. Anita Lestriani
evaluasi terhadap monitoring, evaluasi secara periodik
program keamanan dan tindak lanjut
lingkungan terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Bukti pelaksanaan
program keamanan
lingkungan
Monev
SK dan SOP sudah ada Adanya Bukti dr. Anita Lestriani
pelaksanaan
pengelolaan peralatan
yang habis digunakan

melaksanakan SOP
tersebut
Pelaksanaan dr. Anita Lestriani
kebershinan dan
Melaksanakan SOP sterilisasi alat
sterilisasi

Adanya bukti dr. Anita Lestriani

pelaksanaan
pemantauan, hasil
Pemantauan terhadap pemantauan, tindak
pelaksanaan prosedur lanjut pemantauan
pemeliharaan,
kebersihan, dan
sterilisasi alat
 Adanya Bukti
penelolaan dan
penggunaan alat jika
memperoleh bantuan

Pengelolaan dan
penggunaan alat jika
mendapat bantuan alat
SK Pembentukan tim Bukti pelaksanaan dr. Anita Lestriani
kredensial tenaga kredensial, bukti bukti
klinis, sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis

SOP kredensial
SOP peningkatan bukti pelaksanaan dr. Anita Lestriani
kompetensi diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Pemetaan kompetensi
rencana peningkatan
kompetensi

SOP penilaian kinerja Adanya Bukti dr. Anita Lestriani

tenaga klinis pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga klinis

Membuat Instrumen
penilaian kinerja
tenaga klinis
Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti dr. Anita Lestriani
kinerja dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap hasil hasil evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tenaga klinis
tenaga klinis

SK sudah ada Bukti-bukti dr kusnanto

keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Penyampaian Bukti penyediaan TU
informasi tentang informasi tentang
peluang pendidikan peluang pendidikan
dan pelatihan bagi dan pelatihan
tenaga klinis

Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan Manajemen

untuk pendidikan manajemen untuk
pendidikan dan
SOPdan pelatihan
evaluasi dan Evaluasi dan tindak setiap selesai #NAME?
tindak lanjut bagi lanjut bagi tenaga pelatihan
petugas yang klinis yang mengikuti
mengikuti pendidikan pendidikan dan
dan pelatihansudah pelatihan
ada
pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut

Dokumentasi
Adanya Uraian tugas
petugas pemberi
pelayanan klinis dan
kewenangan klinis

Membuat SK tentang Adanya bukti 1-Oct-18 dr anita Lestriani

pemberian kewenangan pemberian
khusus jika tidak kewenangan khusus
tersedia tenaga pada petugas
Membuat SPO Bukti pelaksanaan dr anita Lestriani
penilaian (kredensial) penilaian (kredensial)
pengetahuan dan pengetahuan dan
keterampilan bagi keterampilan bagi
petugas yang diberi petugas yang diberi
kewenangan khusus kewenangan khusus

Membuat SOP evaluasi Bukti evaluasi dan dr anita Lestriani

dan tindak lanjut tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan
kewenangan klinis
 KETERANGAN√

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018

sudah dilakukan
sejak 1 Januari 2017
Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018
SOP tentang Bukti
monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium beserta
buktinya
Sudah ditetapkan
tanggal '......... 2018
dan Sosialisasi di
rapat UKP
bulan……..2018
tanggal '......... 2018
dan Sosialisasi di
rapat UKP
bulan……..2018

Sudah dilaksanakan
penyimpanan obat
sesuai SOP
 Buku Monitor Obat
emergensi dimonitor
dan diganti secara
tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa
atau rusak

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018
 Sosialisasi di rapat
UKP bulan……..2018

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018

Sosialisasi di rapat
UKP bulan……..2018

Sudah ditetapkan
tanggal '1 Oktober
2018 dan Sosialisasi
di rapat UKP
bulan……..2018

Sudah dilaksanakan
upaya perbaikan
melalui proses PDCA
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

BAB IX

NO STANDAR /
REKOMENDASI LANGKAH INDIKATOR
ELEMEN METODE PERBAIKAN WAKTU PIC
SURVEYOR PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
PENILAIAN
1 Adanya peran aktif Kriteria: Penyusunan laporan Adanya laporan Januari 2018 dr. Anita Lestriani
tenaga klinis dalam perencanaan dan Penyusunan perencanaan
merencanakan dan evaluasi mutu perencanaan mutu mutu layanan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan √ layanan klinis dan klinis dan upaya
layanan klinis dan upaya upaya peningkatan upaya peningkatan peningkatan
peningkatan keselamatan pasien. keselamatan pasien. keselamatan
keselamatan pasien. pasien serta
evaluasinya
9.1.1.EP.1. Adanya
peran aktif tenaga √ Dokumentasi
klinis dalam
merencanakan dan
mengevaluasi mutu √ Monev
layanan klinis dan
upaya peningkatan
2 Dilakukan pengumpulan Kriteria:
keselamatan pasien. Penyusunan laporan Penyusunan laporan Adanya hasil Laporan secara dr. Kusnanto
data, analisis, dan pengumpulan data, pengumpulan data, pengumpulan data, periodik setiap
pelaporan mutu klinis analisis, dan √ analisis, dan pelaporan bukti analisis, dan bulan
dilakukan secara pelaporan mutu mutu klinis dilakukan pelaporan berkala
berkala. klinis dilakukan secara berkala indikator mutu
secara berkala √ klinis

9.1.1.EP.3.
Dilakukan
pengumpulan data,
 data, analisis, dan pengumpulan data, pengumpulan data, pengumpulan data, periodik setiap
pelaporan mutu klinis analisis, dan analisis, dan pelaporan bukti analisis, dan bulan
dilakukan secara pelaporan mutu mutu klinis dilakukan pelaporan berkala
berkala. klinis dilakukan secara berkala indikator mutu
secara berkala klinis
√

9.1.1.EP.3. √
Dilakukan
3 Pimpinan Puskesmas 9.1.1.EP. 4. Penyusunan Bukti Adanya Bukti Laporan secara dr. Kusnanto
pengumpulan data,
bersama tenaga klinis Pimpinan kegiatan analisis dan kegiatan analisis periodik setiap
analisis, dan
melakukan evaluasi dan Puskesmas bersama tindak lanjut thd Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut bulan
pelaporan mutu
tindak lanjut terhadap tenaga klinis hasil monitoring dan dan tindak lanjut thd thd hasil
klinis dilakukan
hasil monitoring dan melakukan evaluasi penilaian hasil monitoring dan monitoring dan
secara berkala
penilaian mutu klinis. dan tindak lanjut mutu/kinerja klinis √ penilaian mutu/kinerja penilaian
terhadap hasil klinis ini dilaporkan mutu/kinerja
monitoring dan setiap pertemuan RTM klinis
penilaian mutu
klinis.
√ Dokumentasi

√ Monev
4 Dilakukan identifikasi 9.1.1.EP.5. Penyusunan laporan Membuat identifikasi Adanya Bukti januari 2018 dr. Anita Lestriani
dan dokumentasi Dilakukan terjadinya insiden √ resiko identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak identifikasi dan keselamatan pasien dokumentasi dan
Diharapkan (KTD), dokumentasi dan tindak lanjutnya Membuat dan pelaporan kasus
Kejadian Tidak Cedera terhadap Kejadian baik dalam bentuk mendistribusikan form KTD, KTC, KPC,
(KTC), Kondisi Potensial Tidak Diharapkan RCA atau investigasi √ pelaporan kasus KTD, KNC, analisis dan
Cedera (KPC), maupun (KTD), Kejadian sederhana sesuai KTC, KPC, KNC di setiap tindak lanjutnya
Kejadian Nyaris Cedera Tidak Cedera (KTC), dengan tingkat risiko unit
(KNC). Kondisi Potensial dari kejadian
Cedera (KPC),
maupun Kejadian
Sosialisasi pengisian
Nyaris Cedera (KNC)
laporan KTD, KTC, KPC,
√
KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.

√ Dokumentasi
√ Monev
5 Ditetapkan kebijakan 9.1.1.EP.6. Sudah ada SK dan Adanya pedoman Lokmin bulan dr. Anita Lestriani
dan prosedur Ditetapkan pedoman prosedur prosedur januari 2018
Sosialisasi SOP
penanganan KTD, KTC, kebijakan dan penanganan KTD, penanganan KTD,
penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko prosedur KTC, KPC, KNC, dan √ KTC, KPC, KNC,
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis penanganan KTD, risiko dalam dan risiko dalam
dalam pelayanan klinis.
secara jelas dan terarah KTC, KPC, KNC, dan pelayanan klinis. pelayanan klinis
risiko dalam dan sosialisasikan
pelayanan klinis. Dokumentasi dan dilaksanakan
√
dengan konsisten

6 Jika terjadi KTD, KTC, 9.1.1.EP.7. Jika Penyusunan laporan Adanya bukti Saat terjadi dr. Anita Lestriani
dan KNC dilakukan terjadi KTD, KTC, Analisis dan Tindak laporan Analisis dan analisis, dan insiden
analisis dan tindak dan KNC dilakukan lanjut jika terjadi √ Tindak lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD,
lanjut. analisis dan tindak KTD, KPC, KNC KTD, KPC, KNC KTC, KPC, KNC
lanjut.
√ Dokumentasi
√ Monev

7 Risiko-risiko yang 9.1.1.EP.8. Risiko- Pelaksanaan SK tentang Manajemen Adanya Bukti September 2018 dr. Kusnanto
mungkin terjadi dalam risiko yang mungkin manajemen risiko resiko layanan klinis identifikasi risiko,
√
pelayanan klinis terjadi dalam klinis di Puskesmas: analisis, dan
diidentifikasi, dianalisis pelayanan klinis identifikasi risiko tindak lanjut risiko
dan ditindaklanjuti. diidentifikasi, yang mungkin terjadi pelayanan klinis
dianalisis dan dalam pelayanan (minimal dilakukan
ditindaklanjuti. klinis, penyusunan Panduan Manajemen FMEA untuk satu
risk register, dan √ risiko klinis kasus
pelaksanaan FMEA
pada unit-unit
pelayanan yang
diprioritaskan Membuat Register
Resiko

FMEA
 diprioritaskan

√ Dokumentasi

8 Dilakukan analisis risiko 9.1.1.EP.9. Membuat analisis Penyusunan analisis Adanya bukti September 2018 dr. Kusnanto
dan upaya-upaya untuk Dilakukan analisis risiko dan upaya √ risiko dan upaya analisis dan upaya
meminimalkan risiko risiko dan upaya- meminimalkan risiko meminimalkan risiko meminimalkan
pelayanan klinis upaya untuk risiko
meminimalkan risiko Dokumentasi
pelayanan klinis

√ Monev

9 Berdasarkan hasil 9.1.1.EP.10. Membuat tindak Penyusunan tindak Adanya bukti September 201 dr. Kusnanto
analisis risiko, adanya Berdasarkan hasil lanjut terhadap lanjut terhadap insiden analisis dan
kejadian KTD, KTC, analisis risiko, insiden keselamatan keselamatan pasien Tindak lanjut
KPC, dan KNC, upaya adanya kejadian pasien √ terhadap insiden
peningkatan KTD, KTC, KPC, dan keselamatan
keselamatan pasien KNC, upaya pasien, dan
direncanakan, peningkatan monitoring serta
dilaksanakan, dievaluasi, keselamatan pasien evaluasi terhadap
dan ditindaklanjuti direncanakan, tindak lanjut yang
dilaksanakan, √ Dokumentasi dilakukan
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
√ Monev

10 Dilakukan evaluasi dan 9.1.2.EP.1. Penyusunan Pedoman pelaksanaan Adanya bukti Setiap 3 bulan dr. Kusnanto
perbaikan perilaku Dilakukan evaluasi indicator dan evaluasi mandiri dan pelaksanaan sekali
dalam pelayanan klinis dan perbaikan instrument penilaian rekan (self evaluation, evaluasi perilaku
oleh tenaga klinis dalam perilaku dalam perilaku petugas peer review) terhadap petugas dalam
pelayanan klinis yang pelayanan klinis oleh klinis secara perilaku petugas pelayanan klinis,
mencerminkan budaya tenaga klinis dalam kolaboratif. √ bukti pelaksanaan
klinis
keselamatan dan budaya pelayanan klinis Melakukan evaluasi evaluasi, dan
perbaikan yang yang mencerminkan perilaku petugas tindak lanjut
berkelanjutan. budaya keselamatan klinis berdasar
dan budaya indicator
perbaikan yang /instrument yang
berkelanjutan. disusun
 keselamatan dan budaya pelayanan klinis Melakukan evaluasi evaluasi, dan
perbaikan yang yang mencerminkan perilaku petugas tindak lanjut
berkelanjutan. budaya keselamatan klinis berdasar
dan budaya indicator
perbaikan yang /instrument yang
berkelanjutan. disusun Penyusunan indikator
dan instrument
√
penilaian perilaku
petugas klinis

√ Dokumentasi

√ Monev
11 Budaya mutu dan 9.1.2.EP.2. Budaya Penyampaian Sosialisasi Budaya mutu Adanya Januari 2018 dr. Anita Lestriani
keselamatan pasien mutu dan Budaya mutu dan dan keselamatan pasien pelaksanaan
diterapkan dalam keselamatan pasien keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan yang
√
pelayanan klinis diterapkan dalam diterapkan dalam pelayanan klinis memperhatikan
pelayanan klinis pelayanan klinis budaya mutu dan
kepada karyawan keselamatan
Puskesmas pasien
√ Dokumentasi
√
Monev
12 Ada keterlibatan tenaga 9.1.2.EP.3. Ada Penyusunan laporan Adanya laporan Januari 2018 dr. Anita Lestriani
klinis dalam kegiatan keterlibatan tenaga perencanaan dan perencanaan
peningkatan mutu yang klinis dalam evaluasi mutu Penyusunan mutu layanan
ditunjukkan dalam kegiatan layanan klinis dan perencanaan mutu klinis dan upaya
penyusunan indikator peningkatan mutu upaya peningkatan √ layanan klinis dan peningkatan
untuk menilai perilaku yang ditunjukkan keselamatan pasien. upaya peningkatan keselamatan
dalam pemberian dalam penyusunan keselamatan pasien. pasien serta
pelayanan klinis dan ide- indikator untuk evaluasinya
ide perbaikan menilai perilaku
dalam pemberian
pelayanan klinis dan √ Dokumentasi
ide-ide perbaikan

√ Monev
13 Program/kegiatan KRITERIA Pelaksanaan, Menyusun laporan Adanya Bukti Desember 2018 dr. Kusnanto
tersebut dilaksanakan 9.1.3.EP.3. evaluasi, tindak evaluasi, dan ditindak Pelaksanaan,
sesuai rencana, Program/kegiatan lanjut program lanjut terhadap program evaluasi, tindak
dievaluasi, dan ditindak tersebut peningkatan mutu peningkatan mutu dan lanjut program
lanjuti dilaksanakan sesuai klinis dan √ keselamtan pasien peningkatan mutu
rencana, dievaluasi, keselamatan pasien klinis dan
dan ditindak lanjuti keselamatan
pasien

√ Dokumentasi
√ Monev
14 Setiap tenaga klinis dan KRITERIA Sosialisasi dan Sosialisasi dan Adanya Bukti Januari 2018 dr. Anita Lestriani
manajemen memahami 9.2.1.EP.3. Setiap pelatihan pelatihan peningkatan Sosialisasi dan
pentingnya peningkatan tenaga klinis dan peningkatan mutu mutu klinis dan pelatihan
mutu dan keselamatan manajemen klinis dan keselamatan pasien/ peningkatan mutu
dalam layanan klinis memahami keselamatan pasien √ Worksop klinis dan
pentingnya keselamatan
peningkatan mutu pasien
dan keselamatan
dalam layanan klinis

√ Dokumentasi
15 Kepala Puskesmas KRITERIA Pertemuan/loka Menyusun area Adanya Januari 2018 Dwi Anna Ratmawati
bersama dengan tenaga 9.2.1.EP.5. Kepala karya penyusunan prioritas penyusunan
klinis menyusun rencana Puskesmas bersama Area Prioritas rencana perbaikan
perbaikan pelayanan dengan tenaga klinis pelayanan prioritas
prioritas yang ditetapkan menyusun rencana yang ditetapkan
dengan sasaran yang perbaikan pelayanan √ dengan sasaran
jelas prioritas yang yang jelas
ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

√ Dokumentasi
16 Kepala Puskesmas KRITERIA Pelaksanaan Menyusun laporan Adanya bukti Setiap bulan dr. Kusnanto
bersama dengan tenaga 9.2.1.EP.6. Kepala perbaikan pelayanan pelaksanakan kegiatan pelaksanaan
klinis melaksanakan Puskesmas bersama klinis sesuai dengan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan dengan tenaga klinis program yang klinis sesuai dengan mutu klinis dan
pelayanan klinis sesuai melaksanakan disusun dan rencana keselamatan
√
dengan rencana kegiatan perbaikan kegiatan PDCA di pasien sesuai
pelayanan klinis tiap-tiap unit dengan program
sesuai dengan pelayanan yang disusun, dan
rencana pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
√ Dokumentasi

√
Monev
17 Dilakukan evaluasi KRITERIA PertemuanEvaluasi Menyusun laporan Adanya bukti Pada RTM setiap dr. Kusnanto
terhadap pelaksanaan 9.2.1.EP.7. terhadap program evaluasi, dan ditindak evaluasi terhadap 6 bulan
kegiatan perbaikan Dilakukan evaluasi mutu klinis dan lanjut terhadap program pelaksanaan
pelayanan klinis terhadap keselamatan pasien, peningkatan mutu dan program mutu
pelaksanaan dan evaluasi keselamtan pasien klinis dan
kegiatan perbaikan terhadap √ keselamatan
pelayanan klinis pelaksanaan PDCA pasien, dan
di tiap unit evaluasi terhadap
pelayanan pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
√ Dokumentasi

√ Monev
18 Dilakukan pengukuran KRITERIA Pelaksanaan Menyusun laporan Adanya Bukti Setiap bulan dr. Kusnanto
mutu layanan klinis 9.3.1.EP.3. pengukuran mutu pengukuran mutu pengukuran mutu
mencakup aspek Dilakukan layanan klinis, layanan klinis, layanan klinis yang
penilaian pasien, pengukuran mutu monitoring, dan monitoring, dan tindak mencakup aspek
pelayanan penunjang layanan klinis tindak lanjut lanjut penilaian pasien,
diagnosis, penggunaan mencakup aspek pelayanan
obat antibiotika, dan penilaian pasien, penunjang
pengendalian infeksi pelayanan √ diagnosis,
nosokomial penunjang penggunaan obat
diagnosis, antibiotika, dan
penggunaan obat pengendalian
antibiotika, dan infeksi nosokomial,
pengendalian infeksi bukti monitoring
nosokomial dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
√ Dokumentasi

√ Monev

19 Dilakukan pengukuran KRITERIA Pelaksanaan Menyusun laporan Adanya bukti Setiap bulan Dwi Anna Ratmawati
terhadap indikator- 9.3.1.EP.4. pengukuran sasaran terhadap indikator- pengukuran
indikator keselamatan Dilakukan keselamatan pasien, indikator keselamatan sasaran
pasien sebagaimana pengukuran monitoring, dan √ pasien sebagaimana keselamatan
tertulis dalam Pokok terhadap indikator- tindak lanjut tertulis dalam Pokok pasien, bukti
Pikiran indikator Pikiran monitoring dan
keselamatan pasien tindak lanjut
sebagaimana tertulis pengukuran mutu
dalam Pokok Pikiran layanan klinis
√ Dokumentasi

√ Monev
20 Ada penetapan target KRITERIA Pertemuan untuk SK Penetapan target Adanya penetapan Januari 2018 dr. Anita Lestriani
mutu layanan klinis dan 9.3.2.EP.1. Ada menyusun yang akan dicapai dari target mutu
keselamatan pasien yang penetapan target penetapan target tiap indikator mutu layanan klinis dan
akan dicapai mutu layanan klinis mutu layanan klinis √ klinis dan keselamatan keselamatan
dan keselamatan dan keselamatan pasien pasien yang akan
pasien yang akan pasien yang akan dicapai
dicapai dicapai
√ Dokumentasi

21 Target tersebut KRITERIA Proses penetapan SK penentapan indicator Adanya penetapan Januari 2018 dr. Anita Lestriani
ditetapkan dengan 9.3.2.EP.2. Target target yang akan mutu dengan target target mutu
mempertimbangkan tersebut ditetapkan dicapai: √ yang jelas layanan klinis dan
pencapaian mutu klinis dengan pertimbangan dalam keselamatan
sebelumnya, pencapaian mempertimbang kan menetapkan target pasien yang akan
optimal pada sarana pencapaian mutu dicapai
kesehatan yang serupa, klinis sebelumnya,
dan sumber daya yang pencapaian optimal √ Dokumentasi
dimiliki pada sarana
kesehatan yang
serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
√

22 Proses penetapan target KRITERIA Pertemuan untuk Menyusun laporan Adanya bukti Januari 2018 dr. Anita Lestriani
tersebut melibatkan 9.3.2.EP.3. Proses memilih indicator penetapan target keterlibatan
tenaga profesi kesehatan penetapan target dan penetapan target tersebut melibatkan tenaga-tenaga
yang terkait tersebut melibatkan yang dihadiri √ tenaga profesi kesehatan pemberi layanan
tenaga profesi praktisi klinis yang terkait klinis dalam
kesehatan yang menetapkan
terkait tingkat pencapaian
mutu klinis untuk
pelayanan yang
√ prioritas akan
diperbaiki
Dokumentasi
 mutu klinis untuk
pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki

23 Data mutu layanan klinis KRITERIA Proses pengumpulan Menyusun laporan Adanya bukti Laporan secara dr. Kusnanto
dan keselamatan pasien 9.3.3.EP.1. Data data mutu layanan klinis dan pengumpulan data periodik setiap
dikumpulkan secara mutu layanan klinis keselamatan pasien mutu layanan bulan
periodik dan keselamatan dikumpulkan secara klinis dan
pasien dikumpulkan √ periodik keselamatan
secara periodik pasien secara
periodik

24 Data mutu layanan klinis KRITERIA Proses dokumentasi Membuat dokumentasi Adanya bukti Laporan secara dr. Kusnanto
dan keselamatan pasien 9.3.3.EP.2. Data data mutu layanan data mutu layanan dokumentasi periodik setiap
didokumentasikan mutu layanan klinis klinis klinis pengumpulan data bulan
dan keselamatan layanan klinis
pasien √
didokumentasikan

25 Data mutu layanan klinis KRITERIA Pelaksanaan Menyusun laporan Adanya bukti Laporan secara dr. Anita Lestriani
dan keselamatan pasien 9.3.3.EP.3. Data analisis, penetapan pelaksanaan analisis, analisis, periodik setiap
dianalisis untuk mutu layanan klinis strategi, dan penetapan strategi, dan penyusunan bulan
menentukan rencana dan keselamatan penyusunan rencana penyusunan rencana strategi dan
dan langkah-langkah pasien dianalisis peningkatan mutu peningkatan mutu klinis rencana
perbaikan mutu layanan untuk menentukan klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu
√
klinis dan keselamatan rencana dan keselamatan pasien layanan klinis dan
pasien langkah-langkah keselamatan
perbaikan mutu pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Dokumentasi
√
Monev
√
26 Ada kejelasan siapa yang KRITERIA Penetapan Mereview SK Adanya review SK Januari 2018 dr. Kusnanto
bertanggung jawab 9.4.1.EP.1. Ada penanggung jawab penanggung jawab mutu penanggung jawab
untuk peningkatan mutu kejelasan siapa yang mutu klinis dan klinis dan keselamatan mutu klinis dan
layanan klinis dan bertanggung jawab keselamatan pasien √ pasien dengan kejelasan keselamatan
keselamatan pasien untuk peningkatan dengan kejelasan uraian tugas pasien dengan
mutu layanan klinis uraian tugas kejelasan uraian
dan keselamatan tugas
pasien

Sosialisasi penanggung
jawab mutu klinis dan
√ keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas

√ Dokumentasi
27 Terdapat tim KRITERIA Pembentukan tim, Mereview SK Adanya review SK dr. Kusnanto
peningkatan mutu 9.4.1.EP.2. Terdapat penyusunan pembentukan tim pembentukan tim
layanan klinis dan tim peningkatan program kerja, peningkatan mutu peningkatan mutu
keselamatan pasien yang mutu layanan klinis pelakasanaan layanan klinis dan layanan klinis dan
berfungsi dengan baik dan keselamatan program kerja √ keselamatan pasien. keselamatan
pasien yang Uraian tugas, program pasien. Uraian
berfungsi dengan kerja tim. tugas, program
baik kerja tim.

Sosialisasi tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
√ keselamatan pasien
yang berfungsi dengan
baik

√ Dokumentasi
28 Ada kejelasan uraian KRITERIA Uraian tugas dan Mereview SK Adanya Uraian dr. Anita Lestriani
tugas dan tanggung 9.4.1.EP.3. Ada tanggung jawab pembentukan tim tugas dan
jawab tim yang kejelasan uraian masing-masing peningkatan mutu tanggung jawab
tersosialisasi dengan tugas dan tanggung anggota tim √ layanan klinis dan masing-masing
baik jawab tim keselamatan pasien. anggota tim
Uraian tugas

Penyusunan program
kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Sosialisasi tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
√ keselamatan pasien
yang berfungsi dengan
baik

√ Dokumentasi
29 Ada rencana dan KRITERIA Pelaksanaan Menyusun rencana dan Adanya bukti Januari 2018 dr. Kusnanto
program peningkatan 9.4.1.EP.4. Ada peningkatan mutu program tim pelaksanaan
mutu layanan klinis dan rencana dan pelayanan klinis dan peningkatan mutu program mutu
keselamatan pasien yang program keselamatan pasien layanan klinis dan klinis dan
dilaksanakan sesuai peningkatan mutu yang mengacu pada keselamatan pasien, keselamatan
dengan rencana yang layanan klinis dan rencana yang √ bukti pelaksanaan pasien
disusun secara bukti keselamatan pasien disusun oleh tim program kerja,
nyata yang dilaksanakan monitoring, dan evaluasi
sesuai dengan
rencana yang
disusun
√ Dokumentasi
√ Monev
30 Data monitoring mutu KRITERIA Pengumpulan data Menyusun laporan data Adanya bukti Setiap bulan dr. Kusnanto
layanan klinis dan 9.4.2.EP.1. Data indicator mutu klinis indicator mutu klinis pengumpulan data
keselamatan monitoring mutu dan keselamatan √ dan keselamatan pasien indicator mutu
dikumpulkan secara layanan klinis dan pasien klinis dan
teratur keselamatan keselamatan
dikumpulkan secara pasien
teratur √ Dokumentasi

√ Monev

31 Dilakukan analisis dan KRITERIA Analisis dan Menyusun Analisis dan Adanya hasil Setiap bulan dr. Kusnanto
diambil kesimpulan 9.4.2.EP.2. pembahasan berkala pembahasan berkala analisis,
untuk menetapkan Dilakukan analisis hasil monitoring dan hasil monitoring dan kesimpulan, dan
masalah mutu layanan dan diambil evaluasi program evaluasi program rekomendasi hasil
klinis dan masalah kesimpulan untuk peningkatan mutu peningkatan mutu monitoring mutu
keselamatan pasien menetapkan pelayanan klinis, √ pelayanan klinis, layanan klinis dan
masalah mutu kesimpulan dan kesimpulan dan keselamatan
layanan klinis dan rekomendasi rekomendasi pasien
masalah
keselamatan pasien

√ Dokumentasi

√ Monev
32 Dilakukan analisis KRITERIA Pelaksanaan analisis Menyusun analisis Adanya bukti dr. Kusnanto
penyebab masalah 9.4.2.EP.3. penyebab masalah penyebab masalah dan analisis masalah
Dilakukan analisis dan hambatan hambatan peningkatan mutu klinis
penyebab masalah peningkatan mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan √ keselamatan pasien
keselamatan pasien
33 Ditetapkan program- KRITERIA Penyusunan Menyusunan rencana Adanya kerja Januari 2018 dr. Anita Lestriani
program perbaikan mutu 9.4.2.EP.4. program perbaikan program perbaikan program perbaikan
yang dituangkan dalam Ditetapkan program- mutu layanan klinis mutu layanan klinis dan mutu layanan
rencana perbaikan mutu program perbaikan dan keselamatan keselamatan pasien klinis dan
mutu yang pasien keselamatan
√
dituangkan dalam pasien
rencana perbaikan
mutu

34 Rencana perbaikan mutu KRITERIA Rencana program Menyusunan rencana Adanya rencana Januari 2018 dr. Anita Lestriani
layanan klinis dan 9.4.2.EP.5. Rencana perbaikan mutu program perbaikan kerja program
keselamatan pasien perbaikan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan perbaikan mutu
disusun dengan layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis dan
mempertimbangkan keselamatan pasien √ keselamatan
peluang keberhasilan, disusun dengan pasien
dan ketersediaan sumber mempertimbangkan
daya peluang
keberhasilan, dan
ketersediaan sumber
daya √ Dokumentasi

√ Monev

35 Ada kejelasan KRITERIA SK Penanggung Mereview SK Adanya SK Januari 2018 dr. Anita Lestriani
Penanggung jawab untuk 9.4.2.EP.6. Ada jawab untuk Penanggung jawab Penanggung jawab
melaksanakan kegiatan kejelasan melaksanakan untuk melaksanakan untuk
perbaikan yang Penanggung jawab kegiatan perbaikan √ kegiatan perbaikan yang melaksanakan
direncanakan untuk yang direncanakan direncanakan kegiatan perbaikan
melaksanakan yang direncanakan
kegiatan perbaikan
yang direncanakan
 kejelasan melaksanakan untuk
Penanggung jawab kegiatan perbaikan melaksanakan
untuk yang direncanakan kegiatan perbaikan
melaksanakan yang direncanakan
kegiatan perbaikan
yang direncanakan Program mutu klinis
dan keselamatan pasien
dengan kejelasan
kegiatan dan
√ penanggung jawab
masing-masing kegiatan

Sosialisasi Program
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
√ kegiatan dan
penanggung jawab
masing-masing kegiatan

√ Dokumentasi

√ Monev
36 8. Ada tindak lanjut KRITERIA Tindak lanjut Menyusun laporan Adanya bukti 1 tahun sekali dr. Kusnanto
terhadap hasil 9.4.2.EP.8. Ada terhadap hasil monitoring, bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya tindak lanjut pemantauan analisis dan tindak monitoring, bukti
peningkatan mutu terhadap hasil pelaksanaan lanjut terhadap analisis dan tindak
layanan klinis dan pemantauan upaya program monitoring pelaksanaan lanjut terhadap
keselamatan pasien peningkatan mutu peningkatan mutu √ program perbaikan monitoring
layanan klinis dan klinis dan mutu layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien program perbaikan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

√ Dokumentasi
37 Petugas mencatat KRITERIA Pendokumentasian Menyusun laporan Adanya bukti Secara periodik 3 dr. Kusnanto
peningkatan setelah 9.4.3.EP.1. Petugas pelaksanaan pelaksanaan kegiatan pencatatan bulan sekali
pelaksanaan kegiatan mencatat kegiatan perbaikan peningkatan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu peningkatan setelah mutu klinis dan layanan klinis dan kegiatan
layanan klinis dan pelaksanaan keselamatan pasien keselamatan pasien peningkatan mutu
keselamatan pasien kegiatan layanan klinis dan
peningkatan mutu √ keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien

38 Dilakukan evaluasi KRITERIA Pelaksanaan Menyusun laporan Adanya bukti Secara periodik 3 dr. Kusnanto
terhadap hasil penilaian 9.4.3.EP.2. evaluasi dengan evaluasi penilaian evaluasi penilaian bulan sekali
dengan menggunakan Dilakukan evaluasi menggunakan dengan menggunakan dengan
indikator-indikator mutu terhadap hasil indikator mutu indikator mutu layanan menggunakan
layanan klinis dan penilaian dengan layanan klinis dan klinis dan keselamatan indikator mutu
keselamatan pasien menggunakan keselamatan pasien pasien layanan klinis dan
untuk menilai adanya indikator-indikator keselamatan
perbaikan mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan √
pasien untuk
menilai adanya
perbaikan
39 Hasil perbaikan ditindak KRITERIA Tindak lanjut Review SOP jika Adanya bukti Secara periodik 3 dr. Anita Lestriani
lanjuti untuk perubahan 9.4.3.EP.3. Hasil perbaikan dan diperlukan untuk tindak lanjut, bukti bulan sekali ?
standar/prosedur perbaikan ditindak perubahan SOP perbaikan layanan klinis perubahan
pelayanan. lanjuti untuk prosedur jika
perubahan √ diperlukan untuk
standar/prosedur perbaikan layanan
pelayanan. klinis

40 Dilakukan KRITERIA Dokumentasi Menyusun dokumentasi Adanya bukti Setiap selesai dr. Kusnanto
pendokumentasian 9.4.3.EP.4. keseluruhan upaya keseluruhan upaya Dokumentasi kegiatan
terhadap keseluruhan Dilakukan peningkatan mutu peningkatan mutu keseluruhan upaya
upaya peningkatan mutu pendokumentasian layanan klinis dan layanan klinis dan peningkatan mutu
layanan klinis dan terhadap keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien keseluruhan upaya keselamatan
peningkatan mutu √ pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien

41 Ditetapkan kebijakan KRITERIA SK dan SOP Mereview SK dan SOP Adanya review SK Secara periodik 3 dr. Kusnanto
dan prosedur distribusi 9.4.4.EP.1. penyampaian penyampaian informasi dan SOP bulan sekali?
informasi dan Ditetapkan informasi hasil hasil peningkatan mutu penyampaian
komunikasi hasil-hasil kebijakan dan peningkatan mutu √ layanan klinis dan informasi hasil
peningkatan mutu prosedur distribusi layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan informasi dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien komunikasi hasil- keselamatan
hasil peningkatan pasien
mutu layanan klinis Sosialisasi kebijakan
dan keselamatan dan prosedur
pasien penyampaian informasi
√ hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

√ Dokumentasi
 √ Monev
42 2. Proses dan hasil KRITERIA Sosialisasi dan Dokumen/laporan Adanya bukti Secara periodik 3 dr. Anita Lestriani
kegiatan peningkatan 9.4.4.EP.2. Proses komunikasi hasil- kegiatan peningkatan sosialisasi dan bulan sekali
mutu layanan klinis dan dan hasil kegiatan hasil peningkatan mutu klinis dan komunikasi hasil-
keselamatan pasien peningkatan mutu mutu layanan klinis keselamatan pasien, hasil peningkatan
disosialisasikan dan layanan klinis dan dan keselamatan laporan pemantauan mutu layanan
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien pasien dan evaluasi kegiatan, klinis dan
semua petugas disosialisasikan dan dan hasil-hasil kegiatan keselamatan
kesehatan yang dikomunikasikan peningkatan mutu klinis pasien
memberikan pelayanan kepada semua dan keselamatan pasien
klinis petugas kesehatan √
yang memberikan
pelayanan klinis

43 Dilakukan evaluasi KRITERIA Pelaksanaan Adanya bukti Secara periodik 3 dr. Anita Lestriani
terhadap pelaksanaan 9.4.4.EP.3. evaluasi sosialisasi pelaksanaan bulan sekali
sosialisasi dan Dilakukan evaluasi dan komunikasi evaluasi thd
komunikasi tersebut terhadap sosialisasi dan
pelaksanaan komunikasi hasil-
sosialisasi dan hasil yang dicapai
komunikasi tersebut √ dalam pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan
pasien
44 Dilakukan pelaporan KRITERIA Pelaporan ke dinas Laporan hasil Adanya Dokumen Secara periodik 3 dr. Anita Lestriani
hasil peningkatan mutu 9.4.4.EP.4. kesehatan peningkatan mutu pelaporan kegiatan bulan sekali
layanan klinis dan Dilakukan pelaporan layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien ke hasil peningkatan keselamatan pasien layanan klinis dan
Dinas Kesehatan mutu layanan klinis keselamatan
Kabupaten/Kota dan keselamatan pasien ke Dinas
pasien ke Dinas √ Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
KETERANGAN