Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas Dikonversi

Instrumen Akreditas
Puskesmas
DAFTAR ISI
Halaman DAFTAR ISI i
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 1
Standar 1
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Standar 4
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Standar 9
1.3. Evaluasi
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 11
Standar 11
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
Standar 13
2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Standar 14
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Standar 24
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Standar 25
2.5. Kontrak pihak ketiga
Standar 26
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 28
Standar 28
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 33
Standar 33
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat Dianalisis
Standar 35
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar 40
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 41
Standar 41
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Standar 45
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Standar 47
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar 49
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Standar 50
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas 52
5.7 Hak dan Kewajiban Sasaran 53
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) 55
Standar 55
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Pusk
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 62
Standar 62
7.1. Proses Pendaftaran Pasien
Standar 65
7.2. Pengkajian
Standar 67
7.3. Keputusan Layanan Klinis
Standar 69
7.4. Rencana Layanan Klinis
Standar 71
7.5. Rencana rujukan
Standar 73
7.6. Pelaksanaan layanan
Standar 77
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Standar 79
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar 79
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Standar 81
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 84
Standar 84
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi s
Standar 90
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Standar 94
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
Standar 99
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di lua
Standar
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku
Standar
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat. Standar
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang bak
101
103
105
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 108
Standar
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
Standar
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentinga
Standar
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat
Standar
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan deng
108
110
112
114
editasi
mas
uan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
hadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasa
si, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas da
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
enaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
an pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku
tan tenaga klinis yang baku.
i tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
pihak yang berkepentingan.
uasi dengan tepat
dan dikomunikasikan dengan baik.

mas dan Pelaksana.
harapan masyarakat/sasaran
ab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan .

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi
dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan
masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui
proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri, serta
memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis ) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis 0
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan. 5
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan 10
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan 0

jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster 5
pelayanan. 10
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Puskesmas SK Kepala Puskesmas/kerangka
komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, dengan masyarakat acuan/ SOP menjalin komunikasi
Penanggung jawab dengan masyarakat, dan hasil-
UKM dan Penanggung hasilnya
jawab UKP, pelaksana. 0
5
10
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh
melalui survei atau kegiatan informasi kebutuhan masyarakat,
lainnya. hasil hasil survey, hasil kegiatan
lain untuk memperoleh 0
informaasi kebutuhan dari 5
masyarakat. 10
5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Hasil analisis kebutuhan
yang disusun berdasarkan penanggung jawab perencanaan masayarakat. RUK dan RPK
analisis kebutuhan masyarakat UKM dan penanggung Puskesmas. Puskesmas, bukti keterlibatan
dengan melibatkan masyarakat jawab UKP, lintas masyarakat dan sektor terkait
dan sektor terkait yang bersifat sektor, tokoh dalam pembahasan RUK/RPK,
komprehensif, meliputi promotif, masyarakat. bukti penyusunan RUK/RPK
mempertimbangkan informasi 0
preventif, kuratif, dan 5
kebutuhan masyarakat.
rehabilitatif. 10
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekam rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan UKM dan Penanggung Puskesmas: keselarasan keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara kebutuhan jawab UKP, pelaksana antara rencana, informasi kebutuhan harapan
dan harapan masyarakat dengan kegiatan. kebutuhan dan harapan masyarakat, serta visi, misi, tugas
masyarakat, visi, misi, pokok dan fungsi Puskesmas. 0
visi, misi, fungsi dan tugas pokok 5
tupoksi.
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi reSOPns masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas
secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan- pertemuan konsultatif dengan
masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik SK Kepala Puskesmas dan SOP
diikutsertakan secara aktif untuk sasaran kegiatan UKM, pelayanan. tentang cara mendapatkan
memberikan umpan balik tentang pasien/keluarga pasien. umpan balik, pembahasan dan
mutu dan kinerja pelayanan dan tindak lanjut terhadap umpan
balik masyarakat ttg mutu dan 0
kepuasan terhadap pelayanan 5
Puskesmas kepuasan.
10
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis 0
terhadap tanggapan masyarakat Penanggung jawab analisis umpan balik umpan balik masyarakat. 5
tentang mutu pelayanan UKM dan Penanggung masyarakat. 10
jawab UKP, pelaksana
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti tanggapan 0
harapan masyarakat terhadap Penanggung jawab telah dilakukan untuk terhadap umpan balik 5
mutu pelayanan dalam rangka UKM dan Penanggung menanggapi umpan masyarakat. 10
memberikan kepuasan bagi jawab UKP, pelaksana balik.
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh
karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun
perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan dalam Kepala Puskesmas, Identifikasi dan repons Hasil identifikasi peluang 0
penyelenggaraan upaya Penanggung jawab peluang pengembangan pengembangan dan tindak 5
Puskesmas dan pelayanan UKM dan Penanggung pelayanan. lanjutnya 10
diidentifikasi dan ditanggapi jawab UKP, pelaksana
untuk perbaikan. kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam 0
dalam pengembangan pelayanan, UKM dan Penanggung Puskesmas untuk perbaikan program maupun 5
dan diupayakan pemenuhan jawab UKP, pelaksana melakukan inovasi. pelayanan di Puskesmas. 10
kebutuhan sumber daya. kegiatan.
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

teknologi diterapkan dalam UKM dan Penanggung mekanisme kerja dan mekanisme kerja dan teknologi
pelayanan untuk memperbaiki jawab UKP, pelaksana teknologi sebagai hasil yang tepat dalam pelayanan
mutu pelayanan dalam rangka kegiatan. inovasi perbaikan. sebagai hasil inovasi perbaikan.
0
untuk memberikan kepuasan 5
terhadap pengguna pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Maksud dan Tujuan:

• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes
dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK Puskesmas yang sesuai SPM Kesehatan Kabupaten
(RUK) disusun berdasarkan dengan tahapan lima tahun dan rencana pencapaian SPM
Rencana Lima Tahunan perencanaan Puskesmas. Kabupaten yang menjadi
Puskesmas, melalui analisis dasar penyusunan rencana
lima tahunan Puskesmas. 0
kebutuhan masyarakat. 5
10
2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas yang lengkap Pedoman Perencanaan 0

Kegiatan (RPK) Puskesmas dengan rencana anggaran. Puskesmas (Kementerian 5
sesuai dengan anggaran yang Kesehatan Republik 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Indonesia).
Kabupaten untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rekaman pelaksanaan rapat 0
dilakukan secara lintas program Penanggung jawab RUK dan RPK. penyusunan perencanaan 5
dan lintas sektoral. UKM dan Penanggung Puskesmas dengan bukti 10
jawab UKP, dan lintas kehadiran lintas sektor dan lintas
sektor. program.
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

rencana terintegrasi dari berbagai merupakan rencana terintegrasi 5
Upaya Puskesmas. 10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas 0

Rencana Pelaksanaan Kegiatan merupakan rencana terintegrasi, 5
(RPK) dengan Rencana Usulan dan rencana lima tahunan 10
kegiatan (RUK) dan Rencana pencapaian SPM
Lima Tahunan Puskesmas. Puskesmas/Rencana Strategi
Bisnis.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan:

• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SOP
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti- bukti
Puskesmas dan Penanggung pelaksanaan monitoring oleh
jawab Upaya Puskesmas untuk pimpinan Puskesmas dan
menjamin bahwa pelaksana akan Penanggung jawab UKM dan
melaksanakan kegiatan sesuai Penanggung jawab UKP dalam 0
pelaksanaan kegiatan 5
dengan perencanaan operasional.
10
2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan 0
untuk monitoring dan menilai penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang 5
proses pelaksanaan dan untuk monitoring dan penilaian indikator-indikator prioritas 10
pencapaian hasil pelayanan. kinerja. dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring SOP monitoring, analisis
melaksanakan monitoring UKM dan Penanggung oleh Kepala Puskesmas, terhadap hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan dan jawab UKP Puskesmas, Pelaksanaan monitoring tindak lanjut monitoring.
tindak lanjutnya baik oleh pelaksana kegiatan. oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas maupun UKM dan Penanggung
jawab UKP. 0
Penanggung
5
jawab Upaya Puskesmas. 10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional jika UKM dan Penanggung monitoring. berdasar hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil jawab UKP.
monitoring pencapaian kegiatan 0
dan bila ada perubahan kebijakan 5
pemerintah. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian
Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Peraturan Perundangan dan oleh Puskesmas.
Pedoman dari Kementerian
0
Kesehatan untuk memenuhi
5
kebutuhan dan harapan 10
masyarakat.
2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan UKM, Pemahaman tentang

mengetahui jenis-jenis pelayanan pasien, keluarga pasien. jenis pelayanan yang
yang disediakan oleh Puskesmas disediakan.
dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis 0
pelayanan yang disediakan oleh 5
10
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama,
saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran kegiatan UKM, Informasi tentang SK Kepala Puskesmas tentang 0
baik lintas program maupun masyarakat, pasien, tujuan, sasaran, tupoksi, pemberian informasi kepada 5
lintas sektoral mendapat keluarga pasien, lintas dan kegiatan masyarakat, lintas sektor, lintas 10
informasi yang memadai tentang program, lintas sektor. Puskesmas. program tentang tujuan, sasaran,
tujuan, sasaran, tugas pokok, tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
fungsi dan kegiatan Puskesmas. SOP penyampaian informasi.
2. Ada penyampaian informasi Sasaran kegiatan UKM, Kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, pasien, pemberian informasi. terhadap penyampain informasi
tepat berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor. kegiatan UKM, lintas program,
disediakan oleh Puskesmas lintas sektor.
0
kepada masyarakat dan pihak 5
terkait. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola
dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran kegiatan UKM, Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses 0
oleh pengguna pelayanan. pasien, keluarga pasien. menjangkau masyarakat terhadap pelayanan 5
Puskesmas. Puskesmas baik UKM maupun 10
UKP.
2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan UKM, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0

pelayanan memberi kemudahan pasien, keluarga pasien. memperoleh pelayanan kemudahan untuk memperoleh 5
bagi pelanggan untuk Puskesmas. pelayanan yang dibutuhkan. 10
memperoleh pelayanan.
3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana, Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan bukti 0
jadwal yang ditentukan. pelayanan di pelayanan. pelaksanaan. 5
Puskesmas. 10
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana, Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi

penyelenggaraan pelayanan pelayanan di Puskesmas penyelenggaraan bahwa penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap pelayanan pelayanan Puskesmas
masyarakat. memudahkan akses masyarakat 0
terhadap Puskesmas. 5
10
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi 0
memfasilitasi kemudahan akses program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk 5
masyarakat terhadap pelayanan. Puskesmas. untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses. 10
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna kegiatan UKM, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggung jawab 0
spesifik pengguna pelayanan. UKM dan Penanggung jawab 5
UKP, dan pelaksana. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka
mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Puskesmas. 5
10
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab Proses penyusunan 0

disepakati bersama. UKM dan Penanggung jadwal. 5
jawab UKP, pelaksana 10
kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Petugas Pelaksana di Kesesuaian pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0
dengan jadwal dan rencana yang Puskesmas. kegiatan dengan jadwal pelaksanaan kegiatan apakah 5
disusun. yang disusun. sesuai dengan jadwal. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam
penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik
secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SOP Pedoman mini lokakarya
dalam penyelenggaraan sektor. integrasi dalam koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
pelayanan dan Upaya Puskesmas penyelenggaraan UKM penyelenggaraan UKM dan Kesehatan Republik
dengan pihak terkait, sehingga dan UKP. UKP. Indonesia).
terjadi efisiensi dan menjamin 0
keberlangsungan pelayanan. 5
10
2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana kegiatan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP. pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
didokumentasikan. prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pencatatan kegiatan. pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SOP, Formulir
yang digunakan dalam 0
penyelenggaraan UKM dan 5
UKP. 10
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan tindak
masalah-masalah spesifik yang Penanggung jawab kajian, tindak lanjut lanjut terhadap masalah-masalah
ada dalam proses UKM dan Penanggung masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan jawab UKP, pelaksana. spesifik yang terkait UKM dan UKP. Hasil kajian
Upaya Puskesmas, untuk dengan terhadap masalah- masalah
kemudian dilakukan koreksi dan penyelenggaraan UKM spesifik dalam penyelenggaraan 0
dan UKP. program dan pelayanan di 5
pencegahan agar tidak terulang
Puskesmas. 10
kembali.
4. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan tindak
masalah-masalah yang potensial Penanggung jawab kajian, tindak lanjut lanjut terhadap masalah-masalah
terjadi dalam proses UKM dan Penanggung masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan jawab UKP, pelaksana. potensial yang mungkin proses peneyelenggaraan
dilakukan upaya pencegahan. terjadi dalam pelayanan. Hasil kajian dan
penyelenggaraan UKM tindak lanjut terhadap masalah- 0
dan UKP. masalah yang potensial terjadi 5
dalam penyelenggaran 10
pelayanan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana UKM dan Monitoring kegiatan SOP tentang monitoring
secara konsisten mengupayakan UKP. UKM dan UKP. pelaksanaan kegiatan UKM dan
agar pelaksanaan kegiatan UKP. Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan monitoring dan tindak lanjut.
akurat agar memenuhi harapan 0
dan kebutuhan pelanggan. 5
10
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SOP
konsisten diberikan kepada sasaran kegiatan UKM, tentang kegiatan UKM tentang pemberian informasi
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien. dan UKP. kepada masyarakat kegiatan
terkait. UKM dan UKP. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah 0
sesuai kebutuhan dan konsisten. 5
10
7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja

alur kerja untuk meningkatkan dalam pelaksanaan kegiatan
efesiensi agar dapat memenuhi Puskesmas baik UKM maupun
UKP. 0
kebutuhan dan harapan pengguna
5
pelayanan. 10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana kegiatan Kesempatan konsultasi SOP tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk Puskesmas baik UKM dalam pelaksanaan pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif maupun UKP. kegiatan Puskesmas Penanggungjawab dan dengan
jika membutuhkan. baik UKM maupun Kepala Puskesmas. 0
UKP. 5
10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana kegiatan Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam 0
mendukung koordinasi dalam Puskesmas baik UKM pelaksanaan program pelaksanaan kegiatan Puskesmas 5
pelaksanaan kegiatan pelayanan. maupun UKP. dan pelayanan. baik UKM maupun UKP. 10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, tertib SK Kepala Puskesmas tentang
kejelasan tertib administrasi, dan UKM dan Penanggung administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
dukungan teknologi sehingga jawab UKP, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan pelayanan di
pelaksanaan pelayanan minimal kegiatan. teknologi untuk Puskesmas, SOP tentang
dari kesalahan, tidak terjadi meminimalkan penyelenggaran UKM dan UKP,
penyimpangan maupun kesalahan. SOP tentang tertib administratif,
Bukti pengembangan teknologi 0
keterlambatan.
untuk meminimalkan kesalahan 5
atau risiko. 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggung jawab Dukungan Kepala 0

dukungan dari pimpinan UKM dan Penanggung Puskemas dalam 5
Puskesmas. jawab UKP, pelaksana pelaksanaan kegiatan 10
kegiatan. UKM dan UKP
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi
yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas SOP keluhan dan umpan balik
untuk menerima keluhan dan dari masyarakat, pengguna
umpan balik dari pengguna pelayanan, media komunikasi
pelayanan, maupun pihak terkait yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik. 0
tentang pelayanan dan 5
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana UKM dan Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis dan rencana tindak 0
direspons, diidentifikasi, UKP. lanjut keluhan dan umpan balik. 5
dianalisa, dan ditindaklanjuti. 10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana UKM dan Tindak lanjut keluhan. Bukti tindak lanjut terhadap 0
tanggapan terhadap keluhan dan UKP. keluhan dan umpan balik. 5
umpan balik. 10
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi terhadap tindak 0

lanjut keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Maksud dan Tujuan:

• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada indikator yang jelas untuk SK Kepala Puskesmas tentang 0
penilaian kinerja Puskesmas. penilaian kinerja Puskesmas. 5
Kebijakan tentang pemilihan 10
indikator kinerja. SOP penilaian
kinerja.
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja, 0
berdasarkan indikator yang Penanggung jawab kinerja. instrumen penilaian kinerja, dan 5
ditetapkan. UKM dan Penanggung hasil penilaian kinerja. 10
jawab UKP.
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja. 0
diumpan balikkan pada pihak Penanggung jawab penilaian kinerja. 5
terkait. UKM dan Penanggung 10
jawab UKP.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja 0
digunakan untuk memperbaiki Penanggung jawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja. 5
kinerja pelaksanaan kegiatan UKM dan Penanggung lanjut hasil penilaian 10
Puskesmas. jawab UKP. kinerja.
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian 0
digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab kinerja untuk kinerja. 5
periode berikutnya. UKM dan Penanggung penyusunan RUK. 10
jawab UKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara
kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0
dikumpulkan secara periodik pengumpulan data kinerja. 5
sesuai ketentuan yang berlaku. 10
2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian 0

secara periodik. kinerja. 5
10
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan 0

tentang indikator dan standar penilaian kinerja dengan 5
untuk mengukur kinerja menggunakan indikator dan 10
Puskesmas. standar yang jelas.
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SOP penilaian kinerja, SOP kaji 0
dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja sesuai pedoman, banding. Rencana kaji banding, 5
standar atau jika dimungkinkan UKM dan Penanggung dan pelaksanaan kaji instrumen kaji banding, laporan 10
dilakukan juga kaji banding jawab UKP. banding. kaji banding.
(benchmarking ) dengan
Puskesmas yang
lain
5. Ada bukti yang menunjukkan Laporan tindak lanjut perbaikan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan pelayanan. pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding 0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana
pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan 0
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas 5
mempertimbangkan tata ruang 10
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian 5
daerah. Puskesmas. 10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah 0

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan 5
penduduk dan ketersediaan pelayanan. 10
pelayanan kesehatan.
4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional 0

yang berlaku. Puskesmas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas
bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas diselenggarakan di Bangunan fisik Apakah bangunan 0
atas bangunan yang permanen. Puskesmas. Puskesmas adalah 5
bangunan permanen. 10
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung 0

dengan tempat tinggal atau unit Puskesmas. dengan tempat tinggal 5
kerja yang lain. dan unit kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan bangunan 0

memenuhi persyaratan Puskesmas. Puskesmas. 5
lingkungan yang sehat. 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang
farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang
mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Puskesmas. Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 10
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0

akses, keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan 10
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak- kepentingan orang
anak, dan orang usia lanjut. dengan disabilitas, 0
anak-anak, dan usia 5
lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Puskesmas Prasarana Puskesmas. Pemenuhan kebutuhan 0
sesuai kebutuhan. sesuai pada maksud 5
dan tujuan. 10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan. Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti 0
terjadwal terhadap prasarana pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan. 5
Puskesmas. pemeliharaan. 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0

terhadap pemeliharaan prasarana Pelaksana pemeliharaan. pelaksanaan hasil monitoring. 5
Puskesmas. pemeliharaan. 10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0

terhadap fungsi prasarana Pelaksana pemeliharaan. prasarana yang ada. 5
Puskesmas yang ada. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring. 0
terhadap hasil monitoring. Pelaksana pemeliharaan. monitoring. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai
dengan jenis pelayanan yang disediakan.
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur
yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan peralatan Daftar inventaris peralatan 0
non medis sesuai jenis penanggung jawab medis dan non medis. medis dan non medis. 5
pelayanan yang disediakan. logistik. 10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti 0
terjadwal terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan. 5
medis dan non medis. peralatan medis dan pemeliharaan. 10
penanggung jawab
peralatan non medis.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0

terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring. 5
medis dan non medis. peralatan medis dan peralatan. 10
penanggung jawab
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring, 0

terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring. 5
dan non medis. peralatan medis dan non medis. 10
penanggung jawab
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. 0
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab monitoring. 5
peralatan medis dan 10
penanggung jawab
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kalibraisi. Daftar peralatan yang perlu 0
peralatan medis dan non medis penanggung jawab dikalibrasi, jadwal, dan bukti 5
yang perlu dikalibrasi. peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi. 10
penanggung jawab
7. Peralatan medis dan non medis Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan. 0
yang memerlukan izin memiliki peralatan medis dan non yang memerlukan izin. 5
izin yang berlaku. medis. 10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria:
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala 0
tenaga kesehatan. Puskesmas. 5
10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala 0

Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas. 0

Kepala Puskesmas. 5
10
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes No 75 tahun 0
persyaratan penanggung jawab kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala 2014 tentang Puskesmas. 5
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan Puskesmas. 10
persyaratan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan
untuk memenuhi ketersediaan tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenaga Permenkes No 81 tahun 0
tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga. berdasarkan beban kerja. 2004 tentang Pedoman 5
dan pelayanan yang disediakan. perencanaan SDM 10
Kesehatan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk 0

kompetensi untuk tiap-tiap jenis tiap jenis tenaga yang ada. 5
tenaga yang dibutuhkan. 10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian kebutuhan Hasil evaluasi pemenuhan 0

pemenuhan kebutuhan tenaga tenaga. kebutuhan tenaga terhadap 5
sesuai dengan yang persyaratan, rencana pemenuhan 10
dipersyaratkan. kebutuhan, dan tindak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga 0

untuk setiap tenaga yang bekerja yang ada. 5
di Puskesmas. 10
5. Persyaratan perizinan untuk Bukti berupa surat izin sesuai 0

tenaga medis, keperawatan, dan yang dipersyaratkan. 5
tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas 0
Puskesmas yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Kepala 5
Dinas Kesehatan Kabupaten. Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0

menetapkan Penanggung jawab penetapan Penanggung jawab 5
Program/Upaya Puskesmas. UKM dan Penanggung jawab 10
UKP.
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP komunikasi dan koordinasi. 0
dan koordinasi pada posisi-posisi Penanggung jawab UKM koordinasi. 5
yang ada pada struktur. dan Penanggungjawab 10
UKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat
melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas, 0
jawab dan kewenangan yang Penanggungjawab UKM, 5
berkait dengan struktur Penanggung jawab UKP, dan 10
organisasi Puskesmas. pelaksana kegiatan.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab UKM uraian tugas masing- Penanggung jawab UKM,
Puskesmas, dan karyawan dan penanggung jawab masing. Penanggung jawab UKP, dan
memahami tugas, tanggung UKP. pelaksana kegiatan.
0
jawab dan peran dalam
5
penyelenggaraan Program/Upaya
10
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan 0
pelaksanaan uraian tugas. Penanggung jawab UKM uraian tugas. uraian tugas. 5
dan UKP. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur 0
struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab UKM struktur organisasi organisasi Puskesmas. 5
secara periodik. dan Penanggung jawab Puskesmas. 10
UKP.
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian 0
dengan perubahan/ Penanggung jawab UKM kajian struktur struktur organisasi. 5
penyempurnaan struktur. dan Penanggung jawab organisasi. 10
UKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola
Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar
persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggung jawab dan kompetensi tenaga
sebagai Pimpinan Puskesmas, UKM dan Penanggung jawab kesehatan.
Penanggung jawab Upaya UKP, serta Pelaksana kegiatan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana 5
Kegiatan. 10
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggung jawab UKM rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar dan Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. UKP. kompetensi. Kepala Puskesmas,
0
Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP, dan
5
pelaksana kegiatan. 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian 0

dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di 5
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update. 10
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana 0

kompetensi dan hasil Penanggung jawab UKM pengembangan pengembangan kompetensi 5
pengembangan pengelola dan dan Penanggung jawab kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan, 10
pelaksana pelayanan. UKP. pendidikan dan dsb).
pelatihan.
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
pelatihan terhadap pengelola dan Penanggung jawab UKM, penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
pelaksana pelayanan. Penanggung jawab UKP, pelatihan. petugas yang selesai mengikuti
dan pelaksana. pelatihan. Bukti evaluasi 0
penerapan hasil pelatihan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana
kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas tentang 0
bagi Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program 5
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala 10
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung jawab
kegiatan yang baru untuk program dan pelaksana kegiatan
mengikuti orientasi dan yang baru.
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan baru Penanggung jawab UKM, orientasi. orientasi, bukti pelaksanaan
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab UKP, kegiatan orientasi.
Penanggung jawab Upaya dan pelaksana.
Puskesmas, maupun Pelaksana 0
kegiatan dan tersedia kurikulum 5
pelatihan orientasi. 10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab UKM, kegiatan seminar. pendidikan dan pelatihan.
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab UKP,
Puskesmas, maupun Pelaksana dan pelaksana.
kegiatan untuk mengikuti 0
seminar atau kesempatan untuk 5
meninjau pelaksanaan di tempat 10
lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada
pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan
masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan. visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam Puskesmas.
penyelenggaraan pelayanan, 0
Upaya/Kegiatan Puskesmas. 5
10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi tentang SOP tentang Komunikasi visi, 0
mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh visi, misi, tata nilai. misi, tujuan dan tata nilai 5
dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat. Puskesmas. 10
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang tata SOP tentang peninjauan kembali
meninjau ulang tata nilai dan kegiatan UKM, pasien, nilai dan tujuan dalam tata nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan, serta menjamin bahwa tokoh masyarakat. penyelenggaraan Bukti pelaksanaan peninjauan
tata nilai dan tujuan relevan kegiatan UKM dan ulang tata nilai dan tujuan 0
dengan kebutuhan dan harapan pelayanan UKP. penyelenggaraan UKM dan 5
pengguna pelayanan. pelayanan UKP. 10
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SOP tentang 0
apakah kinerja Puskesmas sejalan kegiatan UKM, pasien, kinjera untuk penilaian kinerja apakah sesuai 5
dengan visi, misi, tujuan dan tata tokoh masyarakat. disesuaikan dengan dengan visi, misi, tujuan, tata 10
nilai Puskesmas. visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
nilai Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan
dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana UKM dan UKP. Pelaksanaan SOP pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan. Penanggung jawab UKM dan
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab UKP dalam
Puskesmas dan pelaksana dalam pelaksanaan tugas dan tanggung 0
menjalankan tugas dan tanggung jawab. Bukti- bukti pelaksanaan 5
pengarahan.
jawab mereka. 10
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana UKM dan UKP. Pelaksanan penilaian SOP penilaian kinerja, bukti 0
kinerja pelayanan untuk kinerja. penilaian kinerja. 5
mencapai tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM dan 0

Penanggung jawab Upaya UKP. 5
Puskesmas yang efektif. 10
4. Ada mekanisme pencatatan SOP pencatatan dan pelaporan. 0

dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan 5
pelaporan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah
kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab UKP, dan
Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan yang
kegiatan untuk memfasilitasi menunjukkan tanggung jawab
kegiatan pembangunan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan 0
berwawasan kesehatan dan
kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat mulai masyarakat.
5
dari perencanaan, pelaksanaan, 10
dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggung jawab UKM, Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan masyarakat 0
untuk memfasilitasi peran serta Penanggung jawab UKP, pemberdayaan dalam perencanaan maupun 5
masyarakat dalam pembangunan dan pelayanan dan masyarakat. pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan baik UKM maupun UKP.
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran kegiatan UKM, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan sasaran
dengan masyarakat dalam tokoh masyarakat. komunikasi dengan kegiatan UKM dan masyarakat
penyelenggaraan Upaya sasaran kegiatan UKM tentang penyelenggaraan
Puskesmas. dan masyarakat kegiatan UKM. 0
tentang program dan 5
kegiatan Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan
dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap akuntabilitas Penanggung jawab UKM akuntabilitas instrumen tentang penilaian
Penanggung jawab Upaya dan Penanggung jawab Penanggung jawab. akuntabilitas Penanggung jawab
Puskesmas oleh Pimpinan UKP. UKM dan Penanggung jawab
Puskesmas untuk mengetahui UKP. Bukti penilaian
apakah tujuan pelayanan tercapai akuntabilitas Penanggung jawab
UKM dan Penanggung jawab 0
dan tidak menyimpang dari visi,
UKP. 5
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi 10
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggung jawab UKM, Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SOP 0
pendelagasian wewenang dari Penanggung jawab UKP, wewenang. kriteria dan mekanisme 5
Pimpinan dan/atau Penanggung dan pelaksana kegiatan pendelegasian wewenang 10
jawab Upaya Puskesmas kepada program. kepada pelaksana kegiatan jika
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SOP umpan balik (pelaporan) 0
memperoleh umpan balik dari Penanggung jawab UKM pelaksanaan kegiatan dari pelaksana kepada 5
pelaksana kegiatan kepada dan Penanggung jawab kepada pimpinan. Penanggung jawab dan kepada 10
Penanggung jawab Upaya UKP. Kepala Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan perbaikan kinerja.
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja
dan tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara
yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian
juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas 0
dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor 5
Puskesmas dan kegiatan tentang identifikasi pihak- pihak 10
pelayanan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
diidentifikasi. kegiatan UKM dan kegiatan
UKP.
2. Peran dari masing- masing Uraian tugas dari masing- 0

pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan lintas Pelaksanaan SOP Pembinaan, komunikasi 0
komunikasi dan koordinasi sektor. pembinaan, dan koordinasi dengan pihak- 5
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dan pihak tekait. 10
koordinasi.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi peran pihak 0
peran serta pihak terkait dalam Penanggung jawab UKM peran pihak terkait. terkait. Hasil evaluasi peran 5
penyelenggaraan Upaya dan Penanggung jawab pihak terkait dan tindak lanjut. 10
Puskesmas. UKP.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun
tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu 0
(manual) mutu dan/atau panduan Puskesmas. 5
mutu/kinerja Puskesmas. 10
2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja 0

kerja penyelenggaraan untuk tiap penyelenggaraan kegiatan UKM 5
Upaya Puskesmas dan kegiatan dan UKP. 10
pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP-SOP pelaksanaan kegiatan 0

Upaya Puskesmas dan kegiatan UKM dan kegiatan UKP. 5
pelayanan Puskesmas sesuai 10
kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan prosedur SOP pengendalian dokumen dan 0

yang jelas untuk pengendalian SOP pengendalian rekam 5
dokumen dan pengendalian implementasi. 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan/SOP penyusunan 0

untuk menyusun pedoman dan pedoman, panduan, kerangka 5
prosedur. acuan, dan SOP. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana
kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan
teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang 0
pelaksanaan komunikasi internal komunikasi internal. 5
di semua tingkat manajemen. 10
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal. 0

internal. 5
10
3. Komunikasi internal dilakukan Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan 0

untuk koordinasi dan membahas Program/Upaya komunikasi internal. komunikasi internal. 5
pelaksanaan dan permasalahan Puskesmas dan 10
dalam pelaksanaan Penanggung jawab
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal. 10
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi 0

terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal. 5
komunikasi internal. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau
cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak kegiatan SOP tentang kajian dampak 0
Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas 5
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10
terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab UKM, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang 0
pengelolaan risiko akibat Penanggung jawab UKP manajemen risiko. penerapan manajemen risiko. 5
penyelenggaraan Upaya dan pelaksana kegiatan. Panduan manajemen risiko. 10
Puskesmas dan kegiatan Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan Puskesmas. risiko, identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggung jawab UKM, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut 0
terhadap gangguan/dampak Penanggung jawab UKP lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak 5
negatif terhadap lingkungan, dan pelaksana kegiatan. dampak negatif negatif terhadap lingkungan dan 10
untuk mencegah terjadinya terhadap lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP 0
melakukan penilaian kinerja yang tentang penilaian kinerja oleh 5
dilakukan oleh Pimpinan Kepala Puskesmas dan 10
Puskesmas dan Penanggung Penanggung jawab.
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian Hasil penilaian kinerja dan 0
untuk meningkatkan kinerja Penanggung jawab UKM, kinerja untuk tindak lanjut penilaian dalam 5
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab meningkatkan kinerja. bentuk perbaikan kinerja. 10
dan kegiatan pelayanan UKP.
Puskesmas.
3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas/ Panduan

menetapkan tahapan cakupan pentahapan pencapaian kinerja
Upaya Puskesmas untuk UKM dan UKP yang ditetapkan
mencapai indikator untuk oleh Kepala Puskesmas.
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang 0
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. 10
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja. Hasil
Kinerja dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab UKM, monitoring kinerja dan dan tindak lanjut monitoring
Puskesmas dan Penanggung Penanggung jawab UKP, tindak lanjut kinerja.
jawab Upaya Puskesmas untuk dan pelaksana. monitoring kinerja.
mengetahui kemajuan
pelaksanaan penyelenggaraan 0
Upaya Puskesmas dan kegiatan 5
10
5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut 0
hasil penilaian kinerja Penanggung jawab UKM, lanjut hasil monitoring terhadap monitoring kinerja. 5
Puskesmas. Penanggung jawab UKP, kinerja. 10
dan pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti peran serta penanggung
mengikutsertakan Penanggung Penanggung jawab UKM, perencanaan, jawab UKM dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab UKP, penggunaan jawab UKP dalam perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan dan pelaksana. anggaran,dan anggaran, penggunaan anggaran
anggaran Puskesmas mulai dari monitoring dan monitoringnya.
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran.
0
penggunaan anggaran maupun 5
monitoring penggunaan 10
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan 0

pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola 5
keuangan. 10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan 0

penggunaan anggaran dalam Keuangan (sesuai dengan 5
pelaksanaan Upaya Puskesmas dana yang tersedia di 10
dan kegiatan pelayanan Puskesmas, misalnya BOK,
Puskesmas. Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. 0

5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit 0

melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 5
kinerja pengelola keuangan keuangan. 10
Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola 0
kinerja keuangan. pengelola keuangan. pengelola keuangan. keuangan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan 0
Keuangan. tanggung jawab pengelola 5
keuangan. 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan. Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan keuangan, dokumen rencana keuangan program dari
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan anggaran, dokumen proses Dinas Kesehatan
yang disusun sesuai dengan penyusunan rencana pengelolaan keuangan. Kabupaten/Kota. 0
rencana operasional. anggaran Puskesmas. 5
10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan 0

Pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban keuangan program dari 5
dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan. Dinas Kesehatan 10
yang berlaku. Kabupaten/Kota.
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak 0
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan. tindak lanjut audit lanjut audit keuangan. 5
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Maksud dan Tujuan:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik
untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program- program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan
Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tenatang
dan informasi yang harus tersedia ketersediaan data dan informasi
di Puskesmas. di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas 0
dan tanggung jawab. 5
10
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab UKM, Pengumpulan, SOP pengumpulan, 0

pengumpulan, penyimpanan, dan Penanggung jawab UKP, penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving 5
retrieving (pencarian kembali) dan pelaksana kegiatan retrieving data. (pencarian kembali) data. 10
data. program.
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggung jawab UKM, Analisis data dan SOP analisis data. 0
untuk diproses menjadi Penanggung jawab UKP, penyediaan informasi. 5
informasi. dan pelaksana kegiatan 10
program.
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggung jawab UKM, Pelaksanaan pelaporan SOP pelaporan dan distribusi 0
dan distribusi informasi kepada Penanggung jawab UKP, dan distribusi informasi. 5
pihak- pihak yang membutuhkan dan pelaksana kegiatan informasi. 10
dan berhak memperoleh program.
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0

lanjut terhadap pengelolaan data pengelolaan data dan informasi. 5
dan 10
informasi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban pengguna Puskesmas. hak dan kewajiban sasaran
kegiatan UKM dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang
hak dan kewajiban sasaran
kegiatan UKM, dan 0
pasien/pengguna jasa 5
Puskesmas. 10
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster tentang 0
masyarakat dan pihak- pihak masyarakat sasaran kegiatan hak dan kewajiban sasaran 5
yang terkait tentang hak dan UKM, dan kegiatan UKM, dan 10
kewajiban mereka. pasien/pengguna jasa pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggung jawab UKM, Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SOP 0
pemyelenggaraan Puskesmas Penanggung jawab UKP, pelayanan. untuk memenuhi hak dan 5
mencerminkan pemenuhan dan pelaksana kegiatan kewajiban pengguna. 10
terhadap hak program.
dan kewajiban pengguna.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct ) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct ) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
bersama oleh Pimpinan Penanggung jawab UKM, main (etika) dalam kesepakatan tentang aturan main
Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab UKP, pelayanan. dalam (etika) pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana. program dan pelayanan di
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas. 0
Puskesmas dan kegiatan 5
Pelayanan Puskesmas. 10
2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main (etika) sesuai 0

visi, misi, tata nilai, dan tujuan dengan visi, misi, tata nilai dan 5
Puskesmas. tujuan Puskesmas (cek 10
kesesuaian aturan main).
≥ 80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria:
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi,
monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK Penanggung jawab manajemen 0
menetapkan Penanggung jawab mutu 5
manajemen mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan 0

wewenang dan tanggung jawab tanggung jawab wakil manajemen 5
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Peningkatan Mutu dan Penanggung jawab pedoman. kinerja Puskesmas.
Manajemen Mutu.
Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab 0
5
manajemen mutu dengan 10
Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. Kebijakan mutu.
Manajemen Mutu.
dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman
0
Peningkatan Mutu dan 5
Kinerja sesuai dengan visi, 10
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama. komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu. Puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
Kegiatan Puskesmas tertulis, foto). 0
berkomitmen untuk 5
10
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan program 0
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan kinerja 5
Puskesmas. Puskesmas (yang dapat 10
terintegrasi antara UKM dan
UKP).
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja Puskesmas dilakukan Penanggung jawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen
sesuai dengan Manajemen Mutu. kinerja. pertemuan tinjauan manajemen.
rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan 0
pertemuan tinjauan 5
manajemen yang 10
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
Manajemen Mutu. manajemen. dan rekomendasi.
hasil analisis kebutuhan,
analisis kepuasan, hasil 0
5
audit kinerja, pertemuan
10
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan.
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap 0
pertemuan tinjauan Penanggung jawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti 5
Manajemen Mutu. temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak 10
manajemen ditindaklanjuti manajemen. lanjut.
dan dievaluasi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas karyawan termasuk 0
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab masing-masing dalam kewajiban dalam meningkatkan 5
UKM, Penanggung peningkatan mutu. mutu dan kinerja. 10
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKP, dan
Kegiatan memahami tugas pelaksana.
dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Kepala Puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait
berperan aktif dalam peningkatan Penanggung jawab terkait dalam dan peran masing- masing.
mutu dan kinerja Puskesmas. UKM, Penanggung peningkatan mutu dan
jawab UKP, dan kinerja Puskesmas. 0
pelaksana. 5
10
3. Ide-ide yang Kepala Puskesmas, Tindak lanjut ide- ide Notulen rapat atau catatan yang
disampaikan oleh pihak- Penanggung jawab peningkatan mutu. menunjukkan adanya penjaringan
UKM, Penanggung aspirasi atau inovasi dari pihak
pihak terkait untuk jawab UKP, dan terkait. Rencana program 0
meningkatkan mutu dan pelaksana. perbaikan mutu, dan bukti 5
kinerja Puskesmas pelaksanaan. 10
ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, analisis data 0
dikumpulkan, dianalisis kinerja. 5
10
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap Penanggung jawab internal. tim audit internal. Pelatihan tim
Manajemen Mutu. audit internal. Program kerja audit
upaya perbaikan mutu dan internal.
kinerja dalam upaya 0
5
mencapai sasaran-
10
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal.
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu 0
dan Penanggung jawab Upaya 5
Puskesmas untuk 10
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan 0
terhadap temuan dan audit internal. 5
rekomendasi dari hasil audit 10
internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SOP rujukan jika tidak dapat 0
untuk menyelesaikan Penanggung jawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil 5
Manajemen Mutu. diselesaikan. rekomendasi audit internal. 10
masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam
pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan 0
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja 5
Puskesmas. 10
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau 0

masukan melalui forum- kegiatan forum-forum 5
pemberdayaan masyarakat. 10
forum pemberdayaan
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut terhadap 0
maupun forum-forum asupan. 5
10
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Maksud dan Tujuan:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang
kinerja Puskesmas, data hasil indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara pengumpulan indikator mutu dan puskesmas, SK Kepala Dinas
periodik untuk menilai kinerja yang dikumpulkan secara Kesehatan Kabupaten/Kota 0
peningkatan kinerja periodik. tentang SPM. 5
pelayanan. 10
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan 0

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab mutu dan kinerja. 5
Manajemen Mutu, 10
akibat adanya upaya pelaksana.
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan
pelayanan.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif. 0
korektif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak 5
Manajemen Mutu, sesuai dan tindakan 10
pelaksana. korektif.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif. 0
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak 5
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak 10
pelaksana. preventif.
5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
dan kegiatan yang tidak Penanggung jawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai. 5
Manajemen Mutu, tidak sesuai. 10
sesuai ditindaklanjuti pelaksana.
dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kaji banding
bersama dengan Penanggung Penanggung jawab rencana kaji banding. (kerangka acuan kaji banding).
jawab Upaya UKM, Penanggung 0
jawab UKP, dan
Puskesmas menyusun pelaksana. 5
rencana kaji banding. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kaji banding.

bersama dengan Penanggung jawab kaji banding.
UKM, Penanggung
Penanggung jawab Upaya jawab UKP, dan 0
Puskesmas dan pelaksana pelaksana. 5
menyusun instrumen kaji 10
banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kaji
dilakukan sesuai dengan rencana Penanggung jawab kaji banding. banding.
kaji banding. UKM, Penanggung
jawab UKP, dan 0
pelaksana. 5
10
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
untuk mengidentifikasi peluang Penanggung jawab banding.
perbaikan. UKM, Penanggung
jawab UKP, dan 0
pelaksana. 5
10
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kaji
kaji banding. Penanggung jawab tindak lanjut kaji banding.
UKM, Penanggung banding.
jawab UKP, dan 0
pelaksana. 5
10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak 0

tindak lanjut kaji banding Penanggung jawab lanjut kaji banding. 5
UKM, Penanggung 10
dalam bentuk perbaikan jawab UKP, dan
baik dalam pelayanan pelaksana.
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding, tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan
lanjut dan manfaatnya. UKM, Penanggung penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
jawab UKP, dan kegiatan kaji banding. 0
pelaksana. 5
10
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan
UKM, Tokoh masyarakat/ sasaran. harapan masyarakat/ sasaran
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran terhadap kegiatan UKM. 0
masyarakat, dan individu kegiatan. 5
yang merupakan sasaran 10
kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metode,
harapan masyarakat, kelompok UKM. kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat, dan metode, instrumen masyarakat/sasaran.
individu yang merupakan analisis kebutuhan.
sasaran kegiatan dilengkapi 0

5
dengan kerangka acuan, 10
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Catatan hasil analisis dan 0
dianalisis sebagai masukan untuk UKM. idientifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan 5
penyusunan kegiatan. masyarakat/ sasaran. rencana kegiatan UKM. 10
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Penanggung jawab rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama UKM. apakah berdasar hasil Puskesmas. dari Kemenkes.
analisis kebutuhan dan
dengan Penanggung jawab pedoman sebagai
UKM Puskesmas dengan acuan.
mengacu pada pedoman 0
5
dan hasil analisis
10
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan Penanggung jawab kegiatan. kegiatan kepada masyarakat,
UKM, pelaksana, kelompok masyarakat, dan
kepada masyarakat, kelompok sasaran.
kelompok masyarakat, 0
masyarakat, sasaran
5
maupun individu yang kegiatan.
10
menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan 0
dikomunikasikan dan sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes. 5
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas dan lintas sektor. 10
program dan lintas sektor terkait sektor.
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM yang 0
disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala 5
untuk tiap UKM Puskesmas. Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan agar memperoleh umpan balik 5
Puskesmas menyusun UKM. dapat memperoleh (asupan) pelaksanaan 10
kerangka acuan untuk umpan balik (asupan) kegiatan UKM.
tentang pelaksanaan
memperoleh umpan balik kegiatan.
dari masyarakat dan
sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi 0
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggung jawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan 5
UKM Puskesmas, dan identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil 10
pelaksana. balik. identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Penanggung jawab balik program. balik, dokumentasi
UKM, pelaksana, pelaksanaan pembahasan,
masyarakat maupun lintas program, dan hasil pembahasan, tindak
sasaran program oleh lintas sektor. lanjut pembahasan.
Kepala Puskesmas, 0
5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana dan/atau UKM. pembahasan umpan pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan. balik untuk perbaikan
rencana dan/atau 0
pelaksanaan kegiatan 5
UKM. 10
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan 0

evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap perbaikan 5
rencana maupun pelaksanaan yang dilakukan. 10
kegiatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya- upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program
maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb. dengan Puskesmas dan
UKM, dan pelaksana. pelaksanaan, kegiatan UKM, serta
Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi, pedoman penyelenggaraan
mengidentifikasi dsb. kegiatan UKM dari
permasalahan dalam pelaksanaan Kemenkes. 0
kegiatan 5
penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan pelaksana. perbaikan kegiatan
UKM untuk
melakukan identifikasi mengatasi masalah dan
peluang-peluang inovatif perkembangan.
untuk perbaikan pelaksanaan 0
kegiatan untuk 5
mengatasi permasalahan 10
tersebut maupun untuk

menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan melalui forum-forum komunikasi
UKM, lintas program, forum- forum dengan masyarakat, sasaran
forum-forum komunikasi dan lintas sektor. komunikasi. kegiatan UKM, lintas
atau pertemuan program, dan lintas sektor. 0
pembahasan dengan 5
10
masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan UKM Penanggung jawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut
UKM, lintas program, inovasi. terhadap hasil evaluasi.
Puskesmas direncanakan, dan lintas sektor.
0
dilaksanakan, dan 5
10
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi.
evaluasi terhadap inovasi sektor, Dinas inovatif.
Kesehatan
kegiatan dikomunikasikan Kabupaten/ Kota.
kepada lintas program, 0
lintas sektor terkait, dan 5
10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal kegiatan, rencana 0
ditetapkan sesuai dengan kegiatan UKM. 5
rencana. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana 0

dilakukan oleh pelaksana yang UKM Puskesmas. 5
kompeten. 10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran kegiatan Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi. 0
kegiatan diinformasikan kepada UKM. jadwal kegiatan UKM. 5
sasaran. 10
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana dan sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
dengan jadwal yang ditetapkan. kegiatan UKM. UKM Puskesmas. UKM Puskesmas. 5
10
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak 0

lanjut terhadap pelaksanaan lanjut. 5
kegiatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan
jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi tentang SOP penyampaian informasi, 0
disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat kegiatan UKM bukti pelaksanaan 5
kelompok masyarakat, individu dan sasaran. Puskesmas. penyampaian informasi. 10
yang menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang SOP penyampaian informasi, 0
disampaikan kepada lintas terkait. kegiatan UKM bukti pelaksanaan 5
program Puskesmas. penyampaian informasi. 10
terkait.
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang SOP penyampaian informasi, 0
disampaikan kepada lintas sektor kegiatan UKM bukti pelaksanaan 5
terkait. Puskesmas. penyampaian informasi. 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap SOP evaluasi, instrumen 0
kejelasan informasi yang UKM, lintas program, kejelasan informasi. evaluasi, pelaksanaan 5
disampaikan kepada sasaran, lintas sektor terkait. evaluasi, hasil evaluasi. 10
lintas program, dan lintas sektor
terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0
terhadap evaluasi penyampaian tindak lanjut hasil evaluasi. 5
informasi. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:
• Keberhasilan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan
kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan UKM UKM, pelaksana ketepatan waktu dan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan waktu UKM, dan sasaran pelaksanaan UKM
dan tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM. Puskesmas, 0
kemudahan akses 5
yang mudah diakses oleh
terhadap kegiatan 10
masyarakat.
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan Metode dan teknologi Rencana kegiatan UKM, hasil
dilakukan dengan metode dan dan sasaran kegiatan dalam pelaksanaan evaluasi tentang metode dan
teknologi yang dikenal oleh UKM. kegiatan, cara untuk teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa kegiatan UKM, dan tindak
metode dan teknologi lanjutnya.
yang digunakan sesuai 0
dengan kebutuhan 5
masyarakat. 10
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar 0
dikomunikasikan dengan jelas UKM dan tahapan kegiatan hadir, notulen dalam 5
kepada masyarakat. masyarakat. UKM. mengkomunikasikan kegiatan 10
UKM dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses. 0
akses masyarakat dan/atau UKM dan akses. 5
sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat. 10
pelaksanaan UKM
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana, sasaran Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut. 0
terhadap evaluai akses kegiatan UKM, dan hasil evaluasi akses. 5
masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat. 10
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran kegiatan Informasi jika terjadi SOP pengaturan jadwal
masyarakat dan/atau sasaran UKM dan perubahan waktu dan perubahan waktu dan tempat
dilakukan jika terjadi perubahan masyarakat. tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan,
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan. dokumen perubahan jadwal
kegiatan, Penanggung jawab dan (jika memang terjadi
pelaksana memberikan perubahan jadwal).
kemudahan bagi masyarakat atau 0
sasaran untuk memperoleh 5
pelayanan tersebut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.
Maksud dan Tujuan:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SOP untuk menyepakati 0
menetapkan cara untuk kelompok masyarakat waktu pelaksanaan bersama tentang cara dan 5
menyepakati waktu dan tempat dan sasaran. kegiatan. waktu pelaksanaan kegiatan 10
pelaksanaan kegiatan dengan dengan sasaran dan/atau
masyarakat dan/atau sasaran. masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara dan SOP kesepakatan cara dan 0
menetapkan cara untuk lintas sektor. waktu pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan 5
menyepakati waktu dan tempat kegiatan. dengan lintas program dan 10
pelaksanaan kegiatan dengan lintas sektor.
lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring, hasil 0

Puskesmas memonitor dan pelaksana pelaksanaan kegiatan. monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan tepat kegiatan UKM. 10
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan SOP evaluasi, hasil evaluasi. 0
Puskesmas melakukan evaluasi dan pelaksana kegiatan UKM 5
terhadap ketepatan waktu, kegiatan UKM. Puskesmas. 10
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab hasil evaluasi akses. evaluasi. 5
menindaklanjuti hasil evaluasi. UKM, dan pelaksana. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan. hambatan pelaksanaan 5
Puskesmas, dan pelaksana UKM, dan pelaksana. kegiatan. 10
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan. masalah dan hambatan, 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan pelaksana. rencana tindak lanjut. 10
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut. 0
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana hasil analisis masalah 5
merencanakan tindak lanjut kegiatan UKM. dan hambatan. 10
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak 0
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana lanjut. lanjut. 5
melaksanakan tindak lanjut. kegiatan UKM. 10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap Evaluasi terhadap tindak 0
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana rencana mengatasi lanjut masalah dan hambatan. 5
mengevaluasi keberhasilan kegiatan UKM. masalah dan 10
tindak lanjut yang dilakukan. hambatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak
saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0
menetapkan media komunikasi dan pelaksana untuk menangkap media komunikasi yang 5
untuk menangkap keluhan kegiatan UKM. keluhan. digunakan untuk menangkap 10
masyarakat/sasaran. keluhan masyarakat atau
sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0

menetapkan media komunikasi dan pelaksana untuk memberikan media komunikasi yang 5
untuk memberikan umpan balik kegiatan UKM umpan balik keluhan. digunakan untuk umpan balik 10
terhadap keluhan yang terhadap keluhan masyarakat
disampaikan. atau sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan. 0

Penanggung jawab UKM dan pelaksana dan analisis keluhan. 5
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan UKM. 10
keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab keluhan. lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan pelaksana. 10
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan SOP penanganan keluhan dan
Penanggung jawab UKM UKM, dan tindak lanjut keluhan. umpan balik keluhan, bukti
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan.
balik kepada masyarakat atau 0
sasaran tentang tindak lanjut 5
yang telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari 0
menetapkan indikator dan target Penanggung jawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 5
pencapaian berdasarkan UKM Puskesmas. tiap- tiap UKM. pencapaian tiap UKM. Kabupaten/Kota. 10
pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan data 0
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang 5
mengumpulkan data berdasarkan kegiatan UKM yang ditetapkan. ditetapkan. 10
indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab tiap indikator yang indikator pencapaian program. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan pelaksana. ditetapkan. 10
capaian indikator- indikator yang
telah
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hasil analisis lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM, dan pelaksana. pencapaian indikator. 10
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan 0

didokumentasikan. tindak lanjut. 5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus
dicapai.
Maksud dan Tujuan:

• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat
tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan Penanggung SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan 0
menetapkan persyaratan UKM dan pelaksana jawab UKM. Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas. 5
kompetensi Penanggung jawab kegiatan UKM. Puskesmas. 10
UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggung 0

menetapkan Penanggung jawab jawab UKM. 5
UKM Puskesmas sesuai dengan 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi. 0

analisis kompetensi terhadap 5
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan 0

menindaklanjuti hasil analisis kompetensi. 5
kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0
mewajibkan Penanggung jawab kewajiban mengikuti program 5
UKM Puskesmas maupun orientasi. 10
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program 0
menetapkan kerangka acuan orientasi yang ditetapkan oleh 5
kegiatan orientasi untuk Kepala Puskesmas. 10
Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan orientasi. SOP dan bukti pelaksanaan 0
Penanggung jawab dan dan pelaksana UKM. orientasi (laporan pelaksanaan 5
Pelaksana yang baru ditugaskan orientasi). 10
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut terhadap terhadap pelaksanaan orientasi. 5
kegiatan orientasi Penanggung UKM, dan pelaksana. pelaksanaan orientasi. 10
jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang
mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan
tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, SK Kepala Puskesmas tentang 0
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM tujuan, sasaran, tata nilai tiap- 5
Puskesmas yang ditetapkan oleh tiap UKM. 10
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung jawab Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi. 0
tersebut dikomunikasikan kepada UKM, pelaksana, tujuan, sasaran, tata nilai. 5
pelaksana, sasaran, lintas sasaran, lintas 10
program dan lintas sektor program, lintas
terkait. sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
penyampaian informasi yang UKM Puskesmas. penyampaian informasi. terhadap sosialisasi tujuan, 5
diberikan kepada sasaran, sasaran, dan tata nilai. 10
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan
baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi
dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di
kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh SOP dan Bukti pelaksanaan 0
Puskesmas melakukan UKM. Penanggung jawab. pembinaan. 5
pembinaan kepada pelaksana 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan 0
tentang tujuan, tahapan UKM Puskesmas. pelaksanaan pembinaan bukti pembinaan. 5
pelaksanaan kegiatan, dan teknis kepada pelaksana. 10
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana kegiatan Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan pembinaan 0
periodik sesuai dengan jadwal UKM. pelaksanaan pembinaan. dan jadwal pelaksanaan 5
yang disepakati dan pada waktu- pembinaan. 10
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas Komunikasi tentang Kerangka acuan, tahapan,
Puskesmas mengkomunikasikan sektor. tujuan, tahapan, jadwal jadwal kegiatan, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan. sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan kepada 0
lintas program dan lintas sektor 5
terkait. 10
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi SOP koordinasi lintas program
Puskesmas melakukan koordinasi sektor. lintas program dan lintas dan lintas sektor.
dalam pelaksanaan kegiatan sektor.
kepada lintas program dan lintas 0
sektor terkait. 5
10
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program 0
program dan lintas sektor terkait sektor. masing lintas program memuat peran lintas program 5
yang disepakati bersama dan dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor. 10
sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi dan tindak SOP, dan hasil evaluasi dan 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. lanjut komunikasi dan tindak lanjut pelaksanaan 5
dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas program komunikasi dan koordinasi 10
pelaksanaan komunikasi dan dan lintas sektor. lintas program dan lintas sektor.
koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan:

• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana
untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya,
limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko terhadap 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. lingkungan dan masyarakat 5
identifikasi kemungkinan akibat pelaksanaan kegiatan 10
terjadinya risiko terhadap UKM.
lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko. 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan 5
melakukan analisis risiko. pelaksana. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan rencana pencegahan minimalisasi risiko. 5
merencanakan upaya pencegahan pelaksana. risiko. 10
dan
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko. risiko dan minimalisasi risiko 5
melakukan upaya pencegahan pelaksana. dengan bukti pelaksanaan. 10
dan
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap upaya 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi 5
terhadap upaya pelaksana. minimalisasi risiko. risiko. 10
pencegahan dan
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
diharapkan akibat risiko dalam UKM Puskesmas dan diharapkan akibat risiko. lanjut.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
0
Kepala Puskesmas kepada Dinas 5
Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang
merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik
leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggung jawab
mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, 0
pelaksanaan, monitoring dan 5
evaluasi 10
pelaksanaan UKM
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan, SOP 0
Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat. 5
kerangka acuan, dan prosedur 10
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD SOP pelaksanaan SMD, 0
dalam survei mawas diri, dokumentasi pelaksanaan SMD, 5
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD 10
monitoring, dan evaluasi
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan komunikasi SOP komunikasi dengan 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, dengan masyarakat dan masyarakat dan sasaran UKM 5
komunikasi dengan masyarakat pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas. Puskesmas. 10
dan sasaran, melalui media masyarakat, sasaran
komunikasi yang ditetapkan. UKM Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan 0

pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas 5
yang bersumber dari swadaya yang bersumber dari swadaya 10
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran
mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan 0
mendatang terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap-tiap 5
RUK Puskesmas. UKM. 10
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan 0

terintegrasi dalam RPK kejelasan kegiatan tiap-tiap 5
Puskesmas. UKM. 10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 0

pembiayaan baik pada RUK 5
maupun RPK yang bersumber 10
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan tiap-tiap UKM 0

Puskesmas disusun oleh 5
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawanb Proses penyusunan Jadwal kegiatan tiap-tiap 0
Penanggung jawab UKM UKM dan pelaksana jadwal kegiatan. UKM. 5
Puskesmas dan Pelaksana. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan:

• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian kebutuhan 0
(community health analysis ) Penanggung jawab kebutuhan masyarakat. masyarakat. 5
dilakukan. UKM Puskesmas, 10
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SOP dan hasil kajian kebutuhan 0
sasaran dilakukan. Penanggung jawab, kebutuhan sasaran. sasaran. 5
pelaksana. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis. 0

Penanggung jawab membahas Penanggung jawab hasil kajian. 5
hasil kajian kebutuhan UKM Puskesmas, 10
masyarakat, dan hasil kajian pelaksana.
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dengan
Puskesmas membahas hasil UKM Puskesmas, mempertimbangkan hasil
kajian kebutuhan masyarakat, pelaksana. kajian.
0
dan hasil kajian kebutuhan dan 5
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan 0

dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan 5
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran. 10
masyarakat atau sasaran.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan:

• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan
pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. 5
monitoring pelaksanaan kegiatan. 10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring, jadwal dan 0
dilakukan dengan prosedur yang UKM Puskesmas dan pelaksanaan monitoring. 5
jelas. pelaksana. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil 0
terhadap hasil monitoring oleh Penanggung jawab monitoring. monitoring, bukti pembahasan, 5
Kepala Puskesmas, Penanggung UKM Puskesmas, rekomendasi hasil pembahasan. 10
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana.
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggung jawab monitoring disesuaikan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dalam perencanaan
UKM Puskesmas, lintas program pelaksana. kegiatan.
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
0
perlu dilakukan untuk
5
menyesuaikan dengan kebutuhan 10
dan harapan masyarakat atau
sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SOP perubahan rencana 0
rencana kegiatan dilakukan Penanggung jawab rencana kegiatan. kegiatan. 5
berdasarkan prosedur yang jelas. UKM Puskesmas, 10
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring. 0

monitoring didokumentasikan. 5
10
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil 0

pembahasan perubahan rencana pembahasan. 5
kegiatan 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang
jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian tugas 0
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab. 5
ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas 0

yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana. 5
Puskesmas. 10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas. 0

tanggung jawab, dan 5
kewenangan. 10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas. 0

tugas pokok dan tugas integrasi. 5
10
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
kepada dan pelaksana. uraian tugas. uraian tugas. 5
pengemban tugas. 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian 0

didistribusikan kepada tugas. 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
kepada lintas program terkait. UKM Puskesmas dan uraian tugas. urairan tugas pada lintas 5
pelaksana, lintas program. 10
program.

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan 0
monitoring terhadap Penanggung Penanggung jawab uraian tugas. uraian tugas. 5
jawab UKM Puskesmas dalam UKM Puskesmas. 10
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring. 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, uraian tugas. 5
monitoring terhadap pelaksana pelaksana program. 10
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian tugas.
tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
0
Puskesmas melakukan tindak
5
lanjut terhadap hasil monitoring. 10
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian UKM Puskesmas. monitoring uraian tugas.
tugas oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan tindak 5
lanjut terhadap hasil monitoring. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu
dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang 0
kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SOP 5
tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas. 10
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung jawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang 0
terhadap uraian sesuai dengan UKM Puskesmas dan ulang. dan hasil tinjauan ulang. 5
waktu yang ditetapkan oleh pelaksana. 10
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi. 0
perlu dilakukan perubahan Penanggung jawab revisi uraian tugas. 5
terhadap uraian tugas, maka UKM Puskesmas, dan 10
dilakukan revisi terhadap uraian pelaksana.
tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian 0

ditetapkan oleh Kepala tugas. 5
Puskesmas berdasarkan usulan 10
dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini
tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan
dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dalam UKM Puskesmas. dan peran masing- masing. UKM Puskesmas.
Puskesmas mengidentifikasi UKM Puskesmas.
pihak- pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam 0
pengelolaan dan pelaksanaan 5
UKM Puskesmas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program 0
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, program. untuk tiap program Puskesmas. 5
program mengidentifikasi peran lintas program. 10
masing-masing lintas program
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk 0
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, sektor. tiap program Puskesmas. 5
sektor mengidentifikasi peran lintas sektor. 10
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program 0

sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas program 5
kerangka acuan. dan lintas sektor. 10
5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas program Bukti pelaksanaan pertemuan 0
dan lintas sektor dilakukan sektor. dan lintas sektor. lintas program dan lintas sektor. 5
melalui pertemuan lintas program 10
dan pertemuan lintas
sektor.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi
untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP 0
menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi 5
prosedur komunikasi dan dan koordinasi program. 10
koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor. 5
komunikasi kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. 10
lintas program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan koordinasi. Bukti pelaksanaan koordinasi.
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas,
melakukan koordinasi untuk tiap pelaksana program,
kegiatan dalam pelaksanaan lintas program, lintas
sektor. 0
UKM Puskesmas kepada lintas 5
program terkait, lintas 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. terhadap pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut terhadap 5
terhadap pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas program pelaksanaan koordinasi lintas 10
dalam dan lintas sektor. program dan lintas sektor.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur
yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP 0
menetapkan peraturan, kebijakan, pengelolaan dan pelaksanaan 5
dan prosedur yang menjadi acuan UKM Puskesmas. 10
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian dokumen 0

dan format- format dokumen Kebijakan dan SOP. 5
yang 10
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SOP Pengendalian dokumen 0

dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan pelaksanaan 5
eksternal yang diberlakukan. pengendalian. 10
4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti Penyimpanan dan 0
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan 5
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan UKM 10
dikendalikan. Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang 0
menetapkan kebijakan dan pelaksanaan UKM monitoring pengelolaan dan 5
monitoring kesesuaian Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
pengelolaan dan pelaksanaan kerangka acuan, rencana Hasil monitoring pengelolaan
UKM Puskesmas terhadap dan prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal dan 0

menetapkan prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman terhadap 0

Puskesmas memahami kebijakan UKM Puskesmas. kebijakan dan prosedur 5
dan monitoring. 10
prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring. Hasil monitoring. 0

Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas dan 5
monitoring sesuai dengan pelaksana. 10
ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap 0
monitoring dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur 5
tahun. monitoring. monitoring. 10

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Maksud dan Tujuan:

• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja.
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja. 0
menetapkan kebijakan evaluasi 5
kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0

menetapkan prosedur evaluasi 5
kinerja. 10
Puskesmas memahami kebijakan UKM Puskesmas. kebijakan dan prosedur 5
dan evaluasi kinerja. 10
prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kinerja, hasil 0
Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas. kinerja. evaluasi. 5
evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap 0

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur evaluasi 5
Puskesmas tersebut UKM Puskesmas. 10
dievaluasi setiap tahun.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Maksud dan Tujuan:

• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk
menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring kesesuaian 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab proses pelaksanaan program 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. kegiatan. 10
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak 0
ditindaklanjuti untuk perbaikan Penanggung jawab hasil monitoring. lanjut dan bukti tindak lanjut 5
dalam pengelolaan dan UKM Puskesmas. hasil monitoring. 10
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring 0

lanjut perbaikan dan tindak lanjut. 5
didokumentasikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung
jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang SOP pengarahan kepada 0
Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan pelaksana. 5
kepada pelaksana untuk program. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian. 0
Puskesmas melakukan kajian UKM Puskesmas, kinerja. 5
secara periodik terhadap pelaksana. 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas dan penilaian kinerja. 5
melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana. 10
hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan 0

didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut. 5
dilaporkan kepada Kepala 10
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung jawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan 0
membahas hasil penilaian kinerja UKM Puskesmas, penilaian kinerja. penilaian kinerja. 5
bersama dengan Kepala pelaksana. 10
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Maksud dan Tujuan:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja. 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab 5
Puskesmas melakukan penilaian UKM Puskesmas. 10
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SOP pertemuan 0
penilaian kinerja paling sedikit Penanggung jawab penilaian kinerja. penilaian kinerja, bukti 5
dua kali setahun. UKM Puskesmas. pelaksanaan pertemuan. 10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke 0

ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan 5
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota. 10
dilaporkan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat
pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran. 0
menetapkan hak dan kewajiban 5
sasaran sesuai dengan kerangka 10
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan 0
dikomunikasikan kepada sasaran, lintas program, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran. 5
pelaksana, lintas program dan sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct ) yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata nilai Penanggung jawab dalam pelaksanaan UKM dalam pelaksanaan UKM
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas. Puskesmas.
UKM Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggung 0
jawab UKM Puskesmas dan 5
10
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan aturan, tata nilai, dan 5
memahami aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam 10
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan aturan, tata 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam 5
melaksanakan aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut. 0
Puskesmas melakukan tindak UKM Puskesmas dan pelaksanaan tidak sesuai 5
lanjut jika pelaksana melakukan pelaksana. dengan aturan, tata nilai, 10
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan:

• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait,
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab penggalangan meningkatkan kinerja (bukti-
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, komitmen. bukti proses pertemuan,
pelaksana. maupun dokumen lain yang
dan Pelaksana untuk membuktikan adanya kegiatan 0
meningkatkan kinerja penggalangan komitmen). 5
pengelolaan dan 10
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
menetapkan kebijakan peningkatan kinerja. 5
peningkatan kinerja dalam 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan 5
pengelolaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
kegiatan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman terhadap

UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan kebijakan dan tata
pelaksana. nilai.
Pelaksana memahami 0
upaya perbaikan kinerja 5
dan tata nilai yang berlaku 10
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja, 0
UKM Puskesmas UKM Puskesmas dan rencana perbaikan dan tindak lanjut. 5
pelaksana. kinerja. 10
menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi dalam
Puskesmas program, lintas menyampaikan penyelenggaraan UKM
memberikan peluang sektor. pendapat inovatif berdasarkan masukan
untuk perbaikan pelaksana, lintas program,
inovasi kepada pelaksana, program. lintas sektor.
lintas program, dan lintas 0
5
sektor terkait untuk
10
perbaikan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Maksud dan Tujuan:

• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas dan pertemuan kinerja dan upaya perbaikan.
melakukan pertemuan pelaksana. pembahasan kinerja
membahas kinerja dan upaya dan upaya perbaikan. 0
perbaikan yang perlu 5
dilakukan. 10
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasarkan indikator-indikator UKM Puskesmas dan digunakan untuk hasil-hasilnya.
kinerja yang ditetapkan untuk pelaksana. penilaian kinerja, dan
masing-masing UKM acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan. 0
kebijakan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan meningkatkan kinerja meningkatkan kinerja secara 5
menunjukkan komitmen untuk pelaksana. dan wujud kegiatan. berkesinambungan. 10
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja 0
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring. 5
Pelaksana menyusun rencana pelaksana. kinerja. 10
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja. kinerja. 5
pelaksana melakukan pelaksana. 10
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja.
Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait
dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan 0
dan lintas sektor terkait dalam sektor. pertemuan monitoring dan evaluasi 5
pertemuan monitoring dan monitoring dan kinerja yang melibatkan lintas 10
evaluasi evaluasi kinerja. program dan lintas terkait.
kinerja.
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari 0
sektor terkait memberikan Penanggung jawab lintas program dan lintas program dan lintas 5
saran-saran inovatif untuk UKM Puskesmas, lintas sektor, dan sektor. 10
perbaikan kinerja. pelaksana. proses
menyampaikan saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam 0
sektor terkait berperan aktif sektor. penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan 5
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. kinerja. 10
perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam 0
sektor terkait berperan aktif sektor. pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. 10
kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survei,
memperoleh masukan dari Penanggung jawab survei, metode, bukti pelaksanaan survei untuk
tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
swadaya masyarakat dan/atau pelaksana. yang diperoleh. tokoh masyarakat, LSM, 0
sasaran dalam upaya untuk dan/atau sasaran. 5
perbaikan kinerja. 10
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan

bersama dengan tokoh LSM, dan sasaran pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga swadaya memberikan masukan LSM, dan sasaran untuk
masyarakat dan/atau sasaran untuk perbaikan memperoleh masukan. 0
untuk memberikan masukan kinerja. 5
perbaikan kinerja. 10
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam 0
masyarakat, lembaga swadaya LSM, dan sasaran penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan 5
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja. kinerja, rencana (plan of 10
dalam perencanaan perbaikan action ) perbaikan dalam
kinerja. penyelenggaraan kegiatan
UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam 0
masyarakat, lembaga swadaya LSM, dan sasaran. pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja. 10
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan
evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana
pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas, SOP 0
menetapkan kebijakan dan pendokumentasian kegiatan 5
prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja. 10
kegiatan perbaikan
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan 0

didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja. 5
prosedur yang ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan 0
disosialisasikan kepada sektor. perbaikan kinerja. perbaikan kinerja ke lintas 5
pelaksana, lintas program dan program dan lintas sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding ( benchmarking ) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kaji banding 0
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
UKM Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, banding. 10
rencana kaji banding. pelaksana.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kaji banding. 0
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab instrumen kaji 5
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen pelaksana.
kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan kaji 0
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan kaji banding. banding. 5
Pelaksana melakukan kegiatan pelaksana. 10
kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi peluang Rencana perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan proses pelaksanaan program berdasar 5
Pelaksana mengidentifikasi perencanaan hasil kaji banding. 10
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan.
hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan kinerja perbaikan. 5
Pelaksana melakukan berdasarkan hasil kaji 10
perbaikan kinerja. banding.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan kaji Hasil evaluasi kegiatan kaji 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan banding. banding. 5
kegiatan kaji banding. pelaksana. 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja kinerja sesudah kegiatan kaji 5
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan kaji banding. 10
setelah dilakukan kaji banding. banding.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan:
• Upaya Kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan.
Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Upaya KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan Upaya KIA Pedoman Upaya KIA dari 0
mengacu pada Pedoman dari Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan 5
Dinas Kesehatan Upaya KIA, dokter, Upaya KIA. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Kabupaten/Kota. bidan. Kabupaten/Kota.
2. Terdapat indikator- indikator Indikator kinerja Upaya KIA 0

kinerja Upaya KIA dan dan pencapaiannya. 5
pencapaiannya. 10
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan Upaya KIA 0
berdasarkan pencapaian kinerja Penanggung jawab Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari 5
Upaya KIA di Puskesmas. Upaya KIA, dokter, berdasarkan Dinas Kesehatan 10
bidan. pencapaian kinerja. Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja.
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan 0

pelaksanaan Upaya KIA. Upaya KIA. 5
10
5. Upaya KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Upaya Laporan pelaksanaan Upaya 0
sesuai dengan kerangka acuan. Penanggung jawab KIA. KIA. 5
Upaya KIA, dokter, 10
bidan.
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab pelaksanaan Upaya lanjut pelaksanaan Upaya 5
pelaksanaan Upaya KIA. Upaya KIA, dokter, KIA. KIA. 10
bidan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan
masyarakat untuk penanganan awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan
rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED, SK
berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas. Kepala Dinas Kesehatan
program PONED sesuai acuan Puskesmas. Kabupaten/Kota tentang
0
dari Dinas Kesehatan Penunjukan sebagai
Puskesmas PONED. 5
Kabupaten/Kota. 10
2. Kepala Puskesmas SK, SOP pelaksanaan PONED. 0
berpartisipasi dalam 5
menetapkan keseluruhan 10
mekanisme pelaksanaan
program PONED.
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal 0

PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas 5
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan 10
Kabupaten/Kota . Kabupaten/Kota tentang
PONED.
4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan 0
tim PONED Puskesmas. Penanggung jawab di uraian tugas, bukti 5
dan Pelaksana Puskesmas. pelaksanaan program PONED. 10
program PONED.
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED. Pelaksanaan Analisis kebutuhan 0

kompetensi tim PONED. peningkatan peningkatan kompetensi tim 5
kompetensi tim PONED, perencanaan dan 10
PONED. pelaksanaan peningkatan
kompetensi tim PONED dan
evaluasinya.
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED. Mekanisme dan SOP rujukan data, rujukan 0
rujukan PONED. pelaksanaan ke dalam dan ke luar, ke 5
rujukan. fasilitas rujukan yang lebih 10
mampu.
7. Tersedia prosedur SOP penanganan kasus- kasus 0

penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani 5
emergensi obstetric dan Puskemas. 10
neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED.
8. Ada ketentuan dan prosedur SOP rujukan ke Rumah Sakit 0

untuk melakukan rujukan ke PONEK. 5
Rumah Sakit PONEK. 10
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED. Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke Rumah Sakit
rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit PONEK.
PONED ke Rumah Sakit PONEK.
0
PONEK untuk kasus- kasus
5
yang tidak dapat ditangani di
10
Puskesmas PONED.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan:
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas. Proses penyusunan Perencanaan program Pedoman penyusunan 0
aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program penanggulangan 5
penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas. HIV/AIDS di Puskesmas. 10
Puskesmas. HIV/AIDS.
2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas. Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses program. Penanggulanggan HIV/AIDS,
pelaksanaan program SOP
penanggulangan HIV/AIDS di pelaksanaan program 0
Puskesmas sebagai Fasilitas penanggulangan HIV/AIDS di 5
Puskesmas. 10
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS. Proses pembentukan Tim Penanggulangan 0
HIV/AIDS di Puskesmas tim. HIV/AIDS di Puskesmas 5
dengan program kerja tim. dengan uraian tugas yang jelas. 10
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS. Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan 0
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim. 5
sesuai dengan program kerja dengan program kerja 10
tim. tim.
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS. Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program 5
pelaksanaan program. lanjut. kerja tim 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan:
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan pengamatan jangka pendek pelayanan
secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan 0
Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas. DOTS di Puskesmas. 5
strategi DOTS dalam 10
penanganan kasus TB.
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di 0

DOTS dalam penanganan TB, dokter, perawat. DOTS di Puskesmas. Puskesmas: rekam medis 5
kasus TB. pasien TB, laporan kegiatan. 10
3. Terdapat prosedur SOP penangangan TB dengan 0

penanganan TB dengan strategi strategi DOTS. 5
DOTS. 10
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat. Observasi Laporan pelaksanaan strategi 0

kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS. 5
prosedur. penangangan kasus 10
TB.
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan 0
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat. penanganan TB penanganan TB dengan 5
Puskesmas. dengan strategi strategi DOTS. 10
DOTS.
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil 0
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat. terhadap hasil evaluasi. 5
DOTS di Puskesmas. evaluasi. 10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria:
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran. 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran. 0

pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran. Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran. 0

mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan prosedur. 5
10
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien. Pemahaman alur 0

mengikuti alur yang pendaftaran. 5
ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran. Pelaksanaan survei SOP untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas pelanggan atau pelanggan, form survei pasien.
terhadap proses pendaftaran. mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk 0
mengetahui kepuasan 5
pelanggan, hasil survei 10
pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut 0

pelanggan tidak puas. survei. 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran. Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.

terjamin di tempat pendaftaran. yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya 0
kesalahan.
5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah
diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 5
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap 0
membutuhkan informasi pendaftaran. informasi di tempat penyampaian informasi di 5
pendaftaran memperoleh pendaftaran. tempat pendaftaran. 10
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian informasi,

memperoleh informasi lain pendaftaran. informasi di tempat ketersediaan informasi lain,
tentang sarana pelayanan, pendaftaran. yang meliputi tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
antara lain tarif, jenis ketersediaan tempat tidur dan
pelayanan, rujukan, informasi lain yang 0
ketersediaan tempat tidur dibutuhkan oleh pasien. 5
untuk Puskesmas 10
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian 0

tanggapan sesuai yang pendaftaran. informasi di tempat 5
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. 10
informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi 0
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran. informasi di tempat tentang fasilitas rujukan, PKS 5
rujukan lain. pendaftaran. dengan tempat rujukan. 10
6. Tersedia informasi tentang PKS dengan tempat rujukan. 0

bentuk kerjasama dengan 5
fasilitas rujukan lain. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi
respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien. Pemahaman terhadap Informasi tentang hak dan UU No. 36/2009
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga. tentang Kesehatan, UU No.
diinformasikan selama proses pasien. 44/2009 tentang Rumah
Sakit. 0
pendaftaran dengan cara dan
5
bahasa yang dipahami oleh
10
pasien dan/keluarga.
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran. Proses pendaftaran 0

pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah 5
oleh petugas selama proses memperhatikan hak- hak 10
pasien.
pendaftaran.
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SOP penyampaian hak 0
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran. penyampaian informasi dan kewajiban pasien kepada 5
memahami hak dan kewajiban tentang hak dan pasien dan petugas, bukti- 10
kewajiban pasien. bukti pelaksanaan
masing- masing. penyampaian informasi.
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan 0
pasien/ keluarga pasien. pola ketenagaan, pelatihan 5
yang diikuti. 10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran. 5
pendaftaran. 10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran. 0

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien. 5
responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan.
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait. komunikasi, pelaksanaan komunikasi antara pendaftaran
pendaftaran dengan unit lain/ komunikasi dan dengan unit- unit penunjang
koordinasi antar unit terkait (misal SOP rapat antar 0
unit terkait agar pasien/ termasuk transfer pasien. unit kerja, SOP transfer 5
keluarga pasien memperoleh pasien). 10
pelayanan.
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran. memperhatikan hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga. poster) maupun karyawan 0
dalam proses pemberian (misal melalui rapat). 5
pelayanan di Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi
tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk
apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan
sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan pasien. 0
prosedur pelayanan klinis yang 5
dipahami oleh petugas. 10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien. 0
memperoleh informasi dan pendaftaran. tentang alur pelayanan 5
paham terhadap tahapan dan klinis. 10
prosedur pelayanan klinis.
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal 5
berserta jadwal pelayanan. pelayanan. 10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke sarana PKS dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis. kesehatan lain. untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan 0
pelayanan klinis (rujukan rujukan. 5
klinis, rujukan diagnostik, dan
10
rujukan konsultatif).
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi Bukti identifikasi hambatan
Puskesmas mengidentifikasi petugas. hambatan. budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan bahasa, budaya, hambatan lain dalam
pelayanan dan bagaimana 0
kebiasaan, dan penghalang mengatasinya, yang
yang paling sering terjadi pada dituangkan dalam SOP.
5
masyarakat yang dilayani. 10
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak 0
untuk mengatasi atau dan pemberi untuk mengatasi lanjut untuk mengatasi 5
membatasi hambatan pada pelayanan. hambatan. hambatan dalam pelayanan. 10
waktu pasien membutuhkan
pelayanan
3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk 0

dilaksanakan. dan pemberi mengatasi hambatan 5
pelayanan. dalam pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan
peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan
kebijakan ini.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal klinis.
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
kebutuhan dan harapan pasien 10
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola 0
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis: dan kajian awal ketenagaan, dan kondisi 5
melakukan kajian. dokter dan perawat. keperawatan. ketenagaan yang memberikan 10
pelayanan klinis.
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, SOP Standar profesi pelayanan
mengacu pada standar profesi rekam medis. penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan. medis, Standar asuhan
dan standar asuhan. pemberian asuhan, keperawatan.
mencocokkan proses 0
penegakan diagnosis. 5
10
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis. Ada tidaknya SOP pengkajian 0

ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak mencantumkan kewajiban 5
pengulangan yang tidak perlu. perlu. mencatat semua pemeriksaan, 10
tes diagnostik dalam rekam
medis untuk mencegah terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi
menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang klinis, rekam medis. kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Medis (Permenkes 269
dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses tahun
pasien. pengkajian (tim pelayanan 2008).
dan harus dicatat dalam rekam klinis perlu menetapkan
medis. informasi apa saja yang perlu 0
dicantumkan dalam rekam 5
medis pasien). 10
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP. SOP kajian awal yang memuat 0
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis. informasi apa saja yang harus 5
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses 10
pengkajian.
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan.
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi 0

dengan petugas kesehatan klinis, rekam medis. dan komunikasi tentang 5
yang lain untuk menjamin informasi kajian kepada 10
petugas/unit terkait.
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne ), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien
tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan
kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase SOP Triase. Pedoman Triase. 0
Puskesmas melaksanakan gawat darurat. di unit gawat darurat. 5
proses triase untuk 10
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan. Kerangka acuan pelatihan 0
menggunakan kriteria ini. darurat. petugas unit gawat darurat, 5
bukti pelaksanaan. 10
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase 0

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat. di unit gawat darurat dan 5
pemilahan pasien 10
berdasarkan triase.
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SOP rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat. sebelum dirujuk. Proses (yang memuat proses
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas stabilisasi, dan memastikan
rujukan yang menjadi kesiapan tempat rujukan untuk 0
Puskesmas sebelum dirujuk ke tujuan rujukan. menerima rujukan). 5
pelayanan yang mempunyai
10
kemampuan
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
Maksud dan Tujuan:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
memberikan informasi untuk:
‐ Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
‐ Menetapkan diagnosis awal
‐ Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami repons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
‐ Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola 0
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi 5
profesional dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan yang memberikan 10
persyaratan. pelayanan klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan Adanya tim antar profesi bila 0
profesi yang profesional untuk pasien, petugas. penanganan pasien secara dibutuhkan (termasuk 5
melakukan kajian jika tim bila diperlukan. pelaksanaan perawatan 10
kesehatan masyarakat/home
diperlukan penanganan secara care ).
tim.
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian 0

pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis sesuai wewenang. 5
secara tertulis (apabila petugas dokter dan perawat. pendelegasian 10
wewenang.
tidak sesuai kewenangannya).
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
apabila tidak tersedia tenaga memenuhi persyaratan
kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti 0
memenuhi persyaratan. pelatihan: sertifikat, kerangka 5
acuan pelatihan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien.
Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan
standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis di Lampiran Permenkes 0
tempat pemeriksaan yang Puskesmas, daftar inventaris 75/2014 tentang Puskesmas. 5
memadai untuk melakukan peralatan klinis di Puskesmas. 10
pengkajian awal pasien secara
paripurna.
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan peralatan, 0

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang 5
pelayanan. Petugas sterilisasi. dan jadwal. perlu disterilisasi, jadwal 10
pemeliharaan alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana 0

pelayanan yang digunakan sarana, Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadwal pelaksanaan, 5
menjamin keamanan pasien sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi SOP sterilisasi peralatan yang 10
sesuai dengan SOP. perlu disterilkan.
dan petugas
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh
tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan:

• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika 0
medis dan rencana diperlukan penanganan secara 5
layanan terpadu jika tim. 10
diperlukan penanganan secara
tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang 0

dalam pelayanan klinis pelayanan klinis: kebijakan dan prosedur 5
mengetahui kebijakan dan dokter dan perawat. penyusunan rencana 10
layanan medis, dan
prosedur tersebut serta layanan terpadu.
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu.
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian 0

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: layanan klinis. layanan klinis dengan 5
rencana terapi dan/atau dokter dan rencana terapi/rencana 10
rencana asuhan dengan perawat. asuhan (SOP audit klinis).
kebijakan dan prosedur.
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak 0
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis: hasil evaluasi. lanjut terhadap hasil evaluasi. 5
rencana layanan dengan dokter dan perawat. 10
kebijakan dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap 0

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut. 5
lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas dan 0
tim kesehatan melibatkan pemberi layanan rencana layanan: apakah SOP tentang ketetapan untuk 5
pasien dalam menyusun klinis. melibatkan pasien, melibatkan pasien dalam 10
menjelaskan, menerima menyusun rencana layanan.
rencana layanan. reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan. 0
untuk setiap pasien dengan 5
kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai.
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

layanan tersebut petugas pemberi penyusunan rencana
mempertimbangkan kebutuhan pelayanan. layanan.
0
biologis, psikologis, sosial,
5
spiritual dan tata nilai budaya
10
pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang 0
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. hak pasien untuk memilih 5
pasien diperbolehkan untuk klinis. tenaga kesehatan jika 10
dimungkinkan.
memilih tenaga/ profesi
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing- masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan:

• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP layanan terpadu. 0
paripurna untuk mencapai pemberi layanan terpadu oleh tim 5
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam medis. kesehatan. 10
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien.
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP layanan terpadu. 0
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu. 5
yang jelas. klinis, rekam medis. 10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP layanan terpadu. 0
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu. 5
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis. 10
pemanfaatan
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan 0
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan risiko. terpadu. 5
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis. 10
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang efek SOP pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan. pemberi layanan samping dan risiko tentang efek samping dan 5
klinis, rekam medis. pengobatan. risiko pengobatan. 10
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis. 0

didokumentasikan dalam rencana layanan terpadu. 5
rekam medis. 10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP 0

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 5
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis. pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan:

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed
choice . Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan,
karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang
dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut.
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SOP informed consent. 0
memperoleh informasi pasien yang ditunjuk. tentang tindakan 5
mengenai tindakan medis/pengobatan yang 10
berisiko.
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan.
2. Tersedia formulir Form informed consent. 0

persetujuan tindakan 5
medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko.
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent. 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut. 10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan 0

consent didokumentasikan. rekam medis. informed consent. informed consent pada rekam 5
medis. 10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed 0

tindak lanjut terhadap consent , hasil evaluasi, tindak 5
pelaksanaan informed lanjut. 10
consent .
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di
tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan. 0
yang jelas serta jejaring 5
fasilitas rujukan. 10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke sarana SOP rujukan. 0
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan. kesehatan lain. 5
untuk menjamin kelangsungan 10
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur SOP persiapan pasien rujukan. 0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. persiapan pasien rujukan. 5
keluarga pasien untuk dirujuk. 10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan. 0
dengan fasilitas kesehatan layanan. fasilitas kesehatan 5
yang menjadi tujuan rujukan sasaran rujukan. 10
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya,
jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SOP rujukan. 0
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan. informasi tentang rujukan 5
mudah dipahami oleh pada pasien. 10
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi rujukan. SOP rujukan. 0

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan. 5
sarana tujuan rujukan, dan 10
kapan rujukan harus
dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama PKS dengan fasilitas 0

dengan fasilitas kesehatan lain kesehatan rujukan. 5
untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim
pasien
Maksud dan Tujuan:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, petugas Resume klinis pasien SOP rujukan, sampel resume 0
resume klinis pasien dikirim kesehatan. yang dirujuk. klinis pasien yang dirujuk. 5
ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. 0

kondisi pasien. kesehatan. 5
10
prosedur dan tindakan- kesehatan. 5
tindakan lain yang telah 10
dilakukan.

kebutuhan pasien akan kesehatan. 5
pelayanan lebih lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk
pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi
staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan: yang memuat 0
secara langsung semua pasien pemberi pelayanan. selama proses rujukan. kewajiban dan proses 5
selalu dimonitor oleh staf yang monitoring pasien untuk 10
kasus-kasus yang
kompeten. membutuhkan monitoring.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi 0

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 5
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 10
pelaksanaannya.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice . Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan
standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini
yang tersedia untuk memperolehoutcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis
pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita
sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis. Pedoman pelayanan klinis 0
prosedur pelayanan klinis dari organisasi profesi. 5
10
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan 0

rencana layanan mengacu pada pemberi layanan. penerapan rencana 5
pedoman dan prosedur yang layanan. 10
berlaku.
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan. layanan. 5
prosedur yang berlaku. 10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

dengan rencana layanan. pemberi layanan. layanan. 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis. 0

kepada pasien 5
didokumentasikan. 10
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis. 0

dilakukan berdasarkan 5
perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis. 0

dalam rekam medis. 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis.
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan. informed consent.
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan 0
yang akan dilakukan yang 5
dituangkan dalam 10
informed consent
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat
darurat 24 jam.
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat 0
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang 5
biasa terjadi diidentifikasi. biasa ditangani. 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien gawat 5
gawat darurat (emergensi). darurat. 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien berisiko 5
berisiko tinggi. tinggi. 10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan. PKS dengan fasilitas 0
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan. kesehatan rujukan. 5
apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24
jam.
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan. Kewaspadaan Universal. Universal. Universal.
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan 0
yang diberikan baik bagi 5
petugas maupun pasien dalam 10
penanganan pasien berisiko
tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan:

• Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas dan 0
dan pemberian darah, dan SOP penanganan, penggunaan 5
produk darah diarahkan oleh dan pemberian darah, dan 10
produk darah.
kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang 0
diberikan sesuai kebijakan dan bidan. darah dan produk darah. mendapat transfusi atau 5
prosedur. produk darah. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-
indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis yang 0
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan 5
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan pemantauan 0

terhadap layanan klinis layanan. dan penilaian dengan 5
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator 10
yang ditetapkan.
maupun kualitatif.
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan 0

dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi. 5
pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan
klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil monitoring 0
indikator yang dikumpulkan. layanan. pencapaian indikator. dan evaluasi. 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut. 0
terhadap hasil analisis tersebut layanan. monitoring dan evaluasi. 5
untuk perbaikan layanan 10
klinis.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan.
mengidentifikasi keluhan
0
pasien/keluarga pasien sesuai
5
dengan kebutuhan dan hak
10
pasien selama pelaksanaan
asuhan.
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan. 5
menindaklanjuti keluhan 10
tersebut.
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan, 0
pasien ditindaklanjuti. pemberi layanan. pasein/keluarga. analisis dan tindak lanjut. 5
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan 5
lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan. 10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk
itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan
klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas yang
prosedur untuk menghindari mewajibkan penulisan lengkap
pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis semua
tindakan dan pengobatan yang
dalam pelaksanaan layanan. diberikan pada pasien dan
kewajiban perawat atau
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan lab,
tindakan, ataupun pemberian 0
obat petugas kesehatan wajib 5
memberitahu kepada dokter 10
yang bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan 0

prosedur untuk menjamin SOP layanan klinis yang 5
kesinambungan pelayanan. menjamin kesinambungan 10
layanan.
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan. yang menjamin
dibutuhkan dipadukan dengan kesinambungan.
0
baik, sehingga tidak terjadi
5
pengulangan yang tidak perlu.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan 0
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan. informasi tentang hak SOP tentang hak menolak atau 5
keluarganya tentang hak menolak dan tidak tidak melanjutkan pengobatan. 10
melanjutkan pengobatan.
mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. informasi tentang
keluarganya tentang konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak 0
konsekuensi dari keputusan melanjutkan pengobatan. 5
mereka. 10
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian 0

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. informasi tentang 5
keluarganya tentang tanggung tanggung jawab berkaitan 10
dengan keputusan
jawab mereka berkaitan menolak atau tidak
dengan keputusan tersebut. melanjutkan pengobatan.
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian 0

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. informasi tentang 5
keluarganya tentang tersedianya alternatif 10
pelayanan dan
tersedianya alternatif pengobatan.
pelayanan dan pengobatan.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi 0
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di 5
kebutuhan di Puskesmas. Puskesmas. 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan 0

sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan 5
kesehatan yang kompeten. melakukan sedasi. 10
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal 0
dan sedasi dipandu dengan layanan. dan sedasi. dan sedasi di Puskesmas. 5
kebijakan dan prosedur yang 10
jelas.
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SOP monitoring status 0
lokal dan sedasi petugas layanan. selama pemberian fisiologi pasien selama 5
melakukan monitoring status anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan 10
sedasi.
fisiologi pasien.
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis. Pencatatan pemberian

teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi
sedasi ditulis dalam rekam dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi 0
medis pasien. dalam rekam medis. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis 0
akan melakukan pembedahan gigi. melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat 5
minor melakukan kajian pembedahan. dilakukan di Puskesmas. SOP 10
tindakan pembedahan.
sebelum melaksanakan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SOP tindakan pembedahan. 0
akan melakukan pembedahan gigi. asuhan pembedahan. 5
minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien SOP tindakan pembedahan.
akan melakukan pembedahan gigi. sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, pembedahan.
manfaat, komplikasi potensial, 0
dan alternatif kepada 5
pasien/keluarga pasien. 10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SOP informed consent. 0

tindakan harus mendapatkan gigi. informed consent. 5
persetujuan dari 10
pasien/keluarga
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan. 0

berdasarkan prosedur yang gigi. pembedahan. 5
ditetapkan. 10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan 0

dituliskan dalam rekam medis. operasi. 5
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status SOP tindakan pembedahan. 0
dimonitor terus menerus gigi. fisiologis pasien. 5
selama dan segera setelah 10
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu
dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ penyuluhan SK dan SOP
pelaksanaan layanan pemberi layanan, pada pasien, catatan pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek penyuluhan rekam medis. pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam 0
kesehatan pasien/keluarga medis. 5
pasien. 10
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, penyuluhan pada pasien, pasien.
mengenai penyakit, rekam medis. catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien 0
penggunaan obat, peralatan pada rekam medis. 5
medik, aspek etika di
10
Puskesmas dan
PHBS
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/ pendidikan pemberi layanan, penyuluhan pada pasien, pasien.
kesehatan bagi pasien dan rekam medis. catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
keluarga dengan pada rekam medis. 0
memperhatikan kondisi 5
sasaran/ penerima informasi 10
(misal, bagi yang tidak bisa
membaca).
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/ penyuluhan
penyampaian informasi kepada rekam medis. pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan
pasien/keluarga pasien agar pada pasien pada rekam
mereka dapat berperan aktif 0
medis.
dalam proses layanan dan 5
memahami konsekuensi 10
layanan yang diberikan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan:
• Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai,
berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, tradisi dan praktik lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan,
Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk
informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan pemberian SOP pemberian nutrisi pada 0
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi. nutrisi secara reguler. pasien rawat inap. 5
secara reguler. 10
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan SOP pemberian nutrisi pada 0
pasien, telah dipesan makanan nutrisi. untuk pasien rawat inap. pasien rawat inap. 5
untuk semua pasien rawat inap 10
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi. Penyusunan rencana SOP pemberian nutrisi pada 0
status gizi dan kebutuhan asuhan gizi pasien rawat pasien rawat inap. 5
pasien. inap. 10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan makanan. SOP pemberian nutrisi pada 0
pilihan makanan bagi pasien pemberi nutrisi. pasien rawat inap: memberi 5
konsisten dengan kondisi dan pilihan makanan pada pasien 10
(daftar menu).
kebutuhan.
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila 0
makanan, mereka diberikan petugas pemberi tentang pembatasan diet keluarga menyediakan 5
edukasi tentang pembatasan nutrisi. pasien. makanan. 10
diet pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
Maksud dan Tujuan:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktik terkini
yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan dan SOP penyiapan makanan dan 0
cara mengurangi risiko nutrisi. distribusi makanan. distribusi makanan yang 5
kontaminasi dan pembusukan. aman. 10
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SOP penyimpanan makanan 0
cara mengurangi risiko nutrisi. makanan dan bahan dan bahan makanan. 5
kontaminasi dan pembusukan. makanan. 10
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan. SOP distribusi makanan. 0
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi. 5
permintaan khusus. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan:

• Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut.
Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli diet, dan
(kalau perlu) keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi. 0
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli pada pasien dengan risiko 5
mendapat terapi gizi. gizi. nutrisi. 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi. 0
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 5
memberikan dan memonitor petugas pemberi pemberian nutrisi pada 10
nutrisi. pasien dengan risiko
terapi gizi. nutrisi.
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, ahli Monitoring respons 0

terapi gizi dimonitor. gizi. pasien terhadap terapi 5
gizi. 10
4. Respons pasien terhadap Rekam medis. Pencatatan respons 0

terapi gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap terapi 5
medisnya. gizi. 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu
dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk
layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan 0
pemulangan dan/tindak lanjut perawat. pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien. 5
pasien. 10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan 0

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab dalam 5
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien. 10
tersebut.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien 0
digunakan untuk menetapkan pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut. 5
saat pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria. 10
lanjut pasien.
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain.
menerima pasien, apabila
0
dilakukan pemulangan
5
dan/tindak lanjut pasien antar
10
sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur. SOP alternatif penanganan 0
alternatif penanganan bagi perawat. pasien yang memerlukan 5
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin 10
dilakukan.
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang
lain.
Maksud dan Tujuan:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SOP pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat. tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SOP
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan.
pemulangan atau
pasien/keluarga pasien pada rujukan.
saat pemulangan atau jika 0
dilakukan rujukan ke sarana 5
kesehatan yang lain. 10
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat. Cara mengetahui bahwa 0

informasi yang disampaikan informasi yang diberikan 5
dipahami oleh pasien/keluarga dipahami. 10
pasien.
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap 0
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian prosedur penyampaian 5
penyampaian informasi informasi. informasi, bukti evaluasi dan 10
tindak lanjut.
tersebut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan.
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan. rujukan.
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana 0
medis dan keluarga yang 5
menemani) selama proses 10
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian informasi SOP rujukan.
satu sarana yang dapat pemberi layanan. tentang alternatif sarana
menyediakan pelayanan tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
rujukan tersebut, untuk memilih tujuan
pasien/keluarga pasien diberi rujukan.
informasi yang memadai dan
0
diberi kesempatan untuk
5
memilih sarana pelayanan
10
yang diinginkan.
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SOP rujukan, kriteria pasien- 0
sesuai dengan SOP rujukan. perawat. sesuai kriteria rujukan. pasien yang perlu/harus 5
dirujuk. 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form 0

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan. persetujuan rujukan. 5
pasien. medis. 10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan:

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium
cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium yang laboratorium.
dapat dilakukan di Puskesmas. tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan 0
laboratorium. 5
10
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan, persyaratan
petugas kesehatan yang laboratorium ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
kompeten sesuai kebutuhan dan pelayanan laboratorium pelayanan
jam buka pelayanan. oleh petugas yang 0
kompeten. 5
10
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas laboratorium Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi 0

dilakukan oleh analis/petugas kompetensi analis/petugas laboratorium 5
yang terlatih dan berpengalaman. 10
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas laboratorium Pelaksanaan interpretasi Persyaratan kompetensi petugas 0
laboratorium dilakukan oleh hasil pemeriksaan yang melakukan interpretasi hasil 5
petugas yang terlatih dan laboratorium pemeriksaan laboratorium 10
berpengalaman.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SK dan SOP permintaan 0
prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan 5
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 10
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen.
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SOP pemeriksaan laboratorium 0
laboratorium. 5
10
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala Puskesmas, Pemantauan berkala SOP pemantauan pelaksanaan 0
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan 5
prosedur tersebut. jawab/koordinator laboratorium, hasil pemantauan, 10
layanan klinis tindak lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP penilaian ketepatan waktu 0
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi 5
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi 10
layanan klinis penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SOP pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar jam Petugas laboratorium kerja
kerja (pada Puskesmas rawat
inap atau pada Puskesmas yang 0
menyediakan pelayanan di luar 5
jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SOP pemeriksaan laboratorium 0
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium yang berisiko tinggi 5
tinggi (misalnya spesimen 10
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SOP kesehatan dan keselamatan 0
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas 5
pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur, SOP penggunaan alat pelindung 0
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap diri, SOP pemantauan terhadap 5
pelindung diri dan pelaksanaan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri 10
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan bahan 0
bahan berbahaya dan beracun, berbahaya dan beracun, SOP 5
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah hasil 10
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan reagen 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium 10
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan limbah 0
tindak lanjut terhadap 5
pengelolaan limbah medis 10
apakah sesuai dengan prosedur
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium
dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang petugas laboratorium penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
pemeriksaan. laboratorium penyampaian laporan hasil 0
pemeriksaan laboratorium untuk 5
pasien urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SOP tentang pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas laboratorium pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
laboratorium untuk urgen/gawat darurat. Hasil 0
pasien urgen/gawat pemantauan. 5
darurat 10
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil 0
dalam kerangka waktu guna Petugas laboratorium penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium 5
memenuhi kebutuhan pasien. pemeriksaan 10
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan 0
untuk mengembangkan prosedur petugas laboratorium penyampaian hasil laboratorium yang kritis, rekam 5
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium yang kritis medis 10
dan pemeriksaan diagnostik.
2. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan hasil pemeriksaan 0

nilai ambang kritis untuk setiap laboratorium yang kritis: 5
tes. penetapan nilai ambang kritis 10
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur: SOP pelaporan hasil pemeriksaan 0
oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas laboratorium siapa dan kepada siapa laboratorium yang kritis, rekam 5
yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis medis 10
diagnostik harus dilaporkan. dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil 0

apa yang dicatat di dalam rekam laboratorium yang kritis 5
medis pasien. 10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan SOP monitoring, hasil 0
memenuhi ketentuan dan penanggung prosedur penyampaian monitoring, tindak lanjut 5
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator hasil laboratorium yang monitoring, rapat-rapat mengenai 10
monitoring layanan klinis kritis monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan
atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
yang digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia 0
dan bahan lain yang harus esensial dan bahan lain yang 5
tersedia. harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas laboratorium Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan 0
lain tersedia, dan ada proses buffer stock reagen di reagensia tidak tersedia (batas 5
untuk menyatakan jika reagen laboratorium buffer stock untuk melakukan 10
tidak tersedia. order)
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas laboratorium Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang 0
ada pada kemasan. 5
10
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas laboratorium Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan
mengevaluasi semua reagensia tindak lanjut
agar memberikan hasil yang 0
akurat dan presisi. 5
10
5. Semua reagensia dan larutan Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP SOP pelabelan 0
diberi label secara lengkap dan pelabelan 5
akurat. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai
harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi 0
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan 5
rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium 10
yang dilaksanakan.
2. Rentang nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan 0
disertakan dalam catatan klinis petugas laboratorium pemeriksaan laboratorium 5
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium 10
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan 0
oleh laboratorium luar harus petugas laboratorium pemeriksaan laboratorium 5
mencantumkan rentang nilai. laboratorium luar 10
4. Rentang nilai dievaluasi dan Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap rentang 0
direvisi berkala seperlunya. laboratorium terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak 5
lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai
dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian mutu 0
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium 5
pelayanan laboratorium. 10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas laboratorium Pelaksanaan kalibrasi SOP kalibrasi dan validasi 0
validasi instrumen/alat ukur tepat dan validasi instrumen 5
waktu dan oleh pihak yang 10
kompeten sesuai prosedur.
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi 0

dilakukannya kalibrasi atau atau validasi 5
validasi, dan masih berlaku. 10
4. Apabila ditemukan Petugas laboratorium Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan. 10
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME. 0

eksternal terhadap pelayanan 5
laboratorium oleh pihak yang 10
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas laboratorium Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan 0
sesuai dengan kebutuhan pasien. 5
10
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas laboratorium Pelaksanaan PMI dan SOP PMI dan PME, bukti 0
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME 5
internal dan eksternal. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas laboratorium Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/ keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur laboratorium laboratorium, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan yang potensial program
di laboratorium dan di area lain 0
yang mendapat pelayanan 5
laboratorium. 10
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program 0

program keselamatan di keselamatan/keamanan 5
Puskesmas. laboratorium, dan Panduan 10
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan pelaporan
program keselamatan kepada insiden, bukti laporan
pengelola program keselamatan
di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan 0
bila terjadi insiden keselamatan. 5
10
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan dan SK dan SOP tentang penanganan 0
prosedur tertulis tentang petugas laboratorium. pembuangan bahan dan pembuangan bahan 5
penanganan dan pembuangan berbahaya berbahaya 10
bahan berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas laboratorium Pelaksanaan manajemen SOP penerapan manajemen
dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium risiko laboratorium, bukti
keselamatan di laboratorium. pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan 0
tindak lanjut risiko 5
10
6. Staf laboratorium diberikan Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi SOP orientasi prosedur dan 0
orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5
praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program 10
kerja. orientasi
7. Staf laboratorium mendapat Petugas laboratorium Pelaksanaan pendidikan SOP pelatihan dan pendidikan 0
pelatihan/pendidikan untuk dan pelatihan untuk prosedur baru, bahan 5
prosedur baru dan penggunaan berbahaya, peralatan baru, bukti 10
bahan berbahaya yang baru, pelaksanaan pendidikan dan
maupun peralatan yang baru. pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja
sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya
pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian, pengendalian, 0
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 5
mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 10
penggunaan obat. penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan 0
penyediaan dan penggunaan obat 5
obat. 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan 0

bertanggung jawab. obat 5
10
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SOP tentang penyediaan 0
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan 5
obat-obat yang seharusnya ada. farmasi, pelaksana Puskesmas obat 10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 0
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam jam 5
seminggu dan 24 jam pada 10
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat.
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat 0

obat Puskesmas. 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi ketersediaan obat 0
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil 5
dibandingkan dengan evaluasi dan tindak lanjut 10
formularium.
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian 0
lanjut kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium, 5
dengan formularium. dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan:

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas
dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang- undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam
situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak
rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,
pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas 0
yang berhak memberikan resep. yang berhak memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas 0
yang menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat 5
persyaratan yang jelas. 10
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi
yang diberi kewenangan dalam petugas yang diberi kewenangan
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan 0
mendapat pelatihan khusus. 5
10
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan, 0
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat 5
pengelolaan obat. 10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SOP menjaga tidak terjadinya 0
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, 5
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, 10
kedaluwarsa kepada pasien. Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh Dinas
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 0
secara teratur. 5
10
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP peresepan 0
berhak menuliskan resep untuk dan SOP psikotropika dan narkotika 5
obat-obat tertentu (misal 10
psikotropika dan narkotika).
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP penggunaan obat 0
penggunaan obat- obatan pasien dan SOP yang dibawa sendiri oleh 5
rawat inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga 10
oleh pasien/ keluarga pasien.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan 0
psikotropika/narkotika dan obat- dan SOP pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 5
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika 10
diawasi dan dikendalikan secara
ketat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan:

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat 0
penyimpanan obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0

dengan persyaratan. penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan 0
frekuensi penggunaannya). 5
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi 0
dengan informasi penggunaan penggunaan obat 5
obat yang memadai dengan 10
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien.
5. Petugas memberikan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi 0
penjelasan tentang kemungkinan (lakukan juga observasi tentang efek samping obat atau 5
terjadi efek samping obat atau dalam pemberian efek yang tidak diharapkan 10
efek yang tidak diharapkan. informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP tentang petunjuk 0
tentang penyimpanan obat di (lakukan juga observasi penyimpanan obat di rumah 5
rumah. dalam pemberian 10
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan obat 0

prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 5
kedaluwarsa/rusak. 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan obat 0
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak 5
prosedur. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Maksud dan Tujuan:

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek
pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat
yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak
diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan
lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek samping 0
efek samping obat. obat 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian efek 0

didokumentasikan dalam rekam samping obat 5
medis. 10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan 0
obat dan KTD, termasuk 5
kesalahan pemberian obat. 10
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut efek samping 0
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD 5
didokumentasikan. kejadian efek samping 10
obat, KTD dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu
kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses
dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program
mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan 0
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan 5
kesalahan pemberian obat dan KNC 10
KNC.
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian 0
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian obat dan KNC 5
menggunakan prosedur baku. obat dan KNC sesuai 10
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak 0
yang bertanggung jawab farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk farmasi lanjut terhadap 10
pelaporan diidentifikasi. pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan pelaporan Laporan dan bukti perbaikan 0
pemberian obat dan KNC farmasi, petugas untuk perbaikan 5
digunakan untuk memperbaiki farmasi 10
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat
pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa.
Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan obat- 0
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit obat emergensi di unit kerja. 5
atau dapat terakses segera untuk pelayanan Daftar obat emergensi di unit 10
memenuhi kebutuhan yang pelayanan
bersifat emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat 0

menetapkan bagaimana obat petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 5
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit 10
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan
pencurian.
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring SOP monitoring penyediaan obat 0
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil 5
kebijakan Puskesmas setelah emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut 10
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya
untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
petugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP tentang jenis dan Peraturan perundangan 0
memenuhi standar nasional, dan SOP pelaksanaan pelayanan tentang pelayanan 5
undang- undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik 10
yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan kebijakan SOP pelayanan radiodiagnostik 0

dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik, dan SOP 5
dan nyaman untuk memenuhi (lakukan observasi 10
kebutuhan pasien. pelaksanaan pelayanan)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan
antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program
ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan 0
radiasi yang mengatur risiko dan SOP SOP pengamanan radiasi 5
keamanan dan antisipasi bahaya 10
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja.
2. Program keamanan merupakan Kerangka acuan program dan

bagian dari program keselamatan dokumen program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib di Puskesmas
dilaporkan sekurang- kurangnya 0
sekali setahun atau bila ada 5
kejadian. 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan perundangan 0
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab dan SOP pemenuhan standar dan peraturan tentang pelayanan 5
memenuhi standar terkait, pelayanan perundangan penggunaan radiodiagnostik 10
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik peralatan radiodiagnostik
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP penangan dan 0
tertulis yang mengatur penanggung jawab dan SOP pembuangan bahan infeksius dan 5
penanganan dan pembuangan pelayanan berbahaya 10
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen SOP manajemen risiko pelayanan 0
diidentifikasi diimbangi dengan risiko, dan penggunaan radiodiagnostik, SOP 5
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk penggunaan peralatan khusus 10
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko untuk mengurangi risiko radiasi
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis).
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SOP program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktik evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan. program evaluasi. Bukti 0
pelaksanaan, evaluasi dan tindak 5
lanjut 10
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SOP pendidikan untuk prosedur 0
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti 5
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru ataupun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 10
dan bahan berbahaya lanjut
bahan berbahaya.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik. radiodiagnostik 10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan 0

kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas 5
memadai melaksanakan radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, 10
pemeriksaan radiodiagnostik. pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas 0
pengalaman yang memadai yang menginterpretasi hasil 5
menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik 10
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas 0
memadai, memverifikasi dan yang memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil membuat laporan hasil 10
pemeriksaan. pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan 0
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak terhadap pola ketenagaan, tindak 5
kebutuhan pasien. lanjut lanjut jika tidak sesuai 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan:

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan
yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil 0
menetapkan tentang harapan pemeriksaan 5
waktu pelaporan hasil 10
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SOP monitoring ketepatan 0
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu waktu, hasil monitoring, dan 5
dimonitor, dan ditindaklanjuti. tindak lanjut monitoring 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu 0
dilaporkan dalam kerangka penyampaian laporan 5
waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan 10
kebutuhan pasien. radiodiagnostik
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan:

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan 0
peralatan radiologi dan petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan 5
dilaksanakan. radiologi 10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, daftar 0

inventarisasi peralatan. petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris 5
10
3. Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadwal 0
dan testing peralatan. petugas radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing, bukti 5
inspeksi dan testing 10
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan 0
dan perawatan peralatan. petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan 5
perawatan 10
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak 0
dan tindak lanjut. petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti 5
tindak lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, 0

adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi 5
perawatan dan kalibrasi peralatan 10
peralatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensia, dan 0
semua perbekalan penting perbekalan yang harus 5
ditetapkan. disediakan 10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, 0
perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan 5
perbekalan 10
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan distribusi 0
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan 5
pedoman. 10
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan SOP monitoring ketersediaan 0
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil monitoring, dan 5
hasilnya. tindak lanjut 10
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua 0

secara lengkap dan akurat. perbekalan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan
radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai terhadap SK tentang persyaratan 0
pimpinan seseorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan 5
kompeten. radiodiagnostik 10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan pelaksana 0

dilaksanakan oleh petugas yang petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan 5
kompeten. 10
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan 0

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan 5
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan 10
kebijakan dan prosedur, pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
4. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Monitoring admistrasi SOP monitoring administrasi 0
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu 0
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, 5
program kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian, 10
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review 0
memantau dan me-review petugas radiodiagnostik pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut 5
pelayanan radiologi yang serta tindak lanjut hasil pemantauan dan review 10
disediakan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:

• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency ) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Program pengendalian mutu 0
untuk pelayanan radiodiagnostik, petugas radiodiagnostik pengendalian mutu (yang terintegrasi dengan 5
dan dilaksanakan. program mutu dan keselamatan 10
pasien Puskesmas dan bukti
pelaksanaan
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Program pengendalian mutu 0
termasuk validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
termasuk pengawasan harian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu 5
hasil pemeriksaan. 10
termasuk perbaikan cepat bila petugas radiodiagnostik pengendalian mutu 5
ditemukan kekurangan. 10
termasuk pendokumentasian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu 5
hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).
Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Klasifikasi diagnosis 0
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan 5
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan 10
dan sistematis.
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis 0

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di 5
terminologi yang disusun oleh Puskesmas 10
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam 0
singkatan-singkatan yang digunakan medis 5
digunakan dalam pelayanan 10
sesuai dengan standar nasional
atau lokal.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan:

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
diperbaharui ( up to date ).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP tentang akses 0
prosedur akses petugas terhadap terhadap rekam medis 5
informasi medis. 10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses 0

informasi yang dibutuhkan terhadap rekam medis 5
dilaksanakan sesuai dengan tugas 10
dan tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses 0

informasi dilaksanakan sesuai terhadap rekam medis 5
dengan kebijakan dan prosedur. 10
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan 0

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses 5
mempertimbangkan tingkat 10
kerahasiaan dan keamanan
informasi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis
klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan 0
medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi 5
metoda identifikasi yang baku. 10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean, 0
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi 5
memudahkan petugas untuk rekam medis 10
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan 0
perundangan yang berlaku. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan:

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu
diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis 0
diagnosis, pengobatan, hasil 5
pengobatan, dan kontinuitas 10
asuhan yang diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SOP penilaian kelengkapan dan 0
tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam medis dan ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam medis, bukti 5
ketepatan isi rekam medis. medis pelaksanaan penilaian, hasil dan 10
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam medis 0
kerahasiaan rekam medis. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar:
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada
fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan kebijakan, SK dan SOP pemantauan 0
Puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan SOP dan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, 5
lingkungan jadwal pelaksanaan, bukti 10
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan 0
ventilasi, gas dan sistem lain lingkungan pemantauan instalasi listrik, air, 5
yang digunakan dipantau secara ventilasi, gas dan sistem lain, 10
periodik oleh petugas yang diberi bukti pemantauan dan tindak
tanggung jawab. lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi kebakaran, 0
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan 5
apabila terjadi kebakaran. simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan 10
kebakaran jika terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan, 0

prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana 5
pemeliharaan dan peralatan 10
dan perbaikan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP 0

pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan 5
dilakukan sesuai dengan 10
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan 0

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan, dan 5
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan 10
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai
Maksud dan Tujuan:

• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk: o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan (exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi, 0
prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan dan 5
pengelolaan, penyimpanan dan radiodiagnostik, penggunaan bahan berbahaya 10
penggunaan bahan petugas pemeliharaan
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian dan 0
prosedur pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah berbahaya 5
pembuangan limbah berbahaya. 10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
dan prosedur penanganan bahan penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
0
berbahaya. pemeliharaan lanjut
lingkungan
5
10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
dan prosedur penanganan limbah penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
berbahaya. pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab 0
pemeliharaan 5
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan 0
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik Puskesmas 5
aman. 10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin 0
lingkungan fisik yang aman. 5
10
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, program lingkungan fisik Puskesmas
pendidikan dan pelatihan memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan dan 0
evaluasi. pelatihan petugas, pemantauan, 5
dan evaluasi 10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program, 0

evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi dan tindak evaluasi, dan tindak lanjut 5
terhadap pelaksanaan program lanjut pelaksanaan 10
tersebut. program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan alat instrumen yang bersih dan alat yang kotor,
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
perawatan lebih lanjut (tidak siap siap pakai), serta alat- alat yang
membutuhkan persyaratan 0
pakai), serta alat-alat yang
khusus untuk peletakannya 5
membutuhkan persyaratan
khusus untuk 10
peletakannya.
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi 0

alat-alat yang perlu disterilkan. instrumen 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan prosedur Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
secara berkala. pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, 0
bukti pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak lanjut
10
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP SK dan SOP tentang bantuan 0
peralatan, persyaratan- bendahara barang, peralatan 5
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas pengelola 10
petugas yang berkaitan dengan instumen
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas: o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai
umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan inventarisasi Petugas penanggung Pelaksanaan Daftar inventaris peralatan yang 0
peralatan yang ada di Puskesmas. jawab peralatan di inventarisasi peralatan ada di Puskesmas 5
Puskesmas 10
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab 0

pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dan 5
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi, daftar peralatan yang 10
sejenis secara teratur, dan ada harus dikalibrasi, dan bukti
buktinya. pelaksanaan
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan, testing, 0
peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan peralatan dan perawatan secara rutin untuk 5
secara rutin. peralatan klinis yang digunakan 10
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan 0

didokumentasikan. pengelolaan peralatan pemantauan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian dan perbaikan 0
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak 5
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang 10
tidak mengganggu pelayanan. rusak
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas
klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan 0
tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi 5
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis 10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala Puskesmas, Penilaian kualifikasi SOP penilaian kualifikasi tenaga 0
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan 5
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis 10
kewenangan.
3. Dilakukan proses kredensial Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kredensial SOP kredensial, tim kredensial, 0
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi 5
lisensi. pelayanan klinis 10
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan kompetensi SOP peningkatan kompetensi, 0
meningkatkan kompetensi tenaga penanggung jawab petugas pemberi pemetaan kompetensi, rencana 5
klinis agar sesuai persyaratan dan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan kompetensi, bukti 10
kualifikasi. pelaksanaan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan:

• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan
dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga
klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan
klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian kinerja petugas 0
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses 5
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan 10
secara tindak lanjut
berkala.
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti tindak lanjut 0
lanjut terhadap hasil evaluasi. penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
pelayanan klinis 10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas 0
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam 5
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis 10
meningkatkan mutu pelayanan
klinis.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan:

• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi 0
peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan dan 5
bagi tenaga kesehatan yang pelatihan 10
memberikan pelayanan klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan 0

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan 5
tenaga kesehatan untuk dan pelatihan 10
memanfaatkan peluang tersebut.
3. Jika ada tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, SOP evaluasi hasil mengikuti 0
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti 5
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan 0

pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan 5
dan pelatihan yang dilakukan 10
oleh tenaga kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
mempunyai uraian tugas dan klinis
wewenang yang 0
didokumentasikan dengan jelas. 5
10
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan memenuhai persyaratan, bukti
untuk menjalankan pemberian kewenangan khusus
kewenangan dalam pada petugas 0
pelayanan klinis, 5
ditetapkan petugas 10
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus.
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan pelayanan klinis yang diberi kewenangan petugas yang diberi kewenangan
khusus khusus, bukti penilaian 0
penilaian terhadap pengetahuan 5
dan keterampilan yang terkait 10
dengan kewenangan
khusus yang diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap uraian uraian tugas dan pemberian 0
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis tugas dan kewenangan kewenangan pada petugas 5
wewenang bagi setiap tenaga pemberi pelayanan klinis, bukti 10
kesehatan. evaluasi dan tindak lanjut
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
klinis dalam merencanakan dan klinis peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
mengevaluasi mutu layanan keselamatan pasien. klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya peningkatan 0
keselamatan pasien. 5
10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu klinis
monitoring dan penilaian mutu di Puskesmas menurut kriteria
klinis. Puskesmas berdasarkan 0
ketersediaan sumber daya 5
yang tersedia dan standar
10
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu Penanggung jawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala. pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggung jawab mutu klinis
manajemen mutu 0
klinis Puskesmas 5
10
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
tenaga klinis melakukan evaluasi Penanggung jawab lanjut hasil monitoring evaluasi, bukti analisis, bukti
dan tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, dan penilaian mutu tindak lanjut
monitoring dan penilaian mutu Penanggung jawab klinis
klinis. manajemen mutu 0
klinis Puskesmas 5
10
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan 0

dokumentasi terhadap Kejadian Penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi, 5
Tidak Diinginkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan 10
Kondisi Potensial Cedera (KPC), Penanggung jawab pelaporan KTD, KPC, kasus KTD, KPC, KNC
maupun Kejadian Nyaris Cedera manajemen mutu KNC
(KNC). Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan 0

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC. 5
KPC, KNC, dan risiko dalam 10
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala Puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggung jawab
0
manajemen mutu
Puskesmas
5
10
8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

terjadi dalam pelayanan klinis Penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di Puskesmas Panduan Manajemen risiko
ditindaklanjuti. Penanggung jawab klinis, bukti identifikasi risiko,
manajemen mutu analisis, dan tindak lanjut 0
Puskesmas risiko pelayanan klinis 5
(minimal dilakukan FMEA 10
untuk satu kasus tiap tahun)
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala Puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya 0
upaya-upaya untuk Penanggung jawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko 5
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko 10
klinis. Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan 0
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggung jawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien, 5
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti 10
peningkatan keselamatan pasien Penanggung jawab evaluasi, dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perbaikan perilaku pelayanan evaluasi mandiri dan rekan
pelayanan klinis oleh tenaga Penanggung jawab pelayanan klinis klinis. SK tentang Penanggung (self evaluation , peer
klinis dalam pelayanan klinis evaluasi perilaku jawab pelaksanaan evaluasi review ) mutu klinis
yang mencerminkan budaya pelayanan perilaku petugas dalam 0
keselamatan dan budaya pelayanan klinis, bukti 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang
tindak lanjut
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam Penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis. pelayanan klinis, pelayanan klinis di Puskesmas,
Penanggung jawab bukti sosialisasi, evaluasi
manajemen mutu terhadap budaya mutu dan
klinis Puskesmas keselamatan pasien, serta 0
pemberi pelayanan tindak lanjutnya 5
klinis 10
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK dan SOP tentang
dalam kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab penyusunan indikator penyusunan indikator klinis
yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan dan indikator perilaku pemberi
penyusunan indikator untuk Penanggung jawab indikator perilaku layanan klinis dan
menilai perilaku dalam peningkatan mutu pemberi pelayanan penilaiannya
0
pemberian pelayanan klinis dan klinis, dokter, perawat klinis, serta
5
peningkatan mutu dan
ide- ide perbaikan. 10
keselamatan pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
Maksud dan Tujuan:

• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan
Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber daya Kepala Puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu 0
yang cukup untuk kegiatan Penanggung jawab ketersediaan sumber dan keselamatan pasien 5
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk dengan kejelasan alokasi dan 10
dan upaya keselamatan pasien. penangung jawab peningkatan mutu kepastian ketersediaan sumber
peningkatan mutu klinis dan keselamatan daya
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala Puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan

peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan oleh Penanggung jawab pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti
tenaga klinis. peningkatan mutu evaluasi, dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis 5
10
3. Program/kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu

dilaksanakan sesuai rencana, Penanggung jawab tindak lanjut program dan keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti. pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggung jawab klinis dan keselamatan bukti evaluasi dan tindak
peningkatan mutu pasien lanjut 0
pelayanan klinis 5
10
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan:

• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya:
high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala Puskesmas, Identifikasi proses SOP untuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang Penanggung jawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
dengan kriteria yang ditetapkan. klinis dan siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas,
keselamatan pasien bukti identfikasi proses 0
prioritas 5
10
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan Penanggung jawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara peningkatan mutu dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan klinis dan pasien pasien yang dilaksanakan
dalam organisasi. keselamatan pasien, secara periodik
petugas pemberi 0
pelayanan 5
10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman tentang 0

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu 5
pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan 10
dan keselamatan dalam layanan pasien
klinis.
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala 0
dengan tenaga klinis menetapkan Penanggung jawab menetapkan prioritas Puskesmas dan tenaga klinis 5
pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis, dalam menetapkan prioritas 10
diperbaiki. petugas pemberi pelayanan yang akan diperbaiki
layanan klinis
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan 0
dengan tenaga klinis menyusun Penanggung jawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti 5
rencana perbaikan pelayanan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun 10
prioritas yang ditetapkan dengan petugas pemberi klinis yang prioritas rencanan
sasaran yang jelas. layanan klinis
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan 0
dengan tenaga klinis Penanggung jawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti 5
melaksanakan kegiatan perbaikan layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan 10
pelayanan klinis sesuai dengan petugas pemberi
rencana. layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggung jawab lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggung jawab
peningkatan mutu 0
pelayanan klinis 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence ).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP 0
klinis disusun dan dibakukan Penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti 5
didasarkan atas prioritas fungsi layanan klinis, Standar/SOP monitoring pelaksanaan standar 10
dan proses pelayanan. pemberi layanan pelayanan klinis dan SOP, hasil monitoring dan
klinis berdasarkan prioritas tindak lanjut
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan 0
berdasarkan acuan yang jelas. Penanggung jawab pembahasan SOP dan SOP klinis mengacu pada untuk menyusun standar dan 5
layanan klinis, layanan klinis di acuan yang jelas SOP layanan klinis 10
pemberi layanan Puskesmas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan 0

menjadi acuan dalam eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar dan 5
penyusunan standar. dalam penyusunan standar SOP layanan klinis 10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Puskesmas, Pemahaman semua SOP tentang prosedur

penyusunan standar/prosedur Penanggung jawab pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
layanan klinis. layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan SOP tentang prosedur 0
klinis penyusunan SOP 5
layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP layanan klinis
layanan klinis sesuai dengan Penanggung jawab standar dan SOP di Puskesmas
prosedur. layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan mengacu pada 0
klinis prosedur penyusunan
5
yang disepakati
10
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang indikator mutu 0
indikator mutu layanan klinis Penanggung jawab penetapan indikator layanan klinis 5
yang telah disepakati bersama layanan klinis, mutu layanan klinis 10
pemberi layanan
klinis
2. Ditetapkan sasaran- sasaran Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang sasaran- sasaran 0
keselamatan pasien sebagaimana Penanggung jawab penetapan sasaran keselamatan pasien 5
tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis, keselamatan pasien 10
pemberi layanan
klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
layanan klinis mencakup aspek Penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup acuan berupa:
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis, layanan klinis, aspek penilaian pasien, (1) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, pemberi layanan monitoring, dan tindak pelayanan penunjang diagnosis, fisik diagnostik, (2)
penggunaan obat antibiotika, dan klinis lanjut penggunaan obat antibiotika, Pedoman pemeriksaan
pengendalian infeksi nosokomial. dan pengendalian infeksi penunjang medik, (3)
nosokomial, bukti monitoring Pedoman pengobatan dasar, 0
dan tindak lanjut pengukuran (4) Pedoman Pengobatan 5
mutu layanan klinis rasional, 10
(5) Pedoman PI/UP
4. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran 0

terhadap indikator- indikator Penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti 5
keselamatan pasien sebagaimana layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut 10
tertulis dalam maksud dan tujuan. pemberi layanan monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan
klinis lanjut klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap
indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target mutu Kepala Puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
layanan klinis dan keselamatan Penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
pasien yang akan dicapai. layanan klinis, dicapai klinis dan keselamatan pasien
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis, 0
pemberi layanan 5
klinis
10
2. Target tersebut ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab target yang akan klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis layanan klinis, dicapai: pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian optimal Penanggung jawab dalam menetapkan berbagai pertimbangan
pada sarana kesehatan yang peningkatan mutu target
serupa, dan sumber daya yang layanan klinis, 0
pemberi layanan 5
dimiliki.
klinis 10
3. Proses penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan klinis
profesi kesehatan yang terkait. layanan klinis, dicapai: keterlibatan dalam menetapkan tingkat
Penanggung jawab tenaga klinis dalam pencapaian mutu klinis untuk
peningkatan mutu menetapkan target pelayanan yang prioritas akan
layanan klinis, diperbaiki 0
pemberi layanan 5
klinis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan:

• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis,
untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien dikumpulkan klinis, Penanggung data layanan klinis dan keselamatan
secara periodik. jawab peningkatan pasien secara periodik
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
0
dan Kepala
Puskesmas 5
10
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
keselamatan pasien klinis, Penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan
didokumentasikan. jawab peningkatan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala 0
Puskesmas 5
10
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan
keselamatan pasien dianalisis Penanggung jawab penetapan strategi, dan strategi dan rencana
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
pasien. pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung
jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang
jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
bertanggung jawab untuk Penanggung jawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan
dan keselamatan pasien. klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
keselamatan pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan peran 0
keselamatan pasien dan fungsi masing-masing 5
dalam tim 10
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim 0

mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis penyusunan program peningkatan mutu layanan 5
keselamatan pasien yang dan keselamatan kerja, pelakasanaan klinis dan keselamatan pasien. 10
berfungsi dengan baik. pasien program kerja Uraian tugas, program kerja
tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung 0
tanggung jawab tim. mutu layanan klinis uraian tugas tim jawab masing-masing anggota 5
dan keselamatan tim 10
pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pelayanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien keselamatan pasien bukti pelaksanaan program 0
rencana yang disusun. yang mengacu pada kerja, monitoring, dan evaluasi 5
rencana yang disusun 10
oleh tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan:

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan
data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil monitoring mutu 0
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan 5
dikumpulkan secara teratur. pasien yang disusun secara 10
periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
kesimpulan untuk menetapkan Penanggung jawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien. Penanggung jawab evaluasi program keselamatan pasien
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan pelayanan klinis, 0
pasien kesimpulan dan 5
rekomendasi 10
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis

masalah. Penanggung jawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggung jawab mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien 0
pasien 5
10
4. Ditetapkan program- program Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan
perbaikan mutu yang dituangkan Penanggung jawab perbaikan mutu mutu layanan klinis dan
dalam rencana perbaikan mutu. layanan klinis, layanan klinis dan keselamatan pasien
Penanggung jawab keselamatan pasien
mutu layanan klinis
dan keselamatan 0
pasien 5
10
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
layanan klinis dan keselamatan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
pasien disusun dengan layanan klinis, keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang Penanggung jawab
keberhasilan, dan ketersediaan mutu layanan klinis
dan keselamatan 0
sumber daya. 5
pasien
10
6. Ada kejelasan Penanggung Ketetapan tentang petugas yang 0

jawab untuk melaksanakan bertanggung jawab untuk 5
kegiatan perbaikan yang pelaksanaan kegiatan yang 10
direncanakan. direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung SK tentang petugas yang 0

jawab untuk memantau berkewajiban melakukan 5
pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 10
kegiatan perbaikan. kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
hasil pemantauan upaya Penanggung jawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap
dan keselamatan pasien. Penanggung jawab lanjut monitoring monitoring pelaksanaan
pemantau kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 0
dan keselamatan pasien 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan 0
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu 5
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan 10
dan keselamatan pasien
pasien.
2. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian
hasil penilaian dengan Penanggung jawab dengan menggunakan dengan menggunakan indikator
menggunakan indikator-indikator layanan klinis, indikator mutu layanan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab klinis dan keselamatan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk menilai mutu layanan klinis pasien
0
adanya perbaikan. dan keselamatan
pasien 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan klinis
dan keselamatan 0
pasien 5
10
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan 0

terhadap keseluruhan upaya upaya peningkatan mutu 5
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan 10
dan pasien
keselamatan pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan:

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai 0
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil peningkatan 5
komunikasi hasil-hasil mutu layanan klinis dan 10
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien layanan klinis, peningkatan mutu keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggung jawab layanan klinis dan pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada semua mutu layanan klinis keselamatan pasien kegiatan, dan hasil-hasil
petugas kesehatan yang dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu 0
pasien klinis dan keselamatan pasien 5
memberikan pelayanan klinis.
10
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
pelaksanaan sosialisasi dan peningkatan mutu sosialisasi dan 5
komunikasi tersebut. layanan klinis komunikasi 10
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan 0

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan 5
dan keselamatan pasien ke Dinas klinis dan keselamatan pasien 10
Kesehatan Kabupaten/Kota. ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT BINA UPAYA KE
donesia
AT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR

Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku 1 Instrumen Akreditasi Puskesmas Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditas

enaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

tan tenaga klinis yang baku.

i tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

pihak yang berkepentingan.

uasi dengan tepat

dan dikomunikasikan dengan baik.

ab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan .

Maksud dan Tujuan:

2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan 0

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

Maksud dan Tujuan:

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Bukti-bukti perbaikan

Maksud dan Tujuan:

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas yang lengkap Pedoman Perencanaan 0

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas 0

Maksud dan Tujuan:

Maksud dan Tujuan:

2. Pengguna pelayanan Sasaran kegiatan UKM, Pemahaman tentang

Maksud dan Tujuan:

Maksud dan Tujuan:

2. Proses penyelenggaraan Sasaran kegiatan UKM, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0

4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana, Mekanisme Bukti pelaksanaan evaluasi

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab Proses penyusunan 0

Maksud dan Tujuan:

7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja

11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggung jawab Dukungan Kepala 0

Maksud dan Tujuan:

4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi terhadap tindak 0

Maksud dan Tujuan:

2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian 0

3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan 0

5. Ada bukti yang menunjukkan Laporan tindak lanjut perbaikan

Tata kelola sarana Puskesmas

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah 0

4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional 0

Maksud dan Tujuan:

2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung 0

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan bangunan 0

Maksud dan Tujuan:

2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

Maksud dan Tujuan:

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0

Maksud dan Tujuan:

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring, 0

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala 0

3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas. 0

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk 0

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian kebutuhan Hasil evaluasi pemenuhan 0

4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga 0

5. Persyaratan perizinan untuk Bukti berupa surat izin sesuai 0

Maksud dan Tujuan:

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0

Maksud dan Tujuan:

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0