PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PRINSIPNYA

Kerjakan apa
Dokumen
yang tertulis

Tulis apa yang Rekam

dikerjakan Implementasi
DOKUMEN
AKREDITASI
“Semua DIBEDAKAN
dokumen yang MENJADI :
harus disiapkan A. DOKUMEN YANG
MERUPAKAN
dalam REGULASI
pelaksanaan B. DOKUMEN BUKTI
PELAKSANAAN
akreditasi” KEGIATAN
JENIS – JENIS DOKUMEN AKREDITASI
FKTP

Sudah tidak
berlaku,
berstempel
“KEDALUW
ARSA”
DOKUMEN AKREDITASI FKTP

DOKUMEN REGULASI
 Kebijakan (SK)
 Pedoman/ Panduan
 Pedoman/Manual Mutu
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Kerangka acuan Program & Kegiatan
 Rencana Kerja Lima Tahun
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
(RUK, RPK)
DOKUMEN BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN
 Bukti tertulis pelaksanaan
kegiatan / rekam kegiatan
 Dokumen pendukung lainnya :
ijazah, sertifikat pelatihan, SIP,
STR, surat perizinan, dll
HIRARKI DOKUMEN DALAM
PENYUSUNAN
MENGACU
PERATURAN
EKSTERNAL
KEBIJAKAN

(RENCANA/KAK) PEDOMAN/PANDUAN
PROGRAM

(RENCANA/KAK)
KEGIATAN SPO

IMPLEMENTASI

REKAM
IMPLEMENTASI
 DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN
(PUSKESMAS-KLINIK)

admen UKM UKP

Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas
(pelayanan klinis)
Rencana 5 tahunan Puskesmas
Pedoman
Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis
SOP
Pedoman teknis terkait Admen
SOP
Rencana kegiatan (RUK, RPK,
SOP RPK Bulanan)
Kerangka acuan Program/ Kerangka AcuanKegiatan Yan
PTP (RUK, RPK) Kegiatan Klinis dan PMKP

Kerangka Acuan Kegiatan

Dokumen UKM (Pedoman, Rencana Tahunan, KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg dijalankan, baik esensial maupun pengembangan
 KEBIJAKAN

 Adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan kepala FKTP yang merupakan

garis besar yg bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab/pelaksana
 Disusun berdasar peraturan perundangan
 Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun Pedoman/Panduan dan SPO yang
merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan
 HIERARKI PERATURAN
PERUNDANGAN

 UUD
 UU PERATURAN YANG SAMA
 PERATURAN PEMERINTAH
 PERATURAN PRESIDEN
 PERATURAN MENTERI TAHUN LEBIH LAMA
 KEPUTUSAN MENTERI NOMOR PERATURAN LEBIH
LAMA
 PERATURAN DAERAH
 FORMAT CARA MEMBUAT SK
Pembukaan

• Ditulis dalam huruf capital

• Kebijakan : peraturan/keputusan kepala …….
• Nomor : sesuai system penomoran di FKTP
• Judul : tentang ….
• Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
FORMAT CARA MEMBUAT SK
Konsideran
a. Menimbang
Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian di
Puskesmas merupakan salah satu
• Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran tugas Puskesmas;
latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan b. bahwa pelayanan kefarmasian
yang berkualitas merupakan hak
• Kata “Menimbang” rata pada margin kiri pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a
• Konsideran menimbang diawali penomoran dan b tersebut di atas perlu
huruf kecil (a., b., …) dan dimulai dengan kata ditetapkan kebijakan pelayanan
“bahwa”, diakhiri tanda baca (;) kefarmasian di Puskesmas;
b. Mengingat
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan
• Memuatperaturan perundangan yang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
memerintahkan pembuatan kebijakan tsb Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
• Kata “Mengingat” sejajar dengan “Menimbang” 2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 tahun 2014 tentang
• Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata Pusat Kesehatan Masyarakat;
perundangan dengan tahun yg lebih awal 3. Peraturan Daerah Kabupaten X
disebut lebih dulu Nomor ...... tahun ...... tentang
Tugas Pokok, Fungsi, Uraian
• Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan
Tugas, Jabatan, dan Tata Kerja
diakhiri tanda baca (;)
Organisasi Dinas Kesehatan
Kabupaten X;
 FORMAT CARA MEMBUAT SK

batang tubuh
KESAT : Kebijakan pelayanan kefarmasian Puskesmas X
• Memuat semua substansi kebijakan yang U sebagaimana tercantum dalam lampiran
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal: merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
• Pada kebijakan yang berupa Keputusan: Kesatu : ;
 
Kedua :
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
• Pada kebijakan yang berupa Peraturan: Bab/pasal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
• Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai lampiran: hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
• pada halaman pertama disebutkan nomor dan judul
kebijakan;
• pada halaman terakhir ditandatangani kepala FKTP

Kaki Ditetapkan di : X
pada tanggal : 20 Januari 2016
• Berisi tempat dan tanggal penetapan KEPALA PUSKESMAS X,
• Nama jabatan diakhiri tanda koma  
 
• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat
(tanpa gelar) BUDI GUNAWAN
 RENCANA LIMA TAHUNAN
PUSKESMAS

• Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis)
• Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
• Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja.
• Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
• Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap
indikator kinerja.
• Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.
• Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

• FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas (Kemenkes,

2012): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)

• Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti persyaratan BLUD:

• Rencana Strategi Bisnis

• Rencana Pencapaian SPM

• Rencana Bisnis Anggaran

• Rencana Pelaksanaan Kegiatan

 PEDOMAN/MANUAL MUTU

Kata Pengantar III. Tanggung Jawab Manajemen:

I. Pendahuluan a. Komitmen manajemen
a. Latar belakang b. Fokus pada sasaran/pasien (pelanggan)
b. Ruang Lingkup c. Kebijakan mutu
c. Tujuan
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
d. Landasan hukum dan acuan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Istilah dan definisi e. Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan: f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung
f. Persyaratan umum (standar yg digunakan) Jawab Manajemen Mutu

g. Pengendalian dokumen g. Komunikasi internal

h. Pengendalian rekaman
PEDOMAN/MANUAL MUTU
PEDOMAN & PANDUAN

PEDOMAN PANDUAN
adalah: adalah :
 Kumpulan ketentuan dasar  Petunjuk dalam
yang memberi arah langkah- melakukan kegiatan
langkah yang harus dilakukan.
 Panduan disusun untuk 1
 Merupakan dasar untuk
(satu) kegiatan
menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN

 Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP.

 Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar

Akreditasi, antara lain: tiap Kegiatan UKM, Program orientasi SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, kegiatan pelatihan (antara
lain pelatihan petugas unit gawat darurat) dan sebagainya.
 FORMAT KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan

aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan

oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).

TUJUAN & MANFAAT SOP
 KOP/HEADING SOP

Judul
No. Dokumen :
 
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
 
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP
Judul  
No. Dokumen : Nama Ka FKTP
 
LOGO FKTP   No. Revisi :
  SOP Tanggal Terbit :
 
Halaman :
 KOMPONEN SOP

1. Pengertian a) Pengertian: diisi definisi judul, dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau multi persepsi.
2. Tujuan
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
3. Kebijakan
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
4. Referensi c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
5. Prosedur/Langkah- langkah tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu

6. Diagram Alir (jika dan Anak.

dibutuhkan) d) Referensi: berisi dokumen eksternal acuan penyusunan SOP (bahan pustaka)

7. Unit terkait e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.