Akreditasi

Puskesmas
Pringgasela
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 11
Standar 11
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
Standar 13
2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Standar 14
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Standar 24
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Standar 25
2.5. Kontrak pihak ketiga
Standar 26
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan
jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan.

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam 0
mempertimbangkan tata
pendirian Puskesmas. 5
ruang daerah.
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan. 0
jumlah penduduk dan 5
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan.

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka
pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas. Puskesmas adalah 0
bangunan yang permanen. bangunan 5
permanen. 10

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
0
memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan
Puskesmas. 5
lingkungan yang sehat. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Puskesmas. Ketersediaan
0
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kemudahan akses. 5
kebutuhan pelayanan.
10
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas.
memperhatikan akses, pertimbangan
keamanan dan
0
keamanan, dan 5
kenyamanan.
kenyamanan. 10

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan orang
dengan disabilitas, 0
disabilitas, anak-anak, dan
anak-anak, dan 5
orang usia lanjut. usia lanjut.
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan
prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain
sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan Skor
1. Tersedia prasarana Prasarana Puskesmas. Pemenuhan
Puskesmas sesuai kebutuhan sesuai 0
kebutuhan. pada maksud dan 5
tujuan. 10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap pemeliharaan. pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. 5
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring.
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring.
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang 0
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. ada. 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
0
terhadap hasil monitoring. Pelaksana monitoring. monitoring.
pemeliharaan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan
peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik,
dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan Skor
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis. 5
pelayanan yang disediakan. logistik. dan non medis. 10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan. pemeliharaan. 5
penanggung jawab
medis. 10
peralatan non medis.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan. monitoring. 5
penanggung jawab
medis. 10
peralatan non medis.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 0
medis dan non medis. peralatan medis dan dan non medis. monitoring. 5
penanggung jawab 10
peralatan non medis.
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab monitoring. 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
peralatan non medis. 10

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi. dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan 5
dikalibrasi. penanggung jawab kalibrasi.
10
peralatan non medis.
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan.
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 0
non medis. izin. 5
izin memiliki izin yang
10
berlaku.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria:
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala
0
adalah tenaga kesehatan. Puskesmas.
5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas.
5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes No 75 tahun
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan 2014 tentang 0
penanggung jawab sesuai Kepala Puskesmas persyaratan Kepala Puskesmas. 5
dengan Puskesmas. 10
dengan yang ditetapkan.
persyaratan.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersediaan tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
di Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan Permenkes No 81 tahun
tenaga. tenaga berdasarkan beban 2004 tentang Pedoman 0
kebutuhan tenaga sesuai
kerja. perencanaan SDM 5
dengan kebutuhan dan
Kesehatan. 10
pelayanan yang disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga 0
jenis tenaga yang yang ada. 5
dibutuhkan. 10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
pemenuhan kebutuhan, dan 10
dipersyaratkan.
tindak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0
tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada. 5
yang bekerja di Puskesmas. 10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin 0
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan. 5
keperawatan, dan tenaga 10
kesehatan yang lain
dipenuhi.

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas 0
oleh Dinas Kesehatan
Kesehatan 5
Kabupaten.
Kabupaten/Kota. 10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung tentang penetapan
Penanggung jawab UKM 0
jawab Program/Upaya 5
dan Penanggung jawab
Puskesmas. 10
UKP.

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi. koordinasi. 0
pada posisi-posisi yang ada UKM dan 5
Penanggungjawab 10
pada struktur.
UKP.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab UKM, 5
Penanggung jawab UKP,
dengan struktur organisasi 10
dan pelaksana kegiatan.
Puskesmas.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan UKM dan tugas masing- jawab UKM, Penanggung
penanggung jawab masing. jawab UKP, dan pelaksana 0
memahami tugas, tanggung
UKP. kegiatan. 5
jawab dan peran dalam
10
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas. 0
uraian tugas. UKM dan UKP. tugas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada
agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Skor
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi 0
organisasi Puskesmas UKM dan Puskesmas. Puskesmas. 5
Penanggung jawab 10
secara periodik.
UKP.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi.
UKM dan organisasi.
0
perubahan/ 5
Penanggung jawab
penyempurnaan struktur. 10
UKP.

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai
dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik
pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu
disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan Skor
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan kompetensi
kompetensi sebagai Penanggung jawab UKM tenaga kesehatan.
dan Penanggung jawab 0
Pimpinan Puskesmas,
UKP, serta Pelaksana 5
Penanggung jawab Upaya kegiatan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan UKM dan pengembangan pengembangan kompetensi 0
Penanggung jawab kompetensi. Kepala Puskesmas,
sesuai dengan standar UKP. Penanggungjawab UKM, 5
kompetensi. Penanggung jawab UKP, 10
dan pelaksana kegiatan.

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas 0
yang update. 5
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan 10
pengalaman.

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi 0
pengembangan pengelola UKM dan kompetensi melalui (STTPL, sertifikat 5
Penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, dsb).
dan pelaksana pelayanan. 10
UKP. pelatihan.
6. Ada evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang
penerapan hasil pelatihan Penanggung jawab evaluasi penerapan kewajiban menerapkan
UKM, Penanggung hasil pelatihan. hasil pelatihan bagi petugas 0
terhadap pengelola dan 5
jawab UKP, dan yang selesai mengikuti
pelaksana pelayanan. 10
pelaksana. pelatihan. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan
wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Materi
Sasaran
Telusur
sebagai acuan Skor
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
orientasi bagi Kepala
jawab Upaya Puskesmas 0
Puskesmas, Penanggung
dan Pelaksana kegiatan jawab program dan 5
yang baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang 10
orientasi dan pelatihan. baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi, bukti
baru baik Pimpinan UKM, Penanggung orientasi. pelaksanaan kegiatan
jawab UKP, dan orientasi. 0
Puskesmas, Penanggung
pelaksana.
jawab Upaya Puskesmas, 5
maupun Pelaksana 10
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung kegiatan pelatihan.
jawab UKP, dan seminar.
Puskesmas, maupun pelaksana. 0
Pelaksana kegiatan untuk 5
mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian < 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan. tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas. 0
acuan dalam 5
penyelenggaraan 10
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh tentang visi, misi, visi, misi, tujuan dan tata
masyarakat. tata nilai. nilai Puskesmas.
0
nilai dan tujuan Puskesmas 5
kepada pelaksana 10
pelayanan, dan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai kegiatan UKM, tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin pasien, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
masyarakat. penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 0
bahwa tata nilai dan tujuan
kegiatan UKM dan ulang tata nilai dan tujuan 5
relevan dengan kebutuhan pelayanan UKP. penyelenggaraan UKM dan 10
dan harapan pengguna pelayanan UKP.
pelayanan.

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP tentang

menilai apakah kinerja kegiatan UKM, penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan pasien, tokoh untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi, 0
masyarakat. dengan visi, misi, tujuan, tata nilai 5
visi, misi, tujuan dan tata tujuan, tata nilai Puskesmas.
nilai Puskesmas. 10
Puskesmas.

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana UKM dan Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan UKP. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
pimpinan. UKM dan Penanggung
dan mendukung
jawab UKP dalam 0
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan 5
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti- 10
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana UKM dan Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja UKP. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan. 10

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM

dan UKP.
0
Penanggung jawab Upaya
5
Puskesmas yang efektif.
10

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. 10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi
kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung
jawab UKP, dan pelaksana
jawab Upaya Puskesmas
kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung 0
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi 5
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan 10
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi UKM, Penanggung pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat jawab UKP, dan masyarakat. perencanaan maupun 0
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
dalam pembangunan 5
pelaksana kegiatan Puskesmas baik UKM
berwawasan kesehatan dan program. maupun UKP. 10
Upaya Puskesmas.

3. Ada komunikasi yang Sasaran kegiatan Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat UKM, tokoh komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan
dalam penyelenggaraan masyarakat. sasaran kegiatan masyarakat tentang
UKM dan penyelenggaraan kegiatan 0
Upaya Puskesmas. masyarakat tentang UKM.
program dan
5
kegiatan 10
Puskesmas.

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung
jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Penanggung UKM dan akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab Penanggung jawab. Penanggung jawab UKM
jawab Upaya Puskesmas
UKP. dan Penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas UKP. Bukti penilaian 0
untuk mengetahui apakah akuntabilitas Penanggung 5
tujuan pelayanan tercapai jawab UKM dan 10
dan tidak menyimpang dari Penanggung jawab UKP.
visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian UKM, Penanggung wewenang. SOP kriteria dan
wewenang dari Pimpinan jawab UKP, dan mekanisme pendelegasian
pelaksana kegiatan wewenang kepada
dan/atau Penanggung
program. pelaksana kegiatan jika
jawab Upaya Puskesmas meninggalkan tugas. 0
kepada Pelaksana Kegiatan
5
apabila meninggalkan
10
tugas.
3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
UKM dan kegiatan kepada kepada Penanggung jawab
Penanggung jawab pimpinan. dan kepada Kepala 0
UKP. Puskesmas untuk 5
perbaikan kinerja.
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas,
misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak- 0
Upaya Puskesmas dan 5
pihak terkait dalam
kegiatan pelayanan 10
penyelenggaran kegiatan
Puskesmas diidentifikasi. UKM dan kegiatan UKP.
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0
masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP Pembinaan,
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dan dengan pihak-pihak tekait. 5
koordinasi. 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi 0
terkait dalam UKM dan pihak terkait. peran pihak terkait dan 5
Penanggung jawab tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya 10
UKP.
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan,
dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga
harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas. 0
panduan mutu/kinerja 5
Puskesmas. 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk kegiatan UKM dan UKP. 0
tiap Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP-SOP pelaksanaan
pelaksanaan Upaya kegiatan UKM dan 0
Puskesmas dan kegiatan kegiatan UKP. 5
pelayanan Puskesmas 10
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan SOP pengendalian
prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP 0
pengendalian dokumen pengendalian rekam 5
implementasi.
dan pengendalian rekaman 10
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan/SOP penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal
dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal. 5
manajemen. 10
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal. 0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas Puskesmas dan internal.
pelaksanaan dan Penanggung jawab 0
pelayanan dan 5
permasalahan dalam pelaksana kegiatan 10
pelaksanaan program.
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 0
internal. 5
didokumentasikan.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5
komunikasi internal. 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan.
Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-
faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan
gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 0
terhadap Puskesmas terhadap 5
gangguan/dampak negatif lingkungan.
10
terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko UKM, Penanggung manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan jawab UKP dan manajemen risiko.
pelaksana kegiatan. Panduan manajemen 0
Upaya Puskesmas dan risiko. Hasil pelaksanaan
kegiatan pelayanan 5
manajemen risiko,
Puskesmas. identifikasi risiko, analisis
10
risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak
UKM, Penanggung lanjut hasil kajian lanjut terhadap
jawab UKP dan dampak negatif ganggung/dampak negatif
pelaksana kegiatan. terhadap terhadap lingkungan dan
lingkungan. pencegahannya. 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SOP tentang penilaian
kinerja yang dilakukan kinerja oleh Kepala
Puskesmas dan 0
oleh Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab. 5
dan Penanggung jawab
10
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
difokuskan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja UKM, dan untuk dalam bentuk perbaikan
0
Penanggung jawab meningkatkan kinerja.
pelaksanaan Upaya 5
UKP. kinerja.
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.

3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas/

menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
4. Monitoring dan
Penilaian Kinerja
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
5. Ada tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja Puskesmas.
Panduan pentahapan
pencapaian kinerja UKM
dan UKP yang ditetapkan
0
oleh Kepala Puskesmas.
5
10
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja.
Penanggung jawab monitoring kinerja Hasil dan tindak lanjut
UKM, Penanggung dan tindak lanjut monitoring kinerja.
jawab UKP, dan monitoring kinerja.
pelaksana.
0
5
10
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak
Penanggung jawab lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
UKM, Penanggung monitoring kinerja. kinerja.
0
5
jawab UKP, dan
pelaksana. 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun
untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik
untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti peran serta
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan, penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung penggunaan dan penanggung jawab
jawab UKP, dan anggaran,dan UKP dalam perencanaan
Puskesmas dan pelaksana
pelaksana. monitoring anggaran, penggunaan
dalam pengelolaan 0
penggunaan anggaran dan
anggaran Puskesmas mulai anggaran. monitoringnya. 5
dari perencanaan anggaran, 10
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 0
Puskesmas. keuangan. 5
10

3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai
anggaran dalam dengan dana yang 0
tersedia di Puskesmas, 5
pelaksanaan Upaya
misalnya BOK,
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb).
10
pelayanan Puskesmas.

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 0
kinerja pengelola keuangan keuangan. 5
Puskesmas. 10

6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0

audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
5
keuangan. keuangan.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam
pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan Skor
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan. tanggung jawab 5
pengelola keuangan. 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab 5
keuangan. pengelola keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan. pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, dari Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan. 10
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program
keuangan dilaksanakan keuangan. dari Dinas Kesehatan 0
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota. 5
berlaku. 10

5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya audit keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti. 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Maksud dan Tujuan:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola 0
Puskesmas. 5
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab. 10

2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, UKM, Penanggung penyimpanan, penyimpanan, dan
jawab UKP, dan retrieving data. retrieving (pencarian 0
penyimpanan, dan
pelaksana kegiatan kembali) data. 5
retrieving (pencarian
program. 10
kembali) data.

3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk UKM, Penanggung penyediaan 0
diproses menjadi jawab UKP, dan informasi. 5
pelaksana kegiatan
informasi. 10
program.

4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi UKM, Penanggung pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- jawab UKP, dan distribusi 0
pelaksana kegiatan informasi. 5
pihak yang membutuhkan
program. 10
dan berhak memperoleh
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan 0
pengelolaan data dan informasi. 5
informasi. 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran kegiatan UKM dan
pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, 0
leaflet, poster tentang hak 5
dan kewajiban sasaran 10
kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat sasaran kegiatan tentang hak dan kewajiban
pihak yang terkait tentang UKM, dan sasaran kegiatan UKM, 0
pasien/pengguna dan pasien/pengguna jasa 5
hak dan kewajiban mereka.
jasa Puskesmas. Puskesmas. 10

3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan UKM, Penanggung pelayanan. SOP untuk memenuhi hak
jawab UKP, dan dan kewajiban pengguna. 0
Puskesmas mencerminkan 5
pelaksana kegiatan
pemenuhan terhadap hak 10
program.
dan kewajiban pengguna.

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct ) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Perlu disusun aturan (code of conduct ) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggung jawab main (etika) dalam kesepakatan tentang aturan
Pimpinan Puskesmas, UKM, Penanggung pelayanan. main dalam (etika)
jawab UKP, dan pelaksanaan program dan
Penanggung jawab Upaya 0
pelaksana. pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas dan Pelaksana 5
dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main (etika) sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dengan visi, misi, tata nilai 0
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek 5
kesesuaian aturan main). 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar
yang ditetapkan.
Kriteria:
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa
kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
Elemen Penilaian sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Sama. Penetapan Pengelola 10
Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (PKS) Peraturan Presiden No
Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga. 70/2012. 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang 10
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (PKS)
Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga.
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, 5
indikator dan standar 10
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian
harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan. 10

2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SOP

dan evaluasi oleh Penanggung jawab pihak ketiga. monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan Program/Upaya ketiga. Instrumen 0
Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan Penanggung jawab dan hasil monitoring 10
pelayanan. kinerja pihak ketiga.
standar kinerja.

3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring. 5
dan evaluasi. 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis
sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan
lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan 0
jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas. barang.
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan 10
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10

4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja pemeliharaan sarana dan 0
peralatan sesuai program pemeliharaan peralatan sesuai dengan 5
kerja. sarana dan program kerja. 10
peralatan.

5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang gudang tempat pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya. 5
penyimpanan. persyaratan berbahaya.
memenuhi persyaratan. 10
penyimpanan.

6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK Penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja kebersihan Puskesmas. 0
Puskesmas. kebersihan. Program kerja kebersihan 5
lingkungan. 10

7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja 0
sesuai dengan program kebersihan 5
kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan. 5
dua. kendaraan. 10

9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 0
sesuai program kerja. kendaraan. pemeliharaan 5
kendaraan. 10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang 0
5
inventaris. inventaris.
10
27
 Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR