PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
 Dokumen akreditasi?
 Prinsip penyusunan Dokumen
Kerjakan apa yang
tertulis
Tulis apa yang
dikerjakan
Bisa dibuktikan serta dapat
ditelusur dengan buktinya
Mengacu apa yang diminta di dalam
standar/instrument Akreditasi FKTP
APAKAH DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen yang harus

disiapkan dalam pelaksanaan
akreditasi
 DOKUMEN
AKREDITASI berdasar
sumber

Eksternal
Internal (UU, pedoman yg
(disusun & ditetapkan diberlakukan ol Kemenkes,
oleh FKTP) Dinkes Prop, Dinkes Kab/Kota
& organisasi Profesi)
 DOKUMEN AKREDITASI
berdasarkan Jenis

Dokumen
Dokumen Tidak
Terkendali Dokumen
Dokumen Induk (didistribusikan ke unit
terkendali
(didistribusikan ke Kadaluwarsa
sbg acuan pelaksanaan
luar utk keperluan sudah tidak berlaku,
(Asli disahkan olek pekerjaan, tercatat,
insidentil, tercatat, berstempel
Ka FKTP) berstempel
berstempel “TIDAK “KEDALUWARSA
“TERKENDALI) TERKENDALI)
Jenis Dokumen apa
saja yang perlu
disediakan di
Puskesmas sesuai
POKJA di
Puskesmas?
 Dokumen yang perlu disiapkan
(Puskesmas)……………………………

Admen
Kebijakan Kepala Puskesmas
UKM UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana 5 tahunan Puskesmas (pelayanan klinis)

Pedoman/Manual Mutu Pedoman

Pedoman Pelayanan Klinis
Pedoman teknis terkait Admen SOP

SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka AcuanKegiatan Yan
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Klinis dan PMKP

Dokumen UKM (Pedoman, Rencana Tahunan, KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg
dijalankan, baik esensial maupun pengembangan
 MANAJEMEN
1. Kebijakan Ka Pusk  SK
2. Rencana Lima Tahunan
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan
manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)= RUK, RPK
7. Kerangka Acuan
 UKM
1.Kebijakan/SK
2.Pedoman masing-masing UKM
3.SOP
4.Rencana Tahunan UKM
5.Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap
UKM
 UKP
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. SOP klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan
Program/kegiatan pelayanan klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien
Dokumen apalagi yg perlu
disiapkan?
 Rekam Implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang
dilaksanakan)
 Dokumen pendukung lain (fc
ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dll)
 Kebijakan / SK

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program SOP
Kegiatan

Implementasi

Rekam implementasi
 Rencana Lima
Tahunan Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)

 Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun

(Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis)
 Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
 Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan
analisis kinerja.
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)

 Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk

tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun.
 Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
 Tim menyusun dokumen rencana kerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
 Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)

 Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan

untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
 Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
 Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP)

 FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas

(Kemenkes, 2012): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
 Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti persyaratan BLUD:
• Rencana Strategi Bisnis
• Rencana Pencapaian SPM
• Rencana Bisnis Anggaran
• Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Apa Jenis-jenis dokumen akreditasi yang
akan kita buat ?
1. Kebijakan/SK

2. Manual Mutu

3. Pedoman/Panduan
4. Kerangka Acuan

5. SOP
KEBIJAKAN
 Apa itu
KEBIJAKAN ?
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan
oleh Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh pelaksana

Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP yg

memberikan kejelasan langkah pelaksanaan
kegiatan FKTP
Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan
pada peraturan perundangan
Seperti apakah ………

FORMAT
PERATURA
?
N/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
 Pembukaan

• Ditulis dalam huruf capital

• Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala …….
• Nomor : sesuai sistem penomoran di FKTP
• Judul : tentang ….
• Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma (,)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
 Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian di
Konsideran Puskesmas merupakan salah satu
tugas Puskesmas;
b. bahwa pelayanan kefarmasian yang
berkualitas merupakan hak pasien;
a. Menimbang c. bahwa sehubungan dengan butir a
dan b tersebut di atas perlu
• Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran latar belakang dan
ditetapkan kebijakan pelayanan
alasan pembuatan kebijakan
kefarmasian di Puskesmas;
• Kata “Menimbang” rata pada margin kiri
• Konsideran menimbang diawali penomoran huruf kecil (a., b., Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan
…) dan dimulai dengan kata “bahwa”, diakhiri tanda baca (;) Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di
b. Mengingat Puskesmas;
• Memuatperaturan perundangan yang memerintahkan pembuatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan
kebijakan tsb Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
• Kata “Mengingat” sejajar dengan “Menimbang”
3. Peraturan Daerah Kabupaten X
• Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata perundangan dengan Nomor ...... tahun ...... tentang Tugas
tahun yg lebih awal disebut lebih dulu Pokok, Fungsi, Uraian Tugas,
• Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan diakhiri tanda baca (;)
Jabatan, dan Tata Kerja Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten X;
 Diktum
• Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf capital pada margin tengah
• Diktum “Menetapkan” pada margin kiri
• Nama kebijakan sesuai dengan judul ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik (.)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
X.
Batang tubuh Kesatu : Kebijakan pelayanan kefarmasian
• Memuat semua substansi kebijakan yang Puskesmas X sebagaimana tercantum
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal: dalam lampiran merupakan bagian
• Pada kebijakan yang berupa Keputusan: yang tidak terpisahkan dari surat
Kesatu : ; Kedua : keputusan ini.
• Pada kebijakan yang berupa Peraturan:  
Bab/pasal Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak

• Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
lampiran: apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan
• pada halaman pertama disebutkan nomor
perbaikan/perubahan sebagaimana
dan judul kebijakan;
mestinya.
• pada halaman terakhir ditandatangani
kepala FKTP
Kaki

• Berisi tempat dan tanggal penetapan Ditetapkan di : X

• Nama jabatan diakhiri tanda koma pada tanggal : 20 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS X,
• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap
pejabat (tanpa gelar)
 
BUDI GUNAWAN
PENTING……………!
 Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Ka. FKTP
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
 Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk Bab-
bab dan Pasal-pasal
MANUAL
MUTU
 MANUAL
Apakah

MUTU itu…..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu  disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
Seperti apakah …….
Sistematika
MANUAL MUTU ?
 I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL MUTU C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
 III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
Sistematika
C. Kebijakan mutu
MANUAL MUTU
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal
 IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Sistematika B. Masukan Tinjauan Manajemen
MANUAL C. Luaran tinjauan
MUTU
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Sistematika A. UKM
MANUAL 1. Perencanaan UKM, akses dan
MUTU pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
B. Pelayanan Klinis (UKP)
Sistematika
MANUAL 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
MUTU 2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan
 VII. PENUTUP
Sistematika
MANUAL
MUTU LAMPIRAN
PEDOMAN/
panduan
 PEDOMAN adalah……
PANDUAN adalah……
Ketentuan dasar yg memberi
arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan & Petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan melakukan 1
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo www.themegallery.com
 SK
Pemberlakuan

Pedoman Panduan

Dapat diterapkan

SOP dengan baik &

benar
 PENTING……….!

1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka Puskesmas

untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut

2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Ka Puskesmas

3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi

minimal setiap 2-3 tahun sekali

4. Bila Kemenkes telah menrbitkan Pedoman/panduan utk

kegiatan/pelayanan, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman Kemenkes
 format baku sISTEMATIKA
Seperti apakah ………..

PEDOMAN/PANDUAN ?

1. Pedoman Pengorganisasian Unit kerja

2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN
PUSKESMAS
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
 Kata pengantar
 BAB I Pendahuluan
 BAB IIGambaran Umum FKTP
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
 BAB IV Struktur Organisasi FKTP
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
 BAB VI Uraian Jabatan
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
 BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/Rapat
 BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT
KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT
KERJA
 Kata pengantar
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi ketenagaan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT
KERJA
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT
KERJA

 BAB VI KESELAMATAN PASIEN

 BAB VII KESELAMATAN KERJA
 BAB VIII PENGENDALIAN
MUTU
 BAB IX PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG
LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
  Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi yang
Penting...! diminta dalam elemen penilaian
Contoh :
 Pedoman pengelolaan SDM
 Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya pusk
 Pedoman pelayanan klinis pusk
 Pedoman pendidikan pasien
 Pedoman layanan obat
 Pedoman pelayanan radiologi
 Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN
 Untuk apa…..

Kerangka Acuan disusun?

 Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan

yang akan dilakukan oleh FKTP
 Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuhan
masyarakat akan upaya kesehatan, Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Kegiatan
Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji Banding,
Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas dll
Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan ?

 Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang

akan dilakukan untuk mencapai tujuan
 Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus
 Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai
 Penjadualan yg jelas
 Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah ………
FORMAT
KERANGKA
ACUAN ?
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP
 a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
Sistematika
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
kerangka acuan d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR (SOP)
Apa itu
SOP
?
 Pengertian
Buat
SOP

SOP adalah Serangkaian instruksi

tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)
 Pengertian

Instruksi Kerja adalah petunjuk kerja

terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yg digunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yg telah ditetapkan.(Susilo, 2003).
 Perbedaan :

SOP : suatu proses yg melibatkan lebih satu

bagian/unit/profesi

Instruksi Kerja : suatu proses yg melibatkan

satu bagian/un it/profesi
Ingat Istilah
lain SOP !!!!
 Protap
protokol klinis,
Algoritma/
Instruksi
Clinical Pathway Kerja

SOP -
SPO
ISTILA
H Prosedur
Tindakan
SOP
Juklak/ Prosedur
penatalaksana
Juknis an
 Penting……

Istilah yg digunakan pada Pedoman

Akrediatsi FKTP adalah Standar Operasional
Prosedur (SOP) sesuai Permenpan No. 35
tahun 2012
ApaTujuan SOP????
 Tujuan SPO
 Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
 Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
 Manfaat SOP

 Memenuhi persyaratan standar

pelayanan Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas
memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya (SOP pemberian informasi, Sop
pemasangan infus, Sop pemindahan pasien, dll)
 FORMAT SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda
 sesuai Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan Perda
 mengacu kepada pedoman
Penyusunan Dokumen ini
• Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
• Format ini format minimal  boleh
ditambahkan materi/kolom : nama
penyusun SOP, unit yg memeriksa SOP
Company Logo
 FORMAT SOP
• Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

• Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas :

lihat lampiran

Company Logo
 format
Seperti Apakah

sop?
 KOP SOP Puskesmas

Judul

No. Dokumen : (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : puskesmas)
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Nama Ka Pusk
Nama Pemda Ttd Ka Puskesmas
NIP
 KOmponen SOP  minimal
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
Prosedur/
5 Langkah-langkah
6 Diagram alir
7 Unit terkait
Bisa ditambahkan materi/kolom : nama penyusun SOP,
unit yg memeriksa SOP
 KOP SOP Puskesmas

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan

Judul
Pelanggan

No. Dokumen : 4.1.1/SOP/UKM/001 (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : 00 puskesmas)
SOP
Tgl Terbit : 5 Juni 2015

Halaman : 1/5

UPTD Nama
Dr. ArihniKaSupriati
Pusk
Nama Pemda
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas
CIBINONG NIP
NIP. 196705051990032005
 KOmponen SOP  minimal
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program Promkes
1 Pengertian adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui ………….

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengumpulan

2 Tujuan informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program……

SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015 tentang Pelayanan

3 Kebijakan Promosi Kesehatan

Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012

4 Referensi
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
Prosedur/ 1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak saran
puskesmas setiap bulan
5 Langkah-langkah 2. Koordinator ………..

6 Diagram alir
1. Koordinator Administrasi & manajemen
7 Unit terkait 2. Koordnator UKM
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit
kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek
prediakt obyek harus jelas
 Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP  menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah2 dalam SOP  menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
 Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
 Perkembangan IPTEK
 Perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
 PROSEDUR
PENGENDALI
AN DOKUMEN
FKTP
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan
seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
 Identifikasi kebutuhan  tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
 Hasil assessment  acuan
identifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi  bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen

Kasubag TU Pusk, Penanggungjwb

Admen Klinik Pratama, Dokter/Drg
Praktik Mandiri, penanggungjawab
UKM, UKP  bertanggungjawab thd
pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen
 2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana

disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan 
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang  sebelum di ttd Ka FKTP
3. Pengesahan dokumen 
oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
 Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

 Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim

Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen

 Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

 Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
 Memakai ekspedisi
 Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
 Jika menggunakan e-file  jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja  shg unit kerja dpt mengetahui
batas kewenangan dlm membuka dokumen
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

 Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl
dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
 Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa
dg stempel “kadaluwarsa”  simpan selama 2
tahun
 Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu
yg telah ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
 Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
 Dokumen fotocopy  masing2 unit upaya
pusk/FKTP  dokumen tak berlaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu 
dimusnahkan
 Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat, diambil,
dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
 Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

 Diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
 8. Revisi atau perubahan
dokumen
 Dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesuai pejabat
yg berwenang
 Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan
 Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
 Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SOP)
 Rekam
implementasi
 Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan

 Harus dikendalikan  organisasi menetapkan SOP

terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
TERIMA
Kasih
Company Logo