Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memerhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

• Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan
1. Dilakukan analisis pendirian Puskesmas
terhadap pendirian 0
Puskesmas yang 5
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata 0
2. Pendirian Puskesmas 5
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
10
Bukti pertimbangan ratio
3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk dan 0
mempertimbangkan rasio ketersediaan pelayanan 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti ijin operasional 0
perijinan yang berlaku puskesmas 5

≥ 80% terpenuhi 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah
diselenggarakan di atas puskesmas bangunan 0
bangunan yang permanen. puskesmas adalah 5
bangunan
permanen 10

Bangunan fisik Tidak bergabung 0

2. Puskesmas tidak
puskesmas dengan tempat 5
bergabung dengan tempat
tinggal dan unit
tinggal atau unit kerja yang
kerja lain 10
lain.
Bangunan fisik Persyaratan 0
3. Puskesmas tidak
puskesmas bangunan 5
bergabung dengan tempat
puskesmas
tinggal atau unit kerja yang
lain. ≥ 80% terpenuhi 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan
dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan puskesmas pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan 10

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan penyandang kepentingan 0
cacat, anak-anak, dan penyandang 5
orang usia lanjut cacat, anak-anak,
dan usia lanjut 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Prasarana pemenuhan 0
puskesmas kebutuhan sesuai 5
1. Tersedia prasarana
pada maksud dan
Puskesmas sesuai
tujuan 10
kebutuhan
0
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
5
yang terjadual terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
3. Dilakukan monitoring 5
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring 0
4. Dilakukan monitoring 5
terhadap fungsi prasana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring 5
pemeliharaan
≥ 80% terpenuhi 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis 5
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
yang terjadual terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring 5
penanggung jawab medis
peralatan non medis 10

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
peralatan non medis 10

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis 10

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 5
ijin memiliki ijin yang non medis ijin
berlaku 10
 STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan :

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Profil kepegawaian Kepala 0
Puskesmas 5
1. Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan 10
Persyaratan kompetensi 0
2.      Ada kejelasan 5
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas 10
Uraian tugas Kepala 0
Puskesmas 5
3.      Ada kejelasan uraian
tugas Kepala Puskesmas 10
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas 0
Kepala persyaratan Kepala 5
4. Terdapat bukti Puskesmas Puskesmas
pemenuhan persyaratan dengan
penanggung jawab sesuai 10
persyaratan
dengan yang ditetapkan. ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan 0
1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga tenagan 5
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 10
Persyaratan kompetensi 0
2. Ditetapkan persyaratan
untuk tiap jenis tenaga 5
kompetensi untuk tiap-tiap
yang ada
jenis tenaga yang
dibutuhkan 10
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
persyaratan, rencana 5
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan, dan
pemenuhan kebutuhan tindak lanjut
tenaga sesuai dengan yang 10
dipersyaratkan
Uraian tugas untuk tiap 0
tenaga yang ada 5
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
Bukti berupa surat ijin
5. Persyaratan perijinan sesuai yang dipersyaratkan 0
untuk tenaga medis, 5
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 10
dipenuhi ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas,

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain.

Maksud dan Tujuan :

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi 0
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang 5
oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala
Kabupaten. Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tentang penetapan 0
Penanggungjawab Penanggungjawab 5
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
10

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi
0
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
5
pada struktur. Puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab 5
dengan struktur organisasi program dan pelaksana
Puskesmas kegiatan 10

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams,
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- Penanggungjawab 0
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing program dan pelaksana 5
jawab dan peran dalam kegiatan
penyelenggaraan 10
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas 5
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas ≥ 80% terpenuhi 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan..

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Penanggungjawab struktur struktur organisasi 0
organisasi Puskesmas Program/Upaya organisasi Puskesmas 5
secara periodik Puskesmas Puskesmas
10

2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
0
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi
5
penyempurnaan struktur Program/Upaya struktur
Puskesmas organisasi
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Maksud dan Tujuan :

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggungjawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 5
Penanggungjawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana 10
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas, 0
kompetensi. kompetensi Penanggungjawab 5
program, dan pelaksana
kegiatan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
Puskesmas yang disusun kompetensi, 0
berdasarkan kebutuhan 5

10

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
0
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
5
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
10
pengalaman

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb) 5
pelaksana pendidikan dan
pelatihan 10

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil hasil pelatihan bagi 0
pelayanan Puskesmas, pelatihan petugas yang selesai 5
pelaksana mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil 10
pelatihan
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, mengikuti program
Penanggungjawab Upaya orientasi bagi Kepala 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, 5
kegiatan yang baru untuk Penanggungjawab
mengikuti orientasi dan program dan pelaksana 10
pelatihan. kegiatan yang baru

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Puskesmas, orientasi 0
Penanggungjawab Upaya pelaksana 5
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan 10
tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana 5
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk 10
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Maksud dan Tujuan :

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas 0
acuan dalam 5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan , serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 0
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan 5
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan 10

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi, 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, tujuan, tata nilai 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan program dalam
Penanggungjawab Upaya pelaksanaan tugas dan 0
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti- 5
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan. 10
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0

Penanggungjawab Upaya program 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
 < 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Maksud dan Tujuan :

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya program dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang
kegiatan untuk menunjukkan tanggung
memfasilitasi kegiatan jawab untuk memfasilitasi
pembangunan berwasaran kegiatan pembangunan 0
kesehatan dan berwawasan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, dan evaluasi,

2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas
Upaya Puskesmas, program 10
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg 0
Upaya Puskesmas dan masyarakat penyelenggaraan program 5
ttg program dan dan kegiatan Puskesmas
kegiatan 10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak
lanjut untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/pelayana Penanggungjawa Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan n b program dan
Puskesmas untuk Penanggungjawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan. 0
pelayanan tercapai dan 5
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggungjawab pelayanan dan 0
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan 5
Pelaksana Kegiatan apabila program
meninggalkan tugas, 10

3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SPO umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggungjawab Puskesmas dan pimpinan program dan pimpinan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Puskesmas untuk 5
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja program 10
untuk ditindak lanjuti,

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan masing pihak terkait 0
5

10

3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak 0
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait 5

10

4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait peran pihak terkait dan 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut 5
Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

Maksud dan Tujuan :

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 0
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 5
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 10

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap program Puskesmas 0
Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas 10

3. Ada prosedur SPO pelaksanaan program 0

pelaksanaan dan pelayanan Puskesmas 5
Upaya/Kegiatan
Puskesmas sesuai 10
kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan SPO 0
dokumen dan pengendalian pengendalian rekaman 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan.. 10

5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 5
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan SPO
≥ 80% terpenuhi 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Maksud dan Tujuan :

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik
maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal 5
manajemen.
10
0
2. Ada prosedur SPO komunikasi internal
5
komunikasi internal.
10
3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal
0
dan permasalahan dalam Penanggungjawab
5
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
10
Puskesmas program

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan internal
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
rekomendasi hasil komunikasi internal 5
komunikasi internal.
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..

Maksud dan Tujuan :

• Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 0
negatif terhadap lingkungan. 5
lingkungan
10

2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan Puskesmas dan manajemen risiko.
kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab Panduan manajemen 0
pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan 5
pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program identifikasi risiko, analisis 10
risiko pencegahan risiko

33. Ada evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
tindak lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab negatif thd thd lingkungan dan 0
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan pencegahannya 5
dampak tersebut. pelaksana kegiatan
program 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.14. PPimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian
kinerja yang dilakukan kinerja oleh kepala 0
oleh Pimpinan Puskesmas puskesma dan 5
dan Penanggungjawab Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
difokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian 0
meningkatkan kinerja Program/Upaya untuk dalam bentuk perbaikan 5
pelaksanaan program dan Puskesmas dan meningkatkan kinerja
kegiatan. Penanggungjawab kinerja 10
pelayanan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

menetapkan tahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala
mencapai indikator untuk Puskesmas 0
mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
dilakukan oleh Pimpinan Program/Upaya kinerja dan monitoring kinerja
Puskesmas dan Puskesmas dan tindaklanjut
0
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring
5
Puskesmas untuk pelayanan, dan kinerja
mengetahui kemajuan pelaksana
10
pelaksanaan program/
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja 0
Puskesmas dan kinerja 5
Penanggungjawab
pelayanan, dan 10
pelaksana
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan
Maksud dan Tujuan :
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam panduan pengelolaan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya perencanaan, anggaran yang melibatkan
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan, Penanggungjawab
dalam pengelolaan Penanggungjawab monitoring program dan pelaksana
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan 0
dari perencanaan anggaran, pelaksana anggaran 5
penggunaan anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan 0

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas keuangan
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran Keuangan (sesuai dengan 0
anggaran dalam dana yang tersedia di 5
pelaksanaan program dan Puskesmas, misalnya
kegiatan BOK, Jamkesmas, dsb) 10

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan anggaran 5

10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit 0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 5
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas 10
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola pengelola keuangan 5
pengelola keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan
rencana operasional Puskesmas 10

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota
berlaku 10

5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan tindak lanjut tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya audit keuangan keuangan 5
ditindak lanjuti
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten.

Maksud dan Tujuan :

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.

• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
0
harus tersedia di dan informasi di
5
Puskesmas Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab 10

2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan 0
penyimpanan, dan retriving Puskesmas dan retriving data retriving (pencarian 5
(pencarian kembali) data Penanggungjawab kembali) data
pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan
program
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi
menjadi informasi Puskesmas dan 0
Penanggungjawab 5
pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program

4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggungjawab informasi 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi pelaksana kegiatan 10
program

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 5
pengelolaan data dan dan informasi
informasi 10
≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.4.1. 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, 0
leaflet, poster ttg hak dan 5
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa
0
pasien/pengguna Puskesmas
5
jasa Puskesmas
10

3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SPO untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan dan kewajiban pengguna 0
pemenuhan terhadap hak Penanggungjawab 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program
≥ 80% terpenuhi
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan

Maksud dan Tujuan :

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di 0
urogram/upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas 5
dan Pelaksana dalam pelayanan,
melaksanakan program pelaksana 10
kegiatan Puskesmas,

2. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan 0

dengan visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai dan 5
dan tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main) 10
≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria :
2.5.1.2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Maksud dan Tujuan :

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak /Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Sama Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10

2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku 10

3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, 5
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya 10
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-
lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 5
pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga ketiga. Instrumen 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
indikator dan standar Penanggungjawab dan hasil monitoring
kinerja, pelayanan kinerja pihak ketiga 10

3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring 5
dan evaluasi
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria :
2.6.1. 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan
0
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola
5
inventaris Puskesmas barang
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan 0
Puskesmas yang digunakan 5
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 10
program.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program 5
peralatan Puskesmas pemeliharaan
10
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja 5
peralatan sesuai program
kerja 10
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO Peraturan tentang
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan berbahaya
penyimpanan 10

6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab 0

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas. 5
Puskesmas Program kerja kebersihan
lingkungan 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja 5
sesuai dengan program
kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti SK Penanggungjawab 0
perawatan kendaraan, baik kendaraan pelaksanaan kendaraan Program kerja 5
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan
dua. pemeliharaan 10
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 5
sesuai program kerja kendaraan
10
10. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan 0
barang inventaris. pelaporan barang 5
inventaris
10
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Elemen Penilaian Pj Program Skor

1 PEDOMAN MUTU 2.3.11. EP. 1

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11. EP. 2
3 PELAYANAN/UPAYA PUSKESMAS

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

SK Bupati Sk Penanggung jawab keuangan
SK Kepala Dinas : Sk Struktur Organisasi
Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan puskesmas

Standart, Kriteria, no
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian Pj Program Skor

SK tentang Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas 2.2.2. EP. 2 188.45/01/SK/II/

(klinis dan non klinis), termasuk Pola Ketenagaan, 2.3.4. EP. 1 21.12/2016
1 persyaratan kompetensi dsb 2.3.4. EP. 3
2.3.5. EP. 1
2 SK tentang Struktur organisasi 2.3.1. EP. 1
SK tentang Penanggung jawab Upaya 2.3.1. EP. 2
3 Puskesmas

4 SK tentang Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1. EP. 3

5 SK tentang Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6. EP. 1

6 SK tentang Pendelegasian wewenang 2.3.9. EP. 2

Sk tentang Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10. EP. 2
7
SK tentang Pengendalian dokumen dan 2.3.11. EP. 4
8 rekaman
9 SK tentang Komunikasi internal 2.3.12. EP. 1
SK tentang Pengelolaan risiko akibat 2.3.13. EP. 2
10 program/kegiatan puskesmas
Sk tentang Tahapanan pencapaian target 2.3.14. EP. 3
11 kinerja
12 SK tentang Penanggung jawab keuangan 2.3.15. EP. 2
2.3.16. EP. 1
13 SK tentang Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1. EP. 1
14 SK tentang Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2. EP. 1
SK tentang Kontrak pihak ketiga dan Indikator 2.5.2. EP. 1
15 dan standar kinerja pihak ketiga
SK tentang Penanggung jawab inventaris 2.6.1. EP. 1
16 Puskesmas

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN (KAK)

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen Penilaian Pj Program Skor

1 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5. EP. 2

Kerangka acuan penilaian 2.3.9. EP. 1
2 akuntabilitas/kinerja pimpinan
3 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12. EP. 1
SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Elemen Penilaian Pj Program Skor

2.3.10
1 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LINTAS SEKTOR

PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP 2.3.11. E. P3

2 UPAYA
2.3.11. EP. 4
3 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN

4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. EP. 2

2.3.17. EP. 2
5 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, 2.3.17. EP. 3
DAN PELAPORAN 2.3.17. EP. 4

SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan 2.3.6EP2

6 tata nilai Puskesmas
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan 2.3.6EP3
7 tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai 2.3.6EP4
8 dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian Pj Program Skor

2.3.6.EP4
Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.7.EP2
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang
melibatkan lintas program dan lintas sector

Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan 2.1.4.EP3,EP4,EP5

2
tindak lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,EP4,EP5,

5 Bukti pelaksanaan program kebersihan

lingkungan 2.6.1.EP6,EP7
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat 2.6.1.EP8
6
dan roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi EP7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan 2.3.2.EP3
12
tindak lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2
2.3.4.EP5
16 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti 2.3.4.EP6

17 pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan 2.3.12.EP4,EP5
20 tindak lanjutnya
2.3.10.EP1
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini
22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan 2.3.13.EP1,EP2,EP3
23
dampak terhadap lingkungan
2.3.16.EP5
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut

Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan 2.3.17.EP5

25
informasi dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak 2.5.2.EP1,EP2,EP3
26 lanjutnya
 REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab II VERIFIKA
No REKAMAN/ARSIP PJ. DOKUMEN
TOR
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk
1 jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
2
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan
4 Bukti kegiatan inovatif

5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

6 Bukti pelaksanaan monitoring thd

pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya

7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses

8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual

9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial

dan tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya

13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

keluhan/umpan balik
Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP4
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa
15 perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas
program dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)

16 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan

dari masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan

Bukti adanya pertemuan dengan tokoh

17 masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta masyarakat dalam
18
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
Bukti pertemuan pembahasan kinerja program
19
dan upaya perbaikan
Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada
20
lintas program dan lintas sektor

21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut

kaji banding
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP4,EP5
2
lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,
2.6.1.EP6,EP7
5 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan

Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan 2.6.1.EP8

6
roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas
 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak 2.3.2.EP3
12
lanjut
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan
34 pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak
lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
37 Hasil analisis kompetensi pegawai
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2
2.3.4.EP5
Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
16
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan

baru, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti 2.3.4.EP6
17
pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,EP5
20
lanjutnya
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program

47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas

program (mini lokakarya, dsb)

Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program

48
dan lintas sector, dan tindak lanjutnya

22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan 2.3.13.EP1,EP2,EP3
23
dampak terhadap lingkungan
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi 2.3.17.EP5
25
dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak 2.5.2.EP1,EP2,EP3
26
lanjutnya

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Bab I PJ
No KERANGKA ACUAN tentang Bab II DOKUME
N
1.1.1          EP4
Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.2          EP1,EP2,EP4
1
upaya/pelayanan puskesmas

2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2

3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3

4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn

jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas

5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2

6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1

pimpinan
7 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12.EP1

PEDOMAN

Bab II VERIVIKA
No PEDOMAN tentang PJ DOKUMEN
TOR
1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
2.3.11.EP2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP
PELAYANAN/UPAYA PUSKESMAS
 SPO

Bab II VERIVIKA
No SPO tentang PJ DOKUMEN
TOR
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI 2.3.10
1
LINTAS SEKTOR
2.3.11.EP3
2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN 2.3.11.EP4

3
REKAMAN
4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, 2.3.17.EP2,EP3,EP4
5
DAN PELAPORAN

PERENCANAAN

Bab I PJ
No RENCANA Bab II DOKUME
N
1 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
 Keterangan

Keterangan

Sudah ada
Belum ada

Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada
Sudah ada

Sudah ada

Sudah ada
Sudah ada

ada

ada

Belum ada
ada
Sudah ada

Sudah ada

SK Penanggung Jawab dan Uraian tugas

Keterangan

Sudah ada

Sudah ada
Sudah ada
 Keterangan

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK,
pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK,
pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK,
pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK,
pedoman
Keterangan
VERIVIKATOR
VERIVIKATOR