PKP 1.

Hak Pasien dan Keluarga

PKP 1.1 Bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien (D,O)
D (DOKUMEN)
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik.
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya.
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
16. Menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
17. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien
1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis
yang lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan
profesional kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf Klinik dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak
melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan Klinik.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik Klinik.
5. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan/senjata ke dalam Klinik.
6. Menghormati bahwa Klinik adalah area bebas rokok.
7. Mematuhi jam kunjungan dari Klinik.
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang penting
selama tinggal di Klinik.
Klinik Bhayangkara SOP Hak dan Kewajiban Pasien
Polres Rokan Hilir
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Hak adalah Kekuasaan dan Kewenangan yang dimiliki seseorang atau suatu badan hukum
untuk mendapatkan atau memutuskan untuk berbuat sesuatu

Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan seseorang atau
suatu badan hukum

Tujuan Pasien mengetahui dan memahami serta dapat melaksanakan hak dan kewajiban pasien

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Tentang hak dan Kewajiban pasien

Prosedur Hak Pasien

18. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik.
19. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
20. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
21. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
22. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
23. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
24. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik.
25. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
26. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
27. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
28. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
29. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
30. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik.
31. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya.
32. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
33. Menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
34. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
 media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kewajiban Pasien
9. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yang lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang
berkaitan dengan kesehatan pasien.
10. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para
perawat dan profesional kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
11. Memperlakukan staf Klinik dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta
tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan Klinik.
12. Menghormati privasi orang lain dan barang milik Klinik.
13. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan/senjata ke
dalam Klinik.
14. Menghormati bahwa Klinik adalah area bebas rokok.
15. Mematuhi jam kunjungan dari Klinik.
16. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang
penting selama tinggal di Klinik.

Unit Terkait Pendaftran

Dokumen Terkait Lembar hak dan kewajiaban pasien

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
Klinik Bhayangkara Penyampaian Hak dan Kewajiban
Polres Rokan Hilir Pasien
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Penyampaian hak dan kewajiban pasien adalah cara untuk menyampaikan informasi oleh
petugas kepada pasien baik secara lisan maupun dengan menggunakan media bantu.

Tujuan Agar pasien dan keluarga mendapat informasi mengenai hak dan kewajiban diklinik.

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Tentang Penyampaian hak dan

Kewajiban pasien

Alat Poster

Prosedur A.Penyampaian ke pasien

1.Petugas menyapa pasien
2.Petugas menunujukkan poster kepada pasien
3.Petugas menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
4.Petugas mempersilahkan pasien untuk bertanya mengenai hak dan kewajiban pasien
Unit Terkait Pendaftran

Dokumen Terkait Lembar hak dan kewajiaban pasien

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
FOTO :
1.
2.
3.
4.
5.

O (OBSERVASI)
MEDIA ELEKTRONIK BERISI INFORMASI
SABLON ATAU PAPAN SABLON BERISI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

PKP 1.2
D (DOKUMEN)
BUKTI PETUGAS MENJELASKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
FOTO :
1.
2.
3.
4.
5.

PKP 1.3
BUKTI EVALUASI PEMAHAMAN PASIEN TERHADAP HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN:
DISTATUS PASIEN BERUPA CEK LIST (1 LEMBAR)
 CEKLIST PEMAHAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
N0. RM :

HAK PASIEN PAHAM TIDAK

PAHAM
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Klinik.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Klinik.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Klinik.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Klinik.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik
terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang
keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi,
medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan
kesehatan pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter
termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan yang
lain sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf Klinik dan pasien lain dengan bermartabat
dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan
mengganggu pekerjaan Klinik.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik Klinik.
5. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat
persetujuan/senjata ke dalam Klinik.
6. Menghormati bahwa Klinik adalah area bebas rokok.
7. Mematuhi jam kunjungan dari Klinik.
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya
barang-barang yang penting selama tinggal di Klinik.
PKP 1.4
O (OBSERVASI)
W (WAWANCARA)

PKP 1.5
O (OBSERVASI)

W (WAWANCARA)

PKP 1.6
TINDAK LANJUT KELUHAN OLEH KLINIK

D (DOKUMEN)

PKP 2.1
BUKTI PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN TERDOKUMENTASI DI REKAM MEDIK
 FORM TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda(√)

1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dana tau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikanannya, dan
telah memahaminya.
 Format Persetujuan Tindakan Kedokteran
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda(√)

1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dana tau
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana

diatas yang saya beri tanda/paraf dikanannya, dan telah memahaminya.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama……………………………….. umur…….

tahun, laki-laki/perempuan.
alamat……………………………………………………………………………………………
……………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan
tindakan………………………………………………
………………terhadap saya/……………………… saya
bernama………………………………………………………. ,umur………tahun,laki-
laki/perempuan.alamat……………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.
tanggal………………….pk……………
yang menyatakan saksi

(…………………………) (……………………)(…………………..)
 Format Penolakan Tindakan Kedokteran
Dokter Pelaksana tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda(√)
1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi

9. Prognosis
10. Alternatif dan Resiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dana tau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda/paraf dikanannya, dan telah memahaminya.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama……………………………….. umur……. tahun,

laki-laki/perempuan.
alamat……………………………………………………………………………………………………
……
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan
tindakan………………………………………………
………………terhadap saya/……………………… saya
bernama……………………………………………………….
,umur………tahun,laki-laki/perempuan.alamat………………………………………………………
……………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha
Esa.
tanggal………………….pk……………
yang menyatakan saksi
 (…………………………) (……………………)(…………………..)

PKP 2.2

Rencana Asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan

@Melihat BAB PPA

D (Dokumen)

W (Wawancara)
 PKP 3.1

Prosedur Pendaftaran

SOP Pendaftaran

Klinik Bhayangkara Prosedur Pendaftaran Pasien

Polres Rokan Hilir Baru
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Prosedur pendaftaran pasien baru merupakan tata cara penerimaan pasien yang akan
berobat keklinik,agar dapat berjalan dengan baik,teratur dan aman serta untuk mengurangi
waktu tunggu pasien.

Tujuan Pasien segera memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya.

Kebijakan Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan terlebih dahulu melalui
pendaftaran.

Prosedur A.Pasien Baru

1. Ucapkan Salam
2. Menanyakan apakah pasien sudah atau belum pernah berkunjung atau berobat
sebelumnya ke klinik.
3. Petugas mendaftarkan pasien dengan menanyakan identitas pasien (KTP,Kartu BPJS,KIS)
4. Petugas Mengisi status rekam medis sesuai identitas pasien
5. Petugas Menanyakan pelayanan apa yang diinginkan.
6. Petugas membawa dan memberikan status kartu rawat jalan ke palayanan yang dituju.

B.Pasien Kunjungan Ulang

1. Ucapkan salam
2. Menanyakan keperluan kunjungan pasien kepada pasien atau keluarga pasien
3. Menanyakan kartu kunjungan pasien
4. Mengambil Rekam Medis sesuai kartu Pasien
5. Menanyakan layanan yang dituju
6. Menyerahkan kartu kunjungan kepada pasien
7. Petugas mengantar Rekam Medis ke pelayanan yang dituju

C. Pasien Gawat Darurat

1. Petugas Menerima Pasien gawat darurat
2. Mengarahkan keluarga pasien untuk mendaftarkan ke loket pendaftaran
3.Menanyakan identitas Pasien dan mengisi rekam medis
 4. Petugas mengisi rekam medis dan menyerahkan ke pelayan gawat darurat.
Unit Terkait Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir

Dokumen Terkait 1. Kartu Identitas Pasien

2. Buku Register
3. Rekam Medis

PKP 3.2

W (Wawancara)

O (Observasi)

Alur Pendaftaran (Gambar)

Alur Pasien

Pasien

Datang

Pasien Lama Pasien Baru

Memberikan Kartu
Mengumpulkan Kartu identitas
Kunjungan Pasien

Pelayanan Rawat
Jalan

Administrasi
Rujukan Sesuai Indikasi
pembayaran
Laboratorium

Pembuatan Rujukan
Menunggu Obat sesuai RS yang dituju

Pasien Pulang
PKP 3.3 Prosedur Skrining

R (Regulasi)

SOP Skrining

PKP 3.4

Bukti Pelaksanaan Skrining

W (Wawancara)  Prosedur Pelaksanaan Skrining

O (Observasi)  Proses skrining

Klinik Bhayangkara SOP Skrining Pasien
Polres Rokan Hilir
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian

Tujuan

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Skrining Pasien

Prosedur

Unit Terkait

Dokumen Terkait

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 PKP 7. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi
PKP 7.1 SK/SOP tentang pelayanan pasien resiko tinggi
Klinik Bhayangkara SOP Pelayanan Pasien Resiko
Polres Rokan Hilir Tinggi
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan berbagai variasi seperti pasien anak,usia
lanjut, pasien ketakutan, pasien koma dan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan
misalnya memerlukan peralatan medis dan pengobatan penyakit yang berpotensi
membahayakan pasien karena efek pengobatan.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pasien dengan resiko tinggi dan untuk mengidentifikasi
pasien dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang dianggap beresiko tinggi.

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Pelayanan pasien resiko tinggi

Prosedur 1. Pada pasien resiko tinggi, tim medis harus memberikan pelayanan dengan segera
dan tepat waktu untuk menghindari penyakit yang mengancam kehidupan pasien.
2. Sebelum melakukan penanganan, terlebih dahulu tim medis melakukan identifikasi
pasien yang tergolong resiko tinggi.
3. Tim medis harus mengambil keputusan sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
pimpinan klinik dalam melakukan tindakan medis berdasarkan kondisi pasien yang
tergolong resiko tinggi.
4. Tim medis mengkaji secara akurat tentang pasien dan menetapkan prioritas
tindakan untuk pasien. Termasuk terapiutik(penyembuhan),prosedur diagnostik dan
tugas suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu pengobatan dalam
menghindari resiko tinggi.
5. Memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien untuk menghindari
terjadinya resiko tinggi dengan memperhatikan kondisi pasien berdasarkan masalah
kesehatan yang dialami pasien.

Unit Terkait 1. Poli umum/Ruang Tindakan

2. Poli Gigi
Dokumen Terkait
Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 PKP 11. Pelayanan Rujukan
PKP 11.1 Tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)
Klinik Bhayangkara SOP Rujukan Pasien
Polres Rokan Hilir
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Tindakan mengirim pasien ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk merujuk pasien ke Rumah Sakit.

Kebijakan Permenkes N0.5 Tahun 2014

SK Kasidokkes……………………………………………………………. SOP rujukan pasien.

Prosedur 1. Dokter melakukan pemeriksaan dan pertolongan pertama kepada pasien.

2. Dokter memberitahukan kepada keluarga pasien tentang diagnosis,terapi dan
tindakan medis yang dilakukan, rencana rujukan, alasan dan tujuan dirujuk.
3. Petugas meminta persetujuan/penolakan untuk tindakan rujukan dari keluarga
pasien secara tertulis.
4. Menghubungi Rumah Sakit Rujukan dan memastikan Rumah Sakit Rujukan dapat
menerima pasien yang dirujuk.
5. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan ke Rumah Sakit Rujukan.
6. Menyiapkan transportasi rujukan dan petugas pendamping.

Unit Terkait 1. Ruang Tindakan

2. Rekam Medis
3. Rumah Sakit rujukan

Dokumen Terkait

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
Klinik Bhayangkara SOP Form Persetujuan Rujukan
Polres Rokan Hilir
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Tindakan dokumentasi/pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien telah menerima
informasi mengenai penyakit dan bersedia untuk dirujuk ke Rumah Sakit.

Tujuan Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan.

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Persetujuan rujukan

Prosedur 1. Menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami

pasien.
2. Menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien resiko jika tidak dirujuk.
3. Pasien/keluarga pasien mengisi form persetujuan/penolakan rujukan.

Unit Terkait 1. Ruang Tindakan

2. Rekam Medis
Dokumen Terkait 1. Rekam Medis

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 KLINIK BHAYANGKARA
RESOR ROKAN HILIR
Jalan Lintas Riau – Sumut Km. 167, Banjar XII 28983 Rokan Hilir

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/orang
tua/anak/____________________ kami,

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Ujungtanjung, 202

Yang memberi Penjelasan yang menyatakan

( ) ( )
 KLINIK BHAYANGKARA
RESOR ROKAN HILIR
Jalan Lintas Riau – Sumut Km. 167, Banjar XII 28983 Rokan Hilir

PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/orangtua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
maka kami menolak untuk dirujuk ke _________________________________________,dan segala resiko yang
akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum
yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran dan TIDAK ADA PAKSAAN dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujungtanjung, 202

Yang memberi Penjelasan Pasien Keluarga/Saksi

( ) ( ) ( )
Surat Rujukan BPJS online

Daftar Jejaring Rujukan Klinik

 PKP 13. Pelayanan Laboratorium

PKP 14. Pelayanan Radiologi

PKP 14.1 SOP Pelayanan Radiologi

Klinik Bhayangkara SOP Rujukan Radiologi

Polres Rokan Hilir
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Prosedur Tetap Tanggal Terbit Kasidokkes Polres Rokan Hilir

Pengertian Prosedur yang mengatur tentang tata cara merujuk pasien atau permintaan untuk radiologi
ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas radiologi

Tujuan Untuk memudahkan petugas dalam merujuk pasien dalam melakukan pemeriksaan
radiologi.

Kebijakan SK Kasidokkes……………………………………………………………. Persetujuan rujukan radiologi

Prosedur 1. Dokter melakukan pemeriksaan kepada pasien

2. Menentukan diagnosa pasien dan tindak lanjut serta pemeriksaan radiologi
3. Membuat surat pengantar untuk permintaan radiologi ke Rumah Sakit tujuan.
4. Memberikan surat pengantar radiologi kepada pasien
5. Pasien melakukan pemeriksaan radiologi di Rumah Sakit berdasarkan surat
permintaan radiologi,

Unit Terkait 1. Ruang Tindakan

2. Rekam Medis
Dokumen Terkait 1. Rekam Medis

Rekaman Histori No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
 KLINIK BHAYANGKARA
RESOR ROKAN HILIR
Jalan Lintas Riau – Sumut Km. 167, Banjar XII 28983 Rokan Hilir

Permintaan Pemeriksaan Radiologi

Nama : No.RM :

Umur : Alamat :

Jenis kelamin : Kepada :

Diagnosa klinis :

Foto Polos :
Thoraks AP/Lat Shoulder join (kanan/kiri) Femur AP/Lat (kanan/kiri)
BNO Humerus ApP/Lat (kanan/kiri) Genu AP/Lat (Kanan/Kiri)
BNO 3 posisi Articulatio cubiti AP/Lat (kanan/kiri) Cruris AP/Lat (kanan/Kiri)
Kepala AP/Lat Antebrachii AP/Lat (kanan/Kiri) Ankle join AP/Lat (kanan/Kiri)
Waters/SPN Wrist join AP/Lat (kanan/Kiri) Pedis AP/Lat (Kanan/Kiri)
Temporomandibular join Manus AP/Lat (Kanan/Kiri) Vertebrae cervical AP/Lat
Mastoid Pelvis Vertebrae thorakolumbal AP/Lat
Soft Tissue Leher AP/Lat Articulatio coxae (kanan/Kiri)
Mammografi Vertebrae Lumbosakral AP/Lat

Ultrasonografi (USG)
Hepar dan kandung empedu Lien Pankreas
Paraaorta/parailiaca Ginjal Bladder
Uterus dan adnexa Prostat Appendix
Kepala Tiroid Testis
Mammae Massa tumor Toraks
Kehamilan (2dimensi/4dimensi) Doppler A.Carotis Doppler Vena
Doppler testis Doppler massa tumor Doppler Ginjal
FAST(Focused Abdominal Sonography For Trauma)
Panel penilaian resiko stroke : Foto Thoraks,USG Doppler A.Carotis
Panel Sirosis Hepatis : Foto Thoraks, USG Hepar, USG Lien
Panel Hipertensi : Foto Thoraks, USG Ginjal
Panel Penyebaran Tumor Payudara : Foto Thoraks, USG Hepar,USG Paraaorta/Parailiaca)

Ujungtanjung, 20
dokter pengirim

(dr. )

PKP 15. Pelayanan Kefarmasian

 PKP 15.1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D,O,W)

PKP 15.2 Formularium Obat

Formularium Obat Klinik Polres Rokan Hilir

No. Nama Obat Dosis Keterangan
Analgesik Non Narkotika,Antipiretik
1. Asam Mefenamat Tab 500 mg
2. Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Sir 100mg
3. Paracetamol Tab 500 mg
Sir 120 mg/5ml
Drops 100mg/ml
Rectal tube 125 mg
4. Natrium Diklofenak Tab 25 mg
Tab 50 mg
5. Ketorolak Tab 10 mg
Inj. 30 mg
6. Antalgin Tab 500 mg
Inj. 250 mg/ml
Analgesik Narkotika
1. Kodein Tab 10 mg
Antipirai
1. Allopurinol Tab 100 mg
2. Proksikam Tab 10 mg
Tab 20 mg
Anestesi Lokal
1. Lidokain Inj 2%
2. Etil klorida spray Spray 100 ml
Anestesi Umum dan Oksigen
1. Oksigen

Anti Alergi dan Obat Anafiilksis

1. Dexametason Inj. 5 mg/ml Iv,im
2. Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Iv,im
3. Epineprin Inj. 0,1% Iv,im
4. Klorfeniramin (CTM) Tab 4 mg
5. Loratadin Tab 10 mg
6. Cetirizin Sir 5 mg/ml
Tab 10 mg
Antidot dan obat lain untuk Keracunan
1. Atropin Sulfat Tab 0,5 mg
Inj. 0,25 mg/ml

Anti Epilepsi
1. Diazepam Tab 2 mg
Inj 5mg/ml
Rektal tube 5mg/2,5 ml
2. Fenobarbital Tab 30 mg
3. Karbamazepin Tab 200 mg

Anti Infeksi
Anti Helmentik
1. Albendazol Tab 400 mg
2. Pirantel Pamoat Tab 125 mg

Anti Bakteri
1. Amoxicilin Tab 500 mg
Kaps 500 mg
Sir 125 mg/ml
2. Cefadroxil Tab 500 mg
Sir 125 mg/5ml
3. Cefixim Tab 100 mg
4. Kotrimoksazole Tab 480 mg
Sir 240 mg/5 ml
5. Azitromisin Tab 500 mg
6. Eritromisin Tab 500 mg
7. Klindamisin Kaps 300 mg
8. Ciprofloxacin Tab 500 mg
9. Metronidazole Tab 500 mg
10. Klorampenikol Tab 250 mg
11. Tiampenicol Tab 500 mg
Sir 250 mg/5 ml
12. Doksisiklin Tab 100 mg

Anti Fungi
1. Ketokonazole Tab 200 mg
2. Nystatin Drop 100.000 UI/ml

Anti Virus
1. Aciclovir Tab 400 mg
Krim 5%

Anti Vertigo
1. Betahistin Mesilate Tab 6 mg
2. Flunarizin Tab 5 mg

Anti Alergi
1. Cetirizine Tab 10 mg
2. Loratadine Tab 10 mg
3. CTM Tab 4 mg
4. Dexamethasone Tab 5 mg

Anti Hipertensi
Gol.Kalsium Chanel B
1. amlodipin Tab 5 mg
Tab 10 mg
2. Nifedipin Tab 10 mg

Gol.Angiotensin II Antagonis
1. Kaptopril Tab 12,5 mg
 Tab 25 mg
Diuretik
1. Furosemide Tab 40 mg

Gol Beta Bloker

1. Propranolol Tab 40 mg
2. Bisoprolol Tab 5 mg

Anti Angina
1. Isosorbit Dinitrat Tab 5 mg

Anti Aritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg

Anti Hiperlipidemia
1. Simvastatin Tab 10 mg
Tab 20 mg

Anti Pirai
1. Allopurinol Tab 100 mg
Tab 300 mg

Anti Diabetik
1. Metformin Tab 500 mg
2. Glibenclamide Tab 5 mg
3. Glimipirid Tab 1 mg
Tab 2 mg

Anti Inflamasi Non Steroid

1. Asam Mefenamat Tab 500 mg
2. Natrium Diclofenak Tab 50 mg
3. Meloxicam Tab 15 mg
4. Piroxicam Tab 20 mg
5. Ibuprofen Tab 400 mg
6. Tramadol Tab 50 mg

Antitusif
1. Dextromethorphan (DMP) Tab 15 mg
2. Kodein Tab 10 mg

Mukolitik dan Ekspektoran

1. Bromhexin Tab 8 mg
2. Ambroxol Tab 30 mg
Sir 15 mg/5 ml
3. N-Asetilsistein Kaps 200 mg
4. GG Tab tab 100 mg

Anti Asma
1. Salbutamol Tab 2 mg
Tab 4 mg
2. Aminofilin Tab 200 mg

Obat Topikal Kulit

1. Gentamisin Salep/krim 0,1%
2. Klorampenikol Krim kulit 2 %
3. Mikonazole Krim 2 %
4. Betametason Krim 0,1%
5. Hidrokortison Krim 2,5%
6. Bedak salisil Serbuk 2%
7. Acyclovir

Obat Mata
1. Oksitetrasiklin Salep 1 %
2. Klorampenikol Tetes mata 0,5%
Salep mata 1 %

Obat Telinga
1. Klorampenikol tetes telinga Tetes telinga 3%

Anti Diare
1. Attalpugit Tab 600 mg
2. Zinc Tab 20 mg
3. Loperamide Tab 2 mg

Anti Hemoroid
1. Bisakodyl Tab 5 mg
2. Mikrolac supp supp

Obat Saluran Cerna

1. Antasida Tab 200 mg
2. Omeprazole Kaps 20 mg
Injeksi 40 mg
3. Lansoprazole Tab 30 mg
4. Cimetidine Tab 200 mg
5. Ranitidine Tab 150 mg
Injeksi 50 mg/ 2 ml

Anti Emetik
1. Domperidone Tab 10 mg
Sirup 5mg / 5 ml
2. Ondancentron Tab 4 mg
Injeksi 2mg/ml
3. Metoklopramide Tab 10 mg

Larutan Elektrolit
1. RL
2. Glukosa 5 %
3. NacL 0,9 %
Kortikosteroid
1. Dexametason Tab 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ ml
2. Metilprednisolon Tab 4 mg
3. Prednisone Tab 5 mg

Vitamin
1. Vit B-Kompleks
2. Vit B 6
3. Vit C
4. Curcuma